Asuhan Keperawatan Intranatal

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara
berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia,
sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan
dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya
pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa
terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan
anggota
masyarakat.
Asuhan
neonatal
terfokus
untuk
memantau
perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan
persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.
Proses persalinan merupakan saat yang paling menegangkan dan
mencemaskan bagi wanita, apalagi jika persalinan tersebut merupakan
persalinan pertamanya. Saat mengetahui dirinya hamil ibu harus beradaptasi
dengan berbagai perubahan, mulai dari perubahan fisik sampai perubahan
psikologis yang dapat mempengaruhi emosinya. Setelah dihadapkan dengan
perubahan-perubahan saat hamil sekarang ibu mulai dihadapkan dengan
proses persalinannya, dan pastilah bagi para calon ibu yang baru pertama kali
hamil mereka belum mengetahui apa yang harus dilakukan saat persalinan
terjadi nanti, mulai dari bagaimana cara mengejan yang baik dan berbagai
kecemasan lain yang akan dihadapinya nanti. Persalinan pada primigravida
adalah persalinan yang terjadi pada wanita yang baru pertama kali hamil
(Endjun, 2004).
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting
pada ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah
proses persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan
serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan
dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.Dalam makalah ini membahas
teoritis Asuhan keperawatan persalinan.
1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala I ?
2. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala II ?
3. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala III ?
4. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala IV ?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala I
2. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala II
3. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala III
4. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala IV
2
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
Persalinan adalah kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks
dan mendorong janin melalui jalan lahir. (Gary cunningham F, dkk. 2005).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran
hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati,
yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan
pelepasan plasenta (Saifuddin, dkk 2006).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. (Nurhati. 2009).
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang
dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat
dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi
letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau
pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin.
Mid. 2013).
2.2 Tanda Mulainya Persalinan
Beberapa tanda-tanda dimulainya proses persalinan menurut (Jenny J. S.
Sondakh, M. Clin. Mid. 2013) adalah sebagai berikut:
1. Terjadinya his persalinan
Sifat his persalinan adalah:
 Pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar
 Makin beraktivitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dengan darah
Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada
serviks yang akan menimbulkan:
3
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks
lepas
 Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian
besar, keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya
pecah ketuban, diharapakan proses persalinan akan berlangsung kurang
dari 24 jam.
4. Hasil-hasil yang didapatkan pada pemeriksaan dalam
 Perlunakan serviks
 Pendataran serviks
 Pembukaan serviks
Secara umum, persalinan berlangsung alamiah, tetapi tetap diperlukan
pemantauan khusus karena ibu memiliki kondisi kesehatan yang berbedabeda, sehingga dapat mengurangi risiko kematian ibu dan janin pada saat
persalinan. Selain itu, selama kehamilan ataupun persalinan dapat terjadi
komplikasi yang mungkin terjadi karena kesalahan penolong dalam
persalinan, baik tenaga non-kesehatan seperti dukun ataupun tenaga
kesehatan khususnya bidan.
Adapun faktor-faktor yang dapat memengaruhi jalannya proses persalian
adalah penumpang (passenger), jalan lahir (passage), kekuatan (power),
posisi ibu (positioning), dan respon psikologis (psychology response).
1. Penumpang (passenger)
Penumpang dalam persalian adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu
diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak,
sikap, dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta
adalah letak, besar dan luasnya.
2. Jalan lahir (passage)
Jalan lahir terbagi atas 2 yaitu, jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Halhal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk
tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak
4
adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar
panggul, vagina, dan introitus vagina.
3. Kekuatan (power)
Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas 2, yaitu:
 Kekuatan primer (kontraksi involunter)
Kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan
dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah yang
digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter ini antara lain
frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Kekuatan primer ini
mengakibatkan serviks menipis (effacement) dan berdilatasi sehingga
janin turun.
 Kekuatan sekunder (kontraksi volunter)
Pada kekuatan ini, otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi
dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan
intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan
menambah kekuatan dalam mendorong keluar. Kekuatan sekunder
tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks
lengkap, kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong
keluar dari uterus dan vagina.
4. Posisi ibu (positioning)
Posisi ibu dapat memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.
Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan
rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak
(contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah
keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya
gravitasi
membantu penurunan janin. Selain itu, posisi ini dianggap dapat
mengurangi kejadian penekanan tali pusat.
5. Respon psikologis (psychology response)
Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:
 Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan
 Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan
 Saudara kandung bayi selama persalinan.
