SIKLUS KEPERAWATAN GERONTIK “LAPORAN KASUS ASKEP GERONTIK DENGAN DIABETES MELLITUS” Dosen : Ns. Edo Gusdiansyah, M.Kep OLEH: Rachmawati Nirmala Dewi (2014901035) Profesi Ners Program A PROGRAM STUDY PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG 2020 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS A. KONSEP DASAR 1. Definisi Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana elin, 2009 dalam NANDA NIC-NOC, 2013). Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Mansjoer, 2000). Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002). Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan multifaktorial yang dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia (Mary,2009) 2. Anatomi Fisiologis Pankreas manusia secara anatomi letaknya menempel pada duodenum dan terdapat kurang lebih 200.000 – 1.800.000 pulau Langerhans. Dalam pulau langerhans jumlah sel beta normal pada manusia antara 60% - 80% dari populasi sel Pulau Langerhans. Pankreas berwarna putih keabuan hingga kemerahan. Organ ini merupakan kelenjar majemuk yang terdiri atas jaringan eksokrin dan jaringan endokrin. Jaringan eksokrin menghasilkan enzimenzim pankreas seperti amylase, peptidase dan lipase, sedangkan jaringan endokrin menghasilkan hormon-hormon seperti insulin, glukagon dan somatostatin (Dolensek, Rupnik & Stozer, 2015). (Universitas Michigan, 2012) Pulau Langerhans mempunyai 4 macam sel yaitu (Dolensek, Rupnik & Stozer, 2015): a. Sel Alfa sekresi glukagon b. Sel Beta sekresi insulin c. Sel Deltasekresi somatostatin d. Sel Pankreatik Hubungan yang erat antar sel-sel yang ada pada pulau Langerhans menyebabkan pengaturan secara langsung sekresi hormon dari jenis hormon yang lain. Terdapat hubungan umpan balik negatif langsung antara konsentrasi gula darah dan kecepatan sekresi sel alfa, tetapi hubungan tersebut berlawanan arah dengan efek gula darah pada sel beta. Kadar gula darah akan dipertahankan pada nilai normal oleh peran antagonis hormon insulin dan glukagon, akan tetapi hormon somatostatin menghambat sekresi keduanya (Dolensek, Rupnik & Stozer, 2015). Insulin Insulin (bahasa latin insula, “pulau”, karena diproduksi di pulau-pulau Langerhans di pankreas) adalah sebuah hormon yang terdiri dari 2 rantai polipeptida yang mengatur metabolisme karbohidrat (glukosa glikogen). Dua rantai dihubungkan oleh ikatan disulfida pada posisi 7 dan 20 di rantai A dan posisi 7 dan 19 di rantai B (Guyton & Hall, 2012). Fisiologi Pengaturan Sekresi Insulin Peningkatan kadar glukosa darah dalam tubuh akan menimbulkan respons tubuh berupa peningkatan sekresi insulin. Bila sejumlah besar insulin disekresikan oleh pankreas, kecepatan pengangkutan glukosa ke sebagian besar sel akan meningkat sampai 10 kali lipat atau lebih dibandingkan dengan kecepatan tanpa adanya sekresi insulin. Sebaliknya jumlah glukosa yang dapat berdifusi ke sebagian besar sel tubuh tanpa adanya insulin, terlalu sedikit untuk menyediakan sejumlah glukosa yang dibutuhkan untuk metabolisme energi pada keadaan normal, dengan pengecualian di sel hati dan sel otak (Guyton & Hall, 2012). (The New Zealand Institute of Health and Fitness, 2007) Mekanisme Insulin Dalam Menyimpan Glukosa Darah ke Dalam Sel Pada kadar normal glukosa darah puasa sebesar 80-90 mg/100ml, kecepatan sekresi insulin akan sangat minimum yakni 25mg/menit/kg berat badan. Namun ketika glukosa darah tiba-tiba meningkat 2-3 kali dari kadar normal maka sekresi insulin akan meningkat yang berlangsung melalui 2 tahap (Guyton & Hall, 2012) : 1. Ketika kadar glukosa darah meningkat maka dalam waktu 3-5 menit kadar insulin plasama akan meningkat 10 kali lipat karena sekresi insulin yang sudah terbentuk lebih dahulu oleh sel-sel beta pulau langerhans. Namun, pada menit ke 5-10 kecepatan sekresi insulin mulai menurun sampai kira-kira setengah dari nilai normalnya. 2. Kira-kira 15 menit kemudian sekresi insulin mulai meningkat kembali untuk kedua kalinya yang disebabkan adanya tambahan pelepasan insulin yang sudah lebih dulu terbentuk oleh adanya aktivasi beberapa sistem enzim yang mensintesis dan melepaskan insulin baru dari sel beta. 3. Epidemiologi Diabetes terutama prevalen diantara kaum lanjut usia. Diantara individu yang berusia lebih dari 65 tahun, 8,6% menderita diabetes tipe II. Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia. 4. Etiologi a. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel- sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. b. Gangren Kaki Diabetik Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat 5. Patofisiologis a. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl. 2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren. b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD. 6. Klasifikasi a) Klasifikasi klinis : 1) DM Tipe I : IDDM Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun Tipe II : NIDDM Disebakan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati : a) Tipe II dengan obesitas b) Tipe II tanpa obesitas 2) Gangguan toleransi glukosa 3) Diabetes kehamilan b) Klasifikasi resiko statistik : 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan glukosa Gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu : Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “. Derajat 1 : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. 7. Manifestasi Klinis Gejala yang lazim terjadi pada diabetes mellitus pada tahap awal sering ditemukan sebagai berikut : 1) Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotik diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien banyak kencing 2) Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehngga untuk mengeimbangi klien lebih banyak minum 3) Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya kan berada sampai pada pembuluh darah. 4) Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusaha mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar maka tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM banyak makan akan tetap kurus. 5) Mata kabur Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas (glukosa-sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukkan katarak 8. Komplikasi a. Komplikasi akut 1) Hipoglikemia Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi apabila kadar glukosa darah turun dibawah 50 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi : a. Pada Individu Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut. a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. b) Pola nutrisi dan metabolisme Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. c) Pola eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. d) Pola tidur dan istirahat Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan. e) Pola aktivitas dan latihan Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. f) Pola hubungan dan peran Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan. g) Pola sensori dan kognitif Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. h) Pola persepsi dan konsep diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ). i) Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. j) Pola mekanisme stres dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita. b. Dampak pada keluarga Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan. Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. 1. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : a. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. l) Anamnese a) Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b) Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak - sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. c) Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. d) Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e) Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. f) Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita. g) Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital. b. Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. c. Sistem integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. d. Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. e. Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. f. Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. g. Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. h. Sistem muskuloskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. i. Sistem neurologis Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. b. Analisa Data Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari : 1. Kebutuhan dasar atau fisiologis 2. Kebutuhan rasa aman 3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang 4. Kebutuhan harga diri 5. Kebutuhan aktualisasi diri Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan. 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut : 3. 1. Defisit Volume Cairan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Resiko Infeksi 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Cemas 6. Kurang pengetahuan Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan. No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : cairan NOC: Penurunan intravaskuler, interstisial, Itujuan Dan Kriteria Hasil NIC : Fluid balance Fluid management Hydration dan/atau Nutritional Status : Ini Food and Fluid Intake intrasellular. mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : kehilangan Intervensi diperlukan output yang akurat cairan Mempertahankan urine pengeluaran output sesuai dengan kelembaban usia dan BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat, tekanan