Pemerintah Provinsi Papua Barat Rumah Sakit Umum Daerah Panduan Asuhan Keperawatan Pasien Covid-19 Oleh: Christian Sandi, S.Kep., Ners Bidang Pelayanan Seksi Pelayanan Keperawatan - 2021 - Pengertian Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien yang terdiagnosa Covid-19 (suspect, probable, confirm) di ruang rawat ASESMEN (ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG) • • • • • • • • Deman (83 – 99 %) Batuk (59 – 82 %) Kelelahan (44 – 70 %) Anoreksia (40 – 84 %) Sesak nafas (31 – 40 %) Menghasilkan dahak (28 – 33 %) Myalgia (nyeri otot) (11 – 35 %) Anosmia DIAGNOSA KEPERAWATAN • • • • • • • • • Ansietas (D.0080) Deficit pengetahuan (D.0111) Risiko cedera (D.0136) Hipertemi (D.0078) Intoleransi aktifitas (D.0056) Risiko ketidak seimbangan cairan (D.0036) Risiko gangguan integritas kulit (D.00139) Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Gangguan pertukaran gas (D.0003) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL • Ansietas – Tingkat ansietas menurun – Mampu mengontrol ansietas – Skala HARS menurun – Vital sign dalam batas normal • Defisit pengetahuan – Pengetahuan meningkat – Mampu memahami tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program perawatan • Risiko cedera – Tingkat risiko cedera menurun – Tidak ada cedera • • • Hipertemi – Termoregulasi membaik – Suhu tubuh menurun dalam batas normal (36 oC – 37,5 oC) Bersihan jalan nafas tidak efektif – Bersihan jalan nafas efektif – Tidak ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas – Batuk efektif – Tidak sesak – Mampu mengeluarkan secret Gangguan ventilasi spontan – Ventilasi spontan – Otot nafas adekuat • Gangguan pertukaran gas – Pertukaran gas membaik • Keseimbangan asam basa membaik INTERVENSI Penurunan Kecemasan Ansietas Observasi a) Identifikasi tingkat kecemasan b) Identifikasi penyebab kecemasan Terapeutik a) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b) Dengarkan dengan penuh perhatian c) Gunakan pendekatan yang menenangkan dan bina hubungan saling percaya d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut e) Motivasi keluarga untuk memberi support f) Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi g) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan h) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Ansietas Kolaborasi a) Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat untuk mengurangi kecemasan Defisit Pengetahuan Manajemen edukasi dan informasi: Observasi • Identifikasi penyebab kurangnya pengetahuan • Identifikasi kebutuhan edukasi dan informasi Terapeutik • Memberikan informasi dan edukasi sesuai kebutuhan perawatan • Menjelaskan tentang perawatan selama pasien dirawat • Perlu kerjasama antara pasien dan petugas • Melibatkan pasien atau keluarga dalam setiap tindakan Defisit Pengetahuan Kolaborasi • Edukasi tentang penyakit dan pengobatan • Edukasi tentang aturan dan cara minum obat • Edukasi tentang diet Risiko Cedera Manajemen keselamatan lingkungan untuk pencegahan cedera: Observasi • Kaji risiko cedera / jatuh sesuai derajat risiko • Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera • Kaji kemampuan pasien dalam mengenal lingkungan yang berpotensi menimbulkan cedera • Kaji kemampuan beraktifitas Terapeutik • Sediakan pencahayaan yang memadai • Sosialisasikan dengan lingkungan di ruang rawat • Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur • Pastikan barang – barang pribadi mudah dijangkau Risiko Cedera • • • • • • Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci Gunakan pengaman tempat tidur Hindarkan pasien dari barang – barang yang berbahaya Tatalaksana risiko jatuh sesuai skor risiko jatuh Lakukan tindakan sesuai prosedur Perhatikan teknik aseptic Kolaborasi • Kolaborasi dengan tim rehab medik Hipertemi Manajemen hipertemi: Observasi • Identifikasi penyebab hipertemia (misal: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) • Monitor suhu tubuh • Monitor keluaran urine • Monitor kadar elektrolit Terapeutik • Sediakan lingkungan yang dingin • Longgarkan atau lepaskan pakaian yang tebal ganti dengan yang tipis • Berikan cairan oral • Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) Hipertemi • • Lakukan pendinginan eksternal (misal : selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Berikan oksigen, jika