MODUL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Dosen Pengampu: M.Syamsul Arif S N, S.Kep, Ns, M.Kes Oleh: Basuki Nim. P133742090183 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKES KEMENKES SEMARANG 2020 1 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa karena telah memberikan kesempatan pada penulis untuk menyelesaikan modul ini.Atas Rahmat dan hidayah Nya lah penulis dapat menyelesaikan modul Keperawatan Gawat Darurat tepat waktu. Modul Keperawatan Gawat Daruratmdi susun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Gadar di Program Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Semarang Selain itu penulis juga berharap agar modul ini dapat menambah wawasan bagi pembaca. Penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu selaku Dosen Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat Tugas yang diberikan ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang keperawatan gawat Darurat.Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu proses penyusunan modul ini. Penulis menyadari Modul ini masih jauh dari kata sempurna .Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun akan penulis terima demi kesempurnaan modul ini. Semarang, 18 September 2020 Penulis 2 DAFTAR IS KATA PENGANTAR .....................................................................................1 DAFTAR ISI ....................................................................................................2 BAB I KONSEP DASAR KEGAWAT DARURATAN .............................5 BAB II MATERI A. TOPIK I Initial Assesment Dan Triage..............................................................6 Latihan Soal ........................................................................................10 B. TOPIK II Penanganan Kegawatdaruratan Sistem Cardiovaskuler /Cardiac Aret Dan Aritmia Lethal ....................................................................13 1. Henti Jantung ............................................................................13 2. Infark Miocard ..........................................................................15 Pengertian ..................................................................................15 Etiologi ......................................................................................15 Gejala ........................................................................................17 Diagnosa ...................................................................................17 Penatalaksanaan ........................................................................18 Komplikasi ................................................................................18 Latihan Soal .........................................................................................19 C. TOPIK III Penanganan Kegawatan Keracunan Dan Trauma Abdomen 1. Sifat Racun ...............................................................................22 2. Pengkajian ................................................................................22 Trauma Abdomen ...............................................................................24 1. Pengertian ................................................................................24 2. Pembagian Trauma Abdomen .................................................26 3. Penegakan Diagnosa ................................................................27 Latihan Soal ..................................................................................28 D. TOPIK IV Penanganan Kegawatan Pada Sistem Muskuloskeletal 1. Pengertian Fraktur ..................................................................31 2. Tanda-Tanda Fraktur ..............................................................31 3. Komplikasi Fraktur .................................................................32 4. Penatalaksanaan Fraktur .........................................................33 5. Prosedur Pembidaian ..............................................................34 Latihan Soal ..........................................................................................35 E. TOPIK V 3 Penanganan Kegawatan Pada Cidera Kepala Dan Syok 1. Definisi .....................................................................................43 2. Klasifikasi Trauma ...................................................................41 3. Pengkajian ................................................................................42 4. Pengertian Syok .......................................................................42 5. Jenis Syok .................................................................................43 Latihan Soal .........................................................................................44 BAB III PENUTUP 1. Kesimpulan .......................................................................................... 48 2. Saran ..................................................................................................... 48 Kunci Jawaban .........................................................................................48 Daftar Pustaka ..........................................................................................49 4 BAB I KONSEP DASAR KEGAWAT DARURATAN Pendahuluan Pelayanan di unit gawat darurat merupakan pelayanan yang sangat penting untuk mencegah terjadinya kematian dan kecacatan korban. Untuk dapat mencegah kematian dan kecacatan korban dibutuhkan kemampuan kognitif, afektif maupun psikomotor Anda untuk dapat menolong dengan cepat dan tepat. Salah satu kajian yang harus dikuasai Anda adalah Konsep Dasar dan Prinsip Kedaruratan. Modul berjudul Konsep Dasar Kegawatdaruratan membahas tentang Konsep Dasar Kegawatdaruratan, Pengkajian Airway, Breathing dan Circulation,Triage, dan Bantuan Hidup Dasar. Modul ini dikemas dalam 5 kegiatan belajar yang disusun sebagai urutan sebagai berikut : Kegiatan Belajar 1:Initial assasmen dan Konsep Triase Kegiatan Belajar 2: Penanganan Kegawatan pada sistem Kardiovasculer Kegiatan Belajar 3: Penanganan Kegawatan keracunan dan Trauma Abdomen Kegiatan Belajar 4: Penanganan Kegawatan pada Sistem Muskuloskeletal Kegiatan Belajar 5: Penanganan Kegawatan pada Cidera Kepala dan Syok Setelah Anda belajar modul ini dengan baik dan seksama Anda dapat memahami initial assesman dan konsep triase, penanganan kegawatan keracunan dan trauma abdomen, penanganan kegawatan pada sistem kardiovaskuler, penanganan kegawatan pada sistem muskuloskeletal, penanganan kegawatan pada cidera kepala dan syok.. Kegiatan belajar tersebut sangat diperlukan oleh Anda ketika nantinya Anda memberikan kegawatdaruratan. 5 asuhan perawatan pada korban BAB II MATERI A. TOPIK I 1. Initial Assasment Dan Konsep Triage Dalam melakukan asuhan keperawatan pada kasus kegawatdaruratan selalu diawali dengan melakukan pengkajian. Pengkajian kegawatdaruratan pada umumnya menggunakan pendekatan A-B-C (Airway= JALAN NAFAS, Breathing=PERNAFASAN dan Circulation = SIRKULASI). Perlu diingat sebelum melakukanpengkajian Anda harus memperhatikan proteksi diri (keamanan dan keselamatan diri) dan keadaan lingkungan sekitar. Proteksi diri sangatlahpenting bagi Andadengan tujuan untuk melindungi dan mencegah terjadinya penularan dari berbagai penyakit yang dibawa oleh korban. Begitu juga keadaan lingkungan sekitar haruslah aman,nyaman dan mendukungkeselamatanbaik korban maupun penolong. Coba bayangkan bila Anda menolong korban apabila ada api di dekat Anda, tentu Anda tidak akan aman dan nyaman ketika anda menolong korban. Oleh sebab sangatlah penting proteksi diri dan lingkungan yang aman dan nyaman tersebut. PENTING UNTUK DIINGAT SEBELUM PENGKAJIAN !! 