LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIV/AIDS A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi/ Pengertian HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus, yakni virus yang menyerang sistem imun sehingga kekebalan menjadi lemah bahkan sampai hilang. Sedangkan AIDS adalah singkatan dari Acquired Immunodeficiency Disease Syndrome, yakni suatu penyakit yang disebabkan oleh virus yaitu virus HIV (Sujana, 2007). HIV secara umum adalah virus yang hanya dapat menginfeksi manusia, memperbanyak diri didalam sel manusia, sehingga menurunkan kekebalan manusia terhadap penyakit infeksi. AIDS adalah sekumpulan tanda dan gejala penyakit akibat hilangnya atau menurunnya sistemkekebalan tubuh seseorang yang didapat karena terinfeksi HIV. AIDS adalah salah satu penyakit retrovirus epidemic menular, yang disebabkan olehinfeksi HIV, yang pada kasus berat bermanifestasi sebagai depresi berat imunitas seluler, danmengenai kelompok resiko tertentu, termasuk pria homoseksual, atau biseksual, penyalahgunaan obat intra vena, penderita hemofilia, dan penerima transfusi darah lainnya,hubungan seksual dan individu yang terinfeksi virus tersebut. (DORLAN, 2002) 2. Etiologi Penyebab penyakit AIDs adalah HIV yaitu virus yang masuk dalam kelompok retrovirus yang biasanya menyerang organ-organ vital sistem kekebalan tubuh manusia. Penyakit ini dapat ditularkan melalui Hubungan seksual dengan pasangan yang berganti-ganti dengan yang terinfeksi HIV, Transfusi darah yang terinfeksi HIV, Tertusuk jarum bekas penderita HIV, Ibu hamil menderita HIV. Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu : a) Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala. b) Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness. c) Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada. d) Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut. e) AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist. 3. Patofisiologi Penyebab acquired immunodeficiency syndrome(AIDS) adalah human immune deficiency virus(HIV), yang melekat dan memasuki limfosit Thelper CD4+. Virustersebut menginfeksi limfosit CD4+ dan sel-sel imunologis lainnya, dan orang itu mengalamidestruksi sel CD4+ secara bertahap. Sel-sel yang memperkuat dan mengulang responsimunologis diperlukan untuk mempertahankan kesehatan yang baik dan bila sel-sel tersebut berkurang dan rusak maka fungsi imun lain akan terganggu.HIV dapat pula menginfeksi makrofag, sel-sel yang dipakai virus untuk melewati sawar darah otak masuk ke dalam otak. Fungsi limfosit B juga terpengaruh dengan peningkatan produksi immunoglobulin total yang berhubungan dengan penurunan produksi antibodyspesifik. Dengan memburuknya sistem imun secara progresif, tubuh menjadi semakin rentanterhadap infeksi oportunistik dan juga berkurang kemampuannya dalam memperlambatreplikasi HIV. Infeksi HIV dimanifestasikan sebagai penyakit multisystem yang dapat bersifatdolman bertahun-tahun karena menyebabkan imunodefisiensi secara bertahap. Kecepatan perkembangan dan manifestasi klinis penyakit ini bervariasi orang ke orang (Bezt, CecilyLynn. 2009). 4. Manifestasi Klinis Masa antara terinfeksi HIV dan timbul gejala-gejala penyakit adalah 6 bulan10 tahun. Rata-rata masa inkubasi 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan/5tahun pada orang dewasa. Tanda-tanda yang ditemui pada penderita AIDS antara lain : a) Gejala yang muncul setelah 2 sampai 6 minggu sesudah virus masuk ke dalam tubuh:sindrom mononukleosida yaitu demam dengan suhu badan 380C sampai 400C dengan pembesaran kelenjar getah benih di leher dan di ketiak, disertai dengan timbulnya bercak kemerahan pada kulit. b) Gejala dan tanda yang muncul setelah 6 bulan sampai 5 tahun setelah infeksi, dapatmuncul gejala-gejala kronis : sindrom limfodenopati kronis yaitu pembesaran getah beningyang terus membesar lebih luas misalnya di leher, ketiak dan lipat paha. Kemudian seringkeluar keringat malam tanpa penyebab yang jelas. Selanjutnya timbul rasa lemas, penurunan berat badan sampai kurang 5 kg setiap bulan, batuk kering, diare, bercak-bercak di kulit, timbul tukak (ulceration), perdarahan, sesak nafas, kelumpuhan, gangguan penglihatan, kejiwaan terganggu. Gejala ini diindikasikan dengan adanya kerusakan sistemkekebalan tubuh. c) Pada tahap akhir, orang-orang yang sistem kekebalan tubuhnya rusak akan