MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : TN. R Umur : 29 tahun Umur : 29 tahun Suku/kebangsaan : Aceh/Indonesia Suku/kebangsaan : Aceh/Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta Alamat rumah : pasar V tembung : pasar V tembung Alamat rumah B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF) Pada Tanggal : 30-1-2011 Pukul : 09.00 Wib Oleh : Bidan 1. Alasan masuk kamar bersalin : Ibu ingin bersalin Keluhan Utama : His + keluar lendir + campur darah 2. Tanda-tanda bersalin - Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 30-1-2011 - Frekwensi : 2 x setiap 10 menit - Pengeluaran Pervaginan : - Darah Lendir : Ada - Air ketuban : Tidak ada - Darah : Ada Jumlah : sedikit Pukul : 05.00 Wib Warna : merah muda 3. Riwayat kehamilan sekarang : HPHT : 23-04-2010 Haid bulan sebelumnya : 20-03-2010 Lamanya : 4 hari Siklus : 28 hari ANC : Teratur; Frekwensi : 6x ; di Klinik Keluhan/penyulit pada kehamilan ini : Tidak ada 4. Riwayat Imunisasi : TT1 23-07-2011, TT2 23-08-2011 5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada 6. Kesiapan menghadapi persalinan : Siap 7. Pendamping persalinan yang diinginkan : suami 8. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu : NO 1 TGL LAHIR/ UMUR USIA KEHAMILAN PERSALINAN Jenis Tempat KOMPLIKASI Penolong Ibu Bayi BAYI PB/BB jenis Keadaan KEADAAN NIFAS Lactasi Kelainan Hamil ini 9. Makan dan minum terakhir, pkl : 08.00 Wib Jenis makanan : nasi + sayur + ikan 10. BAK terakhir : Pukul 09.00 Wib BAB terakhir : Pukul 05.00 Wib 11. Tidur : Pukul 22.00 Wib C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Penampilan fisik Keadaan emosional : lordosis : tidak stabil 2. Tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 80 x/i Pols : 36,8 x/i Suhu : 20 0C 3. TB : 160 cm 4. Muka : - Kelopak mata : tidak odema - Konjungtiva : tidak pucat - Sklera : tidak ikterus 5. Mulut dan gigi 6. Leher Kelenjar thyroid : - Lidah dan gigi : bersih+ gigi tidak berlobang - Tonsil : tidak meradang - Pharing : tidak meradang : : Pembesaran kelenjar : tidak ada Kelenjar getah bening : Pembesaran 7. Dada BB : 65 kg : tidak ada : Simetris Jantung : Rhitme Paru : Normal Payudara : Simetris Puting susu : menonjol Benjolan : tidak ada Pengeluaran : ada, colostrum Rasa nyeri 8. Abdomen : tidak ada : Pembesaran : Asimetris condong ke kanan Benjolan : Tidak ada Bekas luka operasi : Tidak ada Striae : Lividae, Albicans Linia : Nigra, Alba Pembesaran Lien/Liver: Tidak ada Kandung kemih : Kosong Pemeriksaan kebidanan (Kala I) : - Palpasi uterus : Tinggi fundus uteri : 32 cm Kontraksi : Ada Fetus : Letak - Auskultasi : memanjang Presentasi : kepala Posisi : puka Penurunan : 2/5 Pergerakan : teraba dan terlihat TBBJ : (33 – 11) x 155 = 3410 gram : DJJ : Ada Frekwensi : 140 x/m Punctum maximum : Kuadran kanan 9. Anogenital (Inspeksi) Perineum : Luka parut : ada Vulva vagina : Warna : merah, Luka : tidak ada Fistula : tidak ada, Farices : tidak ada Pengeluaran/vaginam : Lendir/darah Warna : merah muda Kelenjar bartholini : Pembengkakan : tidak ada Anus : Haemoroid Jumlah : + 2 tts : tidak ada Pemeriksaan dalam Atas indikasi : Inpartu Dinding vagina : Pukul : 09.30 Oleh : Bidan Portio : Teraba Posisi portio : Anteflexi Pembukaan servic : 5 cm Konsistensi : Lembek Penurunan bagian terendah : Hodge II Persentasi fetus : UUK ka-dep Spina ischiadica : Tumpul Promontorium : Tidak teraba Linea inominata : Teraba ½ Arcus pubis : > 900 II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN A. Diagnosa Inpartu kala I fase aktif, G I P 0 Ab 0, usia kehamilan 39-40 mgg, intra uterin, tunggal, hidup, presentasi kepala, puka, bagian terbawah sudah masuk PAP. Data Dasar 1) Inpartu kala I fase aktif Subjektif : - Ibu mengatakan nyeri 2 kali per 10 menit - Keluar lendir campur darah Objektif : - Palpasi kontraksi ada 2 kali/10 menit, lamanya 30 detik - VT pembukaan : 5 cm - Penurunan bagian terbawah : Hodge II - Ketuban (+) 2) G I P 0 Ab 0 Subjektif : - Ibu mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan yang pertama. - Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran Objektif : - Konsistensi abdomen elastis. 