1. MENGGUNAKAN PROTEKSI DIRI 2. LINGKUNGAN SEKITAR HARUS AMAN DAN NYAMAN Alat Proteksi Diri Alat Pengkajian a) Celemek /apron a) Stetoskop b) Sarung tangan b) Tensi meter c) Masker c) Penlight d) Kaca mata (goggle) d) Arloji e) Sepatu boot e) Pulpen f) Tutup kepala f) Buku catatan 6 Setelah Anda menggunakan proteksi diri dan membawa alat - alat pengkajian ke dekat korbanmaka Anda berada di dekat/samping korban mengatur posisi korban dengan posisi terlentang atau sesuai dengan kebutuhan. A. PENGKAJIAN AIRWAY (JALAN NAFAS) Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar) atau mengalami obstruksi total atau partialsambil mempertahankan tulang servikal. Sebaiknya ada teman Anda (perawat) membantu untuk mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift Keperawatan Kegawatdaruratan dan Manajemen Bencana 4 (hiperekstensi)sedangkan pada kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau mempertahankan tulang servikal posisi kepala. Pengkajian pada jalan nafas dengan cara membuka mulut korban dan lihat: Apakah ada vokalisasi, muncul suara ngorok; Apakah ada secret, darah, muntahan; Apakah ada benda asing sepertigigi yang patah; Apakah ada bunyi stridor (obstruksi dari lidah). Apabila ditemukan jalan nafas tidak efektif maka lakukan tindakan untuk membebaskan jalan nafas. B. PENGKAJIAN BREATHING (PERNAFASAN) Pengkajian breathing (pernafasan) dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah, ritme dan tipepernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis. Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun); Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi atau cairan. 7 C. PENGKAJIAN CIRCULATION (SIRKULASI) Pengkajian sirkulasi bertujuan untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah keseluruh tubuh. Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena jugolaris. 2. TRIAGE A. Pengertian Triage adalah suatu cara untuk menseleksi atau memilah korban berdasarkan tingkat kegawatan. Menseleksi dan memilah korban tersebut bertujuan untuk mempercepat dalam memberikan pertolongan terutama pada para korban yang dalam kondisi kritis atau emergensi sehingga nyawa korban dapat diselamatkan. Untuk bisa melakukan triage dengan benar maka perlu Anda memahami tentang prinsip-prinsip triage. B. Prinsip Triage Triage seharusnya segera dan tepat waktu, penanganan yang segera dan tepat waktu akan segera mengatasi masalah pasien dan mengurangi terjadi kecacatan akibat kerusakan organ. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat, data yang didapatkan dengan adekuat dan akurat menghasilkan diagnosa masalah yang tepat. Keputusan didasarkan dari pengkajian, penegakan diagnose dan keputusan tindakan yang diberikan sesuai kondisi pasien. Intervensi dilakukan sesuai kondisi korban, penanganan atau tindakan yang diberikan sesuai dengan masalah/keluhan pasien. Kepuasan korban harus dicapai, kepuasan korban menunjukkan teratasinya masalah. Dokumentasi dengan benar, dokumentasi yang benar merupakan sarana komunikasi antar tim gawat darurat dan merupakan aspek legal. Anda telah memahami tentang prinsip triage, sekarang Anda akan belajar tentang klasifikasi triage. Klasifikasi ini penting untuk menseleksi 8 korban yang datang sehingga keselamatan korban segera ditolong. Klasifikasi ini dibagi menjadi 3 yaitu : C. Proses Triage Ketika Anda melakukan triage,waktu yang dibutuhkan adalah kurang dari 2 menit karena tujuan triage bukan mencari diagnose tapi mengkaji dan merencanakan untuk melakukan tindakan. D. Pengkajian Dan Seting Triage 1) Ada beberapa petunjuk saat Anda melakukan pengkajian triage yaitu: Riwayat pasien, karena sangat penting dan bernilai untuk mengetahui kondisi pasien; 2) Tanda, keadaaan umum pasien seperti tingkat kesadaran, sesak, bekas injuri dan posisi tubuh; 3) Bau, tercium bau alkohol, keton dan melena; 4) Sentuhan (palpasi), kulit teraba panas, dingin dan berkeringat, palpasi nadi dan daerah yang penting untuk dikaji serta sentuh adanya bengkak; 5) Perasaan (commonsense), gunakan perasaan dalam memutuskan jawaban yang relevan dengan kondisi pasien Di saat Anda menemukan korban yang datang dalam kondisi kegawatdaruratan maka Anda melakukan proses triage dengan menerapkan S-OA-P-I-Esystem. Tahap-tahap SOAPIE sistem adalah 9 \ Pelaksanaan S-O-A-P-I-Esystem merupakan suatusiklus.Setelah Anda mendapatkan data subjektif dan objektif maka Anda bisa merumuskan masalah pasien, dilanjutkan merumuskan rencana tindakan keperawatan. Setelah Anda merumuskan rencana tindakan keperawatan kemudian melakukan tindakan keperawatan sesuai kondisi pasien saat itu, dilanjutkan dengan melakukan evaluasi. Tahap evaluasi bisa dilaksanakan pada semua tahap. Tahap-tahap diatas dapat dikerjakan secara bersamaan (simultan) untuk mempercepat pemberian pertolongan kepada pasien Anda . Latihan Soal Pilihlah satu jawaban yang paling tepat! 1. Seorang pria usia 24 tahun, korban tabrak lari dan dibawa ambulan menuju GD. Kondisi korban tidak sadar. Anda sedang praktek dan akan melakukan pengkajian. Untuk melindungi keamanan diri baik korban maupun Anda,alat-alat proteksi diri yang diperlukan ntuk melakukan pengkajian adalah: a. Celemek, apron,sarung tangan, masker, kaca mata (goggle), sepatu boot, tutup kepala. 10 b. Celemek, tensi meter,sarung tangan, masker, kaca mata (goggle), sepatu boot, tutup kepala c. Celemek, apron,sarung tangan, masker, stetoskop, sepatu boot, tutup kepala. d. Celemek, apron,sarung tangan, masker, kaca mata (goggle), penlight, tutup kepala. 2. Seorang pria, usia 40 tahun, korban tabrak lari, berada di ruang emergensiUGD, keadaan tidak sadar. Anda sebagai perawat jaga akan melakukan pengkajian kedaruratan. Alat proteksi diri sudah digunakan. Alat alat pengkajian yang perlu Anda siapkan adalah: a. Stetoskop, masker, penlight, arloji, pulpen, buku catatan. b. Stetoskop, sarung tangan, penlight, arloji, pulpen, buku catatan, c. Stetoskop, celemek, penlight, arloji, pulpen, buku catatan, d. Stetoskop, tensi meter, penlight, arloji, pulpen, buku catatan. 3. Seorang ibu, usia 50 tahun, dibawa ke IGD,ditempatkan di ruang emergensi. Anda sudah memakai proteksi diri dan alat-alat pengkajian sudah didekatkan. Anda segera melakukan pengkajian jalan nafas. Hal yang perlu dikaji pada jalan nafas adalah: a. Vokalisasi, ada secret, darah, tekanan darah, benda asing, bunyi stridor. b. Vokalisasi, ada secret, nadi, muntahan, benda asing, bunyi stridor. c. Vokalisasi, ada secret, darah, muntahan, benda asing, bunyi stridor. d. Vokalisasi, ada secret, darah, muntahan, benda asing, retraksi dada. 4. Seorang remaja, usia 20 tahun, korban tabrak lari dibawa ke IGD,ditempatkan di ruang emergensi. Anda sudah memakai proteksi diri dan alat-alat pengkajian sudah didekatkan. Anda segera melakukan inspeksi pada breathing meliputijalan nafas. a. Kesimetrisan pengembangan dada b. Benda asing di mulut c. Adanya darah di hidung 11 d. Adanya lidah yang menyumbat. 5. Seorang remaja, usia 20 tahun, korban tabrak lari dibawa ke IGD,ditempatkan di ruang emergensi. Anda telah melakukan inspeksi pada breathing meliputijalan nafas,selanjutnya Anda akan melakukan auskultasi dengan cara memeprhatikan a. Adanya jejas di dada b. Pola nafas c. Bentuk dada d. Bunyi nafas dada. 6. Prinsip triage yang harus diketahui oleh seorang perawat adalah a. Triage seharusnya segera dan tepat waktu b. Keputusan harus berdasarkan kebiasaan c. Pengkajian dilakukan dilakukan secara kebutuhan d. Intervensi yang diberikan sesuai pengalaman perawat 7. Pernyataan benar tentang triage a. Dikagorikan P2 apabila mengancam jiwa b. Tempat perawatanP1 adalah resusitasiroom c. Waktu tunggu P1 tidak boleh lebih dari 15 menit d. Dikategorikan P3 apabila klien gawat tetapi tidak segera mengancam jiwa 8. Format yang dipakai dalam melakukan proses triage adalah a. Primarysurvey b. Secondarysurvey c. Secondaryassessment d. SOAPIE 9. Pada pengkajian Triage, data subyektif yang diperlukan adalah a. Cara klien tiba ke RS 12 b. Tingkat kesadaran pada klien trauma c. Keadaan umum d. Keluhan utama 10. Pada bagian Plannning dalam SOAPIE, hal yang dilakukan adalah a. Melakukan implementasi b. Mengumpulkan data c. Melakukan evaluasi d. Merencanakan tindakan . B. TOPIK II Penanganan Kegawatdaruratan Sistem Cardiovaskuler/Cardiac Aret & Aritmia Lethal 1. Henti Jantung Henti jantung adalah penghentian tiba-tiba aktivitas pompa jantung efektif yang mengakibatkan penghentian sirkulasi. Dengan berhentinya sirkulasi akan menyebabkan kematian dalam waktu yang singkat. Kematian biologis dimana kerusakan otak tidak dapat diperbaiki lagi hanya terjadi kurang lebih 4 menit setelah tanda-tanda kematian klinis. Kematian klinis ditandai dengan hilangnya nadi karotis dan femoralis, terhentinya denyut jantung dan atau pernafasan serta terjadinya penurunan/hilangnya kesadaran. 