GAMBARAN UMUM Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai oleh excavatio glaukomatosa, neuropati n. opticus, dan defek lapang pandang yang khas. Biasanya disebabkan oleh tekanan bola mata yang tidak normal Aliran Aqueous Humor Processus ciliaris Camera oculi posterior Pupil Camera oculi anterior Angulus iridocornea 1. Jalur Konvensional / Trabekular (90%) Trabecular meshwork Canalis Schlemm Canalis collectivus V. episclera 2. Jalur Non Konvensional / Uveosklera (10%) Corpus ciliaris Ruang suprachoroid Vena di sekitar corpus ciliaris, choroid, dan sklera Resistensi pada Aliran Aqueous Humor 1. Resistensi Fisiologis Pertama Aqueous humor harus melewati pupil untuk menuju ke camera oculi anterior Iris terletak mendatar di permukaan anterior lensa Aqueous humor tidak dapat melawan resistensi pupil Membutuhkan tekanan untuk mengangkat iris dari permukaan lensa Aliran bersifat pulsatil 2. Resistensi Fisiologis Kedua Trabecular meshwork, yaitu jaringan avaskular berpori yang terletak di sudut iridocornea Pemeriksaan Khusus pada Glaukoma Pemeriksaan iluminasi Pemeriksaa kedalaman COA Pemeriksaan slit-lamp Gonioskopi Palpasi Pemeriksaan tekanan intraokular Tonometer Schiotz Tonometer non kontak Pemeriksaan lapang pandang Pemeriksaan discus opticus Pemeriksaan konfrontasi Perimetri Fundoskopi Tes kopi Tes provokasi Tes minum air Tes steroid Tes variasi diurnal 1. Pemeriksaan Kedalaman COA a. Pemeriksaan Iluminasi COA dalam Cahaya tersebar merata di permukaan iris b. Pemeriksaan Slit-Lamp COA dangkal Cahaya tidak tersebar merata di permukaan iris COA dangkal apabila refleks kornea dan refleks iris saling bersentuhan. Diperlukan gonioskopi untuk pemeriksaan lanjutan c. Gonioskopi 1) Penggunaan Klinis Dapat melihat sudut iridocornea secara lansung Membedakan antara glaukoma sudut terbuka dengan sudut tertutup Mendeteksi perlekatan iris di bagian perifer 2) Interpretasi Sudut terbuka apabil dapat melihat trabecular meshwork, scleral spur, dan processus iris secara menyeluruh Sudut sempit apabila hanya dapat melihat garis Schwalbe atau sebagian kecil trabecular meshwork Sudut tertutup apabila tidak dapat melihat garis Schwalbe 2. Gangguan Lapang Pandang a. Defek Lapang Pandang Sentral Skotoma parasentral Tanda Seidel : Perluasan bintik buta yang berbentuk seperti bulan sabit, sisi konkaf menghadap ke sentral Skotoma Bjerrum / arkuata : Berbentuk melengkung yang berjalan dari bintik buta di atas meridian horizontal Skotoma annularis : Skotoma arkuata ganda di atas dan di bawah meridian horizontal b. Defek Lapang Pandang Perifer Roenne’s step : Defek lapang pandang yang berbatas tegas pada meridian horizontal Temporal-central island / tunnel vision 3. Fundoskopi a. Stadium Awal Rasio cup-disc > 0,5 mm Ketebalan neuroretinal rim tidak mengikuti aturan ISNT Pendarahan splinter di sekitar discus opticus b. Stadium Lanjut Pembuluh darah retina bergeser ke arah nasal Tanda bayonet : Pembuluh darah retina tampak terputus di tepi cup karena melekuk ke belakang sepanjang excavatio Lamellar dot sign : Lamina cribrosa tampak sebagai titik hitam di dalam cup 4. Tes Provokasi a. Tes Kopi Minum 1 – 2 mangkok kopi pekat Positif apabila TIO meningkat 20 – 40 menit kemudian b. Tes Minum Air Minum banyak air akan menurunkan tekanan osmotik menurun sehingga air masuk ke bola mata TIO meningkat Sebelum sarapan Ukur TIO Minum air 1 liter Ukur TIO setiap 15 menit Positif apabila TIO meningkat sebesar 8 – 15 mmHg setelah 45 menit c. Tes Steroid Tetes mata betametason atau deksametason 0,1% diberikan 3 – 4 kali sehari -> Ukur TIO setiap minggu Positif apabila TIO meningkat setelah 2 minggu d. Tes Variasi Diurnal TIO bersifat intermiten dan bervariasi dari waktu ke waktu Dilakukan pengukuran TIO setiap 2 – 3 jam sehari penuh selama 3 hari Positif apabila flukturasi harian > 6 mmHg Obat Anti Glaukoma 1. Analog Prostaglandin a. Mekanisme Kerja Meningkatkan aliran aqueous humor melalui jalur uveosklera b. Efek Samping Konjunctiva hiperemis, hiperpigmentasi kulit periorbita, hiperpigmentasi iris permanen, bulu mata