3) Usia kehamilan 39-40 mgg Subjektif : - Ibu mengatakan HPHT tanggal 23-1-2008 Objektif : - TFU sesuai dengan usia kehamilan 4) Intra uterin Subjektif : - Ibu mengatakan tidak merasa nyeri pada saat janin bergerak Objektif : - TFU sesuai dengan usia kehamilan 5) Tunggal Subjektif : - Ibu mengatakan gerakan paling sering hanya pada satu bagian perut saja. - Ibu mengatakan pergerakan 15-20 kali/hari. Objektif : - Pada palpasi teraba hanya satu bagian yang keras, bulat, melenting di bagian perut sebelah bawah. - Pada bagian fundus, teraba hanya satu bagian kenyal, bundar, tidak melenting. - Teraba satu bagian memanjang/memapan - Djj terdengar di punctum maksimum kuadran kanan 6) Janin hidup Subjektif : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin Objektif : - Teraba dan terlihat pergerakan janin - Djj ada, frek : 140 x/menit /teratur 7) Presentase kepala Subjektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan lebih sering di bagian atas perut. Objektif : - Pada palpasi leopold I dan III, teraba bagian yang keras, bulat, melenting di daerah perut ibu sebelah bawah. - Bagian yang kenyal, bulat, tidak melenting terdapat di daerah fundus. - Puctum maksimum, kuadran kanan bawah pusat - Pada VT : teraba sutura, ubun-ubun. 8) Punggung kanan Subjektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin lebih banyak dirasakan disebelah kiri perut ibu. Objektif : - Pada palpasi leopold II, bagian yang memanjang/memapan terdapat di sebelah kanan perut ibu. - dan bagian-bagian kecil terdapat di sebelah kiri perut ibu. - Puctum maximum terdapat di kuadran kanan. 9) Bagian terbawah sudah masuk PAP Subjektif : - Ibu mengatakan semakin sering BAK Objektif : - Pada palpasi leopold IV, bagian terbawah sudah divergen B. Masalah : Ibu takut menghadapi persalinan Data dasar : primigravida C. Kebutuhan : 1. Informasi 2. Dukungan (support) 3. Penkes 4. Nutrisi dan cairan III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada V. RENCANA ASUHAN 1) Informasi hasil pemeriksaan 2) Memberi dukungan 3) Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi 4) Penkes tentang : - Tahapan-tahapan dalam persalinan - Posisi untuk mengurangi nyeri - Macam-macam posisi saat mengedan dan mendemonstrasikan cara mengedan yang baik. 5) Memantau kemajuan persalinan 6) Persiapan tempat dan alat-alat persalinan VI. PELAKSANAAN Tanggal 30-1-2011 Pukul : 10.00 Wib 1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga yaitu : - Ibu sudah mau melahirkan - Keadaan ibu dan janin baik TD : 120/80 mmHg Pols : 80 x/menit RR : 20 x/menit DJJ : 140 x/i teratur - Pembukaan servik sudah 5 cm - Nyeri yang dirasakan adalah kontraksi uterus Temp : 36,8 0C 2) Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan nyeri yang dirasakan penting untuk kemajuan persalinan dan tidak perlu dikhawatirkan. Meminta suami ataupun keluarga untuk : - Mendampingi ibu selama proses persalinan - Memberi minum diantara kontraksi - Memijit/menggosok punggung ibu - Mengipas dan melap keringat ibu 3) Memberi pendidikan kesehatan tentang - Tahapan-tahapan dalam persalinan Kala pembukaan (kala I) dari pembukaan serviks 1 cm s/d 10 