Learning objective 1. Diagnosis Banding Dari Syndrome Koroner Akut ? Perikarditis Tamponade jantung Emboli paru akut Tension pneumothorax Diseksi aorta Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) Sumber : PERKI. Buku Ajar Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut ACLS Indonesia. Kosasih A, editor. Jakarta; 2016. 76-96 p 2. Hubungan Antara Merokok Dan Angina Pectoris? Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpaadanya infark. Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplaiO2miokard.Di dalam asap rokok terkandung berbagai zat kimia terutama nikotin dan karbonmonoksida sehingga semakin lama merokok memungkinkan semakin banyak zat-zat kimia yang ada tertimbun di dalam darah. Nikotin dalam rokok menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambah reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitif dinding arteri.Efek rokok juga yang menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya konsumsi 02 akibat inhalasi CO atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan takikardi, vasokonstriksi pembuluh darah dan merubah permeabilitas dinding pembuluh darah. Di sampingitu rokok dapat menurunkan kadar HDL kolesterol tetapi mekanismenya belum jelas. Asap rokok mengandung karbonmonoksida (CO) yang mempunyai kemampuan lebih kuat daripada sel darah merah untuk mengikat oksigen, sehingga menurunkan kapasitas sel darah merah untuk membawa oksigen ke jaringan termasuk jantung sehingga dapat menyebabkan hipoksia jaringan arteri. Sumber: Ouglas, M. The Pathophysiology of Acute Coronary Syndromes. Washington University School of Medicine. 2005:p1-p6 3. Tanda Dan Gejala Syndrome Koroner Akut ? Tanda-tanda dan gejala paling umum dari kondisi ini adalah: A. Dada terasa seperti tertindih benda berat B. Nyeri yang terasa samar atau terasa sangat sakit di bagian dada, leher, bahu kiri, lengan dan menyebar ke bagian bawah (terutama di bagian lengan kiri). Rasa sakit muncul secara perlahan atau tiba-tiba, menyebar atau terasa menyengat Tanda-tanda dan gejala lain dari sindrom koroner akut yaitu: A. Sesak napas B. Detak jantung cepat atau tidak teratur C. Merasa seperti ingin jatuh D. Kelelahan yang parah E. Otot melemah F. Mual atau muntah G. Keluar keringat dingin gejala klasikdapat berupa dada terasa berat yang menjalar ke rahang, lengan, diaforesis dan sesak napas.Gejala lainnya antara lain berkeringat, sesak napas, pusing, terasa mau pingsan, mual,gelisah, dan denyut jantung tidak teratur.Regurgitasi katup mitral akut, suara jantungiga (S3),ronkhi basah halus dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk mengidentifikasi komplikasi iskemia. Sumber: Chen, M. Medline Plus (2016). National Institutes of Health, U.S. National Library of Medicine. 4. Penanganan Awal Apa yang Dapat di berikan pada pasien tersebut ? Berdasarkan langkah diagnostik tersebut di atas, dokter perlu segera menetapkan diagnosis kerja yang akan menjadi dasar strategi penanganan selanjutnya. Yang dimaksud dengan terapi awal adalah terapi yang diberikan pada pasien dengan diagnosis kerja Kemungkinan SKA atau SKA atas dasar keluhan angina di ruang gawat darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung. Terapi awal yang dimaksud adalah Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak harus diberikan semua atau bersamaan. 1) Tirah baring (Kelas I-C) 2) Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri <95% atau yang mengalami distres respirasi (Kelas I-C) 3) Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam pertama, tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri (Kelas IIa-C) 4) Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui intoleransinya terhadap aspirin (Kelas I-A). Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat absorpsi sublingual (di bawah lidah) yang lebih cepat (Kelas I-C) 5) Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate) A. Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien STEMI yang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitik (Kelas I-B) atau B. Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel) (Kelas I-C). 6) Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat (Kelas I-C). jika nyeri dada tidak hilang dengan satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga kali. Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual (kelas I-C). dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti 7) Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual (kelas IIa-B). Sumber : PEDOMAN TATALAKSANA SINDROM KORONER AKUT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA 2015 5. Interpretasi dari Gambar EKG ? Irama : sinus Ritme : regular Axis : normo axis Gelombang P : normal QRS interval : 0,180 s QRS : kompleks ST segment : ST elevasi II,III, AVF (inferior) T inverted lead AVL Kesimpulan: Acute Coronary Sindrom (ACS) STEMI Inferior 6. Bagaimana system Rujukan ke dokter Spesialis Jantung ? Mekanisme Rujukan 1. Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu: a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama; b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga. 2.Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. 3.Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan keehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. 4.Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik. 5.Dalam menjalankan pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku 6.Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. 7.Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan maka BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing terhadap kinerja fasilitas kesehatan tersebut dan dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama 8.Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal. 9.Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap 10.Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. 11.Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila: a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik; b.perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan. 12. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila : a.permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya; b.kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut; c.pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau d.perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan. Sumber: Pelealu, J. Angliadi, L. S. Angliadi. E. 2014. REHABILITASI MEDIK PADA SKOLIOSIS. Jurnal biomedik (JBM). Vol. 6 No. 1. View on 19 September 2018. From [https://ejournal.unsrat.ac.id] 7. Apakah TTV pasien normal ?Jika tidak, Mengapa ? Tidak normal pada tekanan darahnya , Mengapa demikian ? dikarenakan Hipertensi dapat berpengaruh terhadap jantung melalui meningkatkan beban jantung sehingga menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan mempercepat timbulnya ateroklerosis karena tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria sehingga memudahkan terjadinya ateroklerosis coroner. Sumber : Torry, S., Panda,L., Ongkowijaya, J.2014. Gambaran Faktor Risiko Penderita Sindrom Koroner Akut. Jurnale-clinic. 2(1). Viewed 06 November 2018. From https;//ejournal.Unsrat.ac.id. 8. Apa pemeriksaan penunjang Lainnya yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis selain kolestrol total dan CKMB ? Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis banding. Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung, iga (S3), ronkhi basah halus dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk mengidentifikasi komplikasi iskemia. Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi katup mitral akut, hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA. Pemeriksaan elektrokardiogram Rekaman EKG penting untuk membedakan STEMI dan SKA lainnya. Semua pasien dengan keluhan nyeri dada atau keluhan lain yang mengarah kepada iskemia harus menjalani pemeriksaan EKG 12 sadapan sesegera mungkin sesampainya di ruang gawat darurat.Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan keluhan angina cukup bervariasi, yaitu: normal, nondiagnostik, LBBB (Left Bundle Branch Block) baru/persangkaan baru, elevasi segmen ST yang persisten (≥20 menit) maupun tidak persisten, atau depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T. Pemeriksaan marka jantung. Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka untuk diagnosis infark miokard. Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis miosit, namun tidak dapat dipakai untuk menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut (penyebab koroner/nonkoroner). Pemeriksaan laboratorium Data laboratorium, di samping marka jantung, yang harus dikumpulkan di ruang gawat darurat adalah tes darah rutin, gula darah sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan panel lipid. Pemeriksaan laboratorium tidak boleh menunda terapi SKA. Pemeriksaan foto polos dada Mengingat bahwa pasien tidak diperkenankan meninggalkan ruang gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan, maka foto polos dada harus dilakukan di ruang gawat darurat dengan alat portabel. Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat diagnosis banding, identifikasi komplikasi dan penyakit penyerta. 9. Fisiologi Jantung ? Jantung adalah organ berongga dan berotot seukuran kepalan tangan. Organ ini terletak di rongga thorax sekitar garis tengan antara sternum disebelah anterior dan vertebra disebelah posterior. Jantung dibagi menjadi paruh kanan dan kiri serta memiliki empat rongga. Dua rongga atas disebut atrium dan dua rongga bawah disebut ventrikel. Dibagian dextra terdapat 1 atrium dan 1 ventrikel serta pada bagian sinistra terdapat 1 atrium dan 1 ventrikel juga. Atrium berfungsi sebagai rongga yang menerima darah yang kembali ke jantung dan memindahkan ke rongga bagian bawah. Ventrikel berfungsi untuk memompa darah dari jantung. Terdapat pembuluh yang mengembalikan darah dari jaringan kembali ke atrium adalah vena dan yang membawa darah menjauhi ventrikel adalah arteri. Darah mengalir memalui jantung dalam satu arah