EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN PNUEMONIA KOMUNITI ANAK DAN BALITA DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK Erica Rohana1,*, Nurmainah1, Ressi Susanti1 1 Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura * Jln. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi, Pontianak, Indonesia, [email protected] Abstrak Pneumonia merupakan infeksi di ujung bronkhiol dan alveoli yang dapat disebabkan oleh berbagai patogen seperti bakteri, jamur, virus dan parasit. Pneumonia merupakan infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah. Pneumonia komuniti/Community-Acquired Pneumonia` (CAP) adalah penyakit pneumonia yang dimulai di luar rumah sakit pada pasien yang tidak tinggal dalam fasilitas peawatan jangka panjang selama 14 hari atau lebih sebelum onset gejala. Penelitian ini bertujuan mengetahui evaluasi penggunaan antibiotik berdasarkan pada ketepatan dalam pemilihan antibiotik, dosis antibiotik dan lama penggunaan antibiotik pada pasien pneumoni komuniti anak dan balita di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak yang dibandingkan dengan pedoman NSW Government Health, IDSA ( Infectious Diseases Society of America) dan Pediatric & Neonatal Dosage Handbook . Penelitian ini dilakukan dengan metode observasional menggunakan rancangan penelitian studi potong lintang (cross sectional study) yang bersifat deskriptif. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif berdasarkan pada data rekam medik pasien anak dan balita yang terdiagnosis pneumonia dengan kode (ICD) – 10, J.18.9. Hasil penelitian menunjukan antibiotik yang paling banyak digunakan yaitu sefotaksim sebanyak 21,43%. Ketepatan pemilihan antibiotik 92.15%, ketepatan pemilihan dosis antibiotik 90,20% dan ketepatan lama penggunaan antibiotik 66,67%. Kesimpulan penelitian ini bahwa ketepatan penggunaan antibiotik meliputi pemilihan antibiotik, dosis dan lama penggunaan yaitu >50%. Kata kunci: Pneumonia Komuniti, Community-Acquired Pneumonia` (CAP), Antibiotik Abstract Pneumonia is an infection of the lungs in the bronchial and alveoli that can be caused by pathogens including bacteria, fungi, viruses and parasites. Pneumonia is an acute lower respiratory tract infection. Community-acquired pneumonia (CAP) is pneumonia disease that starts at the hospital in patients who have not stayed in the hospital for 14 days or more before the onset of the disease. This study discusses the use of antibiotics include selection of antibiotics, antibiotic doses and duration of antibiotic for Community-Aquired pneumonia in children and toddler at Hospital of Tanjungpura University Pontianak compared with NSW Health Government guidelines, IDSA (American Communicable Diseases Society) and Pediatric & Neonatal Dosage Handbook . This study was conducted by observational method using a deskriptive cross sectional study design. Data collection was conducted retrospectively based on medical record data of pediatric and toddler patients diagnosed with pneumonia with code (ICD) - 10, J.18.9. The most often used antibiotic is cefotaxime at 21.43%. Appropriate use of antibiotic including antibiotic selection is 94.15%, antibiotic doses 90.20%, and duration of antibiotic use is 66.67%. Conclusion of this study that appropriate use of antibiotics (antibiotic selection, antibiotic doses and duration of antibiotic) is >50%. Keywords: Community Pneumonia, Community-Acquired Pneumonia (CAP), Antibiotics Pendahuluan Pneumonia Community-Acquired yang dapat disebabkan oleh berbagai komuniti / Pneumonia patogen seperti bakteri, jamur, virus dan parasit. (2) Pneumonia ditandai (CAP) adalah penyakit pneumonia dengan gejala berupa nafas cepat, yang dimulai di luar rumah sakit batuk-batuk, perubahan karakteristik pada pasien yang tidak tinggal dalam dahak, suhu tubuh ≥ 36oC (riwayat fasilitas perawatan jangka panjang selama 14 hari atau lebih sebelum onset gejala.(1) Pneumonia merupakan infeksi di ujung bronkhiol dan alveoli demam), nyeri dada, sesak, leukosit ≥10.000 μl , ditemukan infiltrat pada foto toraks pasien.(3) Prevalensi pneumonia pada tahun 2018 di Alat dan Bahan Indonesia sebesar 4% di Kalimantan Alat-alat Barat 2,1%.(4) sebesar Kasus yang penelitian digunakan dalam adalah lembar ini pneumonia di kota Pontianak pada pengumpulan data dan perangkat tahun 2017 sebanyak 4,13%.(5) Setiap lunak Microsoft excel. Bahan yang tahun pneumonia membunuh sekitar digunakan 1,6 juta anak balita atau sekitar 14% adalah data rekam medik pasien dari seluruh kematian balita didunia. pneumonia komuniti anak dan balita (6) di pasien non intensive care unit (ICU) Tanjungpura diberikan terapi antibiotik empiris. November 2017 – November 2018 Golongan dapat yang meliputi no rekam medik, umur, digunakan antara lain golongan brta jenis kelamin, jenis antibiotik, dosis Penatalaksanaan kasus CAP pada laktam, antibiotik yang flurokuinon.(3) makrolida, Pemberian antibiotik memenuhi dosis di dalam Rumah antibiotik, penelitian Sakit ini Universitas Pontianak periode dan lama pemberian yang tidak antibiotik, guidelines regimen dapat Government Health, NSW Infectious meningkatkan resistensi antibiotik. Diseases Society of America (IDSA) Jika dan Pediatric & Neonatal Dosage resistensi antibiotik tidak terdeteksi dan tetap bersifat patoggen Handbook. maka akan terjadi penyakit yang merupakan ulangan dan menjadi sulit Rancangan Penelitian untuk sedangkan Penelitian ini mengunakan metode pemilihan dosis lebih dari dosis observasinal studi potong lintang regimen dapat menimbulkan efek (cross samping deskriptif. disembuhkan, atau bahkan toksisitas. sectional) yang Pengumpulan bersifat data Lama penggunaan antibiotik yang dilakukan secara retrospektif yaitu kurang dari yang di rekomendasikan berupa data rekam juga dapat menyebabkan kegagalan pasien yang terdiagnosis pneumonia alam komuniti anak dan balita di Rumah mencegah atau mengobati medik pada pneumonia komuniti(6) Sakit METODOLOGI PENELITIAN dengan kode ICD-10, J.18.9. Universitas Tanjungpura Pediatric & Neonatal Dosage Metode Pengumpulan Data Handbook. Data pasien yang berupa Pengumpulan data di Rumah Sakit data kualitatif maupun kuantitatif Universitas Tanjungpura Pontianak akan diolah menggunakan aplikasi dilakukan secara retrospektif Data Microsoft Excel, dan kemudian akan berasal dari rekam medik dengan disajikan dalam bentuk penguraian kode ICD-10, J.18.9. Data yang dan tabel. diperoleh disalin pada lembar pengumpulan data . Data yang HASIL DAN PEMBAHASAN dikumpulkan data Karakteristik Subyek Penelitian karakteristik pasien berupa jenis Tabel 1. Karakteristik Subyek