cm, membutuhkan waktu + 8-10 jam untuk ibu yang sudah multigravida. Kala II (kala pengeluaran) dari pembukaan lengkap (10 cm) hingga lahirnya seluruh bayi. - Kala III (kala uri), bayi lahir s/d ½ jam bayi lahir. Kala IV (kala pengawasan), setelah uri lahir s/d 2 jam setelah uri lahir. Posisi yang bisa mengurangi rasa sakit Menganjurkan ibu lebih sering tidur miring untuk mengurangi nyeri pinggang dan juga memperlancar aliran darah dari ibu ke janin. Kalau ketuban belum pecah, ibu boleh jalan-jalan. - - Macam-macam posisi saat mengedan Posisi ½ duduk, kedua tangan merangkul di bawah lutut. Posisi miring, paha bagian atas dirangkul ke arah dada. Posisi berjongkok, seperti posisi mengepel. Posisi menungging, menopang badan dengan kedua tangan dan lutut. Tehnik mengedan Di saat kontraksi datang, tarik nafas tahan sebentar lalu edankan seperti orang batuk. Mengedan hanya di saat kontraksi datang. 4) Memantau kemajuan persalinan dengan partograf Ibu : - TD setiap 4 jam - Suhu setiap 4 jam - Nadi setiap ½ jam - RR setiap ½ jam - Kontraksi setiap ½ jamn - Pembukaan serviks setiap 4 jam - Penurunan kepala setiap 4 jam - Urine setiap 2 jam Janin : - DJJ setiap ½ jam - Penusupan/molasa setiap 4 jam - Ketuban setiap 4 jam 5) Mempersiapkan tempat dan alat-alat persalinan A. Persiapan tempat - Ruangan yang bersih dan nyaman, cukup ventilasi, penerangan - Tempat tidur yang bersih dialasi perlak - Meja resusitasi B. Persiapan alat - Troly - Partus set Bak instrumen steril berisi 1 buah ½ kocher 2 buah arteri klem 1 buah gunting tali pusat 1 buah stand doek 2 pasang sarung tangan 1 buah benang tali pusat Kasa steril secukupnya - Obat-obatan Oksitosin 10 IU 1 amp Lidocain 2% 1 amp Spuid 3 cc Aquadest Vit. K1 Teramycin salep mata 1 % Hepatitis B - Statescope monoral/dapton - Nierbekken 2 buah - Kom bertutup berisi air DTT - Kom bertutup berisi kapas cebok steril - Tensi meter - Termometer - Jam - Timbangan - Pita meter - Piring placenta - Heacting set Bak instrumen steril bertutup berisi 1 buah nald voeder 2 buah nald heacting 1 buah pinset anatomis 1 buah pinset cirurgis 1 buah doek steril Tampon vagina Benang heacting secukupnya - - - Alat-alat kegawatdaruratan Cairan infus Set infus Abocath No. 18 Plester Gunting plester Chateter PI (Pencegahan Infeksi) 2 buah waskom berisi air chlorin 0,5% 2 buah waskom berisi air DTT 1 buah tong sampah basah 1 buah tong sampah kering 1 buah tong sampah benda-benda tajam 1 buah ember berisi air detergen 1 buah botolspray berisi air chlorin Waslap 2 buah Persiapan penolong 1 buah celemek 1 buah topi 1 buah kacamata 1 buah masker 1 pasang sepatu karet 1 buah handuk kecil - Perlengkapan ibu dan bayi VII. Pakaian ibu - Doek - Kain sarung 2 buah - Handuk besar 2 buah Pakaian bayi - Selimut - Baju - Topi - Popok - Bedung Persiapan resusitasi - Penghisap lendir - Tabung dan sungkup - 2 helai kain/handuk - Ganjal bahu bayi EVALUASI Tanggal 30-1-2011 Pukul : 12.50 Wib S : - Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan sering - Ibu mengatakan siap menghadapi persalinan - Ibu mengerti tentang penkes yang dioberikan - Pukul 13.00 Wib ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran, disaat kontraksi datang. O : - Data perkembangan 10.30 120/80 36,80C 80 x/i 20 x/i 140 x/i 2 x/10 m 20” 6 cm 2/5 0 (+) 100 cc 100 cc TD Suhu Nadi RR DJJ Kontraksi Pembukaan servik Penurunan kepala Penyusupan Air ketuban Jumlah urine Jumlah cairan yang masuk - 11.