Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Post Op Ileus Obstruksi Tugas Ini Ditunjukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Pada Stase Keperawatan Gawat Darurat (KGD) Oleh: Supriyadi Nim. 201030200129 PEMBIMBING Ns. Ni Bodro Ardi,. M.Kep PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM B STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG TAHUN 2021 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG IGD A. Pengkajian Data Umum Tanggal pengkajian : 25 Januari 2021 Oleh : Supriyadi Sumber data : Rekam Medis pasien dan Hasil Observasi Metode pengumpulan data : Wawancara Identitas pasien Nama/inisial : Ny. S Umur : 71 Tahun Satatus pernikahan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP Nomor rm : 01.53.55.24 Dx medis : Ileus obstruktif e.c Hernia obstruktif post op Laparotomi eksplorasi reseksi anastomosis ileoileal & suspect hernia Penanggung jawab Nama : Tn. S Alamat : Rt. 02/03 Kel. Rawa Buntu Kec. Serpong Pekerjaan : Wiraswasta Hub dengan pasien : Anak B. Pengkajian data dasar 1. Primary assessment (A-B-C-D-E) a. Airway Klien tidak ada sumbatan jalan nafas b. Brething RR : 20 x/menit, dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak dada, tidak ada retraksi dinding dada c. Circulation TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/mnt, CRT kurang dari 2 detik, nadi teraba, akral hangat, S: 34 ºC, RR: 20x menit, Perubahan warna (kulit, kuku, bibir) : kulit agak pucat, d. Disability Kesadaran Compos metis, GCS : : E1V1M3, E4V5M6 e. Exposure Tidak terdapat jejas di tubuh klien dari kepala sampai kaki. 2. Focus Assessment Keadaan umum : Klien mengeluh tidak bisa BAB 3 hari Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS : E1V1M3, E4V5M6 3. Sekunder Assessment Riwayat penyakit dahulu : Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawatdi rumah sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes, hipertensi, maupun penyakit jantung. Riwayat penyakit sekarang : ±1 MSMRS klien mengeluh nyeri perut, klien masih bisa BAB dan flatus. Tidak terdapat mual maupun muntah. ±3HSMRS klien mengeluh nyeri perut hilang timbul, klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK dalam batas normal dan tidak ada keluhan. Klien mengeluh mual dan muntah Riwayat penyakit keluarga :- Alleegi : Keluarga mengatakan Klien tidak memliliki alergi 4. Pemeriksaan fisik a. Tanda tanda vital TD : 120/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37 oC b. Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak terdapat jejas dan rambut panjang lurus, c. Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada kelainan tulang belakang tidak ada edema. d. Thorax Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat jejas. Palpasi : simetris,tidak ada nyeri Perkusi : saat perkusi terdengar suara sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler e. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut atau lesi. Palpasi : Terdapat nyeri tekan f. Genital : Tidak dikaji g. Ektremitas : Atas : turgor sedang, teraba hangat, terpasang infus RL 28 TPM Bawah : Turgor sedang, akral hangat, h. Nutrisi dan cairan : Status gizi : kurang g/dL Muntah : Ada Cairan : kalbamin:D10%:Aminofluid = 1:2:1 Albumin : 1, 85 Pasien dipuasakan dan dipasang NGT i. Eliminasi : BAB : selama dirawat belum BAB, post op H-3 klien mengaku belum flatus dan BAB Terpasang drainase di abdomen latetal bagian dextra dan sinistra, namun yang masih aktif adalah sebelah dextra, keluar produk warna kuning, bau khas feces BAK : Terpasang DC, produk urin berwarna kuning keruh, Tanda-tanda infeksi : tidak ada Hematuri : tidak ada 5. Terapi yang diberikan : No Terapi/Tindakan Jumlah/Dosis 1 Pemberian Oksigen 2 lpm 2 Injeksi Ceftriaxon/iv 2x1g 3 Injeksi Metronidazole/iv 3x500mg 4 Injeksi Ketorolac 3x15mg 5 Injeksi Ranitidin 2x 50mg 6. Pemeiksaan penujang Pemeriksaan Rentang normal Hasil Tgl 18/6 Tgl 20/6 Tgl 21/6 WBC (4,8-10,8) 103/µL 12,07 - 3,72 RBC (4,2-5,4) 106/µL 3,24 - 3,27 HGB (12-16) g/dL 14 - 9,7 HCT (37-52) % 28,2 - 29,7 MCH (27-31) pg 