Contoh SP2020-DP2

9420040011000100
REPUBLIK INDONESIA
SENSUS PENDUDUK 2020
DAFTAR PENDUDUK PADA LINGKUNGAN TERKECIL (SLS)
RAHASIA
SP2020-DP2
I. PENGENALAN TEMPAT
REKAP HASIL PEMERIKSAAN DAN VERIFIKASI LAPANGAN
101. Provinsi
PAPUA
9 4
102. Kabupaten/Kota *)
KEEROM
2 0
103. Kecamatan
ARSO
0 4 0
b. Jumlah Penduduk yang ada, tetapi alamat KTP/KK tidak di SLS/non SLS
ini Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (11) Halaman Terakhir
104. Desa/Kelurahan *)
ARSO KOTA
0 1 1
c. Jumlah Penduduk yang sudah tidak ada di SLS/non SLS ini
105. Nama SLS/Non SLS
RT 001 RW 001
107. a. Jumlah Penduduk yang ada, alamat KTP/KK di SLS/non SLS ini
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (10) Halaman Terakhir
Petunjuk : Salin dari Blok IV.A Baris c Kolom (11) Halaman Terakhir
Nama SLS / Non SLS di
lapangan :
d. Jumlah Penduduk yang meninggal
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (12) Halaman Terakhir
108. a. Jumlah Penduduk laki-laki
106. Kode SLS/Non SLS
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (13) Halaman Terakhir
0 0 0 1 0 0
b. Jumlah Penduduk perempuan
Nomor urut keluarga terbesar : 84
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (14) Halaman Terakhir
II. KETERANGAN PETUGAS
Petugas Sensus (PS)
Nama
Kode PS
Tanggal Pendataan
(DD/MM)
(1)
(2)
(3)
Tanda Tangan
(4)
Nama
(5)
Koordinator Sensus Kecamatan (Koseka)
Tanggal Pemeriksaan
Kode Koseka
(DD/MM)
(6)
/
(7)
/
III. CATATAN
Ketua / Pengurus SLS
Tanda Tangan
Nama
Tanda Tangan
(8)
(9)
(10)
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) s.d Kolom (8) &
Kolom (13) s.d Kolom (14)
Kolom (9) s.d Kolom (12)
Kolom (15)
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2.
Isia n b erdasarkan pemer iksaan bersama Ketua/Pen gurus SLS. Ber i tand a centang ( ) HANYA DI
SAL AH SA TU ko lomnya saja.
1. Ber i tanda centang ( ) di kolom (9) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini dan al ama t di
KTP/KK SLS/non SL S in i.
2. Ber i tanda centang ( ) di kolom (10) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini, teta pi a lamat
di KTP/KK BUKAN SLS/Non SLS ini.
3. Ber i tanda centang ( ) di kolom (11) jika pendu duk tersebut TIDAK ADA d i SL S i ni d an cor et
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14).
4. Ber i tanda centang ( ) di kolom (12) jika pendu duk tersebut sud ah ME NINGGAL da n coret
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14).
5. Jika ada pendu duk yang tidak d ike nal/tidak di ketahu i keber adaan nya ole h K etu a/Pen gurus
SLS, beri kode bintang (*) pad a kolom (5).
1. Tentukan rumah pertama yang terletak d i uj ung barat daya S LS, atau di pojok kiri bawah
Peta SP202 0-WS, jika tida k memungkinkan se su aika n d engan kondisi di lapang an.
2. Ber i tanda titik se sua i po sisi rumah te rse but pa da P eta SP 202 0-WS dan beri nomor urut 1.
3. Identifikasi sia pa pengh uninya dan ca ri n amanya d i Dafta r S P202 0-DP2, lalu salin nomor urut
di peta ke kolom (15) nomor uru t bangu nan.
4. Lan jutkan ke rumah seb elahnya dan ber i no mo r ur ut 2,3, dan seterusnya.
Pada kolom (8) s.d (14), jika kotak terisi blok hitam, maka tidak perlu dikonfirmasi.
Kolom (1) s.d Kolom (7)
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP2.
Kolom (8) dan Kolom (9)
Pilih salah satu d an beri tan da cen tan g p ada ko lom (8) atau (9) sesuai hasil konfirmasi.
Kolom (10) s.d Kolom (12)
Isikan tangga l, bula n d an tah un lahir se sua i h asil konfirmasi.
Kolom (13)
Isikan NIK sesuai hasil kon firmasi.
Kolom (14)
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5) dan Kolom (6)
Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
Jika memiliki e-KTP/NIK, beri tanda centang ( ) pad a kolom (5). Jika tidak memiliki, beri tanda
centang ( ) pad a kol (6).
Kolom (7)
Jika memiliki e-KTP/NIK, isika n n omornya pada kolom in i.
Isikan status h ubung an setiap ang gota kelu arga te rhadap kepal a kelua rga (BUKAN
KODENYA). Pilih annya adalah:
Kolom (8)
Kolom (9)
Isikan alamat lengkap.
Kolom (10) dan Kolom (11)
Tata cara pen gisian sama den gan ko lom (9) dan (10) di Blok IV.A.
Kolom (12)
Hanya te risi un tuk pend uduk yan g sud ah meningg al berda sarkan pe me riksaa n d aftar SP 202 0DPD (DP Desa). Ber i ta nda centang ( ) pad a kolom (12), kemudian isik an inform asi kema tian
pad a B lok V Daftar Pen duduk Me ningga l.
Kolom (13) dan Kolom (14)
Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
Jika laki-laki cen tan g ( ) di kolom (13), jika perempua n centang ( ) pad a kolom (14).