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30 80 x/i 20 x/i 128 x/I 2 x/10 m 20” 80 x/i 20 x/i 132 x/i 3 x/10 m 30” 80 x/i 20 x/i 140 x/i 3 x/10 m 30” 88 x/i 20 x/i 140 x/i 4 x/10 m 30” 88 x/i 20 x/i 150 x/i 4 x/10 m 40” 88 x/i 20 x/i 140 x/i 5 x/10 m 50” 88 x/i 24 x/i 130 x/i 5 x/10 m 50” 88 x/i 24 x/i 140 x/i 5 x/10 m 50” 10cm 100 cc 100 cc 50 cc 100 cc Pukul 13.00 Wib Perineum menonjol Vulva dan anus terbuka Pengeluaran cairan dan lendir + darah semakin meningkat VT : - Pembukaan 10 cm - Ketuban (+) menonjol - Kepala : Hodge IV - UUK : depan PENGKAJIAN KALA II (Pukul : 13.00 Wib) A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) 1. Keinginan meneran : Ada 2. Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada 3. Rasa nyeri : Ada B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Penampilan fisik : Tampak kesakitan 2. Keadaan emosional : Tidak stabil 3. Tanda vital : - TD : 120/80 mmHg 50 cc 100 cc 50 cc - Pols : 88 x/m - Suhu : 37 0C - RR : 24 x/m 4. Pemeriksaan kebidanan a. Abdomen His : Frekwensi : 5/10 menit; Lamanya 50 detik DJJ : Frekwensi : 140 x/m; Reguler b. Genital Perineum : Menonjol Vulva/anus : Terbuka Bagian janin : Terlihat : menetap, diameter 5-6 cm 5. Pemeriksaan dalam Pembukaan serviks : 10 cm Penurunan bagian terbawah : Hodge IV Ketuban : Belum pecah Posisi ubun-ubun kecil : Depan II. DIAGNOSA : Inpartu Kala II Data Dasar : Subjektif : Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran disaat kontraksi datang Objektif : - Perineum menonjol - Vulva dan anus terbuka - Pengeluaran cairan dan lendir campur darah meningkat - Kontraksi 5x/10 menit - Penurunan kepala 0/5 - VT : - Pembukaan 10 cm - Ketuban (+) menonjol - Turunnya kepala : Hodge IV - Posisi UUK depan di bawah symfisis B. Masalah Tidak ada C. Kebutuhan 1) Informasi keadaan persalinan 2) Memecahkan ketuban 3) Membimbing ibu meneran 4) Memberi nutrisi/cairan 5) Memberi suport III. DIAGNOSA POTENSIAL/MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada V. PLAN 1) Informasi keadaan persalinan 2) Memecahkan ketuban 3) Membimbing ibu meneran 4) Memberi nutrisi/cairan 5) Memberi suport VI. IMPLEMENTASI 1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya akan lahir 2) Memecahkan ketuban - Memakai sarung tangan steril - Masukkan ½ koher dengan tangan kiri ke arah tangan sebelah dalam dengan bagian yang runcing diarahkan ke bawah, kemudian arahkan ke atas kemudian torehkan ½ koher, disaat kontraksi melemah, tampung air ketuban dengan nierbekken. - Pukul 13.05, ketuban pecah, warna jernih, jumlah + 200 cc. 3) Membimbing ibu meneran - Ibu memilih posisi meneran setengah duduk - Kandung kemih kosong Menolong persalinan dengan APN - Dekatkan alat-alat ke tempat tidur bersalin - Pakai pelindung diri penolong seperti celemek, topi kaca mata, masker, sepatu bod. - Kemudian cuci tangan dengan 6 langkah - Pasang kain dan alas perut ibu dan alas bokong (underpad) - Pakai sarung tangan steril, kemudian pasang stand doek steril dengan 1/3 dibawah bokong ibu. - Setelah kepala nampak 5-6 cm menetapdi vulva his (+) pimpin ibu mengedan dengan : - Tangan kanan melindungi perineum, dengan 4-1 dengan stand doek. - Tangan kiri berada di kepala bayi, untuk membantu kepala flexi maximal sehingga sub occiput (batas rambut) berada di bawah symfisis dan untuk mencegah pengeluaran kepala yang terlalu cepat, menghindari robekanperineum. - Dengan adanya his minta ibu mengedan maka lahirlah berturut-turut, UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu maka lahirlah seluruh kepala bayi. - Bersihkan jalan nafas dengan kasa. - Periksa apakah ada lilitan tali pusat di leher, dengan jari telunjuk dan tengah. - Kalau tidak ada, tunggu kepala mengadakan putar paksi luar. - Setelah kepala mengalahkan putar paksi luar posisikan kedua tangan dengan biparietal. - Lahirkan bahu depan