kelamin, berupa usia, lama perawatan, pengobatan pasien yang meliputi nama antibiotik, dosis antibiotik dan lama penggunaan antibiotik. Analisi Data Pengambilan data dapat dilakukan dengan metode analisis deskriptif, yaiitu dengan mendeskripsikan atau menggambarkan data terkumpul yang telah kemudian Penelitian Karakteristik Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Usia: ≤5 tahun >5 tahun Lama Rawat Inap: 1-5 hari 6 – 10 hari > 10 hari Jumlah Kasus Persentase (%) 19 9 67,85 32,14 26 2 92,86 7,14 11 16 1 39,29 57,14 3,57 dilakukan evaluasi penggunaan antibiotik pada Pasien pneumonia anak dan balita pasien pneumonia komuniti anak dan cenderung terjadi pada laki – laki balita di Rumah Sakit Universitas (67,85%) Tanjungpura ketepatan perempuan (32,14%). Anak laki-laki antibiotik, ketepatan pemilihan dosis memiliki risiko 2 kali lebih tinggi antibiotik, lama dibandingkan perempuan. Hal ini yang dikarenakan meliputi dan ketepatan pemberian antibiotik dibandingkan dengan guidelines guidelines pedoman NSW, dibandingkan diameter dengan saluran pernafasan anak laki-laki lebih kecil dibandingkan dengan anak perempuan sehingga anak laki-laki EVALUASI lebih mudah mengalami kesulitan ANTIBIOTIK bernafas. Organ paru-paru pada anak Pengobatan utama yang diberikan perempuan memiliki daya hambat pada yang lebih rendah dan daya hantar antibiotik. yang aliran pasien pneumonia adalah Penatalaksanaan kasus lebih tinggi pneumonia komuniti rawat inap non udara dalam ICU pasien akan diberikan terapi rongga pernafasan lebih lancar dan empiris.(3) Antibiotik yang paling paru-paru banyak sehingga yang PENGGUNAAN sirkulasi infeksi dapat terlindung patogen.(8) Usia dari pasien digunakan dalam terapi pasien v pneumonia anak dan balita pneumonia anak dan balita yang di mengalami Tanjungpura Pontianak adalah terapi pneumonia komuniti Rumah Sakit Universitas cenderung terjadi pada usia ≤5 tahun tunggal sefotaksim sebanyak sebanyak 92,86% sedangkan usia >5 21,43%. Beberapa penelitian tahun sebanyak 7,14%. Salah satu mengatakan bahwa antibiotik yang faktor penyebab usia anak dan balita paling banyak digunakan dengan rentan persentase mengalami pneumonia 21,88%-89,90% yaitu yang sefotaksim.(11) Penelitian Dwi, dkk menyebabkan turunnya kekebalan mengatakan bahwa antibiotik yang tubuh paling komuntiti yaitu malnutrisi terhadap infeksi karena banyak digunakan gangguan imunitas humoral yang seftriakson disebabkan (44,41%). Sefotaksim dan seftriakson oleh menurunnya dengan yaitu persentase komplemen protein, dan menurunnya merupakan aktivitas leukosit untuk memfagosit sefalosporin generasi ketiga maupun membunuh kuman.(9) Lama merupakan derivat beta laktam stabil rawat inap pasien paling banyak pada terhadap rentang bakteri sehingga memiliki aktivitas 6-10 Pengobatan yang hari (57,14%). efektif antibiotik banyak golongan yang beta-laktamase dengan baik terhadap bakteri gram positif antibiotik ialah 3 sampai ≤ 10 hari.