Nama: Samrotul Fuadah Al-Ansoriyani NIK: 2006562521 LAPORAN PENDAHULUAN PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULER A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KARDIOVASKULER 1. Jantung Jantung merupakan organ yang memiliki rongga dan struktur yang terdiri dari otot. Jantung terletak di tengah toraks yang menempati rongga antara paru dan diafragma. Jantung memiliki berat sekitar 300 gr, namun pada dasarnya berat dan ukuran jantung dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, berat badan, kebiasaan aktifitas fisik seperti olah raga dan penyakit jantung. Jantung berfungsi untuk “memompa” darah berisikan oksigen dan zat nutrisi ke seluruh jaringan serta bersamaan mengangkut karbondioksida dan sampah hasil metabolisme. Jantung dewasa normal berdetak sekitar 60 sampai 80 kali per menit, menyemburkan sekitar 70 ml darah dari kedua ventrikel per detakan, dan keluaran totalnya sekitar 5 L/menit. Jantung memiliki pembuluh darah besar yaitu vena kava inferior dan superior, aorta, arteri, dan vena pulmonalis. Jantung memiliki lapisan yang berupa selaput tipis yang dinamakan pericardium. Perikardium adalah kantong perikard fibrosa, yang menutupi seluruh bagian Jantung, pericardium tidak langsung malapisi permukaan jantung namun terdapat ruang yang bersisi cairan antara jantung dan pericardium yang berfungsi untuk mencegah pergesekan saat jantung berkontraksi atau berelaksasi sesuai dengan siklus Jantung. Dinding Jantung terdiri dari 3 lapisan yaitu: a. Epikardium : Lapisan luar/membran tipis atau perikardium viseralis b. Miokardium : Lapisan tengah /berotot c. Endokardium : Lapisan dalam/ lapisan tipis endothelium yang berupa jaringan epitel. 2. Ruang Jantung Jantung mempunyai empat ruang, yaitu: a. Atrium Kanan/Serambi Kanan Berfungsi sebagai penampung darah yang rendah oksigen dari seluruh tubuh, yang akan dipompakan ke ventrikel kanan selanjutnya ke paru-paru b. Atrium Kiri/Serambi Kiri 1) Menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonal 2) Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri selanjutnya keseluruh tubuh Kedua atrium tersebut dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium. c. Ventrikel/Bilik kanan Menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis d. Ventrikel kiri 1) Menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan keseluruh bagian melalui aorta 2) Kedua ventrikel tersebut dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel. Perbedaan ketebalan dinding atrium dan ventrikel berhubungan dengan beban kerja yang diperlukan oleh tiap ruang. Dinding atrium lebih tipis daripada dinding ventrikel karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium untuk menahan darah dan kemudian menyalurkannya ke ventrikel. Karena ventrikel kiri mempunyai beban kerja yang lebih berat, maka tebalnya sekitar 2 ½ lebih tebal dibanding dinding ventrikel kanan. 3. Katup Jantung Katup jantung berfungsi mengalirkan darah hanya ke satu arah. Katup tersusun atas bilah-bilah jaringan fibrosa, membuka dan menutup secara pasif sebagai respons terhadap perubahan tekanan dan aliran darah. Ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikularis dan semilunaris. a. Katup Atrioventrikularis, yaitu katup yang memisahkan atrium dan ventrikel. katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing- masing atrium ke ventrikel pada fase diastol ventrikel dan mencegah aliran balik pada saat sistol ventrikel (kontraksi). 1) Katup trikuspidalis, dinamakan demikian karena tersusun atas tiga kuspid atau daun katup, memisahkan atrium kanan dan ventrikel kanan. 2) Katup mitral atau bikuspidalis (dua kuspid), terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri b. Katup Semilunaris, terletak di antara tiap ventrikel dan arteri yang bersangkutan. Katup semilunaris normalnya tersusun atas tiga kuspid, yang berfungsi dengan baik tanpa otot papilaris dan korda tendinea. Tidak terdapat katup antara venavena besar dengan atrium. Adanya katup semilunar memungkinkan darah mengalir dari masing- masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistol. 