Kolom (15)
Tata cara pen gisian sama den gan kolom (15) Blok IV.A.
Informasi ini diperoleh da ri Blok IV.A dan IV.C k olom (12).
Jika ketua/pengurus SLS tidak m emiliki inf ormas i kema tia n, mak a P etuga s S ens us me lak uk an konfirmas i ke anggota kelua rga
Kolom (2)
Sali n nomor urut ke luarga ber dasarkan info rma si di Blok IV.A atau IV.C kolom (1).
Kolom (3)
Sali n nomor urut a nggota kelu arga b erdasarkan informasi di B lok IV .A kolom (4) atau B lok IV.C
kolom (3).
Kolom (4)
Sali n nama pendu duk mening gal b erdasarkan info rmasi pada Blok IV.A kolom (5) atau B lok IV.C
kolom (4).
Kolom (5) dan Kolom (6)
Isikan bulan dala m dua angka dan tahu n de ngan empat ang ka pada kota k yan g di sed iaka n.
Contoh: jika mening gal bu lan Sep tembe r ta hun 201 9, maka isika n 09 pad a ko tak bu lan dan
201 9 pad a kota tah un.
Kolom (7) dan Kolom (8)
Isik an sta tus k epe milikan akta kem atian ya ng diterbitka n ole h Dinas Dukcapil atau surat
kem atian dari RT/RW/kelurahan/rum ah sak it.
Jika memiliki akta/surat kematia n isikan tanda ce nta ng ( ) pad a kolom (7) (Ya). Jika tid ak
memiliki, isika n tand a centang ( ) pad a kolom (8) (Tidak).
a. Jumlah tanda centang ( )
pada halaman ini
1. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.A pada kolom (9) s.d (14)
yang ada di halaman tersebut.
2. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.C pad a kolom (10) s.d (14)
yang ada di halaman tersebut.
b. Jumlah tanda centang ( )
pada halaman
sebelumnya (baris c
halaman sebelumnya)
1. Sali n ju mla h tand a centang ( ) dari ha laman seb elumnya (ambil dari bar is c ha laman
sebelu mnya).
2. Jika ha laman terseb ut merupa kan ha laman pertama maka isian di b aris b ini ada lah 0 untuk
semua kol om.
c. Jumlah tanda centang ( )
sampai halaman ini (a+b)
1. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (9) s.d (14) pad a
blok IV.A. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
2. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (10) s.d (14) pad a
blok IV.C. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
Jika NIK tidak ter isi, kode pada kolom (14) sesuai alasan:
1. Dokumen hilang/rusak; 2. Belu m/tidak pu nya K K/KTP; 3. KK atau KTP ada di tempa t lain.
Isikan nomor urut keluarg a pada bar is Ke pala Kelu arga melan jutkan no mor urut te rakhir pada B lok
IV.A.
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
91710504********03
3
HARMIDON PAINTU
FAMILI LAIN
GANG KAIROS BLOK B
NO.84
Sudah, pindah
keluar
9171020301120011
91710251********04
6
FEBRIYANI ABODA
ANAK
JL. RAYA KEEROM
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
9111020701080097
91110262********01
6
SUMANTI
ISTRI
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110262********01
7
SUMANTI
ISTRI
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110262********01
8
SUMANTI
ISTRI
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110262********01
9
SUMANTI
ISTRI
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110262********01
10 SUMANTI
ISTRI
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110241********04
21 ARUM WIDIA
NINGRUM
ANAK
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110241********04
22 ARUM WIDIA
NINGRUM
ANAK
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110241********04
23 ARUM WIDIA
NINGRUM
ANAK
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110241********04
24 ARUM WIDIA
NINGRUM
ANAK
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110241********04
25 ARUM WIDIA
NINGRUM
ANAK
JL. PATIMURA NO. 48
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
ü
1 9111022709180011
91110265********01
1
AGNES TUAMIS
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
A
2 9111021802190007
91110218********01
1
AGUSTINUS KYAWOT
KEPALA KEL.
KAMPUNG KWIMI
Belum SP Online
91110247********01
2
MODESTA KWIMI
ISTRI
KAMPUNG KWIMI
Belum SP Online
(15)
ü
9171051805100021
A
Nomor
Bangunan
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 1 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
A
A
A
A
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
2 9111021802190007
91110212********03
3
ROY MARTHEN
KYAWOT
ANAK
KAMPUNG KWIMI
Belum SP Online
ü
3 9111022905090003
91110209********02
1
AMBROSIUS TAFOR
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110260********03
2
ANASTASIA TUAMIS
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110249********01
3
ALKONDA
BERNADETHA TAFOR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110257********01
4
YUBELINA D TAFOR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110246********01
5
REFINA YULIANA
TAFOR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110255********04
6
DIDIMA TAFOR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110250********01
7
YUSTINA ASEMINA
TAFOR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110220********01
8
TOMAS F. MEHO
CUCU
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110242********01
9
AMELIA H. MEHO
CUCU
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110204********01
10 YULIUS AMKWAT
TAFOR
CUCU
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91710221********03
1
AMIRULLAH
KEPALA KEL.
JL. GARUDA - ARSO II
Belum SP Online
ü
91710259********04
2
ENDANG FARIDA
JUMIATI
ISTRI
JL. GARUDA - ARSO II
Belum SP Online
91110218********02
1
ANDI HARYANTO
KEPALA KEL.