bertambah panjang dan tebal c. Indikasi Pilihan pertama untuk glaukoma sudut terbuka Terapi adjuvan bersama dengan beta-blocker, analog epinefrin, pilokarpin, dan inhibitor karbonat anhidrase d. Sediaan dan Dosis Sediaan Dosis Latanoprost Tetes mata 0,005% 1 kali sehari 1 tetes (malam) Travoprost Tetes mata 0,004% 1 kali sehari 1 tetes (malam) Bimatoprost Tetes mata 0,03% 0,01% 1 kali sehari 1 tetes (malam) 2. Beta-Blocker a. Mekanisme Kerja Menghambat produksi aqueous humor tanpa mengubah ukuran pupil b. Efek Samping Bradikardia, bronkokonstriksi, hipotensi, dislipidemia c. Indikasi Glaukoma primer sudut terbuka Glaukoma sekunder sudut terbuka Glaukoma sekunder sudut tertutup d. Kontraindikasi Asma, gagal jantung, penyakit arteri perifer, bradiaritmia e. Sediaan dan Dosis Sediaan Dosis Timolol maleate Tetes mata 0,25% 0,5% 2 kali sehari 1 tetes Carteolol Tetes mata 2% 2 kali sehari 1 tetes Betaxolol Tetes mata 0,5% 2 kali sehari 1 tetes 3. Agonis 2 a. Mekanisme Kerja Apraklonidin : Menghambat produksi aqueous humor tanpa meningkatkan drainase Brimonidin : Menghambat produksi aqueous humor dan meningkatkan drainase dengan cara menurunkan tekanan v. episclera b. Efek Samping Konjunctivitis alergi, xerostomia, gangguan kardiovaskular c. Indikasi Mencegah peningkatan TIO setelah operasi laser pada segmen anterior (iridektomi, trabekuloplasti, ekstraksi katarak) Menurunkan TIO sebelum operasi glaukoma Terapi jangka pendek untuk glaukoma yang rekuren Tidak sesuai untuk terapi jangka panjang karena efek terapeutik semakin lama semakin menurun dan meningkatkan risiko efek samping d. Sediaan dan Dosis Sediaan Dosis Apraklonidin Tetes mata 0,5% 1% 2 – 3 kali sehari 1 tetes Brimonidin Tetes mata 0,2% 2 – 3 kali sehari 1 tetes 4. Inhibitor Karbonat Anhidrase a. Mekanisme Kerja Menghambat produksi aqueous humor b. Efek Samping Asidosis metabolik, hipokalemia, paresthesia, mengantuk, malaise, depresi c. Indikasi Glaukoma akut sudut tertutup Glaukoma kronis yang tidak merespons terhadap terapi topikal d. Sediaan dan Dosis Sediaan Dosis Glaukoma kronis : 4 kali sehari Tab 250 mg Glaukoma akut : 500 mg Asetazolamid Inj 500 mg 500 mg IV Dorzolamid Tetes mata 2% 2 – 3 kali sehari 1 tetes Brinzolamid Tetes mata 1% 2 – 3 kali sehari 1 tetes 5. Agen Parasimpatomimetik a. Mekanisme Kerja Meningkatkan aliran aqueous humor dengan cara merangsang kontraksi m. ciliaris dan membuka trabecular meshwork Miosis Menarik iris dari trabecular meshwork Membuka sudut iridocornea b. Efek Samping Miopia karena kontraksi m. ciliaris, spasme akomodatif, pandangan kabur pada katarak c. Indikasi Glaukoma primer sudut terbuka Glaukoma akut sudut tertutup d. Sediaan dan Dosis Sediaan Dosis 3 – 4 kali sehari 1 tetes Pilokarpin Tetes mata 2% 1 tetes setiap 30 menit setelah TIO turun GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA (POAG) Faktor Risiko Umur > 65 tahun, ras kulit hitam TIO > 21 mmHg Riwayat glaukoma pada keluarga Diabetes mellitus, miopia, merokok, penyakit kardiovaskular Konsumsi kontrasepsi oral jangka panjang Patofisiologi Peningkatan resistensi trabecular meshwork dan/atau canalis Schlemm Gejala Klinis 1. Anamnesis Onset tersembunyi, asimptomatik, bersifat progresif perlahan, tidak nyeri Kadang ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan Pencuri penglihatan : Kehilangan penglihatan dari perifer ke sentral yang semakin lama semakin berat. Penglihatan sentral jarang terganggu Tunnel vision Mata cepat lelah untuk membaca atau melihat dekat Nyeri mata seperti ditekan atau mengganjal Sering berganti kacamata, presbiopia prekoks 2. Kriteria Diagnosis (Trias POAG) Harus memenuhi ketiga kriteria dibawah ini Defek lapang pandang Peningkatan TIO Excavatio glaukomatosa : Rasio cup-disc > 0,5 Terapi 1. Terapi Farmakologi Merupakan terapi pilihan pada glaukoma primer sudut terbuka Pilihan pertama adalah analog prostaglandin atau beta-blocker Diawali dengan monoterapi. Jika belum efektif, maka diberikan terapi kombinasi Target TIO adalah < 20 mmHg 2. Terapi Laser a. Indikasi Tidak merespons terhadap terapi