1) Penyebab Henti Jantung Keadaan henti jantung dan paru dapat terjadi secara sendiri-sendiri atau bersama-sama. Penyebab henti jantungsebagai berikut : 1. Penyakit kardiovaskuler: penyakit jantung iskemik, infarkmiokard akut aritmia lain 2. 2. Kekurangan oskigen: sumbatan benda asing, henti nafas 3. Kelebihan dosis obat: digitalis, quinidin, anti depresan trisiklik 4. Gangguan asam basa/elektrolit: asidosis, hiperkalemi, hiperkalsemi, hipomagnesium 5. Kecelakaan: tenggelam, tersengat listrik 6. Refleks vagal 7. Syok 13 PENTING UNTUK DIINGAT : TANDA HENTI JANTUNG !! 1.Nadi Carotis Tidak Teraba 2.Penurunan Kesadaran 3.Napas Tidak ada atau napas yang tersengal-sengal (gasping) 2) Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien henti jantung dan nafas adalah dengan Resusitasi Jantung Paru (Cardio pulmonary Resuscitation/CPR).Resusitasi Jantung Paru adalah suatu tindakan darurat sebagai suatu usaha untuk mengembalikan keadaan henti nafas dan atau henti jantung ke fungsi optimal untuk mencegah kematian biologis. Oktober 2010 American Heart Association (AHA) mengumumkan perubahan prosedur CPR yang sudah dipakai dalam 40 tahun terakhir. PENTING UNTUK DI INGAT: SISTEMATIKA RJP:C-A-B Terdapat perubahan sistematika dari A-B-C (Airway-BreathingChestcompressions) menjadi C-A-B (Chestcompressions-AirwayBreathing), kecuali pada neonatus. Alasan perubahan adalah pada sistematika A – B – C, seringkalichestcompression tertunda karena proses Airway. Dengan mengganti langkah C – A – B maka kompresi dada akan dilakukan ebih awal dan ventilasi hanya sedikit tertunda satu siklus kompresi dada (30 kompresi dada secara ideal dilakukan sekitar 18 detik). Keberhasilan resusitasi membutuhkan integrasidan koordinasi dari kegiatan yang ada dalam Chain of Survival 14 1 Keterangan : 1. Immediaterecognitionandactivation 2. Early CPR 3. Rapiddefibrillation 4. Effectiveadvancedlifesupport 5. Integratedpost-cardiacarrestcare Yang akan dibahas dalam modul ini adalah rantai pertama dan kedua. PENTING UNTUK DIINGAT: PRINSIP SEBELUM RJP !! 1. DON’T BE THE NEXT VICTIM (Jangan jadi korban selanjutnya) 2. FIRST, DO NO HARM (Jangan Memperparah Keadaan) 2. INFARK MIOKARD 1) Pengertian Infark miokard adalah kematian/nekrosis sel jantung akibat peningkatan kebutuhan metabolik jantung dan atau penurunan oksigen dan nutrien ke jantung melalui sirkulasi koroner (Bajzer, 2002). 15 2 2) ETIOLOGI INFARK MIOKARD Tidak cukupnya aliran darah ke otot jantung yang berkelanjutan dapat menyebabkan nekrosis otot jantung dan iskemia daerah sekelilingnya, akibatnya akan timbul nyeri: 1. Penyebab terbanyak karena trombosis/aterosklerosis 2. Jarang yang disebabkan oleh spasme arteri koroner atau emboli 3. Hipotensi atau gagal jantung oleh karena refleks saraf otonom 4. Berkurangnya atau penurunan kontraktilitas otot jantung Di bawah ini adalah faktor risiko terjadinya penyakit jantung koroner: Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable): Riwayat keluarga positif; Peningkatan usia; Jenis kelamin → terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibanding wanita; Ras → insiden lebih tinggi pada penduduk Amerika keturunan Afrika dibanding Kaukasia. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable): Kolesterol darah tinggi; Tekanan darah tinggi; Merokok; Gula darah tinggi (DM); Obesitas; 16 Inaktivitas fisik; Stress; Penggunaan kontrasepsi oral; Kepribadian, seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius; Geografi → insiden lebih tinggi pada daerah industri. 3) GEJALA KLINIS INFARK MIOKARD Sering Anda melihat seseorang yang mengalami infark miokard atau serangan jantung divisualisasikan mengalami keluhan nyeri dada. Nyeri dada pada IMA khas, Nyeri hebat, di tengah dada agak ke bawah, seperti dicengkeram atau menekan terus menerus. Mungkin radiasi ke leher, rahang, gigi, lengan, perut, punggung. Nyeri tidak menghilang dengan sediaan nitrat dan istirahat. Lokasi nyeri pada pasien Nyeri pada infark miocark 4) DIAGNOSIS INFARK MIOKARD Saat Anda menemukan seseorang mengeluh nyeri dada, belum bisa Anda mendiagnosa bahwa orang tersebut mengalami Infak Miokard Akut. Terdapat beberapa pemeriksaan yang harus dilakukan untuk mendiagnosis seseorang mengalami IMA, yaitu: adanya perubahan EKG yang khas dan atau kenaikan enzim otot jantung yang bermakna 17 disertai ataupun tidak disertai gejala klinis; Adanya dua kriteria triad (Perubahan EKG (Qpatologis, ST elevasi) dan Kenaikan enzim otot jantung (CPK, CKMB, LDH, SGOT, SGPT). Perubahan gelombang EKG 5) PENATALAKSANAAN INFARK MIOKARD Saat Anda merawat pasien dengan IMA maka tujuannya adalah memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi, dengan cara: Istirahat total; Diet makanan lunak/saring serta rendah garam (bila ada gagal jantung; Pasang infus dekstrosa 5 % untuk persiapan pemberian obat intra vena; Atasi nyeri (Morfin, nitrat, antagonis kalsium, beta bloker); Oksigen 2 – 4 liter/menit; Sedatif; Antikoagulan; Trombolitik. 6) KOMPLIKASI INFARK MIOKARD Perluasan infark dan iskemia paska infark, aritmia (sinus bradikardi, supraventrikuler takiaritmia, aritmia ventrikuler, gangguan konduksi), disfungsi otot jantung (gagal jantung kiri, hipotensi dan syok), infark 18 ventrikel kanan, defek mekanik, ruptur miokard, aneurisma ventrikel kiri, perikarditis dan trombus mural. Soal Latihan 1. Laki-laki, 39 tahun, datang ke IGD diantar istrinya. Keluhan nyeri dada saat di rumah.Menurut istri, pasien sudah menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Setelah dilakukan perekaman jantung didapatkan hasil adanya ST elevasi. Menurut klien nyeri dirasakan tiba-tiba setelah pulang kantor, nyeri dirasakan di dada sebelah kiri menjalar ke lengan.Keluhan pasien di atas merupakan gejala dari: A. Decomp cordis B. COPD C. Infark Miokard Akut D. Hipertensi E. Miokarditis 2. Wanita, 50 tahun, dirawat di RS Healthy dengan diagnose Infark Miokard Akut di ruang Anyelir. Pasien mengeluh dada sebelh kiri terasa nyeri. Saat ini anda bertugas sebagai perawat di ruang tersebut. Diagnose keperawatan prioritas apa yang muncul pada pasien tersebut: A. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung (penyekat beta, antidisritmia) B. Nyeri (akut) berhubungan dengan iskhemia otot jantung sekunder terhadap sumbatan arteri koroner C. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan dan status ekonomi; ancaman kehilangan/kematian, tidak sadar konflik tentang esensi nilai, keyakinan, dan tujuan hidup; transmisi interpersonal/penularan D. Risiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi organ (ginjal); peningkatan natrium/retensi air ;peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstisial/ jaringan) E. Potensial terjadi ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik berhubungan dengan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai. 3. Laki-laki, 55 tahun, dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan tibatiba terasa nyeri di dada sebelah kiri. Kondisi pasien saat ini lemah, 19 tampak memegangi dada sebelah kiri. Apa yang Anda lakukan sebagai perawat IGD saat pertama kali menrima pasien? A. Menanyakan biodata pasien B. Memasang infus C. Merekam EKGD. Memberikan oksien 2-4 ltr/mnt D. Memberikan terapi beta bloker 4. Laki-laki, 45 tahun di rawat di RS Sumber Kasih dengan diagnose INfark miokard akut. Instruksi dokter pasien diharuskan istirahat total.Apa tujuan Instruksi dokter tersebut? A. Memenuhi nutrisi, sehingga energy pasien terpenuhi B. Supaya pasien tidak sesak C. Menurunkan kebutuhan oksigen, sehingga beban kerja jantung menurun D. Memulihkan kondisi pasien E. Memenuhi kebutuhan istirahat tidur pasien 5. Wanita, 50 tahun, dirawat di RS Healthy dengan diagnose Infark Miokard Akut. Setelah 10 hari dirawat oleh dokter pasien sudah diperbolehkan untuk pulang. Apa kriteria pemulangan pasien tersebut? A. Nutrisi terpenuhi B. Intake cairan adekuat C. Aktifitas adekuat D. Permintaan pasien E. Tidak ada nyeri/terkontrol 6. Keluhan yang paling sering timbul pada pasien dengan gangguan cardiovaskuler akut. A. Kram Dada B. Nyeri Dada C. Kaku pada lengan D. Nyeri tengkuk E. Nyeri Hebat Pada epigastrium 7. Gejala khas pada pasien dengan Infark Miocardia (IMA) adalah nyeri khas pada.... A. Kaki menjalar ke telapak kaki B. Lengan sampai ke telapak tangan C. Dada tengah menjalar ke bahu sebelah kiri D. Tengkuk ke lengan kiri E. Epigastrium 20 8. Asma bronkhiale adalah penyakit obstruksi saluran nafas yang ditandai oleh tiga serangkai yaitu: A. Kontraksi otot-otot bronkhus, inflamasi airway dan peningkatan sekresi. B. Kontraksi otot-otot bronkhus, inflamasi airway dan batuk berulang C. Kontraksi otot-otot bronkhus, wheezing dan peningkatan sekresi D. Nafas dangkal, inflamasi airway dan peningkatan sekresi E. Kontraksi otot-otot bronkhus, inflamasi airway dan sesak malam atau pagi hari 9. Tn. X, 45 tahun masuk instalasi gawat darurat dengan diantar ambulance. Pengkajian awal tampak pasien kesulitas nafas, nafas cepat dan dangkal, terdengar suaranwheezing. Tampak bibir pasien berwarna biru. Tindakan apakah yang pertama kali harus diberikan kepada pasien A. Wawancara riwayat penyakit pasien B. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi C. Berikan obat salbutalmol IV D. Persiapkan ventilasi mekanis E. Berikan aminofilin bolus 10. Seorang pasien Asma telah dirawat di ruang intensif (ICU) selama 1 hari. Pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, dan terlihat mengalami cianosis berat. Anda sebagai perawat apa yang perlu Anda siapkan menghadapi situasi tersebut A. Menambah jumlah tabung oksigen khawatir kehabisan B. Menyiapkan ventilator C. Menyiapkan obat-obat epinefrin D. Menyiapkan cairan infus NaCl yang sudah dioplos dengan Aminofilin E. Menyiapkan obat magnesium sulfat 21 C. TOPIK III Penanganan Kegawatan Keracunan Dan Trauma Abdomen Pada Topik ini, Anda akan mempelajari materi mengenai asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada kasus keracunan. Adapun yang dipelajari meliputi materi: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi kegawatdaruratan pada keracunan. Demikian beberapa materi yang akan Anda pelajari pada kegiatan belajar ini. Keracunan merupakan hal yang juga penting untuk Anda ketahui dalam keperawatan kegawatdaruratan. Sebagai petugas kesehatan Anda harus selalu siap dan dapat melakukan pertolongan serta perawatan darurat pada keracunan. Keracunan dapat terjadi pada siapa, dimana dan kapan saja. Racun adalah zat yang ketika tertelan dalam jumlah yang relatif kecil menyebabkan cedera dari tubuh dengan adanya reaksi kimia. Keracunan dapat didefinisikan sebagai masuknya suatu zat racun ke dalam tubuh yang mempunyai efek membahayakan/ mengganggu fungsi organ dan tidak ditentukan oleh jumlah, jenis, frekuensi dan durasi yang terjadi karena disengaja maupun tidak disengaja bahkan dapat menimbulkan kematian. Keracunan bisa disebabkan karena makanan, zat kimia, gas beracun, obat obatan/narkotika, pestisida maupun binatang berbisa. Seseorang dicurigai keracunan bila: 1. Seseorang yang sehat mendadak sakit. 2. Gejalanya tidak sesuai dengan suatu keadaan patologik tertentu. 3. Gejalanya menjadi cepat karena dosis yang besar. 4. Anamnesa menunjukkan kearah keracunan, terutama pada kasus bunuh /kecelakaan. 5. Keracunan kronik dicurigai bila digunakan obat dalam jangka waktu yang lama atau lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan zat kimia. 22 1. Sifat racun dapat dibagi menjadi: 1) Korosif: asam basa kuat (asam klorida, asam sulfat, natrium hidroksida) 2) Non korosif: makanan, obat-obatan. 2. Pengkajian Pengkajian Primer terdiri dari: Status A-B-C, jenis, durasi, frekuensi, lokasi dan tingkat kesadaran. Pengkajian Sekunder meliputi: Hasil laboratorium dan riwayat kontak dengan racun. Banyak gejala yang dapat timbul akibat keracunan seperti muntah, pucat, kejang, koma, somnolen, luka bakar di mulut, demam, hipereksitabilitas dan diare. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya penurunan kesadaran, pupil konstriksi/dilatasi, sianosis, dan keringat dingin. BAHAN Karbon monooksida (Co GEJALA gejala yang timbul berbedabeda berdasarkan konsentrasi Co dalam darah PENANGANAN 1. berikan napas buatan 2. jaga suhu tubuh Karbon dioksida (Co2 gejala yang timbul berbeda2 berdasarkan konsentrasi Co dalam darah -heartburn, salivasi, mual, muntah, sakit kepala dan lemas – Gejala kronis,batuk, & bronkitis kronik, hiperasiditas lambung terjadi pembengkakan & pendarahandibawah kulit, mual, muntah dan pusing. 1. berikan napas buatan 2. jaga suhu tubuh Tembakau Bisa ular Alkohol Klorin gangguan fungsi motorik, muntah, lesu,tremor dan delirium. - keracunan peroral nyeri tenggorokan, mual, muntah - gejala keracunan 23 1.jauhkan dari paparan 2. berikan napas buatan 3. berikan KI 4. berikan atropin (Prn) 1. ikat daerah gigitan 2. berikan serum anti bisa ular 3. pengobatan simptomatik 1. berikan napas buatan 2. berikan glukosa dan tiamin diberi minum susu atau antasida Barbiturat Insektisida (DDT) Jengkol Bongkrek Minyak Tanah Sianida Morfin Ttimbal perinhalasi batuk, sesak napas reflek berkurang, depresi pernapasan,koma, miosis muntah, hipersalivasi, miosis, kejang dan depresi pernapasan Kolik ureter, hematuria,oliguria pusing, mual, nyeri perut, gangguan pernapasan dan kejang Iritasi saluran cerna, depresi napas, muntah dan kadang2 kejang nyeri kepala, mual, muntah, & sianosis mual, muntah, pusing, miosis, depresi napas dan akhirnya koma keracunan akut jarang terjadi, keracunan kronis sakit kepala, rasa logam pd mulut, sakit perut, diare 1. beri napas buatan 2. bilas lambung 3. beri MgSo4 dengan pemberian Atropin sulfat (IV) Dengan pemberian Natrium Karbonat .1.pijat jantung 2. beri adsorben 3. force diuresis berikan O2 danpengobatansimptoma tik berikan segera Natiosulfat10% (IV) 1. beri Nalokson HCl 45 mg (bila ada depresi napas) 2. pengobatan simptomatik (bila tidak ada depresi napas) 1. CaNa2EDTA 2. Ca glukonat Setelah menyelesaikan mempelajari pengkajian, selanjutnya data-data yang didapat pengkajian Anda gunakan untuk menegakkan. Diagnosa Keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bervariasi bergantung pada jenis keracunan dan organ terancam mengalami gangguan. Penentuan diagnosa keperawatan berdasarkan data hasil pengkajian dan mengikuti standar yang telah ada (NANDA). Tahap selanjutnya adalah Anda merumuskan rencana keperawatan atau Intervensi. Prinsip intervensi/penatalaksanaan pasien keracunan yaitu: Kaji penyebab keracunan; Bersihkan jalan nafas dari kotoran, muntahan atau lendir; Berikan bantuan nafas jika terjadi henti nafas, hindari bantuan nafas dari mulut ke mulut atau gunakan panghalang (kain kasa, sapu tangan); Hindari aspirasi gas 24 beracun dari pasien; Cegah/hentikan penyerapan racun; Kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain: Pengobatan simtomatik, spesifik, dan antidotum. Evaluasi. Pasien dapat mempertahankan oksigenasi yang adekuat, sanggup memobilisasi sekret pulmonal, tidak terjadi penurunan kesadaran. TRAUMA ABDOMEN 1. Pengertian Abdomen adalah bagian tubuh yang berbentuk rongga terletak diantara toraks dan pelvis. Rongga ini berisi viscera dan dibungkus dinding (abdominal wall) yang terbentuk dari dari otot-otot abdomen, columna vertebralis, dan ilium. Untuk membantu menetapkan suatu lokasi di abdomen, yang paling sering dipakai adalah pembagian abdomen oleh dua buah bidang bayangan horizontal dan dua bidang bayangan vertikal. Bidang bayangan tersebut membagi dinding anterior abdomen menjadi sembilan daerah (regiones). Dua bidang diantaranya berjalan horizontal melalui setinggi tulang rawan iga kesembilan, yang bawah setinggi bagian atas crista iliaca dan dua bidang lainnya vertikal di kiri dan kanan tubuh yaitu dari tulang rawan iga kedelapan hingga ke pertengahan ligamentum inguinale. itu adalah: a) Hypocondriaca Dextra b) Epigastrica c) d) e) f) g) h) i) Hypocondriaca Sinistra Lateralis Dextra Umbilicalis Lateralis Sinistra Inguinalis Dextra Pubica Inguinalis Sinistra 25 Gambar . Bidang bayang pembagian abdomen Proyeksi letak organ abdomen yaitu: 1. Hypocondriaca dextra meliputi organ: lobus kanan hepar, kantung empedu, sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal kanan dan kelenjar suprarenal kanan. 2. Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dan sebagian hepar. 3) hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, lien, bagian kaudal pankreas, fleksura lienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan kelenjar suprarenal kiri. 3. 4) lateralis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kanan, sebagian duodenum dan jejenum. 4. 5) Umbilicalis meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawah duodenum, jejenum dan ileum. 5. 6) Lateralis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kiri, sebagian jejenum dan ileum. 6. Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal ileum dan ureter kanan. 7. Pubica meliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus (pada kehamilan). 8. Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan ovarium kiri. 26 Inervasi dinding abdomen oleh nervi (nn) torakalis ke-8 sampai dengan 12. Nervus (n) torakalis ke-8 setinggi margo kostalis ke-10 setinggi umbilikus, n. torakalis ke-12 setinggi suprainguinal. Peritoneum parietalis yang menutup dinding abdomen depan sangat kaya saraf somatik sementara peritoneum yang menutup pelvis sangat sedikit saraf somatik sehingga iritasi peritoneum pelvis pasien sulit menentukan lokasi nyeri. Peritoneum diafragmatika pars sentralis disarafi nervi spinalis C5 mengakibatkan iritasi pars sentralis diafragma mempunyai nyeri alih di bahu, yang disebut Kehrsign. Trauma adalah sebuah mekanisme yang disengaja ataupun tidak disengaja sehingga menyebabkan luka atau cedera pada bagian tubuh. Jika trauma yang didapat cukup berat akan mengakibatkan kerusakan anatomi maupun fisiologi organ tubuh yang terkena. Trauma dapat menyebabkan gangguan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme kelainan imunologi, dan gangguan faal berbagai organ. Penderita trauma berat mengalami gangguan faal yang penting, seperti kegagalan fungsi membran sel, gangguan integritas endotel, kelainan sistem imunologi, dan dapat pula terjadi koagulasi intravaskular menyeluruh (DIC = diseminated intravascular coagulation). Trauma abdomen pada garis besarnya dibagi menjadi trauma tumpul dan trauma tajam. Keduanya mempunyai biomekanika, dan klinis yang berbeda sehingga algoritma penanganannya berbeda. Trauma abdomen dapat menyebabkan laserasi organ tubuh sehingga memerlukan tindakan pertolongan dan perbaikan pada organ yang mengalami kerusakan. 2. Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis: a. Trauma penetrasi : Trauma Tembak, Trauma Tusuk b. Trauma non-penetrasi atau trauma tumpul : diklasifikasikan ke dalamekanisme utama deselerasi dan , yaitu tenaga kompresi (hantaman), tenaga akselerasi. Tenaga kompresi (compression or concussive forces) dapat berupa hantaman langsung atau kompresi eksternal terhadap objek yang terfiksasi. Misalnya hancur akibat kecelakaan, atau sabuk pengaman yang salah (seat belt injury). Hal 27 yang sering terjadi adalah hantaman, efeknya dapat menyebabkan sobek dan hematom subkapsular pada organ padat visera. Hantaman juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intralumen pada organ berongga dan menyebabkan ruptur. Pengeluaran darah yang banyak dapat berlangsung di dalam kavum abdomen tanpa atau dengan adanya tanda-tanda yang dapat diamati oleh pemeriksa, dan akhir-akhir ini kegagalan dalam mengenali perdarahan intraabdominal adalah penyebab utama kematian dini pasca trauma. Selain itu, sebagian besar cedera pada kavum abdomen bersifat operatif dan perlu tindakan segera dalam menegakan diagnosis dan mengirim pasien ke ruang operasi. 3. Penegakan Diagnosis Hal pertama yang dilakukan saat menghadapi pasien trauma dengan sebab apapun ialah melakukan primary survey dalam rangka menyelamatkan pasien dari ancaman jiwa segera. Semua tindakan pemeriksaan dilakukan sesederhana mungkin dalam memastikan kondisi airway, breathing, dan circulation. Setelah primary suvey selesai baru dilakukan secondary survey berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lengkap. Anamnesis dan pemeriksaan fisikmerupakan dasar diagnosis cedera lien. Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada ada tidaknya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan ada tidaknya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan hebat akibat ruptur lien dapat mengakibatkan syok hipovolemik berat. Hipotensi atau takikardi merupakan tanda yang menunjukan adanya cedera lien. Tanda-tanda lain adanya cedera pada lien yaitu: riwayat trauma walaupun ringan, diikuti oleh nyeri abdomen terutama kuadran kiri atas, datang dengan gambaran menyerupai tumor intra abdomen bagian kiri atas yang nyeri apabila di tekan disertai tanda anemia sekunder. Elevasi tungkai di tempat tidur atau pada posisi Trendelenberg dapat menimbulkan nyeri pada puncak bahu kiri yang disebut Kehr sign. Ciri diagnostik lain termasuk: peningkatan atau penurunan hematokrit, leukositosis lebih dari 15.000, foto rontgen yang 28 memperlihatkan fraktur iga kiri bawah, peninggian diafragma, letak lambung bergeser mendesak ke arah garis tengah, gambaran tepi lien menghilang pada pemeriksaan CT scant. Latihan Soal 1. Seorang wanita, usia 29 tahun. Datang ke IGD diantar oleh temannya. Menurut pengantar sebelumnya pasien makan tempe kemudian pasien mengeluh pusing, mual dan muntah-muntah sudah 5 kali. Kondisi pasien saat ini tidak sadar, tidak ada pergerakan nafas, nadi tidak teraba. Hal-hal yang Anda lakukan pertama kali sebagai perawat di IGD adalah: A. Menanyakan penyebab B. Melakukan pengeluaran isi lambung C. Melakukan pembebasan jalan nafas D. Melakukan resusitasi jantung E. Memanggil dokter untuk segera menangani pasien 2. Seorang laki-laki, usia 30 tahun. Tidak sadarkan diri, menurut temannya pasien mabuk setelah minum alkohol. Kondisi pasien lemah, RR = 12x/mnt, pupil miosis.Tindakan yang Anda lakukan: A. Memberikan oksigen B. Melakukan kumbah lambung C. Melakukan pijat jantung D. Memberikan infus dekstrose E. Memberikan nutrisi 3. Gejala yang timbul pada pasien yang terkena gigitan ular adalah A. Terjadi pembengkakan dan perdarahan di bawah kulit, mual ,muntah B. Pusing ,menggigil C. Muntah darah dan batuk batuk D. Perdarahan ,pusing dan demam tinggi 4. Penatalaksanaan pasien dengan keracunan Morfin adalah dengan.. A. Pemberian minum banyak dan rangsang muntah B. Diberikan antasida C. Diberikan bicnat D. Berikan Nalokson HCL 4-5 mg 5. Pengkajian sekunder pada kasus keracunan adalah 29 A. B. C. D. Kaji tingkat durasi , jenis dan tingkat kesadaran Hasil laboratorium dan riwayat kontak dengan racun Riwayat bebergian Tingkat nyeri dan keluhan pasien 6. Pada kasus trauma abdomen terjadi kuagulatopi di tandai dengan adanya A. Syok B. Anti koagulasi sistemik C. Perdarahan pada dinding abdomen D. Pembekuan darah perifer 7. Mortalitas trauma abdomen tidak hanya di sebabkan oleh beratnya trauma atau trauma penyerta tetapi di sebabkan juga oleh A. Kelemahan dari pasien itu sendiri B. Kelalaian petugas dalam penanganan C. Keterlambatan dalam menegakan diagnosa D. Keterlambatan dalam pemeriksaan laboratorium 8. Berdasarkan