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
14050312********05
2
SIGIT HARYANTO
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110211********01
1
ANTONIUS MOYAO
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110252********05
2
LODOWINA MARTHA
TUAMIS
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
4 9111022604190007
5 9111022710150003
6 9111022009170006
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 2 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
A
7 8203052304083391
82030528********01
1
ANTONIUS SUBANG
KEPALA KEL.
JL.BATU KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
A
8 9111021001080159
91110206********04
1
ANWAR S.
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN, ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110229********04
2
ARWIN ANWAR
ANAK
JL. TRANS IRIAN, ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110216********03
3
AGUSTIAWAN
RIVALDY
FAMILI LAIN
JL. TRANS IRIAN, ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110201********01
1
ARIUS DEREK.
NOWYAGIR
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110243********02
2
RUTH WABDARON
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110257********01
3
DINA AUSTIN ELISEBIA
NOWYAGIR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110209********01
4
RIKO NOWYAGIR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110222********01
5
YAMERRAWI
MARYATIH NOWYAGIR
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110229********01
1
BERNADUS GIRYAR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110257********01
2
MARTINA ITUNGGIR
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110212********03
3
SAKEUS GIRYAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110268********01
4
ANCELMA ESTER
GIRYAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110249********01
5
KETERINA ITUNGKIR
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110204********01
1
BILLY ADOLOF
NAUYAGIR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110252********01
2
MARTA BOROTIAN
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
A
B
B
9 9111022711150008
10 9111021101080119
11 9111020910090001
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 3 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
11 9111020910090001
D
D
D
12 9111020605150006
13 9111020803180008
14 9111020906090004
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
ü
91110268********01
3
FRANSISKA YASINTA
NAUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110217********02
4
ALBERTO ROMARIAO
NAUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110208********01
5
ADRIAN JULLIO
NAUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110229********02
6
APSALON DION
PLATIN NAUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110220********01
1
DANIAL JIGIPARI
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110241********14
2
NAOMI NAUYAGIR
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110208********02
3
KALISTUS JIGIPARI
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110217********01
1
DEMAS G DEDA
KEPALA KEL.
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110243********01
2
ORIETE ALFONSINA
SAROI, S.TH
ISTRI
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
91110228********02
3
RICHARD JHOZUA
DEDA
ANAK
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110224********01
4
DEMIANUS FRITS
GINUNI
ANAK
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110270********03
5
SELVI YULMINSA
GINUNI
ANAK
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
91110209********05
6
JULYVER SAWERI
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110217********01
7
IMANUEL A LEXANDER
FELLE
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110257********02
8
MEIKE FERDERIKHA
DEDA
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
91110201********04
1
DEMIANUS NOUYAGIR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 4 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
14 9111020906090004
D
D
15 9111021603160001
16 9111022709170006
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
ü
91110255********01
2
ELISABET GIRBES
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110227********02
3
NETANIUS NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110265********01
4
WIHELMINA K.
NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110250********03
5
LEVINCE NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110230********02
6
PAUL NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110230********01
7
PAUL YAFET SION
NOUYAGER
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110213********04
8
SELSIUS NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110270********02
9
DORLINCE NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110229********02
1
DEMIANUS
THARSISUS ROY
BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110247********02
2
YOHANA FELISTA
TUAMIS
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110208********03
3
ARJUNA ALFARO
HENDRIK . BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110243********01
4
MADONA MALIA
COLETA ,BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110243********02
5
GADASTHA ANTONIA
SAFINA . BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110205********01
1
DORTEUS TUAMIS
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSOKOTA
Belum SP Online
ü
91110227********01
2
CHANELO TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSOKOTA
Belum SP Online
ü
91110255********01
3
MARSELINA.I..W.
TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSOKOTA
Belum SP Online
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 5 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
E
17 9111020411150003
91110205********04
1
EDISON EWIS
KEPALA KEL.
KAMPUNG SAWA BUM
DISTRIK ARSO KOTA
Belum SP Online
E
18 9111021606170001
91110267********01
1
ESTER HANASBEY
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110201********02
2
EBIT KEIS RONALDO
TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110269********01
1
EVA GIRBES
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110251********01
2
SUSINA YEWORTAB
NANGGUAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110206********01
3
SAFIOLA BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110212********01
4
YOSAFAT NANGGUAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
E
19 9111021208090004
ü
ü
20 9111020411150002
91110202********03
1
FENCIUS BONG
KEPALA KEL.
KAMPUNG SAWA BUM
DISTRIK ARSO KOTA
Belum SP Online
F
21 9111021210180001
91710165********03
1
FENY JULIANA
MABRUARU
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
F
22 9111021701190002
91110224********05
1
FERDINANA
NOWYAGIR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
F
23 9111021402120009
91110211********02
1
FERDINAND
BONAVENTURA
TUAMIS
KEPALA KEL.
JL. J. FRANKEMOLEN ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110263********01
2
FARIDA SOKOY
ISTRI
JL. J. FRANKEMOLEN ARSO KOTA
Belum SP Online
91110226********02
3
FIDELIS YAN TUAMIS
ANAK
JL. J. FRANKEMOLEN ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110205********04
1
FIDELIS MAT
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110263********02
2
EMA LOBYA
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
24 9111021105150001
(15)
ü
F
F
Nomor
Bangunan
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 6 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
24 9111021105150001
F
F
25 9111022111080020
26 9111023003150010
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
91110245********02
3
YOHANA JISHELAURA
NUHUNG
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110268********01
4
GENOFEVA ANGRAINI
MAT
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110202********03
1
FINSEN NOWYAGIR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110248********01
2
ENEKE GIRBES
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110230********01
3
BRUNO NOUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110267********01
4
SARLOTA NAUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110214********01
5
RIKARDUS NOUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110226********01
6
SEM BIL NOUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110202********03
7
ALVA BEWA MACXIN
NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110242********03
8
FERONIKA YOLA
NAOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110208********04
9
ROBINUS SION
NOWYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110261********02
10 NOFALIA NOUYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110201********27
1
FRANSISCUS TAFOR
KEPALA KEL.