yang tetap yaitu dari vena ke atrium ke ventrikel ke arteri. Adanya 4 katup jantung satu arah yang memastikan darah mengalir ke satu arah. Katup atrioventrikular kanan dan kiri yang mengizinkan darah mengalir hanya dari atrium menuju ke ventrikel dan menghindari darah mengalir kembali ke atrium. Katup atrioventrikular kanan disebut katup trikuspidalis karena terdiri dari 3 daun katup dan katup atrioventrikular kiri disebut katup bikuspidalis atau katup mitral karena terdiri dari 2 daun katup. Dua katup jantung yang lain, katup aorta dan katup pulmonalis terletak dipertemuan tempat arteri-arteri besar meninggalkan ventrikel. Jantung tersusun atas otot yang bersifat khusus dan terbungkus suatu membrane yang disebut pericardium. Membrane ini terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan visceral adalah membrane yang lekat sekali dengan jantung dan lapisan parietal adalah membrane yang membungkus jantung sebagai kantong longgar. Diantara 2 lapisan tersebut terdapat cairan serus sehingga jantung dapat bergerak bebas. Dinding-dinding otot jantung tidak sama tebalnya, dinding ventrikel lebih tebal dibanding atrium dan sisi kiri lebih tebal disbanding sisi kanan karena sisi kiri melakukan kerja lebih besar karena memompa darah dalam jumlah yang sama pada tekanan yang lebih tinggi. Sumber: Sherwood, Lauralee. 2016. Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke System. Edisi 8. Jakarta : EGC Pearce, Evelyn Clare. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedic. Edisi 33. Jakarta : Gramedia 10. Factor Resiko penyakit Vaskuler ? Ada 2 kelompok faktor risiko secara garis besar yang harus dipahami Pertama adalah faktor-faktor risiko yang sama sekali tak bisa diubah atau dimodifikasi, yaitu faktor genetik, jenis kelamin dan usia. Jika mempunyai riwayat keturunan, seseorang kemungkinan besar akan mendapatkan serangan jantung pula dikemudian hari. Ketiga faktor risiko itu memang tak bisa dihindari. Yang kedua adalah faktor-faktor risiko yang sesungguhnya dapat dimodifikasi, dihindari dan dikendalikan. Yang utama adalah kolesterol, hipertensi dan rokok. Di samping itu juga diabetes, stres, kurang berolahraga, dan sebagainya. Faktor-faktor risiko yang bisa dimodifikasi itu harus dikendalikan. Diantaranya dengan mengubah kebiasaan hidup sekarang juga dengan strategi PANCA USAHA KESEHATAN JANTUNG, yakni: Seimbangkan gizi, Enyahkan rokok, Hindari dan awasi stress, Awasi tekanan darah dan Teratur dan terukur berolahraga (SEHAT). Sumber: depkes. Pharmaceutical Careuntuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut. From Http://Binfar.Depkes.Go.Id 11. Hubungan CKMB dengan Kasus ? Jenis enzim yang terdapat banyak pada jaringan terutama otot, miokardium, dan otak. Terdapat 3 jenis isoenzim kreatinase dan diberu label M (muskulus) dan B (Brain), yaitu : Isoenzim BB : banyak terdapat di otak Isoenzim MM : banyak terdapat pada otot skeletal Isoenzim MB : banyak terdapat pada miokardium bersama MM CK-MB juga merupakan komponen yang penting pada penilaian infark ulangan atau infark luas pada pasien PJK.CK-MB sangat penting untuk diagnosis IMA terutama berkaitan dengan prognosis pasien. CK dan CK-MB biasanya mulai meningkat 3-12 jam setelah kerusakan sel miokardium. Puncaknya 24 jam dan kembali normal setelah 48-72 jam Pada kerusakan (nekrosis) otot jantung, protein intraseluler masuk kedalam ruang interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik. Darah kemudian diambil dan diukur dengan beberapa metode, seperti menggunakan metode immunochemistry UV (aktivasi NAC), pengukuran dengan alat chemical auto-analyzer (ABX Pentra 400) Sumber: Chalik,M.2014. Kadar CK-MB Pasien Penyakit Jantung Koroner Yang Dirawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RS. Muhammad Hoesin Palembang Berdasarkan Waktu Pengambilan Darah. View at 7 november 12. Asupan gizi apa yang harus di terapkan pada pasien ? Syarat–syarat diet penyakit jantung adalah 1. Energi cukup, untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal. 2. Protein cukup yaitu 0,8 g/kg BB. 3. Lemak sedang, yaitu 25-30% dari kebutuhan energi total, 10% berasal dari lemak jenih, dan 10-15% lemak tidak jenuh. 4. Kolesterol rendah. 5. Vitamin dam mineral cukup. Hindari penggunaan suplemen kalium, kalsium, dan magnesium jika tidak dibutuhkan. 6. Garam rendah, 2-3 g/hari, jika disertai hipertensi atau edema. 7. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas. 8. Serat cukup untuk menghindari konstipasi. 9. Cairan cukup, ±2 litar/hari sesuai kebutuhan. 10. Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit, diberikan dalam porsi kecil. 11. Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan dapat tambahkan makanan enternal, parenteral, atau suplemen gizi 12. Berhenti merokok Pasien yang berhenti merokok akan menurunkan angka kematian dan infark dalam 1 tahun pertama. Sumber: Cahyana. N. 2015. Sistem Informasi Berbasis Web Panduan Diet Bagi Penderita Penyakit Jantung. Telematikavol. 7, No. 2, From. Portalgaruda.Org/Article