1) katup pulmonalis adalah katup antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis, terletak pada arteri pulmonalis 2) katup aorta adalah katup antara ventrikel kiri dan aorta, terletak antara vebtrikel kiri dan aorta 4. Arteri Koroner Arteri koroner adalah pembuluh darah yang menyuplai otot jantung, yang mempunyai kebutuhan metabolisme tinggi terhadap oksigen dan nutrisi. Jantung menggunakan 70% sampai 80% oksigen yang dihantarkan melalui arteri koroner, sebagai perbandingan, organ lain hanya menggunakan rata-rata seperempat oksigen yang dihantarkan. Arteri koronaria muncul dari aorta dekat ventrikel kiri. Dinding sisi kiri jantung disuplai lebih banyak melalui arteri koronaria utama kiri, yang kemudian terpecah menjadi dua cabang besar ke bawah (arteri desendens anterior sinistra) dan melintang (arteri sirkumfleksa) sisi kiri jantung. Jantung kanan dipasok seperti itu pula dari arteri koronaria dekstra. 5. Otot Jantung Jaringan otot khusus yang menyusun dinding jantung dinamakan otot jantung. Secara mikroskopis, otot jantung mirip otot serat lurik (skelet), yang berada dibawah kontrol kesadaran. Namun secara fungsional, otot jantung menyerupai otot polos karena sifatnya volunter. . B. PENGKAJIAN FISIK KARDIOVASKULER 1. Persiapan alat a. Penlight b. Straight-Edge (dapat menggunakan Tounge Spatel) c. Penggaris dengan satuan ukuran “cm” d. Stetoskop dengan bagian “Bell” dan “Diaphragm” yang berfungsi 2. Persiapan Pasien a. Posisi pasien: pasien dalam posisi supine, dan kepala sedikit dinaikkan sekitar 300. Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien. Pada pemeriksaan leher pasien diminta untuk menoleh (kepala menghadap) ke sebelah kiri untuk menilai tekanan JVP dan pemeriksaan arteri karotis kanan dan menghadap ke sebelah kanan untuk pemeriksaan. 3. Persiapan Pemeriksa a. Membangun rasa percaya pada pasien dengan memberi salam dan memperkenalkan diri. b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik dan meminta persetujuan terkait tindakan tersebut. c. Melakukan kebersihan tangan 5 momen. 4. Anamnesis Pasien a. Data Biografi berupa pertanyaan: identitas (nama dan usia), suku, tempat tinggal dan agama yang dianut oleh pasien. b. Keluhan Utama berupa pertanyaan: sesak napas, batuk, nyeri dada, berdebardebar, edema pada tungkai dan atau cepat lelah. c. Riwayat penyakit saat ini bentuk pertanyaan berupa: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama keluhan dirasakan, faktor yang menimbulkan keluhan, faktor yang memperingan keluhan dan faktor yang memperberat keluhan. d. Riwayat penyakit masa lalu berupa pertanyaan: penyakkit yang pernah dialami pasien, pernah menjalani hospitlisasi (dirawat di rumah sakit), mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, hiperkolesterol, diabetes mellitus, dan atau demam rematik. e. Riwayat keluarga berupa pertanyaan terkait penyakit yang pernah dialami keluarga. f. Kebiasaan berupa pertanyaan kebiasan hidup seperti merokok, minum alcohol, konsumsi obat tertentu dan pola hidup stress. 5. Tahap Pemeriksaan Fisik a. Wajah Inspeksi: 1) Kaji warna dan ekspresi yang tampak di wajah seperti pucat, sianosis, sesak atau kesakitan. b. Mata Inspeksi: 1) Lihat warna dari konjungtiva apakah pucat atau tidak, sclera apakah ikterik atau tidak, garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea arkus senilis, xantelasma (plak kuning pada kelopak mata). c. Bibir dan mulut Inspeksi: 1) Lihat warna dari bibir apakah pucat, sianosis, kering, mukuosa mulut dan atau lidah sianosis (sianosis sentral). d. Leher 1) Mengkaji 2 vena yang berbeda yaitu: a) Vena jugularis internal (disebelah kanan leher) untuk mengukur tekanan yang ada di vena jugularis saat darah masuk ke atrium kanan. b) Arteri karotis disebelah kanan dan kiri leher. 