farmakologi Kepatuhan minum obat rendah b. Teknik Trabekuloplasti : Modifikasi trabecular meshwork dengan laser (biasanya argon) untuk meningkatkan aliran aqueous humor 3. Operasi a. Indikasi Tidak merespons terhadap terapi farmakologi dan terapi laser Kepatuhan minum obat rendah Terapi laser tidak tersedia TIO sangat tinggi, excavatio glaukomatosa berat b. Teknik Trabekulektomi : Mengangkat sebagian trabecular meshwork GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP (PACG) Etiologi 1. Faktor Risiko Umur > 60 tahun, perempuan lebih sering daripada laki – laki Riwayat glaukoma pada keluarga Hipermetropia, diameter aksial pendek, COA dangkal Lensa mata dan stroma iris tebal Iris plateau : Iris terletak mendatar di permukaan lensa 2. Faktor Pencetus Akomodasi, midriasis, blokade pupil Penggunaan tetes mata midriatikum Stress emosional Cahaya redup Patofisiologi Iris menempel di permukaan lensa Blokade pupil relatif Aqueous humor terjebak dalam camera oculi posterior Tekanan camera oculi posterior meningkat Iris terdorong ke depan (iris bombe) Menutup sudut iridocornea dan trabecular meshwork Glaukoma Akut Sudut Tertutup 1. Gejala Klinis a. Anamnesis Pandangan kabur mendadak, mungkin sampai 1/300 atau 1/~ Nyeri mata unilateral, cekot – cekot, fotophobia, lakrimasi Nyeri kepala unilateral yang berat, mual, muntah b. Pemeriksaan Fisik Palpebrae edema dan hiperemis Injeksi konjunctiva dan injeksi siliaris Kornea keruh karena edema, sensibilitas menurun atau negatif COA dangkal dan sudut iridocornea tertutup sempurna Pupil fixed and dilated TIO sangat tinggi biasanya 50 – 100 mmHg c. Trias AACG Visus turun, kornea keruh, pupil midriasis 2. Terapi a. Menurunkan Produksi Aqueous Humor Asetazolamid 500 mg IV yang diikuti oleh 250 mg per oral 3 kali sehari Jika tidak merespons, maka diberikan manitol 20% 1 – 2 gram/kgBB IV selama 1 jam, gliserol 50% 1 gram/kgBB per oral, atau isosorbid 1 – 1,5 gram/kgBB per oral b. Memperlancar Aliran Aqueous Humor Tetes mata pilokarpin 1% 1 tetes setiap 5 – 15 menit Jangan diberikan saat TIO masih tinggi (> 50 mmHg) karena m. sphincter pupil mengalami ischemic dan tidak merespons terhadap pilokarpin c. Terapi Simptomatik Analgesik opioid, antiemesis, sedatif d. Operasi Harus tetap dilakukan sebagai terapi definitif, meskipun TIO sudah normal Iridotomi laser : Membuat lubang pada iris Iridektomi : Mengangkat sebagian iris GLAUKOMA LAINNYA Glaukoma Kongenital Glaukoma yang terjadi pada bayi karena kelainan pembentukan sudut COA 1. Etiologi Sudut COA tidak terbentuk Sudut COA terbentuk tetapi trabecular meshwork tertutup oleh membran 2. Epidemiologi Jarang ditemukan, biasanya bilateral, diturunkan secara autosomal resesif Muncul sebelum umur 1 tahun, laki – laki lebih sering daripada perempuan 3. Gambaran Klinis Trias : Epifora, fotophobia, blefarospasme Karena bola mata masih sangat elastis, maka peningkatan tekanan intraokular menyebabkan bola mata membesar seperti mata sapi (buphtalmos) Kornea keruh dan membesar dengan diameter > 12 mm. Disebabkan oleh edema dan rupture membran Descemet Sklera tipis dan berwarna biru karena jaringan uvea di bawahnya COA dalam, iridodenesis, bercak atrofi pada iris 4. Kriteria Diagnosis Stadium awal : Trias, TIO > 21 mmHg Stadium lanjut : Trias, kornea keruh dan membesar, TIO > 21 mmHg Stadium akhir : Buphtalmos 5. Terapi a. Terapi Farmakologi Tetes mata timolol 0,25% setiap 12 jam Asetazolamid 15 mg/kgBB setiap 8 jam Tetes mata pilokarpin 1% setiap 6 jam b. Terapi Definitif Goniotomi apabila kornea masih jernih Trabekulotomi apabila kornea keruh Glaukoma Fakotopik 1. Glaukoma Fakomorfik pada Katarak Immatur Cairan masuk ke dalam lensa Lensa menjadi bengkak (intumesensi) Iris terdorong ke depan Menutup sudut COA Intumesensi lensa menyebabkan iris terdorong ke depan dan menutup sudut COA 2. Glaukoma Fakolitik pada Katarak Hipermatur Kapsul lensa pecah Substansi lensa masuk ke COA Menutup trabecular meshwork Lisis korteks pada kapsul lensa yang rapuh sehingga substansi lensa masuk ke COA dan menutup trabecular meshwork