dengan menarik bayi ke arah bawah. - Lahirkan bahu belakang dengan menarik bayi ke arah atas. - Maka lahirlah kedua bahu, pindahkan tangan bawah ke arah perineum, sanggah kepala, bahu dan lengan bayi. - Tangan yang lain menelusuri lengan, bokong dan kedua kaki dengan menyelipkan jari telunjuk diantara kedua pergelangan kaki bayi. - Maka lahirlah seluruh badan bayi pada pukul : 13.30 Wib, Jenis Kelamin: Perempuan, BB : 3500 gr, PB : 49 cm. - Nilai kebugaran bayi (Apgar score) menit 1 : 8, menit 5 : 10 - Kemudian baringkan bayi di atas perut ibu, bersihkan dan lap sampai kering, pastikan bayi tunggal, kemudian suntikkan syntocimin 10 IU Im 1/3 paha lateral. - Selanjutnya jepit dan potong tali pusat dengan cara : Klem I menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat Klem II menjepit tali pusat 2-3 cm dari klem I dan sebelum dijepit urut tali pusar ke arah ibu, supaya diwaktu pemotongan daerah tidak menyemprot. Gunting tali pusat dengan dua jari melindungi perut bayi supaya tidak terkena gunting. Ikat tali pusat dengan benang dengan sampul kuat yaitu dua kali di bawah dan dua kali di atass ganti handuk dengan bedong yang bersih dan kering. Dekapkan bayi ibunya (kontak kulit dan biarkan bayi menyusui dan bonding attachment). VII. EVALUASI Catatan Perkembangan I. Subjektif : - Ibu mengatakan lelah tetapi bahagia atas kelahiran bayinya - Ibu mengatakan perut mules - Pukul 13.45 Wib mules dan ada dorongan untuk meneran Objektif : - Ibu mengedan dengan baik - Ibu tampak lelah tetapi ekspresi wajah senang - TD : 110/70 Pols : 90 x/i RR : 26 x/menit Suhu : 370C - Palpasi TFU : 1 jari bawah pusat - Konsistensi uterus : keras, bulat - Kandung kemih : kosong - Tampak semburan darah sedikit dari vagina PENGKAJIAN KALA III (Pukul : 13.45 Wib) A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) 1. Keinginan meneran : Ada 2. Mules : Ada 3. Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Penampilan fisik : Tampak lelah 2. Keadaan emosional : Tidak stabil 3. Tanda vital : - TD : 110/70 mmHg - Pols : 84 x/m - Suhu : 37 0C - RR : 24 x/m 4. Pemeriksaan kebidanan a. Abdomen - TFU : 1 jari bawah pusat - Konsistensi uterus : Keras, bulat - Kandung kemih : Kosong b. Genital - Tali pusat : Semakin memanjang - Pengeluaran dari vagina : Darah, jelaskan : tanda-tanda pelepasan placenta dari insersi II. Diagnosa : Inpartu Kala III Data Dasar : Subjektif : - Ibu mengatakan perut mules (+) - Ibu mengatakan ada keinginan meneran Objektif : - TFU : 1 jari bawah pusat - Kandung kemih kosong - Konsistensi uteru : bulat dan keras - Tampak keluar darah sedikit dari vagina B. Masalah Tidak ada C. Kebutuhan 1) Informasi 2) Pemberian suntikan oksitosin 3) Melakukan peregangan tali pusat terkendali 4) Melahirkan placenta 5) Masase uterus III. Diagnosa Potensial/Masalah Potensial Tidak ada IV. Tindakan Segera/Kolaborasi Tidak ada V. Plan 1) Beri informasi 2) Beri suntikan oksitosin 3) Melakukan peregangan tali pusat terkendali 4) Melahirkan placenta 5) Masase uterus VI. IMPLEMENTASI 1) Menginformasikan kepada ibu/keluarga saat ini proses persalinan adalah kala III (pengeluaran uri). 