menderitaAIDS. Pada tahap ini penderita sering diserang penyakit berbahaya seperti kelainan otak,meningitis, kanker kulit, luka bertukak, infeksi yang menyebar, tuberkulosis paru (TBC),diare kronik, candidiasis mulut dan pneumonia. Menurut Cecily L Betz, anak-anak dengan infeksi HIV yang didapat pada masa perinatal tampak normal pada saat lahir dan mulai timbul gejala pada 2 tahun pertama kehidupan.Manifestasi klinisnya antara lain: a) Berat badan lahir rendah. b) Gagal tumbuh. c) Limfadenopati umum. d) Hepatosplenomegali. e) Sinusitis. f) Infeksi saluran pernapasan atas berulang. g) Parotitis. h) Diare kronik atau kambuhan. i) Infeksi bakteri dan virus kambuhan. j) Infeksi virus Epstein-Barr persisten. k) Sariawan orofaring. l) Trombositopenia. m) Infeksi bakteri seperti meningitis. n) Pneumonia interstisial kronik. 5. Tanda-Tanda Dan Gejala 1. Gejala mayor a) Gagal tumbuh atau penurunan berat badan b) Diare kronis c) Demam memanjang tanpa sebab d) Tuberkolosis 2. Gejala minor a) Limfadenopati generalisa b) Kandidiasis oral c) Batuk menetap d) Distress pernapasan / pneumonia e) Infeksi berulang f) Infeksi kulit generalisata 6. Komplikasi a) Pneumonia Pneumocystis carinii (PPC). b) Pneumonia interstitial limfoid c) Tuberkulosis (TB) d) Virus sinsitial pernapasan. e) Candidiasis esophagus. f) Limfadenopati g) Diare kronik 7. Pemeriksaan Penunjang 1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV : a) ELISA (positif; hasil tes yang positif dipastikan dengan western blot) b) Western blot (positif) c) P24 antigen test (positif untuk protein virus yang bebas) d) Kultur HIV(positif; kalau dua kali uji-kadar secara berturut-turut mendeteksi enzim reverse transcriptase atau antigen p24 dengan kadar yang meningkat) 2. Tes untuk deteksi gangguan system imun: a) LED (normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan) b) CD4 limfosit (menurun; mengalami penurunan kemampuan untuk bereaksi terhadap antigen) c) Rasio CD4/CD8 limfosit (menurun) d) Serum mikroglobulin B2 (meningkat bersamaan dengan berlanjutnya penyakit). e) Kadar immunoglobulin (meningkat) 8. Penatalaksanaan 1. Perawatan Menurut Hidayat (2008) perawatan pada pasien yang terinfeksi HIV antara lain: a. Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah kemungkinan terjadi infeksi b. Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada c. Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV d. Mengatasi dampak psikososial e. Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis f. Dalam menangani pasien HIV dan AIDS tenaga kesehatan harus selalu memperhatikan perlindungan universal (universal precaution) 2. Pengobatan a. Pengobatan medikamentosa mencakupi pemberian obat-obat profilaksis infeksi oportunistik yang tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi. Riset yang luas telah dilakukan dan menunjukkan kesimpulan rekomendasi pemberian kotrimoksasol pada penderita HIV yang berusia kurang dari 12 bulan dan siapapun yang memiliki kadar CD4 < 15% hingga dipastikan bahaya infeksi pneumonia akibat parasit Pneumocystis jiroveci dihindari. Pemberian Isoniazid (INH) sebagai profilaksis penyakit TBC pada penderita HIV masih diperdebatkan. Kalangan yang setuju berpendapat langkah ini bermanfaat untuk menghindari penyakit TBC yang berat, dan harus dibuktikan dengan metode diagnosis yang handal. Kalangan yang menolak menganggap bahwa di negara endemis TBC, kemungkinan infeksi TBC natural sudah terjadi. Langkah diagnosis perlu dilakukan untuk menetapkan kasus mana yang memerlukan pengobatan dan yang tidak. b. Obat profilaksis lain adalah preparat nistatin untuk antikandida, pirimetamin untuk toksoplasma, preparat sulfa untuk malaria, dan obat lain yang diberikan sesuai kondisi klinis yang ditemukan pada penderita. c. Pengobatan penting adalah pemberian antiretrovirus atau ARV. Riset mengenai obat ARV terjadi sangat pesat, meskipun belum ada yang mampu mengeradikasi virus dalam bentuk DNA proviral pada stadium dorman di sel CD4 memori. Pengobatan infeksi HIV dan AIDS sekarang menggunakan paling tidak 3 kelas anti virus, dengan sasaran molekul virus dimana tidak ada homolog manusia. Obat pertama ditemukan pada tahun 1990, yaitu Azidothymidine (AZT) suatu analog nukleosid deoksitimidin yang bekerja pada tahap penghambatan kerja enzim transkriptase riversi. Bila obat ini digunakan sendiri, secara bermakna dapat mengurangi kadar RNA HIV plasma selama beberapa bulan atau tahun. Biasanya progresivitas penyakti HIV tidak dipengaruhi oleh pemakaian AZT, karena pada jangka panjang virus HIV berevolusi membentuk mutan yang resisten terhadap obat. 3. Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah melalui : a. Saat hamil. Penggunaan antiretroviral selama kehamilan yang bertujuan agar vital load rendah sehingga jumlah virus yang ada di dalam darah dan cairan tubuh kurang efektif untuk menularkan HIV. b. Saat melahirkan. Penggunaan antiretroviral(Nevirapine) saat persalinan dan bayi baru dilahirkan dan persalinan sebaiknya dilakukan dengan metode sectio caesar karena terbukti mengurangi resiko penularan sebanyak 80%. c. Setelah lahir. Informasi yang lengkap kepada ibu tentang resiko dan manfaat ASI B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Nama Umur Jenis kelamin, Alamat Pekerjaan, Pendidikan Status Perkawinan Alamat Suku Bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian b. Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang : Biasanya pasien mengatakan mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, sulit tidur, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol diri, nyeri panggul, diare intermitten, terus-menerus yang disertai/tanpa kram abdominal, tidak nafsu makan, mual/muntah, rasa sakit/tidak nyaman pada bagian oral, nyeri retrosternal saat menelan, pusing, sakit kepala, konsentrasi menurun, tidak merasakan perubahan posisi/getaran, kekuatan otot menurun, ketajaman penglihatan menurun, kesemutan pada ekstremitas, nyeri, sakit, dan rasa terbakar pada kaki, nyeri dada pleuritis, nafas pendek, sering batuk berulang, sering demam berulang, berkeringat malam, takut mengungkapkan pada orang lain dan takut ditolak lingkungan b) Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang positif mengidap HIV/AIDS, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang tidak terlindung, seks anal, homoseksual, penggunaan kondom yang tidak konsisten, menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita yang terpajan karena peningkatan kekeringan/friabilitas vagina), pemakai obat- obatan IV dengan jarum suntik yang bergantian, riwayat menjalani transfusi darah berulang, dan mengidap penyakit defesiensi imun. c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Riwayat HIV/AIDS pada keluarga, kehamilan keluarga dengan HIV/AIDS, keluarga pengguna obat-obatan terlarang. c. 1. Pengkajian 11 Pola Gordon Aktivitas dan istirahat : Massa otot menurun, terjadi respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan pada tekanan darah, frekuensi denyut jantung, dan pernafasan. 2. Sirkulasi : Takikardi, perubahan tekanan darah postural, penurunan volume nadi perifer, pucat/sianosis, kapillary refill time meningkat. 3. Integritas ego: Perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut, perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, kontak mata kurang, gagal menepati janji atau banyak janji. 4. Eliminasi : Diare intermitten, terus menerus dengan/tanpa nyeri tekan abdomen, lesi/abses rektal/perianal, feses encer dan/tanpa disertai mukus atau darah, diare pekat, perubahan jumlah, warna, dan karakteristik urine. 5. Makanan/cairan : Adanya bising usus hiperaktif; penurunan berat badan: parawakan kurus, menurunnya lemak subkutan/massa otot; turgor kulit buruk; lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna; kurangnya kebersihan gigi, adanya gigi yang tanggal; edema. 6. Higiene : Penampilan tidak rapi, kekurangan dalam aktivitas perawatan diri. 7. Neurosensori: Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental sampai dimensia, lupa, konsentrasi buruk, kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor/respon melambat. 8. Pernapasan : Biasanya takipnea, distress pernafasan, perubahan bunyi nafas/bunyi nafas adventisius, batuk (mulai sedang sampai parah) produktif / nonproduktif, sputum kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum). 9. Keamanan : Perubahan integritas kulit : terpotong, ruam, mis. Ekzema, eksantem, psoriasis, perubahan warna, ukuran/warna mola, mudah terjadi memar yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. a. Rektum luka, luka-luka perianal atau abses. b. Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua/lebih area tubuh (leher, ketiak, paha). c. Penurunan kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan. 10. Seksualitas : Herpes, kutil atau rabas pada kulit genitalia 11. Interaksi social : Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat, aktivitas yang tak terorganisasi, perobahan penyusunan tujuan. d. Diagnosa Yang Kemungkinan Muncul a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi c. Hipetermia berhubungan dengan demam (Proses inflamasi). d. Ketidak seimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient e. Diare berhubungan dengan fisiologis ( Proses infeksi dan parasit ). f. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis g. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan kehilangan volume cairan aktif. h. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan i. Intoleransi j. aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. e. No Hari / tgl Intervensi Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas kembali efektif. Dengan kriteria hasil : - Tanda tanda vital dalam batas normal, - mampu mengeluarkan sputum, - dapat mendemonstrasikan batuk efektif tidak ada suara nafas tambahan - pernafasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas. -Monitor tandatanda vital -Atur posisi klien semi fowler - ajarkan tehnik batuk efektif - Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan - delegatif pemberian bronkodilator - Mengetahui jika ada perburukan kondisi pasien - Untuk pengembangan maksimal rongga dada - agar klien dapat lebih mudah mengeluarkan sekret - Membantu memenuhi suplai O2 - Agar tidak memperburuk pernapasan klien 2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi . Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola nafas teratasi dengan kriteria hasil : - Tanda tanda vital dalam batas normal - Mendemostrasikan batuk efektif , suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan lega, tidak ada pursed lips) - Menunjukan jalan nafas yang paten ( - - - Monitor tanda tanda vital Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi seperti semifowler Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan O2 sesuai kebutuhan Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign - - - - - Untuk Mengetahui kondisi klien Untuk pengembangan maksimal rongga dada Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan Untuk mengurangi sesak klien Agar mengetahui adanya perubahan Ttd klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3 Hipetermia berhubungan dengan demam (Proses inflamasi). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan suhu tubuh dapat diperthankan dalam batas normal dengan criteria hasil: - Suhu tubuh antara 3637°C - RR dan nadi dalam batas normal Bebas dari keringat berlebih 4 Ketidak seimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan status gizi: asupan makanan adekuat dengan criteria hasil: -Tidak terjadi mual muntah dan diare -Nafsu makan meningkat -BB dalam batas norma 5 Diare berhubungan dengan fisiologis ( Proses infeksi dan parasit ). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan : klien dapat melaporkan penurunan frekuensi defekasi dengan kriteria hasil : - konsistensi feases kembali normal - Tidak mengalami diare - Mempertahankan turgor kulit kondisi klien - Monitor TTV - Kenakan pakaian yang tipis pada klien 2. -Berikan cairan IV sesuai order -Berikan antipiretik sesuai order - Mengetahui adanya perburukan kondisi klien - Kehilangan panas tubuh lewat konveksi dan evaporasi -Mengganti kan cairan yang hilang lewat keringat 4. - Menurunkan suhu tubuh -Monitor - Intake menurun kemampuan dihubungkan mengunyah dan dengan nyeri menelan tenggorokan dan - Tingkatkan intake mulut. makanan melalui -Meningkat kan pemasangan selang intake makanan NGT - Mengurangi - Berikan antiemetic muntah sesuai instruksi - Memastikan -Kolaborasi dengan kebutuhan ahli gizi untuk nutrisi harian menentukan jumlah klien kalori dan nutrisi harian klien -Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetu - Tingkat tirah baring, berikan alatalat disamping tempat tidur - Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare (misalnya -Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episode. - Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi -Menghindar kan sayuran segar, buah, sereal, bumbu, minuman karnonat, produks susu) - Berikan kolaburasi antibiotik 6 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: - Pasien menyatakan nyeri hilang/terkontrol - Pasien mengikuti program terapeutik menunjukkan metode mengurangi nyeri - - - strategi nonfarmakologis Untuk bayi dapat dicoba tindakan kenyamanan umum (misalnya: mengayun, menggendong, membuai, menurunkan stimulus lingkungan Gunakan strategi farmakologis Rencanakan jadual awal pencegahan bila analgesik efektif dalam mengurangi nyeri yang terus menerus Anjurkan penggunaan premedikasi untuk prosedur yang menimbulkan nyeri Gunakan catatan pengkajian nyeri irirtan meningkatkan istirahat usus Mengobati infeksi supuratif fokal - - - - - - 7 Risiko Setelah dilakukan tindakan - Ukur dan catat - Teknik-teknik seperti relaksasi, pernapasan dalam berirama dan distraksi dapat membuat nyeri dapat lebih ditoleransi Dapat mengurangi nyeri atau mengalihkan nyeri anak Dapat membantu mengurangi atau menghilangkan nyeri Untuk mempertahanka n kadar analgesik mantap dalam darah Dapat mengurangi nyeri pada saat dilakukan tindakan perawatan Untuk mengevaluasi efektifitas intervensi keperawatan dokumentasi kekurangan volume cairan berhubungan kehilangan volume cairan aktif. keperawatan selama 3×24 jam diharapkan keseimbangan cairan tubuh adekuat dengan kriteria hasil : tidak ada ada tanda-tanda dehidrasi (tandatanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik, turgor kulit normal, membran mukosa lembab dan pengeluaran urine yang sesuai). - - pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intra operasi. Pantau tandatanda vital. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan. Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer. Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperluakan. - yang akurat akan membantu dalam mengidentifika si pengeluaran cairan/kebutuh an penggantian dan pilihanpilihan yang mempengaruhi intervensi. hipotensi, takikardia, peningkatan pernapasan mengindikasik an kekurangan kekurangan cairan. elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasik an penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan. - 8 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan 9 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasi kan. Catat waktu penggangtian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalnya ketidak seimbangan. - Membantu klien Setelah dilakukan tindakan . - Bantu klien untuk memenuhi keperawatan selama 1×24 jam makan dengan nutrisinya diharapkan klien dan keluarga menyuapinya 2. - Menghindarkan mampu merawat diri dengan 2. - Ganti pakaian dan klien dari criteria hasil: pampers klien yang kontaminasi - Klien nampak bersih dan sudah kotor kuman segar 3. - Berikan bantuan - Keluarga mampu - Klien mampu melakukan sampai klien merawat klien perawatan diri sendiri atau mampu melakukan secara mandiri dengan bantuan perawatan diri atau - Menerima bantuan atau keluarga bisa perawatan dari pemberi asuhan membantu - Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pasien mampu bergerak dengan kriteria hasil : berpart mampu bergerak dengan kriteria hasil : - Mampu melakukan Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat beraktivitas Cegah klien jatuh dengan merencanaan intervensi yang tepat menjaga kenyamana klien pasien dapat - aktivitas sehari hari (ADLS) secara mandiri Tanda tanda vital dalam batas normal Mampu berpindah tanpa bantuan alat - - - - f. implementasi implementasi sesuai dengan intervensi memberikan pagar pengaman pada tempat tidur Bantu pasien dalam beraktivitas sesuai kmampuan klien Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi Catat tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan beraktivitas Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi dengan ahli diet - - - memilih dan merencanakann ya sendiri mempertahanka n tonus otot mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama beraktivitas membantu mengmbalikan energy metabolisme membutuhkan energy g. Evaluasi Daftar pustaka Capernito, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Terj Monica Ester. Jakarta : EGC, 2000. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Terj I Made Kariasa (et al.). Jakarta : EGC, 1999. Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed 6. Terj Brahm U. Pendit (et al.). Jakarta : EGC, 2005. Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed 8, Terj Agung Waluyo (et al.). Jakarta : EGC, 2001.