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
91110245********05
2
KLEMENTINA
NAUYAGIR
ISTRI
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110248********02
3
ANNA SUSANA TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110228********01
4
GERADUS W. TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110220********02
5
ENGELBERTUS TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 7 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
26 9111023003150010
F
27 9111020611170004
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
6
ADOLVINA G. TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
91110202********04
7
FRIDOLINUS TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
91110255********05
8
DOMINIKA TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
91110201********34
9
YOHANIS P. TAFOR
FAMILI LAIN
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110213********07
1
FRENGKI BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110268********01
2
VERO ROSITA TUAMIS
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110250********01
3
ARABIA SINTIA PRAYS
BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110243********02
4
MOANA KATALIA
YUWEIN BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
ü
28 9111021709150002
91110218********02
1
GIOVANO GLORY
ANTONIO INHUAR
DOFON
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
G
29 9111020802170003
53041529********03
1
GRISTON BRIA
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
53041550********02
2
YANUARITA LURUK
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110242********01
3
AGNES POREZHA
RISRIANI BRIA
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
53041501********01
4
EGIDIUS NAHAK
FAMILI LAIN
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110224********02
1
HANS PITER SUMEL
KEPALA KEL.
JL. FRANGKENMOLENARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110252********05
2
ABIGAEL MARWERI
ISTRI
JL. FRANGKENMOLENARSO KOTA
Belum SP Online
91110223********01
3
PETRUS DANIEL
RANDO SUMEL
ANAK
JL. FRANGKENMOLENARSO KOTA
Belum SP Online
30 9111021706100002
(15)
ü
91110245********02
G
H
Nomor
Bangunan
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 8 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
H
H
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
ü
30 9111021706100002
91110270********01
4
TRESA MEILAN
PAULINA SUMEL
ANAK
JL. FRANGKENMOLENARSO KOTA
Belum SP Online
31 9111021001080111
91110219********01
1
HENDRA PURWITA, ST
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
91110248********03
2
HENNY NINGTYAS
WALUYOJATI
ISTRI
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110241********01
3
DINDA TYARA KYEZHA
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110263********01
4
RISTYA REYNANDA
KYEZHA
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110242********01
5
ASHADIYA NAYYARA
KYEZHA
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110213********01
6
ANDRI AHMAD YUSUF,
ST
FAMILI LAIN
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110205********02
1
HENDRIKUS TAIGAT
KEPALA KEL.
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110245********01
2
NORBERTA TUAMIS
ISTRI
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110251********02
3
BILDA BERNIKE
TAIGET
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110209********02
4
ESAU S TAIGAT
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110212********01
5
ISRAEL. P. TAIGET
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110264********01
6
BILDA. B. TAIGAT
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
91110217********01
7
SEPTIANIUS TAIGET
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
91110257********01
8
OHINCE Y TAIGAT
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110252********01
9
ISRAELA PANDORA
TAIGET
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110258********03
10 SMESINA P TAIGAT
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
32 9111022901100008
Nomor
Bangunan
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 9 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
I
33 9111022604190010
91710128********06
1
IKSAN
KEPALA KEL.
JL. TRANS ARSO KOTA
Belum SP Online
I
34 9111021902190007
91110247********05
1
IDA NGUTRA
KEPALA KEL.
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
91110210********02
2
MARKUS KRISTIAN
PIPISO
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
91110261********02
3
YUNICE TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
91110218********02
4
JEFRI JONATAN
TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110204********01
5
MAX ZET RIFALDO
TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110259********01
6
ARBIKE P. SANIA.
TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
91110204********02
7
ZET MAX RIFAL
TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110217********03
8
CHARLES HENRICH
TUAMIS
ANAK
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110241********37
9
YUNICE BARIAS
FAMILI LAIN
DESA ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
I
35 9111020702190005
91090955********02
1
ILA SUNDAWATI
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
I
36 9111021201080009
91110205********01
1
IMAM GHOZALI
KEPALA KEL.
ASRAMA POLSEK ARSO
Belum SP Online
91110263********02
2
DARMAYANTI
ISTRI
ASRAMA POLSEK ARSO
Belum SP Online
91110207********01
3
WIRA JAYA
RAMADHAN
ANAK
ASRAMA POLSEK ARSO
Belum SP Online
91110267********01
4
AISYAH CAHYA DEWI
ANAK
ASRAMA POLSEK ARSO
Belum SP Online
91110209********01
1
ISRAEL NISA RICKO
KARAY
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
I
37 9111020709150001
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 10 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
37 9111020709150001
J
J
38 9111020509110003
39 9111021501090004
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
ü
91110225********01
2
ALDO LUKSANDRE
KARAY
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110261********01
3
BERNITA LIANA KARAY
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110215********01
4
VICTOR MARSELINO
KARAY
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110206********02
1
JECKI AURELIUS
TAFOR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110242********04
2
DINA MARIANA GIAY
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110201********04
3
SEGGY KUBEKNAT
TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110211********01
4
RAYMON STEFEN
KASEL TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110221********01
5
SILSPESTER TOBIA
TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110263********01
6
AZELLIN KARMELIA
TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110225********01
1
JELLAM
TAMPUBOLON
KEPALA KEL.