2) Memberitahukan kepada ibu, bahwa suntikan oksitosin akan diberikan, yang gunanya membantu pelepasan plasenta dari dinding uterus dan untuk mencegah perdarahan. Sebelum memberi suntikan oksitosin pastikan bayi tunggal. Suntikan oksitosin 10 IU IM, 1/3 lateral paha atas. 3) Melakukan peregangan tali pusat terkendali –15 menit setelah suntikan oksitosin diberikan dilakukan PTT dengan cara : Berdiri di samping ibu Memindahkan klem sekitar 5-10 cm dari vulva di atas simfisis pubis untuk meraba kontraksi uterus setelah terjadi kontraksi uterus yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain pada dinding abdomen menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Tampak ada tanda-tanda pelepasan uri yaitu tali pusat menjulur, dan ada semburan darah. Kemudian placenta dilahirkan. Pukul : 13.50 Wib, placenta lahir dengan spontan lengkap dengan selaput ketuban. Setelah placenta lahir, uterus dimasase 15 detik secara sirkuler. VII. EVALUASI Catatan Perkembangan Subjektif : - Ibu mengatakan masih lelah tetapi senang - Ibu mengatakan perut mules (+) Objektif : - Placenta lahir spontan pkl : 13.50 Wib - Berat placenta : 500 gram - Permukaan maternal : Kotiledon 18 buah - Permukaan fetal : Pembuluh-pembuluh darah - Diameter placenta : 20 cm Tebal : 2 cm - Insersi lateral - P. Placenta : 60 cm - Vital sign - TD : 120/80 Pols : 88 x/i RR : 24 x/i - Jumlah perdarahan : + 200 cc - Kontraksi uterus : baik - TFU : 3 jari bawah pusat PENGKAJIAN KALA IV (Pukul : 13.50 Wib) A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) 1. Perasaan : Gembira 2. Keluhan Fisik : - Mules : Ada - Lelah : Ada oleh karena mengedan - Kedinginan : Tidak ada - Nyeri : Tidak ada - Haus : Tidak ada - Lapar : Tidak ada B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Penampilan fisik - Pucat : Tidak - Gelisah : Tidak - Keraingat : Tidak - Gemetar : Tidak 2. Keadaan emosional - Nampak takut : Tidak - Inkoheren : Tidak 3. Tanda vital Suhu : 370C - TD : 110/70 mmHg - Pols : 84 x/m - Suhu : 37 0C - RR : 20 x/m 4. Pemeriksaan kebidanan a. Abdomen - TFU : 3 jari bawah pusat - Konsistensi uterus : Keras, bulat - Kandung kemih : Kosong b. Genital II. - Luka jalan lahir : Tidak ada - Pengeluaran darah per vaginam : ada, sedikit DENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH KEBUTUHAN A. Diagnosa : Inpartu kala IV Data dasar Subjektif : - Ibu mengatakan perut mules (+) Objektif : - TFU : 3 jari bawah pusat - Kontraksi uterus baik B. Masalah Tidak ada C. Kebutuhan III. - Informasi - Pengawasan kala IV - Penkes - Suport - Nutrisi/cairan IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL/MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada V. VI. RENCANA ASUHAN - Beri informasi - Pengawasan kala IV - Beri penkes - Beri suport - Beri nutrisi/cairan PELAKSANAAN - Memberi informasi kepada ibu/keluarga bawha tahap persalinans aat ini adalah kala IV (kala pengawasan) selama 2 jam post partum. - - - Memantau keadaan ibu Kontraksi uterus 1 jam pertama tiap 15 menit Kontraksi uterus 1 jam kedua tiap 30 menit Memberi penkes tentang Tanda bahaya kala IV Menjelaskan cara masase uterus sendiri atau dengan keluarga Memberi suport/dukungan dengan meminta keluarga tetap mendampingi ibu. - VII. Memberi makan dan minum untuk memulihkan tenaga ibu. EVALUASI Pukul : 15.50 Wib Subjektif : - Ibu mengatakan gembira melihat bayinya - Ibu mengatakan perut mules (+) - Ibu mengatakan masih agak Lelah Objektif : - Ibu tampak gembira - Ibu kooperatif dengan bidan - Kontraksi uterus Pukul : 13.50 Wib : baik/perdarahan sedikit Pukul : 14.05 Wib : baik/perdarahan sedikit Pukul : 14.20 Wib : baik/perdarahan sedikit Pukul : 14.35 Wib : baik/perdarahan sedikit Pukul : 15.05 Wib : baik/perdarahan sedikit Pukul : 15.35 Wib : baik/perdarahan sedikit Asessment - Diagnosa : keadaan ibu dan janin baik Data dasar : Ibu : TD : 110/70 mmHg Temp : 370C Pols : 80 x/i RR : 20 x/i Perdarahan : batas normal Janin : Apgar score : 8/10 Inisiasi Menyusui Dini : berhasil - Masalah : tidak ada - Kebutuhan : Istirahat Membantu ibu merawat bayinya Rawat gabung Plan - Mengantar ibu ke ruang rawat gabung beserta bayinya Medan, Mei 2011