penyebab trauma abdomen dibagi menjadi A. Trauma tembus dan trauma tumpul B. Trauma tajam dan trauma tumpul C. Trauma dalam dan trauma dangkal D. Trauma tembus dan tajam 9. Rangsngan peritonium dapat memberi gejala nyeri pada bahu yang di sebut tanda A. KEHR B. KERH C. RHKE D. ERKE 10. Pada fase awal dari trauma kelainan koagulasi dapat menyebabkan terjadinya peningkatan resiko perdarahan yang diikuti oleh fase hiperkoagulabilitas dan peningkatann resiko terjadinya trombosit.Respon fisiologis bawaan ( innate imunity) di rangsang oleh adanya kerusakan jaringan sedangkan kehilangan darah akan menyebabkan terjadinya.. A. TIC (Trauma induced cuagulophaty) B. ATC (Acut Traumatic Cuagulopathy) C. DIC ( Dissaminated Intravascular Coagulation) D. ACoTS (Acute Coagulopathy of trauma shock) 30 D. TOPIK IV Penanganan Kegawatan Pada Sistem Muskuloskeletal Pada Topik ini, Anda akan mempelajari materi mengenai asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien muskulokseletal: fraktur. Adapun yang dipelajari meliputimateri: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi kegawatdaruratan padapasien muskulokseletal: fraktur.Selain materi tersebut Anda juga akan mempelajari asuhan keperawatan kegawatdaruratan muskulokseletal: fraktur. Begitupula pada kasus infark miokard akut Anda juga akan mempelajari meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi kegawatdaruratan pada pasien muskulokseletal: fraktur. Demikian beberapa materi yang akan Anda pelajari pada kegiatan belajar ini. 1. Pengertian Fraktur Dalam topik 1 ini, Saudara akan belajar tentang konsep penanganan dan perawatan kegawatdaruratan pada kasus fraktur. Apakah Anda mengetahui pengertian fraktur? Benar fraktur adalah patah tulang, yaitu diskontinyuitas dari suatu jaringan tulang. Tulang yang sangat kuat itu bisa mengalami patah disebabkan oleh adanya pukulan langsung, adanya gaya yang sangat kuat,gerakan memutar yang tiba-tiba atau terjadinya konstraksi otot yang sangat ekstrem. Penyebab terjadinya fraktur yang tersering adalah karena kecelakaan. Fraktur dapat juga disebabkan karena proses patologis seperti pada kasus tumor tulang akibat dari metastase. Faktor degeneratif juga dapat menyebabkan fraktur seperti pada penderita osteoporosis. 31 Gambar : Ilustrasi Fraktur 2. TANDA-TANDA FRAKTUR Adanya fraktur ditandai dengan tanda-tanda pasti dan tanda-tanda palsu. Apa beda antara tanda-tanda pasti dan tanda-tanda palsu? Tanda-tanda pasti bermakna bahwa adanya tanda tersebut memastikan adanya patah tulang sementara tanda-tanda palsu tidak menutup kemungkinan disebabkan oleh gangguan lain. Berikut adalah tanda-tanda dari adanya fraktur: Nyeri Deformitas: perubahan bentuk Gambar.Deformitas Krepitasi abnormal 3. KOMPLIKASI FRAKTUR Fraktur dapat mengakibatkan kondisi-kondisi yang tidak kita harapkan dan dapat membahayakan anggota bagian tubuh yang mengalami fraktur dan bahkan kematian bila tidak mendapatkan pertolongan yang memadai. Karena tulang mengandung banyak pembuluh darah, maka fraktur akan menyebabkan putusnya pembuluh-pembuluh darah sehingga berakibat terjadinya hematom di sekitar area fraktur. Pada kondisi tertutup, fraktur femur dan fraktur pelvis merupakan kondisi kegawatan yang harus segera mendapat penanganan karena perdarahan yang banyak terjadi. Diperkirakan seseorang akanmengalami perdarahan sebanyak 1000 cc pada fraktur femur pada satu sisi kaki sedangkan pada fraktur pelvic sebanyak 500 cc. Perdarahan pada kedua fraktur di atas dapat menyebabkan shock dan kematian walaupun tidak ada perdarahan yang 32 tampak dari luar. Kehilangan darah akan lebih banyak lagi bila seseorang mengalami fraktur terbuka. Gambar: Sindroma Kompartemen pada kaki kiri Kondisi lain yang bisa timbul akibat fraktur pada anggota gerak adalah sindroma kompartemen Sindroma kompartemen adalah suatu kondisi dimana perfusi jaringan di otot mengalami penurunan. Biasanya didapatkan keluhan nyeri berat yang takhenti-henti. Penyebab terjadinya kondisi ini adalah karena fasia otot yang terlalu kencangatau dapat pula akibat pemasangan bidai atau balutan yang terlalu rapat. Perdarahan didalam jaringan atau edema juga sering menyebabkan kondisi ini. Tempat yang seringmengalami sindroma kompatemen adalah otot lengan dan kaki. Bila kondisi anoksiamelebihi 6 jam dapat mengakibatkan kematian jaringan sehingga lengan atau kaki harusdiamputasi. Untuk memastikan terjadinya sindroma kompartemen cukup lakukan pemeriksaan 5 P yaitu pain (nyeri), parestesia (penurunan sensasi raba), paralisis (kelumpuhan), pale (pucat) dan pulseness (nadi tidak teraba). Saat ini sudah ada alat yang digunakan untuk mengukur tekanan untuk pemeriksaan sindroma kompartemen. Tanda-tanda sindroma kompartemen: Pain Parestesia Paralisis Pale Pulseness 4. Penatalaksanaan Fraktur Tatalaksana fraktur yang tepat akan dapat mengurangi nyeri, kecacatan dan dan komplikasi yang berat. Berikut adalah prinsip-prinsip penanganan kegawat-daruratan pada kasus fraktur: 33 a) Imobilisasi bagian tubuh yang mengalami fraktur sebelum korban dipindah b) Jika pasien harus dipindah sebelum dipasang splint (bidai), tahan bagian atas dan bawah daerah fraktur untuk mencegah gerakan rotasi atau anguler c) Pembidaian dilakukan secara adekuat terutama pada sendi-sendi disekitar fraktur d) Pada tungkai kaki, kaki yang sehat dapat digunakan sebagai bidai e) Pada ekstremitas atas, lengan dipasang plester elastik ke dada atau lengan bawah dipasang sling f) Status neurovaskuler bagian bawah fraktur dikaji untuk menentukan adekuasi perfusi jaringan perifer dan fungsi saraf 5. Prosedur Pembidaian Sebelum Anda melakukan prosedur pembidaian perlu dipersiapkan terlebih dahulu alat yang akan digunakan. Biasanya alat yang digunakan minimal terdiri dari bidai sesuai ukuran dan kain pengikat bidai. Panjang pendek bidai tergantung dari area yang akan di bidai. Misal pembidaian kaki disesuaikan dengan ukuran kaki yang akan di bidai. Bidai harus melebihi panjang kaki. Kain pengikat bidai yang digunakan dapat berupa kain mitela yang dilipat-lipat sehingga berbentuk mamanjang. Jumlah kain sesuai dengan panjang bidai. Berikut prosedur pembidaian pada kaki akibat adanya fraktur pada tangan atau kaki: Gambar 3.5 Pembidaian Pada Kaki dan Tangan 34 a) Cuci tangan dan pakai sarung tangan b) Dekatkan alat-alat ke pasien c) Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan d) Bagian ekstremitas yang cidera harus tampak seluruhnya, pakaian harus dilepas kalau perlu digunting e) Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik ekstremitas bagian distal dari tempat cidera sebelum pemasangan bidai f) Jika ekstrimitas tampak sangat bengkok dan nadi tidak ada, coba luruskan dengan tarikan secukupnya, tetapi bila terasa ada tahanan jangan diteruskan, pasang bidai dalam posisi tersebut dengan melewati 2 sendi g) Bila curiga adanya dislokasi pasang bantal atas bawah jangan mencoba di luruskan. h) Bila ada patah tulang terbuka, tutup bagian tulang yang keluar dengan kapas steril dan jangan memasukkan tulang yang keluar ke dalam lagi, kemudian baru dipasang bidai dengan melewati 2 sendi i) Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik ekstremitas bagian distal dari tempat cidera setelah pemasangan bidai j) Bereskan alat-alat dan rapikan pasien k) Lepas hand schoen dan cuci tangan Latihan Soal 1. Tulang memiliki kekuatan yang sangat besar dalam menyangga dan melindungi tubuh manusia. Namun demikian tulang dapat patah karena kondisi tertentu. Patah tulang yang terjadi pada osteoporosis disebabkan karena A. Kecelakaan B. Tarikan yang terlalu kuat pada tulang C. Kontraksi otot yang ekstrem D. Proses patologis pada tulang E. Faktor degeneratif akibat penurunan massa tulang 2. Seorang remaja laki-laki tergeletak di jalan akibat jatuh dari motor. Korban tampak kesakitan dan berteriak-teriak sambil memegangi kaki sebelah kanannya. Pada pergelangan kaki korban tampak bengkak, dan bengkok. Tampak luka di beberapa tempat termasuk di