43,3 - - MCHC (33-37) g/dL 49,8 - 32,7 Neutrofil (40-74) % 91,4 - 88,6 limph (19-48)% 3,3 - 7,2 Na (137-145) mmol/L 138 - 132 K (3,4-5,4)mmol/L 4,3 - 3,2 Cl (98-108)mmol/L 100 - - Albumin (3,5-5) g/dL 1,87 1,85 1,98 Total protein (darah:6,4-8,3; - - 3,69 cairan:0,02-0,04) C. Analisa data No. 1 Data Problem Etiologi Inkontinensia Fekal Pasca Operasi Ds : - Klien mengatakan mengeluh tidak bisa BAB (D. 0041) 3 hari Penutupan Kolosom Terpasang drainase Inkontinensia Fekal Do : - diabdomen latetal bagian dextra dan sinistra 2 DS: - Klien mengeluh nyeri perut Nyeri Akut Agen Pencedera (D.0077) Fisik hilang timbul DO : - Pasca Operasi Terpasang drainase diabdomen latetal bagian dextra dan Nyeri Akut sinistra 3 DS: - Klien mengeluh mual dan Defisit Nutrisi Ketidak mampuan (D.0019) menelan makanan muntah DO : Ketidak mampuan - - Status gizi : kurang g/dL Muntah : (+) Cairan : kalbamin:D10%:Aminofl uid = 1:2:1Albumin: 1, 85 Pasien dipuasakan dan dipasang NGT mencerna makanan Pasca Operasi Defisit Nutrisi D. Diagnos keperawatan : 1. Inkontinensia Fekal b.d penutupan kolosom d.d terpasang drainase diabdomen latetal bagian dextra dan sinistra. 2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d terpasang drainase diabdomen latetal bagian dextra dan sinistra. 3. Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makan d.d status gizi kurang, muntah (+). E. Intervensi Inkontinensia Fekal (D. 0041) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Kontinensia Perawatan Inkontinensia 25/01/21 b.d penutupan kolosom di Fekal (L.04035) Fekal (I.04162) 10.00 tandai dengan Setelah dilakukan Observasi Ds : tindakan - No Tanggal dan jam 1 Senin, Diagnosa Keperawatan (SDKI) - Klien mengatakan Identifikasi penyebab keperawatan Inkontinensia fekal baik mengeluh tidak bisa selama 1 x 24 jam fisik maupun psikologis BAB 3 hari Kontinensia Fekal (mis. Gangguan saraf Membaik denngan motoric bawah, penurunan Terpasang drainase kriteria hasil tonus otot, gangguan diabdomen latetal bagian - Defekasi sfingter rectum, diare Do : - Intervensi dextra dan sinistra Membaik kronis, gangguan kognitif, - Frekuensi Buang Air stress berlebih) - Besar Membaik frekuensi defekasi dan - Kondisi Kulit Perianal Identifikasi perubahan konsistensi feses - Membaik Monitor kondisi kulit perianal - Monitor kedekuatan evakuasi feses - Monitor diet dan kebutuhan cairan - Monitor efek samping pemberian obat Terapeutik - Bersihkan daerah perienal dengan sabun dan air - Jaga kebersihan tempagt tidur dan pakaian - Laksanakan program Latihan usus (bowel training), jika perlu - Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu - Berikan celana pelindung/pembalut/popok , sesuai kebutuhan - Hindari makanan yang menyebabkan diare Edukasi - Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal - Anjurkan mencatat karakteristik feses Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Lopermide, atropin) 2 Tingkat Nyeri MANAJEMEN NYERI 25/01/21 Pencedera Fisik di tandai (L.08066) (I. 08238) 10.20 Setelah dilakukan Senin, Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen dengan tindakan perawatan selama 1X24 Jam , DS: - Klien mengeluh nyeri perut hilang timbul DO : - diabdomen latetal bagian dextra dan sinistra Identifikasi lokasi, tingkat nyeri karakteristik, durasi, menurun dengan frekuensi, kualitas, kriteria hasil : intensitas nyeri 1. Tingkat nyeri Terpasang drainase 1. Observasi - Keluhan nyeri menurun - Meringis menurun - Muntah menurun - Mual menurun Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgetik 2. Terapeutik Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 3. Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 4. Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 3 Senin, Defisit Nutrisi (D.0019) b.d Status Nutrisi (L. 03030) 25/01/21 ketidak mampuan menelan Setelah dilakukan 10.40 makan di tandai dengan asuhan keperawatan DS: selama 1x24 jam - Klien mengeluh mual dan Status Nutrisi membaik dengan muntah kriteria hasil : Manajemen Nutrisi (I.03119) Tindakan : 1. Observasi Identifikasi status nutrisi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 1. Berat badan membaik DO : 2. Indeks massa tubuh (IMT) - Status gizi : kurang membaik g/dL 3. Frekuensi - Muntah : (+) makan - Cairan : membaik kalbamin:D10%:Aminof 4. Nafsu makan luid = 1:2:1Albumin: 1, membaik 85 5. Membrane mukosa - Pasien dipasakan dan membaik dipasang NGT Identifikasi makanan yang disukai Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric Monitor asupan makanan Monitor berat badan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 2. Terapeutik Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) Sajikan makanan secara menarik dan yang suhu sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Berikan suplemen makanan, jika perlu Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi 3. Edukasi Anjurkan posisi duduk, jika mampu Ajarkan diet yang diprogramkan 4. F. Kolaborasi Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antlematik), jika perlu Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Implementasi dan Evaluasi NO TANGGAL 1 25 Januari DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Inkontinensia - Mengidentifikasi 2021 Fekal (D. 0041) penyebab 10.50 b.d penutupan kolosom Inkontinensia fekal baik fisik maupun WIB EVALUASI Klien bisa BAB sedikit dan flatus O: Sudah bisa BAB sedikit dan flatus Masih terpasang drainase di abdomen Gangguan saraf motoric bawah, penurunan tonus otot, gangguan sfingter rectum, diare kronis, gangguan kognitif, stress berlebih) - Mengidentifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses Supriyadi S: psikologis (mis. PARAF A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan Perawatan Inkontinensia Fekal - Memonitor kondisi kulit perianal - Memonitor kedekuatan evakuasi feses - Memonitor diet dan kebutuhan cairan - Memonitor efek samping pemberian obat Terapeutik - Membersihkan daerah perienal dengan sabun dan air - Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian - Melaksanakan program Latihan usus (bowel training), jika perlu - Menjadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu - Menghindari makanan yang menyebabkan diare Edukasi - Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal - Anjurkan mencatat karakteristik feses 2 25 Januari 2021 11.00 Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen Pencedera Fisik WIB Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Memonitor efek samping penggunaan analgetik S: Klien mengeluh nyeri perut hilang timbul O: - Terpasang drainase diabdomen latetal bagian dextra dan sinistra - Klien terlihat memegangi perut A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Dengan manajemen nyeri Supriyadi Terapeutik Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Memfasilitasi istirahat dan tidur Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Menjelaskan strategi meredakan nyeri Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3 25 Januari 2021 11.10 WIB Defisit Nutrisi (D.0019) b.d ketidak mampuan menelan makan Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Observasi Mengidentifikasi status nutrisi Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Mengidentifikasi makanan yang disukai Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric Memonitor asupan makanan Memonitor berat badan Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik Melakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu Memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) Menyajikan makanan secara menarik dan Supriyadi S: Klien masih mengeluh mual dan muntah O: Klien masih terpasang NGT Kien makan dan minum measih menggunakan alat bantu NGT A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi yang suhu sesuai Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Memberikan suplemen makanan, jika perlu Mengentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi Menganjurkan posisi duduk, jika mampu Mengajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antlematik), jika perlu Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