(10) dan bakteri gram negatif serta aktif melawan S.Pneumoniae. (12) Tabel 2. Distribusi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Komuniti dan Distribusi Ketepatan Antibiotik N = 28 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Nama Obat Seftriakson Sefotaksim Amoksisilin Ampisilin Sefotaksim Amoksisilin Amoksisilin Ampisilin Azitromisin Seftriakson Seftriakson Sefiksim Sefiksim Sefotaksim Sefotaksim Gentamisin Klaritromisin Azitromisin Seftriakson Meropenem Gentamisin Ampisilin Gentamisin Eritromisin Seftriakson Amikasin Meropenem Sefiksim Gentamisin Seftriakson TEPAT TIDAK TEPAT PERSENTASE TEPAT PERSENTASE TIDAK TEPAT Jumlah Kasus 5 6 1 1 Persentase (%) 17,85 21,43 3,57 3,57 Tepat Obat* 2 7,14 YA 1 3,57 YA 2 7,14 YA 3 10,71 YA 1 3,57 YA 1 3,57 YA 1 3,57 TIDAK 1 3,57 TIDAK 1 3,57 TIDAK 1 3,57 TIDAK 1 3,57 TIDAK YA YA YA YA 10 5 66,67 % 33,33 % Keterangan : *mengacu pada pedoman NSW Goverment Health, IDSA (Infection Desease of America) Tabel 3. Distribusi Ketepatan Penggunaan Dosis dan Ketepatan Lama Penggunaan Obat (LPA) pada Pasien Pneumonia Komuniti Antibiotik Pada Pasien Seftriakson inj Seftriakson inj Seftriakson inj Seftriakson inj Seftriakson inj Sefotaksim inj Sefotaksim inj Sefotaksim inj Sefotaksim inj Sefotaksim inj Sefotaksim inj Klaritromisin syr Azitromisin syr Sefiksim syr Amoksisilin Ampisilin inj Ampisilin inj Sefotaksim inj Amoksisilin inj Sefotaksim inj Amoksisilin inj Amoksisilin syr Ampisilin inj inj Azitromisin syr Seftriakson inj clromisin syr Seftriakson inj Seftriakson Inj Seftriakson inj Amikasin inj Meropenem inj Seftriakson inj Sefiksim syr Seftriakson inj Sefiksim syr Seftriakson inj Seftriakson inj Sefiksim syr Seftriakson inj Meropenem inj Gentamisin inj Ampisilin inj Pedoman Dosis LPA (mg) (hari) 50-2000 3-10 50-2000 3-10 50-2000 3-10 50-2000 3-10 50-2000 3-10 150-2000 3-10 150-2000 3-10 150-2000 3-10 150-2000 3-10 150-2000 3-10 150-2000 3-10 15 – 500 3-5 10 – 500 3-5 8-400 3-10 25 – 1000 3-10 100-4000 3-10 100-4000 3-10 150-2000 3-10 90 – 4000 3-10 150-2000 3-10 90-4000 3-10 25-1000 3-10 100-4000 3-10 10-500 3-5 50-2000 3-10 10-500 3-5 50-2000 3-10 50-2000 3-10 50-2000 3-10 15-22 3-10 40-2000 3-10 50-2000 3-10 8-400 3-10 50-2000 3-10 8-400 3-10 50-2000 3-10 50-2000 3-10 8-400 3-10 50-2000 3-10 40-2000 3-10 2,5-7 3-10 100-4000 3-10 No 1 6 7 16 36 9 14 15 21 24 29 25 18 32 3 23 5 10 17 11 12. 13. 30. 20 26 Pasien Dosis (mg) 1000 380 350 700 1110 1350 600 600 990 2000 1500 250 80 40 560 800 1000 1350 800 750 600 7,5 800 50 475 48 250 700 560 126 420 450 100 450 100 275 300 100 300 1200 45 390 LPA (hari) 4 3 2 3 3 3 5 5 3 4 4 2 3 1 3 1 6 3 3 4 6 2 3 5 3 5 4 1 2 5 2 2 1 1 2 1 2 3 1 9 4 10 Evaluasi Tepat Tepat Dosis** LPA*** YA YA YA YA YA TIDAK YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA YA YA TIDAK YA YA TIDAK YA YA YA Gentamisin inj 2,5-7 Eritromisin inj 20-4000 Sefiksim inj 8-400 Sefotaksim inj 150-2000 Sefotaksim inj 150-2000 Sefotaksim inj 150-2000 Gentamisin inj 2,5-7 Sefiksim syr 8-400 Gentamisin inj 2-2,5 Seftriakson inj 50-2000 TEPAT TIDAK TEPAT PERSENTASE TEPAT PERSENTASE TIDAK TEPAT 3-10 3-5 3-10 3-10 3-10 3-10 3-10 3-10 3-10 3-10 28 31 41 13 120 1500 1350 675 1050 50 60 26,5 530 10 10 2 4 2 5 5 3 3 3 TIDAK YA YA YA YA YA TIDAK YA TIDAK YA 46 5 90,20% 9,80% YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK YA YA YA 34 17 66,67% 33,33% Keterangan : ** mengacu pada pedoman NSW Goverment Health, Pediatric & Neonatal Dosage Handbook *** mengacu pada pedoman IDSA (Infection Desease of America Tepat Obat persentasi ketepatan pemilihan jenis Tabel 2. Menunjukkan antibiotik yaitu perbedaan pada terdapat 15 jenis antibiotik yang pedoman