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
91110250********01
2
ROSMAULI SIHOTANG
ISTRI
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110254********02
3
VICI CHRISTIN
TAMPUBOLON
ANAK
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
ü
91110227********02
4
DANTO DE LANDROS
TAMPUBOLON
ANAK
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
91110253********03
5
NEHEMIA INDESTI
TAMPUBOLON
ANAK
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, tinggal di
SLS ini
91710108********01
6
RIO PARMONANGAN
TAMPUBOLON
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
Sudah, perlu data
ulang
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 11 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
Sudah, perlu data
ulang
KEPALA KEL.
JL. TRANS - ARSO KOTA
Belum SP Online
KAREL ROBERT MAY
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
2
RASYA GAUDIA
FARISTHA D. MAY
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110201********08
1
KARLES YOSUA
TAFOR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110266********02
2
HERNOVITA SISILIA
IGIMU
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110255********03
3
MEY MELISA TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110208********01
4
GREGORIUS
WILLIBRODUS TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110247********01
5
SEPTINA ITHALIA
TAFOR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
91710527********01
7
SAHALA MORLAND
INFANTRI
TAMPUBOLON
J
40 9111022504190010
91030156********01
1
JOANE JENIE ANSAKA
K
41 9111020210170005
91110210********01
1
91110269********01
42 9111020810140010
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
JL.TRANS PAPUA ARSO
KOTA
39 9111021501090004
K
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
ü
K
43 9111021808170004
91110266********01
1
KASMINI
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN NO.20
ARSO KOTA
Belum SP Online
K
44 9111021707170004
91710502********04
1
KORNELIUS DJUMA
KEPALA KEL.
KAMP. BYO BYOSI
Belum SP Online
91710557********02
2
FITRI NURHAYANI
HUNOUW
ISTRI
KAMP. BYO BYOSI
Belum SP Online
91710514********01
3
ORLANDO LIONELSKY
DJUMA
ANAK
KAMP. BYO BYOSI
Belum SP Online
ü
91710503********03
4
NALDO ADRIAN
THOMAS DJUMA
ANAK
KAMP. BYO BYOSI
Belum SP Online
ü
91110243********01
5
ALENKA NONALIZA
DJUMA
ANAK
KAMP. BYO BYOSI
Belum SP Online
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 12 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
L
45 9111020305110001
91110201********19
1
LA DASIMU
KEPALA KEL.
KOMPLEX SMP NEGERI 1
ARSO
Belum SP Online
ü
L
46 9111022711150011
91110201********04
1
LASARUS S. TAIGET
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110266********03
2
YASRAKUR EVINCE
BOROTIAN
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110205********02
3
DOH SELIO SERVES
TAIGET
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110202********02
4
DIO STREFES GALIO
TAIGET
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110204********02
5
RISKI DIVENTUS
ALPIUS TAIGET
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110206********01
6
RISKI JUFENTUS
AIBAWAP TAIGET
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110204********02
1
LUKAS KOSME
NANGGUAR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110268********03
2
MARIA ELISABET
NAUYAGIR
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110217********03
3
CHINOEL IBRANI
DIEGO NANGGUAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110257********01
1
MARIA MAKDA
WIHYAWARI
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110261********01
2
YOSOPINA MELANESIA
TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110225********01
1
MARTINUS GIRBES
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110201********49
2
BERNARD GIRBES
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110225********03
3
FALENTINO GIRBES
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110245********04
4
YOHANA TUAMIS
FAMILI LAIN
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
L
M
M
47 9111023009150002
48 9111020406180020
49 9111022311090003
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 13 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
M
M
N
N
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
50 9111020803180009
51 9111022908170010
52 9111020403090011
53 9111022308080002
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
1
MEYLAN STEVENSON
KMUR
KEPALA KEL.
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
91110265********01
2
KALVIANA M. GINUNI
ISTRI
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110263********01
3
ALISIA NATNALIA
KMUR
ANAK
KOMPLEKS SMPN 1 ARSO
Belum SP Online
ü
91110412********01
1
MUSA KAWENA
KEPALA KEL.
KAMPUNG BYO-BYOSI
Belum SP Online
91110266********01
2
ENGGE LINA BAGI
ISTRI
KAMPUNG BYO-BYOSI
Belum SP Online
ü
91110244********02
3
SISILIA UTARI FLORITA
KAWENA
ANAK
KAMPUNG BYO-BYOSI
Belum SP Online
ü
91110227********01
1
NAHOR SIBIAR
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110260********02
2
SUZANA IMELDA YOKU
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110219********01
3
PETRUS SIBIAR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110213********01
4
YAN SIBIAR
ORANG TUA
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110201********32
1
NORBERTUS
BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110223********02
2
ALWIN YERUSALEM
URYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110230********01
3
BONIFASIUS YETIDAR
URYAGER
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110216********04
4
SALFIYUS BABEYEM
URYAGIR
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
54 9111021810180001
91710261********03
1
NOVALISA HANNA
FENIKE MUNUA
KEPALA KEL.
ARSO KEEROM
Belum SP Online
P
55 9111021501080103
91110206********01
1
PELIPUS YUMAME
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
(15)
ü
91110201********04
N
Nomor
Bangunan
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 14 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
55 9111021501080103
P
56 9111020102100003
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
2
SUSINA NAUYAGIR
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110227********01
3
FERNANDES
S.YUMAME
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110265********01
4
ROSALINA AWI
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110268********01
5
LINDA EVOT
MARTINCE YUMAME
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110204********01
6
ISAK VINSENCEUIS
YUMAME
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110205********01
7
JEFRI YUMAME
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110201********35
1
PIUS BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110249********04
2
FLORA GIRBES
ISTRI
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
91110220********02
3
JOHN MARTEN
BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110265********02
4
FEBRIAN STENLI
BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110203********01
5
DANIEL. J. BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110268********01
6
ODILIA .G.M.
BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
91110230********02
7
NATALIUS BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
91110269********01
8
SARAHVIA IRENE
BOROTIAN
ANAK
KAMP.ARSO KOTA
Belum SP Online
57 9111021004150006
91110211********02
1
PRALANSIUS ALWIN
NANGGUAR
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN ARSO
KOTA
Belum SP Online
P
58 9111021702160002
91110250********05
1
PRISKILA SMAISINA
TAIGET
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
(15)
ü
91110245********02
P
Nomor
Bangunan
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 15 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
R
R
R
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
58 9111021702160002
91110269********02
2
FILADELFIA ANDREA
KEMO TAIGET
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
59 9111021902090002
91110250********01
1
RAIBA, S.PD
KEPALA KEL.
KOMPLEKS SMP NEGERI
1 ARSO
Sudah, pindah
keluar
ü
73171742********02
2
NUNU DESWITA
PAINTU
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMP NEGERI 1
ARSO
Sudah, pindah
keluar
ü
91710504********03
3
HARMIDON PAINTU
KOMPLEKS SMP NEGERI 1
ARSO
Sudah, pindah
keluar
91110268********01
1
REGINA BOROTIAN
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN - ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110204********01
2
ALFREDO ESTEVAN
TUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN - ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110247********03
3
FREDERICH MTUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN - ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110215********04
4
NICHOLINE V TUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN - ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110253********07
5
GREACHIO TUAMIS
KOREY
ANAK
JL. TRANS IRIAN - ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110228********01
1
REGNA BOROTIAN
KEPALA KEL.
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110243********01
2
MARGARETHA TUAMIS
ANAK
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110207********01
3
FREDERICH M.TUAMIS
ANAK
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110251********01
4
BARBARA TUAMIS
ANAK
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110204********01
5
ALFREDO STEVAN
TUAMIS
ANAK
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110252********04
6
LODOWINA M. TUAMIS
ANAK
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
91110213********01
7
VICTOR MAICKEL
RAIWAKI
MENANTU
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
60 9111020702110011
61 9111021202090031
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 16 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
91110252********02
8
FERONIKA TUAMIS
FAMILI LAIN
PKM ARSO KOTA
Belum SP Online
R
62 9111020102180003
91710517********08
1
RONAL
KEPALA KEL.
ARSO 7
Belum SP Online
ü
R
63 9111020809150011
91110220********04
1
ROTAX DENITIUS
WENDA
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
S
64 9111020911180001
91110214********01
1
SALVIUS SABANI
TAFOR
KEPALA KEL.
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110269********01
2
ELISABETH DIVIA
TAFOR
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
73711005********13
1
SAMSUL
KEPALA KEL.
JL INGNASIUS ARSO
KOTA
Belum SP Online
73711055********03
2
MARLINA
ISTRI
JL INGNASIUS ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
73711055********02
3
AZMYA SHAKILA
SAMSUL
ANAK
JL INGNASIUS ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
73711021********03
4
ASYAM SHUAN
SAMSUL
ANAK
JL INGNASIUS ARSO KOTA
Belum SP Online
73711060********02
5
ATSILA SYAFIQAH
SAMSUL
ANAK
JL INGNASIUS ARSO KOTA
Belum SP Online
65 9111020702190007
(15)
ü
61 9111021202090031
S
Nomor
Bangunan
ü
ü
ü
ü
S
66 9111022604190011
91710203********02
1
SAMSUL BAHRI
KEPALA KEL.
JL. TRANS - ARSO KOTA
Belum SP Online
S
67 9111021610170012
91710441********02
1
SARA OYAITOUW
KEPALA KEL.
ARSO KOTA PIR 5 MUR II
Belum SP Online
S
68 9111021709150001
91031319********01
1
SEMUEL DATU
PANGALA'
KEPALA KEL.
KOMPLEX SD. ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110208********04
2
AGUS ARIANTO
PANGALA'
ANAK
KOMPLEX SD. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110265********03
3
IMELIA DATU
PANGALA'
ANAK
KOMPLEX SD. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110248********01
4
DEWI KURNIASHI
PANGALA'
ANAK
KOMPLEX SD. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 17 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
S
S
S
S
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
69 9111022311150022
70 9111022011150006
71 9111021809080007
72 9111021202090048
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
ü
91110229********02
1
SEPTINUS
BENEDIKTUS
BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110260********02
2
ELISABETH RUAMBA
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110221********02
3
HUBERTUS BOROTIAN
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110220********01
1
SERFASIUS
BOROTIAN
KEPALA KEL.
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110255********01
2
LEWERICE T. GIRYAR
ISTRI
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110261********02
3
MARINCE A.
BOROTIAN
ANAK
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110215********03
1
SERUASIUS SERVO
TUAMIS
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
91110261********02
2
SERAVINA NAUYAGIR
ISTRI
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
91110228********01
3
WELLYBRODUS
TUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
91110242********01
4
TEKLA ELSINA
YULIANTI NANGGUAR
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
91110208********01
5
PETRUS CANEL
TUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110211********01
6
ALWIN TUAMIS
ANAK
JL. TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110214********01
1
SIPRIANUS TAIGET
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110244********04
2
TRESIA NAUYAGIR
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110248********01
3
MAGDALENA. D.