2) Tentukan tanda bagian yang akan diperiksa secara anatomis yaitu a) Lokasi ruang intercostal kedua, dan untuk menemukannya, letakkan jari pemeriksa di area sternum dan arahkan jari sedikit keatas hingga pemeriksa merasakan pertemuan sendi antara sternum bawah dan manubrim atas yang disebut “the angle of Louie”. Hal ini dilakukan karena tepat dibawahnya sekitar 5 cm adalah tempat atrium berada. b) Otot Sternocleidomastoid: terletak pada sternum dan klavikula dan tarik “garis bayangan” sampai ke belakang telinga (mastoid) yang disebut otot sternocleidomastoid. Hal ini penting karena menentukan batas lateral dan anterior 3 garis yang berada di leher tempat vena jugularis internal dan arteri karotis. Inspeksi: a) Gunakan pen light arahkan pada otot sternocleidomastoid, cahaya yang terlihat di bagian permukaan disebut cahaya tangential dan yang harus pemeriksa dapat lakukan adalah melihat pulsasi yang sangat sedikit yang terlihat dari permukaan kulit, jika pemeriksa melihatnya maka itu adalah vena jugularis internal. Jika pemeriksa menemukan pulsasi tersebut maka arahkan pen light ke arah kepala hingga pemeriksa tidak dapat melihat lagi pulsasi dan pada titik tersebut saatnya menggunakan “Straight-Edge” yang diarahkan secara horizontal hingga mencapai sternum, jika sudah saatnya menggunakan penggaris untuk mengukur jarak antara garis horizontal “Straight-Edge” dan sternum (normalnya < 4cm), hasil tersebut ditambahkan 5 untuk menilai tekanan di atrium kanan (normal JVP < 8cm). Aulkultasi: a) Dengarkan suara aliran turbulensi di arteri carotis (Bruit) yang menunjunkkan adanya plak di dalam arteri karotis (stenosis arteri carotis), alasan pemeriksa melakukan ini terlebih dahulu adalah menghindari palpasi yang memungkinkan terlepasnya plak tersebut dari arteri karotis. Gunakan bagian “Bell” pada stetoskop karena pemeriksa akan mendengarkan frekuensi yang rendah seperti murmur (normalnya tidak terdengar). Palpasi: a) Palpasi area tengah dari Sternocleidomastoid untuk merasakan amplitude dan kontur arteri karotis. Amplitude dapat dirasakan melalui kuat atau lemanya pulsasi yang dihasilkan dan kontur dapat dirasakan melalui perubahan seberapa cepatnya atau lambatnya mengembang dan mengecil. Lakukan auskultasi dan palpasi yang sama untuk arteri karotis sebelah kiri. e. Dada 1) Mengkakaji 2 bagian dada yaitu bagian atas yang berada disekitar rongga intercostae ke-2 (selanjutnya ICS) dan bagian baawah yang berada disekitar rongga intercostae ke-5 ke arah sisi tengah rusuk. 2) Buat garis bayangan untuk menemukan ICS ke-2 menggunakan titik “the angle of Louie”. Hal ini penting karena pada bagian kanan terletak katup aorta dan disebelah kiri ada katup pulmonal sedangkan untuk menentukan katup triskupidalis, pemeriksa mengarah ke bagian bawah dada sekitar 2 hingga 3 rongga ICS, dan tepat di ICS ke-5 sedikit ke arah kiri sternum pemeriksa dapat mendengar katup trikuspidalis. Area katup mitral ditentukan dengan identifikasi dari “point of maximals implus” (PMI) yang berlokasi di ICS 5 namun disekitar garis midclavikula. Pada pemeriksaan wanita, pemeriksa dapat meminta untuk mengangkat payudara sebelah kiri, hal ini akan membantu anda untuk melihat jelas PMI (titik saat jantung berdetak paling kencang) dan itu merupakan area yang paling baik untuk mendengar suara dari katup mitral. Inspeksi: a) Amati area kulit disekitar dada apakah ada perubahan warna atau ketidakabnormalan lain seperti bentuk dan sebagainya dan bagian pentingnya adalah saat pemeriksa dapat melihat pulsasi dari jantung di area permukaan kulit dan itu terjadi jika jantung berdetak sangat kencang. Palpasi: a) Posisikan tubuh pasien untuk menghadap kiri dengan dan lengan kiri diletakkan dibawah kepala. Palpasi area PMI di ICS ke-5 untuk merasakan area pulsasi yang paling kuat. Palpasi ini untuk menentukan PMI jika sulit dilihat saat pasien terlentang untuk menentukan letak katup mitral. Auskultasi: a) Letakkan stetoskop bagian “Bell” pada ICS ke-2 ke arah kanan sternum untuk mendengarkan area aorta. Area