rumah diberikan pada pasien pneumonia pedoman yang komuniti anak dan balita di Rumah peneleliti. Sakit yang tidak tepat dapat merugikan Universitas Pontianak, dari Tanjungpura tabel sakit dengan digunakan Penggunaan oleh antibiotik tersebut pasien seperti meningkatnya jumlah disimpulkan bahwa terdapat 10 jenis bakteri jumlah bakteri yang resisten, antibiotik yang tepat obat dengan timbulnya peningkatan efek samping persentase 66,67% dan 33,3% tidak dan toksisitas antibiotik, terjadinya tepat. Hasil yang diperoleh sesuai pemborosan dengan penelitian yang dilakukan tercapainya manfaat klinik secara Fendi, menunjukkan bahwa sebanyak optimal dalam pencegahan maupun 65,8% tepat dalam pemilihan jenis pengobatan antibiotik. biaya, Penggunaan tiga kombinasi Penelitian menunjukkan Usman,dkk ketepatan dalam pemilihan jenis antibiotik sebesar 62,0%. (11,14) menyebabkan antibiotik pemberian Adapun yang berlebihan perbedaan dalam resistensi biaya dan infeksi, disebut peningkatan tidak antobiotik dapat tidak tepat, yang menimbulkan bahkan dapat meningkatkan keparahan infeksi Pasien Pneumonia Komuniti Anak yang tidak diinginkan. Penggunaan Dan antibiotik Universitas Tanjungpura Pontianak. yang tidak tepat berdasarkan tabel 2 yaitu kombinasi Balita Di Rumah Sakit (14,11) azitromisin – sefiksim– klaritromisin Antibiotik dikatakan tidak pada pasien pneumonia diketahui tepat jika lebih dari dosis yang bahwa azitromisin dan klaritromisin direkomendasikan, berada pada golongan yang sama. dapat meningkatkan jumlah bakteri (11,14) yang resisten , timbulnya efek samping, Tepat Dosis dikhawatirkan toksisitas antibiotik. Antibiotik dikatakan tidak tepat jika Ketepatan dosis antibiotik kurang dari dosis yang dianjurkan pada pasien pneumonia komuniti sehingga tidak tercapainya manfaat anak dan balita di Rumah sakit klinis Universitas Tanjungpura Pontianak pencegahan berdasarkan infeksi. pedomann NSW Government Health dan Pediatric and Neonatal Dosage Handbook sebanyak 46(90,20%) antibiotik yang tidak tepat dosis. Hasil penelitian ini sesuai dengan yang dilaKukan oleh Fendi, yang menjelaskan bahwa ketepatan dalam pemilihan Berbeda dosis sebanyak 62%. dengan penelitian yang Dwi,dkk hasil dilakukan oleh penelitian menunjukkan bahwa ketepatan dalam pemilihan dosis yaitu sebanyak 25,45%. Tabel 5. Tabel Distribusi Ketepatan Dosis optimal maupun Selain itu dalam pengobatan juga dapat menyebabkan pemborosan biaya. (14) Tepat Lama Penggunaan Antibiotik tepat dosis dan 5(9,80%) antibiotik yang yang Evaluasi ketepatan lama penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia komuniti anak dan balita di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak dibandingkan dengan pedoman IDSA. Distribusi penggunaan antibiotik pada pasien pnuemonia komuniti anak dan balita di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak yang telah dibandingkan dengan pedoman dapat dilihat pada tabel 3. Data tersebut menjukkan bahwa sebanyak pneumonia komuniti anak dan balita 34 (66,67%) antibiotik yang tepat di lama penggunaan dan 17 (33,33) Tanjungpura antibiotik yang tidak tepat lama sefotaksim 21,43%. Persentase penggunaan. pemilihan ketepatan pemilihan Penelitian ini dan Rumah Sakit Universitas Pontianak yaitu penelitian yang dilakukan oleh Dwi, antibiotik , ketepatan pemilihan dosis menunjukkan hasil bahwa ketepatan antibiotik, dan ketepatan pemilihan dalam lama penggunaan antibiotik lama penggunaan antibiotik yang yaitu lebih dari 50% , yaitu sebesar dibandingkan dengan pedoman NSW 58%.