TAIGET
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110241********01
4
ANTONIA TEVYE
TAIGET
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 18 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
72 9111021202090048
91110256********04
5
LORENSIA DEMYERIT
TAIGET
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
S
73 9111021801190003
91030268********04
1
SITI KHOTIMAH
KEPALA KEL.
SWAKARSA JALUR 2
Belum SP Online
ü
S
74 9111022901100005
91110255********01
1
SRI LESTARI
KEPALA KEL.
JL. TRANS IRIAN NO.20
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110242********01
2
FRISCA ARDHIA
PRAMESTI SUKOCO
ANAK
JL. TRANS IRIAN NO.20
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110220********01
3
RAMA IRJAYANTO
PUTRA SUKOCO
BOROTIAN
ANAK
JL. TRANS IRIAN NO.20
ARSO KOTA
Belum SP Online
91031360********01
1
SRI RAHAYU
KEPALA KEL.
KOMPLEX SD. ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91031363********01
2
FRANSISCA JUANITA
PANGALA'
ANAK
KOMPLEX SD. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110213********01
1
STANISLAUS JOHN
TUAMIS
KEPALA KEL.
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110244********03
2
MARTAPHINA YAUNG,
AMKL
ISTRI
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110216********01
3
PORTO MAURITS
TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110269********05
4
FRANSISKA
DEMBETKET TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
91110205********02
5
EVER RIFELINO
TUAMIS
ANAK
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110201********01
6
DANIELLO VICKLY
KRISTANTO
MANYAKORI
CUCU
KAMPUNG ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110205********03
1
SUKIRMAN DALA
KEPALA KEL.
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110261********02
2
JUNI TUTI
ISTRI
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
S
S
S
75 9111020812170002
76 9111021501160001
77 9111022707150002
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
ü
ü
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 19 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
77 9111022707150002
S
78 9111021009080011
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
91110225********01
3
KHAIRAN UMAR ALI
ANAK
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110218********02
4
ILHAM A LAO
FAMILI LAIN
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110208********03
5
ABDULLAH DUL AZIS
FAMILI LAIN
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110227********01
6
ABDUL HAMID UMAR
FAMILI LAIN
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110220********02
7
YUSMAN LEKO
FAMILI LAIN
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110220********01
8
SITO BIMUSU
FAMILI LAIN
JL.TRANS IRIAN
Belum SP Online
ü
91110223********01
1
SYOFIAN HOUB
KEPALA KEL.
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110252********02
2
DERLIANA HARAHAP
ISTRI
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
91110211********06
3
MUHAMMAD HERI
DALIMUNTHE
ANAK
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110214********02
4
GANDA MARINGOT
MUNTHE
FAMILI LAIN
KOMPLEKS SMPN-1 ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
Nomor
Bangunan
(15)
ü
T
79 9111021811160001
91110263********02
1
TRIFERA DEDA
KEPALA KEL.
KAMP. ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
V
80 9111020807130001
91110241********01
1
VERONIKA M.K.
TINIYAP
KEPALA KEL.
KOMP. PERUMAHAN
GURU SMP N. I ARSO
Belum SP Online
ü
91110213********02
2
ALVINNO ANGELLO
MARIO TINIYAP
ANAK
KOMP. PERUMAHAN
GURU SMP N. I ARSO
Belum SP Online
ü
Y
81 9111022310180012
91710216********05
1
YERMIA ISMAIL
RUMANSARA
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
Y
82 9111022102180003
91710511********06
1
YOHOSUA DANIEL
PATTIRANE
KEPALA KEL.
KEEROM ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91710541********04
2
SARI FISSY JUMADI
ISTRI
KEEROM ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 20 dari 21
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 RW 001
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
Y
Y
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
(1)
(2)
(3)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(4)
(5)
ALAMAT LENGKAP
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(6)
(7)
Status SP Online
(8)
Beri tanda √ di salah
satu kolom
Beri tanda √ di salah satu kolom
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
(9)
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
(10)
Jenis Kelamin
Tidak
ada
Meninggal
Lakilaki
Perempuan
(11)
(12)
(13)
(14)
82 9111022102180003
91710531********01
3
NATHANIEL JUANDA
PATTIRANE
ANAK
KEEROM ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
83 9111021501080024
91110227********01
1
YONAS GIRBES
KEPALA KEL.
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110242********02
2
PANDORA TIRSA
PATTIPEME
ISTRI
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110262********02
3
DESY NATALIN GIRBES
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110210********01
4
STEVANUS G.GIRBES
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110246********01
5
OKTOFINA SOGAIN
GIRBES
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
91110210********02
6
EFANDER K. GIRBES
ANAK
ARSO KOTA
Belum SP Online
ü
91110229********01
1
YOSIAS LODWIK
RUWAYARI
KEPALA KEL.
