pilot survei perdagangan lintas batas indonesia 2015

VPLB2015-S
REPUBLIK INDONESIA
PILOT SURVEI PERDAGANGAN LINTAS BATAS INDONESIA 2015
No. Urut Sampel:
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota *)
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan*)
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan*)
*)
Perkotaan -1
Pedesaan -2
Coret yang tidak perlu
BLOK II. REKAPITULASI
1.
Banyaknya responden yang ditemukan
2.
Banyaknya calon responden yang melakukan perdagangan lintas batas
BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
Nama Pencacah: …………………………………………….
Tanggal Pencacahan: ………………………..
Paraf: ……………………….
Nama Pemeriksa: ………………………………………….
Tanggal Pemeriksaan: ……………………….
Paraf: ……………………….
Halaman..........dari..........halaman
BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Calon Responden
Narasumber/Jabatan
(Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)
(1)
No.
(2)
A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya
C. Jumlah kumulatif halaman ini (A+B)
Nama Responden
(3)
Ditanyakan kepada narasumber
Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)
Identifikasi
Keberadaan
Calon
Responden
(4)
Ada
-1
Tidak ada - 0
(5)
Bila kol (5)=’1’
Apakah
melakukan
perdagangan
lintas batas
Ya
Tidak
(6)
Bila
kol (6)=’1’
Beri tanda
(√)
-1
-0
(7)
Halaman..........dari..........halaman
BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Calon Responden
Narasumber/Jabatan
(Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)
(1)
No.
(2)
A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya
C. Jumlah kumulatif halaman ini (A+B)
Nama Responden
(3)
Ditanyakan kepada narasumber
Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)
Identifikasi
Keberadaan
Calon
Responden
(4)
Ada
-1
Tidak ada - 0
(5)
Bila kol (5)=’1’
Apakah
melakukan
perdagangan
lintas batas
Ya
Tidak
(6)
Bila
kol (6)=’1’
Beri tanda
(√)
-1
-0
(7)
BADAN PUSAT STATISTIK
Jl. Dr. Sutomo No. 6-8 Jakarta 10710
Telp.: (021)3841195, 3842508, 3810291-4, Fax.: (021)3857046
Homepage: http://www.bps.go.id E-mail: [email protected]