katup pulmonal dapat didengarkan di area kiri sternum. b) Arahkan stetoskop ke bawah tepatnya di ICS ke-5 ke area kiri sternum untuk mendengarkan area trukuspidalis. c) Arahkan stetoskop pada PMI untuk mendengarkan suara katup mitral. Ulangi auskultasi tersebut dengan menggunakan bagian diaphragm pada stetoskop. Jika pemeriksa menduga bahwa ada gangguan regurgitasi aorta, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan tambahan untuk membuat suara murmur tersebut terdengar lebih kencang dengan cara meningkatkan jumlah darah yang mengalir kembali dari aorta ke ventrikel kiri dan untuk melakukan hal tersebut pemeriksa dapat meminta pasien untuk menghembuskan napas dan tahan. Prosedurnya adalah: a) Posisikan pasien duduk dan arahkan stetoskop “Bell” pada tricuspid area ICS ke-5. Pemeriksa dapat mengarahkan tubuh pasien sedikit condong ke depan agar jantung kebih dekat dengan dinding dada sehingga pemeriksa dapat mendengar lebih jelas. b) Intruksikan pasien untuk menarik napas dalam dan menghembuskan (exhale) sepenuhnya dan tahan pada posisi exhale setelah itu pemeriksa akan mendengar bunyi murmur secara jelas jika terjadi regurgitasi aorta. Perkusi: Perkusi berfungsi untuk menentukan batas dan ukuran jantung namun hal ini cukup sulit dilakukan sehingga rontgen sinar x di area dada lebih dianjurkan, namun kita dapat melakukannya dengan cara: 1) Meletakkan jari tengah kiri sebagai plesimeter (landasan) rapat-rapat pada dinding dada. 2) Menentukan batas kanan dan kiri jantung dengan melakukan perkusi dari dari arah samping ke tengah “mendekati jantung”. 3) Menentukan batas atas dan bawah dengan melakukan perkusi dari atas dan bawah ke tengah mendekato jantung. f. Peripheral Vascular 1) Ekstremitas atas Inspeksi: a) Lihat warna pada perifer apakah tampak pucat, kemerahan atau kebiruan atau hal abnormal lainnya. b) Lihat seluruh area ektremitas juga pada telapak tangan luar dan dalam dan juga area jari tangan dan kuku adakah clubbing finger (kuku tabuh). Palpasi: a) Palpasi area arteri radialis yang berada di pergelangan tangan dekat dengan ibu jari untuk memeriksa kekuatan denyutan arteri radialis dan menghitung nadi per menit dengan cara menghitung denyutan nadi selama 15 detik dan dikalikan 4 jika denyut nadi reguler. b) Palpasi kedua arteri radialis kanan dan kiri untuk membandingkan apakah denyutannya sama anatar satu sama lain. c) Palpasi area ulnar artery yang terletak di seberang arteri radialis dekat dengan jari kelingking d) Palpasi area arteri brachial untuk melihat pulsasinya. Arteri brachial akan terlihat jika pemeriksa mendorong area biseps kearah luar. 2) Ektremitas bawah Inspeksi: a) Lihat warna pada perifer apakah tampak pucat, kemerahan atau kebiruan atau hal abnormal lainnya seperti edema. Palpasi: a) Jika tampak edema lakukan pemeriksaan pitting edema dengan menggunakan ibu jari pemeriksa dan tekan pada area tibia tahan selama beberapa detik dan lepaskan, jika terlihat adanya tanda lekukan dari ibu jari maka itu mengidikasikan adanya edema. b) Palpasi area arteri dorsalis pedis dengan cara meminta pasien untuk mengangkat ibu jari kaki dan akan terlihat tendon dan diluar area tendon tersebut (area tendon yang menonjol) di bawahnya adalah tempat terbaik untuk merasakan arteri dorsalis pedis. Fungsi pemeriksaan ini untuk mengetahui kekuatan pulsasi dan membandingkan apakah denyutannya sama anatar satu sama lain. c) Palpasi area arteri posterior tibial yang akan ditemukan dibelakang medial malleolus atau antara medial malleolus dan tendon Achilles. Fungsi pemeriksaan ini untuk mengetahui kekuatan pulsasi dan membandingkan apakah denyutannya sama anatar satu sama lain. d) Palpasi area arteri popliteal dengan cara melekukan kedua telapak tangan pemeriksa dan letakkan di sekitar lutut agar pemeriksa dapat menggerakan bagian-bagian yang berada di posterior lutut karena letak arteri popliteal cukup dalam sehingga pemeriksa dapat memisahkan arteri popliteal tersebut. Pemeriksa