LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : KEPIN SEPTIAZMI Nim : 141100227 Sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta program Studi S1 Keperawatan yang akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan Mahasiswa Dalam Menghadapi Skripsi Di STIKES Yogyakarta” untuk memenuhi ketentuan melakukan kegiatan penyusunan skripsi sebagai persyaratan memperoleh gelar Sarjana Keperawatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan mahasiswa dalam menghadapi skripsi di STIKES Yogyakarta. Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan saudara dan saudari untuk menjadi responden penelitian dengan memberikan jawaban secara jujur dan tulus atas pernyataan-pernyataan dalam penelitian ini. Seluruh data yang diperoleh akan dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Sebagian bukti ketersediaan saudara dan saudari menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon ketersediaan saudari untuk mengisi dan mendatangangi lembar persetujuan yang telah di persiapkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipan saudari, saya ucapkan terimakasih. Yogyakarta, Mei 2018 Peneliti SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Jurusan : NIM : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: Setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: “Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan Mahasiswa Dalam Menghadapi Skripsi Di STIKES Yogyakarta” Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Yogyakarta, Yang menyatakan Peserta penelitian, Mengetahui, Penanggung jawab penelitian, (Kepin Septiazmi) ( ) Kuesioner Tingkat Kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)) Petunjuk: Silahkan anda memberi tanda ceklist ( √ ) dikolom isi sesuai dengan yang anda rasakan saat penyusunan skripsi dengan skala penilaian: Nilai 0 : tidak ada gejala sama sekali Nilai 1 : gejala ringan/satu dari gejala yang ada Nilai 2 : gejala sedang/separuh dari gejala yang ada Nilai 3 : gejala berat/lebih dari ½ gejala yang ada Nilai 4 : gejala sangat berat/semua gejala ada No 1 2 3 Pernyataan Perasaan Ansietas Cemas Firasat Buruk Takut Akan Pikiran Sendiri Mudah Tersinggung Ketegangan Merasa Tegang Lesu Tak Bisa Istirahat Tenang Mudah terkejut Mudah Menangis Gemetar Gelisah Ketakutan Pada Gelap Pada Orang Asing Ditinggal Sendiri Pada Binatang Besar Pada Keramaian Lalu Lintas Pada Kerumunan Orang Banyak 0 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 Gangguan Tidur Sukar Masuk Tidur Terbangun Malam Hari Tidak Nyenyak Bangun dengan Lesu Banyak Mimpi-Mimpi Mimpi Buruk Mimpi Menakutkan Gangguan Kecerdasan Sukar Konsentrasi Daya Ingat Buruk Perasaan Depresi Hilangnya Minat Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi Sedih Bangun Dini Hari Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari Gejala Somatik (Otot) Sakit dan Nyeri di Otot-Otot Kaku Kedutan Otot Gigi Gemerutuk Suara Tidak Stabil Gejala Somatik (Sensorik) Tinitus (Telinga Berdenging) Penglihatan Kabur Muka Merah atau Pucat Merasa Lemah Perasaan Ditusuk-Tusuk Gejala Kardiovaskuler Takhikardia (Denyut Jantung Cepat) Berdebar Nyeri di Dada Denyut Nadi Mengeras Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan Detak Jantung Menghilang (Berhenti Sekejap) 10 11 12 13 14 Gejala Respiratori Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada Perasaan Tercekik Sering Menarik Nafas Nafas Pendek/Sesak Gejala Gastrointestinal Sulit Menelan Perut Melilit Gangguan Pencernaan Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan Perasaan Terbakar di Perut Rasa Penuh atau Kembung Mual Muntah Buang Air Besar Lembek Kehilangan Berat Badan Sukar Buang Air Besar (Konstipasi) Gejala Urogenital Sering Buang Air Kecil Tidak Dapat Menahan Air Seni Amenorrhoe (Ketiadaan Menstruasi Bulanan) Menorrhagia (Haid Berlebihan) Menjadi Dingin (Frigid) Ejakulasi Praecocks (Ejakulasi Dini) Ereksi Hilang Impotensi (Lemah Syahwat) Gejala Otonom Mulut Kering Muka Merah Mudah Berkeringat Pusing, Sakit Kepala Bulu-Bulu Berdiri Tingkah Laku Pada Wawancara Gelisah Tidak Tenang Jari Gemetar Kerut Kening Muka Tegang Tonus Otot Meningkat Nafas Pendek dan Cepat Muka Merah Jumlah skor (diisi peneliti) ___________ [ ] Kuesioner Dukungan Keluarga Petunjuk 1. Menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat yang disediakan 2. Semua pertanyaan harus dijawab 3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban 4. Bila ada yang kurang mengerti, silakan tanya kepada peneliti Kuisioner Respon Penilaian Pasien Terhadap Dukungan Keluarga (Sosial) (Nursalam, 2003) No 1 2 3 4 1 2 3 4 Dukungan DUKUNGAN EMOSIONAL & PENGHARGAAN Keluarga selalu mendampingi saya dalam menghadapi skripsi Keluarga selalu memberi pujian dan perhatian kepada saya Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan keadaan saya selama saya menghadapi skripsi Keluarga dan tetangga memaklumi kesibukan saya dalam menghadapi skripsi DUKUNGAN FASILITAS Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika saya memerlukan untuk keperluan skripsi Keluarga sangat berperan aktif dalam mendukung saya menghadapi skripsi Keluarga bersedia membiayai biaya skripsi saya Keluarga selalu berusaha untuk mencarikan kekurangan sarana dan prasarana yang saya perlukan selama menyusun skripsi Selalu (4) Sering (3) Kadang- Tidak kadang pernah (2) (1) 1 2 3 4 DUKUNGAN INFORMASI & PENGETAHUAN Keluarga selalu mengingatkan saya untuk menjaga kesehatan, makan, dan minum secara teratur Keluarga selalu mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang memperlambat penyusunan skripsi Keluarga menjelaskan kepada saya hal-hal yang berhubungan dengan proses penyusunan skripsi Keluarga selalu memberitahu tentang cara agar mudah dalam proses mengerjakan skripsi Jumlah skor (diisi peneliti) ___________ [ ]