(11) Berbeda dengan penelitian Government Fendy Pediatric ketepatan dalam lama penggunaan ntibiotik yaitu dibawah 50% yaitu sebanyak 40,47%. Lama penggunaan pada antibiotik rentang & IDSAI, Neonatal dan Dosage Handbook yaitu lebih dari 50%. (14) dikatakan tidak tepat karena tidak berada Health, lama penggunaan yang direkomendasikan. Menurut IDSA/ATS dan PDPI lama pemberian antibotik 3-10 hari. Daftar Pustaka 1. Azwar A, Pengantar Epidemiologi. Edisi Revisi. Jakarta:Binarupa Aksara;2002 2. Direktorat Jendral Penyakit Pengendalian dan Lingkungan. Penggunaan antibiotik yang kurang Penyehatan Pedoman dari waktu yang direkomendasikan Pengendalian Infeksi. 3. Islam Z, Qodariyah M, Nursehah E. dikhawatirkan terjadinya kegagalan Penggunaan Antibiotik Pada Terapi pengobatan, jumlah bakteri yang Community Acquired Pneumonia di resisten meningkat, serta meningkatnya biaya perawatan yang dapat merugikan pasien maupun keluarga pasien.(14) RSUD Pasar Rebo dan RSUD Tarakan di Jakarta Tahun 2104. Jurnal Sains dan Teknologi Farmasi. 2013; 19(1). 4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar: RISKESDAS Kesimpulan Antibiotik banyak digunakan yang pada paling pasien 2018. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2018 5. Dinas Kesehatan Kota Pontianak. Profil Kesehatan Provinsi Rumah Sakit Umum Cengkareng Kalimantan Barat Tahun 2017. Tahun Pontianak: Program Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat;2017 6. Usman DAP, Herman H, Emelda A. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia Komuniti Di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar. As-syifa.2014;6(1) The Management 7. IDSA. Community-Acquired of Pneumonia 2013-2014. Studi Skripsi. Pendidikan Dokter. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan. Jakarta: Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah;2015 11. Usman DAP, Herman H, Emelda A. Evaluasi Antibiotik Penggunaan Pada Pasien in Infants and Children Older Than Pneumonia Komuniti Di Rumah 3 Months of Age: Clinical Practice Sakit Ibnu Sina Makassar. As- Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. CID; 2011 8. Yanti Y.E. Penggunaan Pasien Rasionalitas Antibiotik Rawat Inap Pada Balita Penderita Pneumonia Dengan Syifa.2014;6(1) 12. Astuti PMA. Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Pada Pediatri Pneumonia Komunitas Di Instalasi Rawat Inap RSD Madani L. Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Antibiotik Status Gizi Dengan Klasifikasi Pneumonia Pada Balita Di Puskesmas Gilingan Kecamatan Evaluasi Jakarta Timur. Farmasains. 2016;2(6) Antibiotik Di Pasien 14. Nugroho F. Utami PI, Yuliastuti Fakultas Kedokteran. Surakarta: Komunitas Pada (CAP) di RSUD Budi Asih I. Pneumonia Penggunaan Communitu Aquired Pneumonia Banjarmasin Surakarta. Skripsi. Universitas Sebelas Maret;2010 10. Jalil ANA. Profil Pasien Sulawesi Tengah. Galenka;2017. Vol 3 (1) 13. Pahriyani A, Khotimah N, Bakar Pendekatan Gyssens Di RSUD Pontianak;2016 9. Gozali A. Hubungan Antara Provinsi Evaluasi Pneumonia Penggunaan Pada di Penyakit Rumah Sakit Umum Purbalingga. Pharmacy. 2011; 8(1)