5
2.3 Tahapan persalianan
Tahapan persalinan terdiri atas kala I (kala pembukaan), kala II (kala
pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala
pengawasan/ observasi/ pemulihan). (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin. Mid.
2013).
1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I dimulai pada saat persalianan mulai (pembukaan nol) sampai
pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:
a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm.
b. Fase aktif: berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm
sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalam 3 fase:
 Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
 Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2
jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Proses di atas terjadi pada primigravida ataupun multigravida, tetapi pada
multigravida memiliki jangka waktu yang lebih pendek. Pada primigravida,
kala I berlangsung ± 12 jam, sedangkan pada multigravida ± 8 jam.
2. Kala II (Kala pengeluaran janin)
Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:
1. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50
sampai 100 detik.
2. Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak.
3. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan akibat tertekannya pleksus Frankenhauser.
4. Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi:
- Kepala membuka pintu
6
- Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta
kepala seluruhnya.
5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala pada punggung.
6. Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong
dengan cara :
- Kepala dipegang pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian
ditarik dengan menggunakan cunam ke bawah untuk melahirkan
bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan
bayi.
- Bayi lahir diikuti oleh air ketuban.
7. Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1
jam.
3. Kala III (Pelepasan plasenta)
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat
diperkirakan dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini.
1.
Uterus menjadi bundar.
2.
Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah
rahim.
3.
Tali pusat bertambah panjang.
4.
Terjadi semburan darah tiba-tiba.
Cara melahirkan plasenta adalah menggunakan tehnik dorsokranial.
Pengeluaran Selaput Ketuban. Selaput janin biasanya lahir dengan
mudah, namun kadang-kadang masih ada bagian plasenta yang tertinggal.
Bagian tertinggal tersebut dapat dikeluarkan dengan cara:
1.
Menarik pelan-pelan.
2.
Memutar atau memilinnya seperti tali.
3.
Memutar pada klem.
4.
Manual atau digital.
7
Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah
dilahirkan. Apakah setiap bagian plasenta lengkap atau tidak lengkap.
Bagian plasenta yang diperiksa yaitu permukaan maternal yang pada
normalnya memiliki 6-20 kotiledon, permukaan fetal, dan apakah terdapat
tanda-tanda plasenta suksenturia. Jika plasenta tidak lengkap, maka disebut
ada sisa plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak dan infeksi.
Kala III terdiri dari 2 fase, yaitu:
1.
Fase pelepasan plasenta
Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain:
a. Schultze
Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung. Cara ini
merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang
lepas terlebih dulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental
hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah,
kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak
ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta
lahir.
b. Duncan
Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai
dari pinggir 20%. Darah akan mengalir keluar antara selaput
ketuban. Pengeluarannya juga serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2.
Fase pengeluaran plasenta
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah:
a. Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas simfisis, tali
pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas.
Jika diam atau maju berarti sudah lepas.
b. Klein
8
Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali
berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas. (cara ini tidak
digunakan lagi).
c. Strassman
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas.
Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol di atas
simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahimbundar dan keras,
serta keluar darah secara tiba-tiba.
4. Kala IV (Kala pengawasan/ observasi/ pemulihan)
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum.
Kala ini terutama bertujuan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Darah yang keluar
selama perdarahan harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada
persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada saat pelepasan plasenta dan
robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan yang
dikatakan normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Jika perdarahan
lebih dari 500 cc, maka sudah dianggap abnormal, dengan demikian harus
dicari penyebabnya. Penting untuk diingat: jangan meninggalkan wanita
bersalin 1 jam sesudah bayi dan plasenta lahir. Sebelum pergi
meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang terlebih dahulu dan
perhatikanlah 7 pokok penting berikut:
1. Kontraksi rahim: baik atau tidaknya diketahui dengan pemeriksaan
palpasi. Jika perlu lakukan masase dan berikan uteronika, seperti
methergin, atau ermetrin dan oksitosin.
2. Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa.
3. Kandung kemih: harus kosong, jika penuh, ibu dianjurkan berkemih
dan kalau tidak bisa, lakukan kateter.
4. Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.
5. Plasenta atau selaput ketuban harus lengkap.
6. Keadaan umum ibu, tekanan darah, nadi, pernapasan dan masalah lain.
7. Bayi dalam keadaan baik.
9
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
3.1 Pengkajian
Pengkajian data yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera.
a.
Periksa kondisi ibu dan janin untuk mengetahui adanya tanda
komplikasi kehamilan.
b.