perlu Intoleransi aktifitas • Manajemen energi Observasi • Identifikasi defisit tingkat aktifitas, kemampuan berpartisipasi, sumber daya untuk aktifitas • Monitor respon emosional, fisik. sosial dan spirtual terhadap aktifitas Terapeutik • Fasilitas aktifitas rutin sesuai kebutuhan secara bertahap • Fasilitas aktifitas motorik untuk relaksasi otot • Anjurkan tirah baring bila merasa kelelahan • Sediakan lingkungan yang rendah stimulasi • Libatkan keluarga dalam aktifitas melalui video call Intoleransi aktifitas Kolaborasi • Kolaborasi dengan terapi okupasi • Kolaborasi untuk peningkatan asupan gizi Risiko ketidakseimbangan cairan • • • • • • • • • • • • • • Manajemen cairan: Observasi: Monitor status hidarasi Monitor berat badan Intake output dan hitung balance cairan 24 jam Terapeutik Berikan asupan cairan oral sesuai kebutuhan Atur interval waktu pemberian cairan Kolaborasi Pasang infus Berikan cairan intravena sesuai intruksi dokter Risiko gangguan integritas kulit/jaringan Manajemen integritas kulit Observasi • Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misal: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas) Terapeutik • Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring • Lakukan pemijitan pada area penonjolan tulang, jika perlu • Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare • Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering • Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering • Pertahankan teknik aseptrik pada pasien risiko tinggi • Ajari pasien untuk selalu menjaga kebersihan Risiko gangguan integritas kulit/jaringan Kolaborasi • Perawatan luka • Kolaborasi dengan tim rehab medis Bersihan jalan nafas tidak efektif Stabilitas jalan nafas: Observasi • Kaji tanda-tanda vital • Kaji kepatenan jalan nafas • Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas • Monitor saturasi oksigen • Monitor posisi selang ETT (bila pasien menggunakan ventilator) terutama bila setelah merubah posisi pasien • Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 jam sekali Bersihan jalan nafas tidak efektif Terapeutik • Berikan pasien posisi yang nyaman • Tingkat masukan cairan, dengan memberi minum air hangat • Ajari dan bantu pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif • Lakukan perawatan mulut (oral hygiene) • Beri oksigen sesuai advis • Cegah ETT tertekuk (bila pasien terintubasi) • Ganti fiksasi ETT bila diperlukan • Lakukan fisioterapi nafas dan suction bila perlu Kolaborasi • Kolaborasi pemberian obat dan humidifikasi, seperti nebulizer • Kolaborasi hasil pemeriksaan x-ray • Kolaborasi hasil pemeriksaan gas darah Gangguan Ventilasi Spontan Manajemen ventilasi Observasi • Identifikasi kelelahan otot bantu nafas • Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan • Monitoring status respirasi dan oksigenasi Terapeutik • Pertahankan kepatenan jalan nafas • Berikan posisi semi fowler dan fowler • Latihan nafas dan batuk efektif Gangguan Ventilasi Spontan Kolaborasi • Kolaborasi pemberian bronchodilator • Berikan oksigenasi dengan Jackson rees bila perlu Gangguan Pertukaran Gas Stabilisasi pertukaran gas Observasi • Monitor RR, irama, kedalaman dan upaya nafas • Auskultasi bunyi nafas • Monitoring SpO2 • Monitor hasil nilai pemeriksaan gas darah Terapeutik • Atur pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi • Dokumentasi hasil pemantauan Gangguan Pertukaran Gas Edukasi • Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan • Informasikan hasil pemantauan INFORMASI DAN EDUKASI • • • • • • • • • • Informasi dan edukasi mengatasi ansietas Informasi dan edukasi penyakit dan tatalaksananya Informasi edukasi mengatasi jatuh Informasi edukasi cara menurunkan suhu tubuh Informasi dan edukasi cara mengatasi kelelahan Informasi dan edukasi pemenuhan kebutuhan cairan Informasi dan edukasi perawatan kulit Informasi edukasi latihan nafas dan batuk efektif Informasi dan edukasi gangguan ventilasi spontan Informasi dan edukasi gangguan pertukaran gas EVALUASI Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilakukan intervensi / implementasi kemudian dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap adanya perkembangan diagnosis yang telah ditetapkan, apakah tujuan tercapai atau tidak atau muncul masalah baru Sekian dan Terima Kasih