Batasan Karakteristik : normal, HT normal darah - Kelemahan Tekanan darah, nadi, diperlukan - Haus suhu Monitor vital sign dengan sodium - - - Penurunan turgor tubuh dalam batas normal ortostatik membran ), jika nitor masukan makanan / kulit/lidah Tidak ada tanda tanda cairan dan hitung intake kalori Membran mukosa/kulit dehidrasi, harian kering turgor Peningkatan nadi, denyut penurunan tekanan darah, membran Elastisitas kulit baik, mukosa cairan IV lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan penurunan ruangan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - nesogatrik sesuai output Perubahan status mental - membantu pasien makan Konsentrasi urine meningkat - buah segar ) Temperatur tubuh meningkat cairan muncul - Hematokrit meninggi meburuk - Kehilangan berat badan Atur kemungkinan tranfusi seketika (kecuali pada Persiapan untuk tranfusi third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan 2 berlebih Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC : Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust Vital sign Status bila perlu Kriteria Hasil : Penurunan pertukaran udara per menit - Airway Management Ventilation Airway patency inspirasi/ekspirasi - Respiratory status : Menggunakan otot pernafasan tambahan Mendemonstrasikan batuk efektif suara nafas bersih, dan yang tidak ada - Nasal flaring sianosis dan dyspneu - Dyspnea (mampu - Orthopnea mengeluarkan - Perubahan penyimpangan dada mampu bernafas dengan mudah, - pursed lips) Assumption of 3-point position tidak - ekspirasi (klien tidak merasa sangat tercekik, irama nafas, - anterior-posterior - Pernafasan yang dalam normal, rata- rata/minimal atau suction paten frekuensi pernafasan Peningkatan diameter buatan jalan nafas lama pemasangan alat jalan nafas adanya suara tambahan Menunjukkan berlangsung tor basah NaCl Lembab rentang tidak ada suara nafas abnormal) Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang normal Usia 1-4 : < 20 atau > (tekanan darah, nadi, 30 pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 25 ng Usia > 14 : < 11 atau > paten 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat hipoventilasi Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - bila perlu Tanda Tanda vital Usia 5-14 : < 14 atau > perlunya ada - Pernafasan pursed-lip Tahap pasien perlu sputum, - Nafas pendek memaksimalkan ventilasi Penurunan kapasitas pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring vital Faktor yang berhubungan : RR - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Catat adanya fluktuasi tekanan darah Kelainan bentuk dinding dada - Monitor TD, nadi, suhu, dan Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Penurunan energi/kelelahan Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Perusakan/pelemahan nadi, RR, aktivitas - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan pernafasan Hipoventilasi sindrom Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal - Nyeri - Kecemasan - Neuromuskuler - Kerusakan Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, persepsi/kognitif Perlukaan bradikardi, pada peningkatan sistolik) jaringan syaraf tulang belakang - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Disfungsi - TD, sebelum, selama, dan setelah muskulo-skeletal - Monitor Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : NOC : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Immune Status Infection Knowledge : Infection Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Control infeksi) dipakai pasien lain Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencuci tangan saat untuk berkunjung - Trauma mencegah timbulnya berkunjung - Kerusakan jaringan infeksi pasien dan peningkatan (Kontrol control Risk control Prosedur Infasif - NIC : Jumlah leukosit dalam dan setelah meninggalkan paparan lingkungan - batas normal Ruptur membran amnion - Menunjukkan perilaku hidup sehat Agen farmasi untuk cuci tangan dan sesudah tindakan kperawtan (imunosupresan) - Malnutrisi - sebagai alat pelindung Peningkatan paparan lingkungan patogen - aseptik selama pemasangan alat Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, untuk menurunkan infeksi kandung kencing Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak pertahanan Berikan terapi antibiotik bila adekuat tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) jaringan, penurunan kerja silia, cairan perlu tubuh infeksi sistemik dan lokal statis, perubahan sekresi pH, WBC perubahan peristaltik) - Penyakit kronik infeksi penyakit menular pada pasien yang beresiko ankan teknik isolasi k/p area epidema mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase bedah cukup minum antibiotik sesuai resep tanda dan gejala infeksi infeksi Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : kurang dari kebutuhan NIC : Nutritional Status : Nutrition Management tubuh food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi Nutritional Status : tidak cukup untuk nutrient Intake untuk menentukan keperluan metabolisme Kriteria Hasil : kalori dan tubuh. dibutuhkan pasien. Adanya peningkatan Batasan karakteristik : berat - dengan tujuan Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat - untuk Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah meningkatkan intake Fe ideal meningkatkan badan vitamin C protein dan Mampumengidentifik asi kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk Tidk ada tanda tanda mencegah konstipasi malnutrisi menelan/mengunyah - yang sesuai sesuai dengan tinggi Kelemahan otot yang digunakan - Beratbadan nutrisi RDA (Recomended - badan jumlah merasa kenyang, sesaat setelah Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ( sudah dengan ahli gizi) bagaimana membuat Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti dikonsultasikan catatan makanan harian. kandungan kalori mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan Kaji untuk adanya perubahan sensasi rasa - kebutuhan nutrisi Perasaan kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring ketidakmampuan untuk tor mengunyah makanan adanya penurunan berat badan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa dilakukan makanan cukup - Keengganan untuk orangtua selama makan makan - Kram pada abdomen makan - Tonus otot jelek - Nyeri dengan dan abdominal atau tindakan tidak selama jam tanpa makan patologi - - - n Kurang berminat perubahan pigmentasi terhadap makanan Monitor turgor kulit Pembuluh darah kapiler Monitor kekeringan, rambut mulai rapuh kusam, dan mudah patah Diare dan atau Monitor mual dan muntah steatorrhea - Monitor kadar albumin, total Kehilangan yang cukup rambut protein, Hb, dan kadar Ht banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan - Suara usus hiperaktif - perkembangan Kurangnya informasi, pucat, kemerahan, dan misinformasi kekeringan Faktor-faktor yang jaringan konjungtiva berhubungan : Ketidakmampuan nuntrisi pemasukan atau mencerna makanan atau hiperemik, hipertonik papila mengabsorpsi lidah dan cavitas oral. gizi zat-zat berhubungan Catat jika lidah berwarna dengan faktor biologis, psikologis magenta, scarlet atau ekonomi. 5 Cemas NOC : NIC : Definisi : Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan Perasaan gelisah yang tak Coping kecemasan) jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil : ketakutan yang disertai respon autonom Impulse control Klien menenangkan mampu mengidentifikasi dan Nyatakan harapan dengan terhadap jelas pelaku (sumner tidak spesifik mengungkapkan pasien atau gejala cemas Jelaskan semua prosedur dan tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan dan disebabkan dari antisipasi bahaya. Mengidentifikasi, terhadap Sinyal merupakan ini peringatan menunjukkan untuk apa yang dirasakan selama prosedur tehnik mengontol terhdap situasi stres cemas Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan adanya ancaman yang normal mengurangi takut akan Postur tubuh, ekspresi datang dan memungkinkan individu untuk mengambil untuk wajah, bahasa tubuh mengenai diagnosis, tindakan dan tingkat aktivitas prognosis langkah menunjukkan menyetujui berkurangnya menemani anak kecemasan Lakukan back / neck rub terhadap tindakan Ditandai dengan kan dengan penuh perhatian yang menimbulkan kecemasan mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 Kurang pengetahuan NOC : Definisi : Tidak Kowlwdge : disease Teaching : disease Process adanya kurangnya kognitif atau informasi sehubungan dengan topic spesifik. Batasan NIC : karakteristik process 1. Berikan penilaian tentang Kowledge : health Behavior pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Kriteria Hasil : : tingkat Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari memverbalisasikan menyatakan adanya pemahaman tentang ini ketidakakuratan penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi, dengan mengikuti prognosis dan masalah, instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, penyakit dan bagaimana hal program pengobatan berhubungan dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang interpretasi terhadap prosedur informasi yang salah, dijelaskan kurangnya benar untuk keinginan mencari informasi, mengetahui tidak sumber- sumber informasi. yang tepat secara 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang kembali tepat apa yang dijelaskan 6. Sediakan informasi pada perawat/tim kesehatan pasien tentang kondisi, dengan lainnya. cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien mengeksplorasi untuk atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