pergelangan kaki 35 kanan. Tapak kaki kanan tidak bisa digerakkan. Manakah dari tanda-tanda di atas yang menunjukkan secara pasti korban mengalami patah tulang A. Korban berteriak-teriak kesakitan B. Tampak bengkak pada pergelangan kaki kanan C. Tampak bengkok pada pergelangan kaki kanan D. Tampak luka pada pergelangan kaki kanan E. Tapak kaki kanan tidak bisa digerakkan 3. Terdapat serangkaian kecelakaan di jalan raya yang berakibat 5 orang mengalami trauma. Korban pertama diduga mengalami fraktur tibia kiri, kedua mengalami fraktur pergelangan kaki kiri, ketiga mengalami fraktur patela kiri, keempat mengalami fraktur femur kiri, kelima mengalami fraktur tulang panggul. Manakah fraktur di atas yeng mendapat prioritas pertama untuk mendapatkan pertolongan: A. Korban pertama B. Korban kedua C. Korban ketiga D. Korban keempat E. Korban kelima 4. Seorang korban kecelakaan dibawa oleh sopir kendaraan pick up ke UGD dengan kondisi kaki kanan dibidai akibat fraktur tibia kanan. Saat dikaji pasien mengeluh kesakitan hebat pada kaki kanan. Menurut pengantar, bidai dilakukan kira-kira 20 menit yang lalu. Sebagai perawat UGD apa yang Anda lakukan? A. Melakukan pemeriksaan 5 p (pain, parestesia, paralisis, pale dan pulseness) B.Melepas bidai C. Melaporkan ke dokter Jaga D. Memberikan analgetik E. Menenangkan pasien bahwa rasa nyeri terjadi akibat fraktur 5. Seorang korban kecelakaan lalu lintas berjenis kelamin perempuan usia 23 tahun tampak memegangi tangan kirinya. Tangan kiri tampak bengkok dan 36 terdengar suara krepitasi. Untuk menghindari cidera yang lebih parah di tangan kirinya, apa yang akan Anda lakukan sebagai petugas Ambulance? A. Memeriksa kondisi tangan kiri B. Catat adanya nadi daerah distal C. Mengkaji fungsi motorik dan sensorik D. Lakukan pembidaian pada tangan kiri E. Menenangkan pasien dengan memberi analgetik 6. Fraktur adalah A. Diskontniyuitas dari suatu jaringan tulang B. Diskontinyuitas dari kapiler kapiler C. Proses patah tyulang D. Suatu kepatahan yang di sebabkan oleh usia E. Kejadian yang tidak diinginkan 7. Suatu kondisi dimana perfusi jaringan di otot mengalami penurunan ,kondisi seperti ini dinamakan gejala dari A. Syndrom gagal nafas B. Syok syndrom C. Syndrom kompartemen D. Syndrom paralisis E. Parastesia 8. Dibawah ini yang tidak termasuk tanda tanda syndrom kompartemen adalah A. Pain B. Parestasia C. Para;isis D. Pulseness E. Pali 9. Beberapa jenis dislokasi tidak memerlukan anastesi umum yaitu A. Dislokasi Jari B. Dislokasi Bahu C. Dislokasi Siki D. Dislokasi Panggul E. Dislokasi Paha 37 1. Seorang pemain sepak bola tiba-tiba terjatuh saat merebut bola dari lawanya .Dia tampak kesakitan sambil memegang bahunya, kemudian seorang perawat datang dan mengamati keadaan orang tersebut dan didapatkan hasil:lengan kaku dan siku agak terdorong menjauhi sumbu tubuh .Ujung tulang bahu agak menonjol keluar, dibagian depan tulang bahu nampak ada cekukang kedalam. Dibawah ini yang bukan tindakan kegawatdaruratan untuk menangani keadaan tersebut adalah: A. Ketiak yang cedera ditekan dengan telapak kaki (tanpa sepatu) B. Lengan penderita ditarik sesuai dengan arah letak kedudukan ketiak itu C. Tarikan harus dilakukan dengan pelan dan semakin lama semakin kuat D. Lengan atas diputar keluar (arah menjauhi tubuh) E. Lengan bagian bawah dipegang kemudian di hitungan ketiga dilakukan tarikan yang cepat dan mendadak. E. TOPIK V PENANGANAN KEGAWATAN PADA CIDERA KEPALA DAN SYOK 1. Definisi Cedera kepala (head injury) ini biasanya berkaitan dengan cedera yang mengenai tengkorak atau otak atau keduanya (Hickey, 2003). Menurut Nasional Institude Of Neurological Disorder And Stroke, cedera kepala atau yang sinonim dengan brain injuri/head injuri/traumatic brain injuri, adalah cedera yang mengenai kepala atau otak (atau keduanya) yang terjadi ketika trauma mendadak menyebabkan kerusakan pada otak. Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh trauma yang dapat menimbulkan kerusakan kognitif dan fungsi fisik (Langlois et al. 2006). SCALP SKIN (Kulit ) CONNECTIVE TISSUE (Jaringan ikat) 38 APONEUROSIS (Galea) LOOSE AREOLAR TISSUE (Jaringan areolar longgar) PERICRANIUM (Pericranium ) SKull a. Calvaria (kubah) b. Basis Cranii CNS dibungkus oleh 3 membran jaringan ikat yang disebut Meningen. Meningen merupakan bagian dalam tengkorak, melindungi sinus vena dan berisi Cairan cerebrospinal (CSF). c. Lapisan bagian luar disebut Dura mater. d. Lapisan tengah disebut Arachnoid mater. e. Lapisan bagian dalam disebut Pia mater. 2. Pembagian Otak a. Otak Besar ( Serebrum) Cerebrum terdiri dari 2 (dua) belahan yang disebut hemispher (kiri dan kanan). b. Berfungsi untuk untuk pengaturan semua aktivitas mental yaitu berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar terletak di bagian depan otak. c. Otak Kecil ( serebellum) Cerebelum berhubungan dengan midbrain, pons dan medulla oblongata. Berfungsi untuk mengkoordinasi aktifitas otot rangka, mempertahankan keseimbangan tubuh dan mengontrol gerakan tubuh. d. Batang Otak ( Brainstem) Brain stem terdiri dari : Midbrain berlokasi antara diencephalon dan pons. Merupakan pusat pendengaran dan refleks penglihatan. Pons 39 berlokasi dibawah mid brain, mengandung banyak jalur serabut saraf, juga berfungsi mengontrol pernafasan. Medulla oblongata berlokasi didasar batang otak yang merupakan lanjutan dari bagian atas spinal cord. Medulla oblongata berperan penting mengontrol frekuensi jantung, tekanan darah, respirasi dan menelan. 3. Sistem Limbik ( Limbic System) a. Diencephalon Diencephalon terdiri dari thalamus, hypothalamus dan epithalamus. b. Thalamus : memproses impuls sebelum ke corteks serebri yaitu menseleksi, memproses dan pusat relay. c. Hypothalamus : mengatur temperatur tubuh, metabolisme cairan, nafsu makan, ekspresi emosi, siklus bangun dan tidur serta haus. d. Epithalamus : merupakan sistem endokrin yang mempengaruhui pertumbuhan dan perkembangan 4. Medula Spinalis (Spinal cord) Dilindungi oleh 33 ruas tulang belakang : cervical : 7, thoracal : 12, lumbal : 5, sakral : 5 dan 4 ruas yang membentuk koksigis Spinal cord dimulai dari medulla oblongata sampai lumbal pertama. Sebagai jalur komunikasi / pesan ke dan dari otak sebagai pusat refleks. 5. Sistem Saraf Perifer (Peripheral Nervous System/ PNS) Sistem saraf perifer dibagi menjadi : a. 12 pasang saraf serabut otak (saraf cranial) 3 pasang saraf sensori. 5 pasang saraf motori. 4 pasang saraf gabungan. b. 31 pasang saraf sumsum tulang belakang (saraf spinal). 8 pasang → saraf leher (servikal). 12 pasang → saraf punggung (Torakal). 5 pasang → saraf pinggang (Lumbal). 5 pasang → saraf pinggul (Sakral). 1 pasang → saraf ekor (Koksigial). 40 6. CAIRAN SEREBROSPINAL Diproduksi oleh pleksus koroideus Rata-rata 30 ml per jam Bersirkulasi CEREBRAL PERFUSION PRESSURE ( CPP ) Merupakan PRIORITAS UTAMA Rumus : CPP = Mean Arterial Pressure - ICP CPP normal 50 – 130 mmHg Bila < 50 mmHg : Iskemia CEREBRAL BLOOD FLOW ( CBF) Normal : 50 ml/100 gram otak/ menit Bila mencapai 5 ml/ menit : cell death & irreversible damage Glasgow Coma Scale = GCS SEVERITY RINGAN : GCS 14 – 15 SEDANG: GCS 9 – 13 BERAT : GCS 3 - 8 7. KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA Mekanisme : High velocity atau Low velocity Kegawatan : Ringan : GCS 14 – 15 (kehilangan kesadaran < 10 mnt, pusing, nyeri kepala, muntah, amnesia retrogad) 41 Sedang : GCS 9 – 13 (kehilangan kesadaran > 10 mnt, nyeri kepala, muntah, amnesia retrogad, kejang, terdapat kelumpuhan anggota gerak) Berat : GCS 3 – 8 (gejala CKS yang lebih berat disertai fraktur tulang tengkorak dan lepasnya jaringan otak) a. Pengkajian Airway Kaji obstruksi jalan nafas Obstruksi parsial atau total: cairan (gurgling) tertutup lidah (snoring) suction Bebaskan jalan nafas : manual / airway sementara b. Teknik Airway head tilt chin lift jawtrust Airway sementara : OPA (tidak sadar) NOPA (sadar ) cervikal Selalu pikirkan C- spine control Curiga fraktur servikal