meminta pasien untuk menekukkan lutut pasien terlebih dahulu dan pemeriksaan dapat merasakan pulsasi dari arteri popliteal. Fungsi pemeriksaan ini untuk mengetahui kekuatan pulsasi dan membandingkan apakah denyutannya sama anatar satu sama lain. e) Palpasi area arteri femoralis yang berada antara pelvis dan kaki bagian anterior. Fungsi pemeriksaan ini untuk mengetahui kekuatan pulsasi dan membandingkan apakah denyutannya sama anatar satu sama lain. C. SUARA JANTUNG Bunyi normal jantung yang bisa kita dengarkan berbunyi “Lub-Dub”. Bunyi jantun pertama yang dapat didengar adalah “Lub” disebut S1 (bunyi jantung ke-1) yang dihasilkan dari penutupan katup Atrioventrikularis (Trikuspidalis dan mitral) setelah atrium memompa darah ke ventrikel dan “Dub” disebut S2 (bunyi jantung ke-2) yang dihasilkan dari penutupan katup Semilunaris (pulmonal dan aorta) tepat setelah ventrikel memompa darah. Interval waktu antara S1 dan S2 adalah ketika ventrikel berkontraksi yang disebut dengan fase sistol dan interval waktu antar S2 dan S1 berikutnya adalah ketika ventrikel rileks dan terisi yang disebut dengan diastol. Diastol waktunya lebih lama dibandingkan dengan sistol, berikut gambaran interval waktu antara S1 dan S2: Pemeriksa perlu mengenal bunyi jantung tambahan atau bunyi jantung abnormal yaitu murmur. Murmur adalah bunyi berdesis yang terjadi akibat turbulensi aliran darah. Murmur didiagnosis berdasarkan waktu yang terjadi pada siklus jantung (sistol dan diastol), waktu intensitas perubahan (bentuk) dan lokasi dimana murmur tersebut terdengar sangat jelas. Bunyi murmur akan terdengar pada bebera kondisi gangguan jantung seperti: 1. Regurgitasi katup mitral: ketika katup mitral tidak tertutup dengan baik yang menyebabkan darah yang dipompa oleh ventrikel kembali ke atrium. Maka murmur akan terdengar pada S1 (saat jantung di fase sistol) yang disebut murmur holosistolik. Murmur holosistolik ini akan lebih terdengar di area PMI. 2. Regurgitasi katup trikuspidalis: ketika katup trikuspidalis tidak tertutup dengan baik yang menyebabkan darah yang dipompa oleh ventrikel kembali ke atrium. Maka murmur akan terdengar pada S1 (saat jantung di fase sistol) yang disebut murmur holosistolik. Murmur holosistolik ini akan lebih terdengar di area ICS ke5 tepat area kiri sternum. 3. Stenosis Aorta: ketika katup aorta tidak terbuka dengan baik yang menyebabkan darah terpaksa masuk melalui celah yang sempit dan maksimum volume darah yang dipompakan oleh ventrikel berada saat dipertengahan sistolik yang menyababkan bunyi Bising crescendo-decrescendo (meningkat kemudian menurun). Bising crescendo-decrescendo ini akan lebih terdengar di ICS ke-2 sebelah kanan dekat dengan arteri karotis. 4. Stenosis pulmonal: memiliki karakteristik yang sama dengan stenosis aorta dan akan lebih terdengar di ICS ke-2 sebelah kiri dekat dengan area pulmonal. Perlu diingat bahwa suara murmur yang dihasilkan tidak akan menjalar hingga ke area karotis. 5. Ventrikular septal defect 6. Prolaps katup mitral Gangguan yang telah disebutkan terdektesi dari bunyi murmur sistolik dan terdapat gangguan jantung lain yang dapat dideteksi jika terdengar bunyi murmur diastolic seperti: 1. Aorta regurgitasi: ketika katup aorta tidak tertutup dengan baik sehingga mengakibatkan darah kembali ke ventrikel kiri selama masa pengisian (diastol). Murmur ini akan lebih terdengar bukan dia area aorta melainkan di sepanjang perbatasan sternum kiri. Bunyi akan terdengar sangat jelas ketika awal diastol saat perbedaan tekanan makin tinggi dan berkurang saat keseimbangan tekanan tercapai. 2. Pulmonal regurgitasi 3. Mitral stenosis 4. Trikuspidalis stenosis DAFTAR PUSTAKA Bickely, L. S. (2017). Bites' Guide to Physical Examination and History Taking Twelfth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer. Video Akses: https://www.youtube.com/watch?v=6StYVx6BVLo https://www.youtube.com/watch?v=XU_xeUMJ3Zc https://www.youtube.com/watch?v=U_kJBnn2qcg