JL. TRANS PAPUA - ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110246********02
2
MAKDALENA YULAN
SENJANA RUWAYARI
ANAK
JL. TRANS PAPUA - ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110269********02
3
MARZYANDA KARORIN
RUWAYARI
ANAK
JL. TRANS PAPUA - ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110265********01
4
GUSTIANA DELVINA
RUWAYARI
ANAK
JL. TRANS PAPUA - ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
91110248********03
5
MARLIN P. S
RUWAYARI
FAMILI LAIN
JL. TRANS PAPUA - ARSO
KOTA
Belum SP Online
ü
84 9111020705100003
Nomor
Bangunan
(15)
ü
ü
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 21 dari 21
IV.B DAFTAR PENDUDUK KONFIRMASI PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang perlu konfirmasi dari Blok IV.A SP2020-DP2 dan Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA [ 20 ] KEEROM KECAMATAN [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
No. Kartu
Keluarga
NIK
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Jenis
Kelamin
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jenis
Kelamin
Laki-laki Perempuan
(8)
(9)
HASIL KONFIRMASI
Tanggal Lahir ( dd / mm / yyyy )
Tanggal
Bulan
Tahun
(10)
(11)
(12)
NIK
Jika NIK
tidak terisi,
alasannya
(13)
(14)
Keterangan
Kolom 14. Jika NIK tidak terisi, alasannya: (1) Dokumen hilang/rusak
(2) Belum/tidak punya KK/KTP
(3) KK/KTP ada di tempat lain
Bila ada jenis kelamin yang tidak sesuai, maka anggota keluarga yang ada di Blok IV.A harus disesuaikan jenis kelaminnya pada Kolom (13) dan Kolom (14)
- Jika laki laki, maka centang (√) Kolom (13) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (14).
- Jika perempuan, maka centang (√) Kolom (14) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (13).
IV.B Halaman 1 dari 1
IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
(1)
No. Kartu
Keluarga
(2)
No. Urut
Anggota
Keluarga
(3)
NAMA
(4)
Beri tanda √ di
salah satu kolom
Apakah memiliki
e-KTP/NIK
Ya
(5)
Tidak
(6)
Beri tanda √ di salah satu kolom
ALAMAT LENGKAP
Jika memiliki,
tuliskan NIK
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(7)
(8)
(9)
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
Meninggal
(10)
(11)
(12)
Beri tanda √ di
salah satu kolom
Jenis Kelamin
Laki
Perempuan
-laki
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
Jika Blok IV.C
e. Jumlah (c+d)
halaman terakhir
Halaman .... dari ....
IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No
Urut
Keluarga
(1)
No. Kartu
Keluarga
(2)
No. Urut
Anggota
Keluarga
NAMA
(3)
(4)
Beri tanda √ di
salah satu kolom
Apakah memiliki
e-KTP/NIK
Ya
(5)
Beri tanda √ di salah satu kolom
ALAMAT LENGKAP
Jika memiliki,
tuliskan NIK
Status Hubungan
Dalam Keluarga
(Jalan, Gang, Nomor Rumah)
(7)
(8)
(9)
Tidak
(6)
Hasil Pengecekan Ketua/Pengurus SLS
Ada, alamat
KTP/KK di
SLS/non SLS ini
Ada, alamat
KTP/KK tidak di
SLS/non SLS ini
Meninggal
(10)
(11)
(12)
Beri tanda √ di
salah satu kolom
Jenis Kelamin
Laki
Perempuan
-laki
(13)
(14)
Nomor
Bangunan
(15)
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
Jika Blok IV.C
halaman terakhir
e. Jumlah (c + d)
Ketentuan pengisian Blok IV.C baris d halaman terakhir:
1. Salin Blok IV.A baris c kolom (9) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (10) halaman terakhir.
2. Salin Blok IV.A baris c kolom (10) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (11) halaman terakhir.
3. Salin Blok IV.A baris c kolom (12) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (12) halaman terakhir.
4. Salin Blok IV.A baris c kolom (13) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (13) halaman terakhir.
5. Salin Blok IV.A baris c kolom (14) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (14) halaman terakhir.
Jika data penduduk tambahan/penduduk baru lebih dari 12, maka gunakan lembar SP2020-DP2 Blok IV.C Tambahan
Halaman .... dari ....
V. DATA PENDUDUK YANG MENINGGAL PADA RT 001 RW 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang meninggal baik dari Blok IV.A maupun Blok IV.C di SLS tersebut
PROVINSI : [ 94 ] PAPUA KAB/KOTA : [ 20 ] KEEROM KECAMATAN : [ 040 ] ARSO DESA/KELURAHAN : [ 011 ] ARSO KOTA RW/RT/DUSUN : RT 001 RW 001 KODE SLS : 000100
No.
(1)
No Urut
Keluarga
(2)
No. Urut
Anggota
Keluarga
(3)
Apakah ada surat/akta
kematian
Tanggal Meninggal
(MM - YYYY)
NAMA
(4)
Bulan
Tahun
Ya
Tidak
(5)
(6)
(7)
(8)
Jika data penduduk yang meninggal lebih dari 15 orang, maka gunakan lembar SP2020-DP2 Blok V Tambahan
Ketua/Pengurus SLS/non SLS
RT 001 RW 001
.............................., ......... September 2020
Mengetahui,
Koordinator Sensus Kecamatan
(.................................................................)
(.................................................................)
Halaman .... dari ....
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................................................
Jabatan
: Ketua RT/RW/Dusun/Lingkungan/Jorong(*) ..........
..................................................................................
Desa/Kelurahan (*)
: ..................................................................................
Kecamatan
: ..................................................................................
Kabupaten/Kota
: ..................................................................................
Provinsi
: ...................................................................................
No. Telp/HP
: ...................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Memberikan tanggung jawab sepenuhnya kepada:
Nama
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
No. Telp/HP
: ...................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk melaksanakan serangkaian kegiatan pelaksanaan lapangan Sensus Penduduk 2020 (SP2020)
yang dilakukan Badan Pusat Statistik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan mengisikan data
kependudukan yang ada pada wilayah kami dengan jujur serta penuh tanggung jawab sesuai kondisi
yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kesatu
(_________________________)
*coret yang tidak sesuai
...................., ...... September 2020
Pihak Kedua
(____________________________)