bila terdadi trauma kapitis, multi trauma, ada luka/jejas diatas clavikula, biomekanik yang mendukung. Fiksasi kepala secara manual, pasang collar c. Breathing Observasi nafas spontan atau tidak (dispnea dll) Inspeksi : adakah sianosis, simetris atau tidak Respirasi rate : dewasa (20) anak (30) bayi (40) Auskultasi : bising nafas kiri-kanan (vesikuler) Perkusi : sonor kiri-kanan Saturasi O2 : > 95% 42 Oksimetri Nilai Normal Nilai Abnormal 95 – 100% • • • 85 – 90% 78 – 85% < 75% : Hipoksia jaringan ringan : Hipoksia jaringan sedang : Hipoksia berat d. Breathing Nafas tidak adequat Bantu pernafasan : mouth to mouth, VTP (bagging) Berikan oksigenasi Identifikasi : tension pneumothorak, massive hematothorak, tamponade jantung, open pneumothorak, flail chest e. Circulation Kaji warna kulit, suhu, kelembaban dan capilary refill Kaji tanda-tanda syok (syok hemoragik): akral dingin, tachycardia Observasi perdarahan ; perdarahan eksternal maupun internal (toraks, abdominal, pelvis, tulang panjang) Kontrol perdarahan : balut tekan Perbaiki volume : pasang IV line dua jalur dengan jarum yang besar (no 20, 18,16) f. Disability Kaji kesadaran : A (alert), V (verbal), P (pain), U (unresponsive) Nilai GCS (Glasgow Skala Scale) Tanda2 lateralisasi : pupil isokor atau unisokor 8. Komosio serebri (Perdarahan intra cerebral) Pingsan tdk lebih 10 menit Tidak disertai kerusakan jarigan otak Keluhan :nyeri kepala,vertigo,muntah Amnesia retrograde,terhapusnya kejadian2 diarea lobus temporalis Pemeriksaan : foto Kepala,EEG Terapi :simptomatis dg mobilisasi secepatnya setelah keluhan hilang 43 9. Edema serebri Traumatika Otak sembab tanpa disertai perdarahan Pingsan lebih 10 menit Px neurologik tdk dijumpai kerusakan TIK meningkat sedikit Biasanya pada petinju; kesadaran sedikit menurun,linglung,gerakan tdk teratur,tdk efisien,tdk cepat,pusing sedkit, keadaan ini bisa sebentar atau berhari hari Setelah membaik biasanya penderita tidak ingat apa yang dialami Terapi : istirahat ,simtomatis 10. Epidural Hematoma EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh trauma kepala. 70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber perdarahan arteri meningeal media. 85-95% pasien EDH - fraktur tulang kalvaria. EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral EDH : akut : < 48 jam subakut : terjadi dalam 2-13 hari kronis : > 13 hari 11. Subdural Hematoma Disebabkan trauma otak yang sebabkan robeknya vena dalam ruang subarachnoid, waktu biasanya berlangsung lama SDH akut jika terjadi hr 1-3, sulit dibedakan dg EDH Terjadi gejala desak ruang yang hebat hingga sering dianggap neoplasma Gejala yang timbul Nyeri kepala hebat,gangguan penglihatan kr edema papil N II Pemeriksaan: Ro Kepala,CT scan,EEG 44 Terapi : trepanasi dan evakuasi hematom Prognosis lebih jelek 12. Shock Syndrome Kondisi penghantaran oksigen dan nutrisi tidak mencukupi metabolik sel Syok merupakan suatu sindrom dan bukan suatu penyakit tersendiri Syok adl penurunan pengiriman darah teroksigenasi ke jaringan (hipoperfusi) RUMUS : Pengiriman Oksigen Ke Jaringan Tiap Menit (DO2) = Jumlah oksigen dalam darah x Cu Latihan Soal 1. Tuan A mengalami kecelakaan, langsung dilarikan ke IGD dalam perjalanan klien muntah , kehilangan kesadaran (amnesia) > 30 menit tapi < 24 jam mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung). Menurut tanda dan gejala Tn.A mengalami? A. B. C. D. E. Cedera kepala Berat (CKB) GCS 3-8 Cedera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12 Cedera kepala terturup Cedera Kepala Terbuka Cedera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15 2. Menurut mekanisme cedera terdapat tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala salah satunya jika kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya pada saat kepala terbentur adalah.. A. Deformitas B. Depresi Fraktur C. Akselerasi D. Deselerasi E. Rotasi 3. Pada saat mendatangi korban kecelakaan, yang pertama kali saudara lakukan adalah A. Memeriksa airway 45 B. C. D. E. Memasang Neck Coller Memasang sarung tangan Memanggil team Rescue Memasang infus 4. Indikasi Pemasangan neck coller (splak leher) adalah A. Curiga patah tlang leher B. Luka memar 2x2 cm pada dahi, penderita terpental C. Cedera kepala dengan disertai dengan penurunan kesadaran D. Kondisi penderita tidak sadrkan diri E. Semua benar 5. Penderita dengan cedera kepala sedang, tiba-tiba muntah dengan banyak A. Memiringkan penderita dengan log roll B. Terus dilakukan section C. Kepala dimiringkan D. Memasang oropharyngeal airway E. Memasang Gudel 6. Seorang Wanita usia 28 tahun datang dengann keluhan nyeri perut bagian bawah hebat secara tiba-tiba demam, keputihan (-) pasien mengatakan melepas IUD 1 bulan yang lalu, pemeriksaan fisik didapatkan TD;60/P , Nadi lemah ,nyeti tekan (+), nyeri lepas (+), perdarahan vagina (+), nyeri goyang portio (+), hb 6,9 mg/Dl pasien tiba-tiba tak sadrkan diri hal yang paling mungkin terjadi? A. Syok Neurogenik B. syokSeptik C. Syok Hipovolemik D. Syok Kardiogenik E. Syok Anafilaktik 7. Seorang pasien dibawa ke IGD setelah menjadi korban tabrak lari nadi > 120/ mnt , nadi turun kehilangan darah 30-40% .Menurut ATLS klasifikasi syok perdarahan A. I B. II C. III D. IV E. V 46 8. Laki- laki 35 tahun tertembak di rahang, dirawat di RS kemudian minta pulang, pada saat pasien sikat gigi dan berdarah banyak dalam perjalanan pasien meninggal kemungkinan yang di alami A. Hypoksia B. Syok C. Anoksia D. Aspirasi E. Hipertensi 9. Gambaran klinis dari syok kecuali A. Takipnea B. Takikardia C. Perubahan tingkat Kesadaran D. Gerakan aktif E. Oliguria 10. Tanda syok belum teratasi A. Tekanan sistolok kurang dari 100 mmhg B. Takikardi C. Asidosis Laktat D. Tekanan vena sentral Kurang dari 10 Mmhg E. Bradikardi 47 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Kegawadaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduka dan membutuhkan tindakan segera guna menyelamatkan jiwa/ nyawa . Penanganan kegawatdaruratan tidak hanya membutuhkan sebuah tim medis yang menangani kegawatdaruratan tetapi lebih pada membutuhkan petugas kesehatan yang terlatih untuk setiap kasus-kasus kegawatdaruratan. Perinsip umum penanganan kasus kegawatdaruratan : pastikan jalan nafas bebas (Airway, Breathing dan Circulation), dan kecepatan melakukan Triage .Proses triage tersebut dapat dikerjakan secara bersamaan (simultan) untuk mempercepat pemberian pertolongan kepada pasien, agar mengurangi angka kematian. B. Saran Demikian yang dapat penulis paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam modul ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan , karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang ada hubunganya dengan modul ini. Perawat kegawatdaruratan bisa memberikan pelayanan kegawatdaruratan secara cepat dan tepat guna menunurunkan angka kematian .Perawat harus benar benar memiliki kompetensi dalam penangan kegawatdaruratan. 48 KUNCI JAWABAN Topik 1 Topik2 Topik 3 Topik 4 Topik 5 1. C 1.A 1.E 1.E 1.B 2. D 2. B 2.A 2.E 2.D 3. C 3. D 3.A 3.D 3.A 4. A 4. C 4.D 4.A 4.C 5. D 5. E 5.B 5.D 5.C 6. A 6.B 6.B 6.A 6.C 7. D 7. C 7.C 7.C 7.C 8. D 8.C 8.A 8.E 8.B 9. D 9. B 9.A 9.A 9.D 10. A 10.B 10.B 10.E 10.C 49 DAFTAR PUSTAKA Ida Mardalena, S.Kep., Ners, M. s. (2019). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: PT.Pustaka Baru. Maria Diah C.T (2016).Keperawatan Kegawatdaruratan & Manajemen Bencana Jakarta: PusDik SDM Kesehatan Chyntia Tanaka,Ketut W & Nyoman, G.(2018). Early coagulopathy as risk factor of mortality inabdominal trauma patients in Sanglah General Priode 20152016. Journals Medicina Volume 49, Number 3: 382-387 Jerry Marisi,H.M.(2016).Direksi Aorta: Kegawatdaruratan Kardiovaskuler.IDI . 01-04 Daniel Piter M,Hendro,B.& Rivelino,H.(2016). Hubungan Karakteristik Perawat Dengan Penanganan Pertama Pada Pasien Kegawatan Muskuloskeletal Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. journal Keperawatan(e-Kp) Volume 4 Nomor 2, 50
