ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Adanya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan pasien koma . II. Tim RCA Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis) dr farida Zahrha 1 Rega Nurdiansah 2. Ani RH 3. Rani Afrianti 4. Suci Hentriesa 5. Yati fironike Lina III. Diskripsi singkat kejadian: Di puskesmas Sidamulya Terjadi kesalahan pemberian obat (yg seharusnya mendapatkan prednisone 3x5 mg namun mendapakan obat glikazid 3x80 mg) kepada Ny.A sehingga berakibat pasien menjadi koma dan dirawat di ICU RS IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger): 1. 2. 3. 4. 5. Identitas tidak di tulis lengkap Tidak adanya sk, pedoman dan SOP penyedia obat tidak dilakukan oleh tenaga kompeten apoteker tidak melakukan identifikasi saat pemberian obat banyaknya pasien yg berobat pada hari kamis (hari pasaran) V. Kronologi kejadian: Pada hari kamis tanggal 19 april 2018 terdapat dua pasien dengan nama Ny. A umur 70 th dan Ny.A umur 65 th. Keduanya dilakukan pemeriksaan oleh dr. S dengan diagnosa penyakit yang berbeda. NY. A umur 65 th datang dengan rujukan balik dari dokter spesialis THT dn Diagnosa Rinhitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet prednisolone 5 mg tiga kali sehari. Sedangkan Ny. A umur 70th dengan diagnosa diabetes militus. Pada saat di ruang farmasi, resep Ny.A 65 th dan Ny.A 70 th disiapkan dan diserahkan oleh cleaning service yang saat itu sedang membantu diruang farmasi karena asisten apoteker dan apoteker sibuk membuat obat racikan. pada saat menyerahkan obat, CS tidak melakukan identifikasi dan crosscek ulang ke Ny. A umur 65th karena tidak ada SK,SOP, dan pedoman yang mengatur alur pelayanan di ruang farmasi. Setibanya di rumah NY.A umur 65th langsung meminum obat dari puskesmas X, tidak berapalama NY.A 65th mengalami penurunan kesadaran, sehingga langsung dibawa ke RS dan di rawat di ruang ICU. VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1. Manusia a. Petugas tidak menulis nama pasien dg lengkap b. Penyediaan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi c. Petugas farmasi kurang 2. Metode a. Tidak adanya kebijakan, pedoman, dan sop yang mengatur tentang kefarmasian b. Petugas tidak melakukan reidentifikasi dan cross cek ulang pada saat menyerahkan obat c. Petugas tidak melakukan pio 3. Sarana Tidak adanya konektivitas dari setiap ruangan mengenai pasien 4. Lingkungan Jumlah pasien yg datang berobat di puskesmas x lebih banyak dari hari biasanya b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian: 1. Manusia a. Anak pasien selalu bertanya ke petugas obat kapan obat akan diberikan. b. Kurangnya petugas (sehingga terjadi human error) 2. Metode a. Identitas pasien tidak lengkap b. Tidak adanya kebijakan, pedoman, dan sop yang mengatur tentang kefarmasian Penyiapan dan penyerahan obat dilakukan oleh petugas cleaning service yang belum mendapat pelatihan penyediaan obat 3. Lingkungan Adanya anak balita yg terpeleset di kamar mandi saat yg bersamaan dengan pemberian obat Ny.A VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Pelaksanakegiatant dksesuai MANUSI A Tdkada SK, SOP danpedomanfarma si METODE Petugastidakmenul isnamapasien dg lengkap R/R KurangTertib Petugastdkmelaku kan re-identifikasi Petugastdkmelakukan PIO Petugasterbatas Setiapharikamis (haripasaran) sehinggapasienbanyak System belum link ke semua ruangan SARANA Pengetahuan masyarakat masih rendah DANA LINGKUNGA N Adanyakesalahanpe mberianobat yang menyebabkanpasie nkoma VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah/penyeb ab masalah Tdk adanya SK, SOP, Pedoman Tingkat pelaksana Penanggun g jawab Waktu Membuat SK, SOP dan panduan Puskesmas 25 april 2018 Petugas farmasi, tim RCA, kapus Adanya SOP, SK dan pedoman Petugas tdk melakukan PIO Tim mutu memonitor kegiatan PIO puskesmas Ketua pokja UKP, tim RCA Tim mutu, TIM RCA 25 april 2018 Dilakukannya PIO da nada register PIO Petugas tidak melakukan reidentifikasi Tim mutu memastikan puskesmas adanya re-identifikasi pasien di setiap ruangan Tim mutu, Tim RCA 25 april 2018 Apotekr, tim mutu, tim RCA, ketua PJ UKP Petugas pelayanan, tim mutu, tim RCA, ketua PJ UKP, kapus Petugas tdk menulis nama lengkap pada resep memastikan semua puskesmas resep ditulis sesuai SOP (lengkap atau nama terdiri dari 2 kata atau ditulis bin/binti) Memonitor petugas puskesmas pelayanan di ruang farmasi Melakukan penjadwalan puskesmas petugas lebih banyak pada hari kamis Ketua pokja UKP, Tim RCA 25 april 2018 Dokter, tim RCA, Tim mutu Tim mutu, tim RCA 25 april 2018 Kapus, tim mutu, tim RCA Tim mutu 25 April 2018 Petugas pelayanan, tim mutu, tim RCA, kapus Petugas pelaksana obat tdk sesuai Setiap hari kamis (hari pasaran ) pasien banyak Tindakan Sumber daya yang dibutuhkan Bukti Penyelesaian Tidak adanya resep yg tertukar/ sslah identitas (tertulis nama pada setiap register pelayanan) Nama resep tertulis sesuai SOP (lengkap atau nama terdiri dari 2 kata atau ditulis bin/binti) Petugas peyanan di ruang farmasi sesuai (apoteker dan asisten apoteker) Jadwal petugas untuk setiap hari kamis Paraf