Tanyakan usia kehamilan.
c.
Kaji pengeluaran per vagina untuk mengetahui tanda-tanda persalinan.
2. Pengkajian selanjutnya
a.
Meninjau ulang catatan ANC bila ada.
b.
Bila tidak tersedia, tanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan
persalinan yang lalu (paritas, bedah sesar/uterus, berat badan bayi
lahir, dan masalah lain bila ada).
c.
Menanyakan tentang kehamilan saat ini (adakah masalah).
d.
Menanyakan tentang riwayat dan kemajuan persalinan saat ini,
kondisi ibu dan janin (keluhan his, pengeluaran per vagina, gerak
janin, istirahat, makan, BAK, BAB terakhir).
3. Pemeriksaan fisik dan penunjang
a.
Ukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, denyut nadi, dan
pernapasan).
b.
Keadaan fisik secara umum (edema, warna dan kelembapan kulit,
refleks patela).
c.
Abdomen dan uterus (pemeriksaan leopold, his, luka bekas operasi,
denyut jantung janin).
d.
Jalan lahir dan genetalia (pemeriksaan luar dan dalam).
e.
Kandung kemih (penuh/kosong).
f.
Rektum dan anus (adanya feses, hemoroid).
g.
Darah (hemoglobin, golongan), bila belum pernah dilakukan
h.
Protein urine (jika ada dugaan preeklampsia).
10
Pengkajian Kala I
1. Riwayat pasien
a.
Keluhan Utama
Pada kasus persalinan, informasi yang harus di dapat dari pasien
adalah kapan mulai terasa ada kencang-kencang di perut, bagaimana
intensitas dan frekuensinya, apakah ada pengeluaran cairan dari
vagina yang berbeda dari air kemih, apakah ada pengeluaran lendir
yang disertai darah, serta pergerakan janin untuk memastikan
kesejahteraannya.
b.
Riwayat sekarang
Catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi, interval,
adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
c.
Pola makan
Data ini penting untuk diketahui agar bisa mendapatkan gambaran
bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya selama hamil sampai
dengan masa awal persalinan. Data fokus mengenai asupan makanan
pasien adalah :
1) Kapan atau jam berapa terakhir kali makan
2) Makanan apa yang dimakan
3) Jumlah makanan yang dimakan
d.
Pola minum
Pada masa persalinan, data mengenai intake cairan sangat penting
karena akan menentukan kecenderungan terjadinya dehidrasi. Data
yang perlu dikaji yang berkaitan dengan intake cairan adalah :
1) Kapan terakhir kali minum
2) Berapa banyak yang diminum
3) Apa yang diminum
Pada pertengahan sampai akhir kala I biasanya pasien akan sangat
membutuhkan cairan, bukan makanan. Disamping pasien sudah tidak
berselera lagi untuk makan karena rasa sakit akibat his, juga karena
11
pengeluaran keringat yang bertambah sehingga membutuhkan
pemasukan cairan lebih banyak.
e.
Pola istirahat
Istirahat sangat diperlukan oleh pasien untuk mempersiapkan energi
menghadapi proses persalinannya, hal ini akan lebih penting lagi jika
proses persalinannya mengalami pemanjangan waktu pada kala I.
Data yang perlu dikaji yang berhubungan dengan istirahat pasien
adalah:
1) Kapan terakhir tidur
2) Berapa lama tidurnya
f.
Aktivitas sehari-hari
Kita perlu mengkaji aktivitas sehari-hari pasien karena data ini
memberikan gambaran kita tentang seberapa berat aktivitas yang biasa
dilakukan pasien dirumah. Jika di akhir kehamilannya pasien
melakukan aktivitas yang terlalu berat dikhawatirkan pasien akan
merasa kelelahan sampai akhirnya dapat menimbulkan penyulit pada
masa bersalin.
f.
Pemeriksaan fisik
Dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his antara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink,
coklat, ruptur, keluhan, DJJ (Detak Jantung Janin) terdengar lebih
jelas di umbilikus. Melakukan pemeriksaan TTV : TD, N, S, RR.
g.
Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas,
durasi, tonus istirahat
h.
Penipisan cerviks
Effacementmendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan
sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya.
i.
Pembukaan cerviks
Sebagian
besar
tanda-tanda
yang
menentukan
bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
12
j.
Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letak janin, penurunan janin.
k.
Pemeriksaan vagina.Dilakukan pengkajian yang meliputi : pembukaan
serviks,selaput ketuban,presentasi janin, station.
l.
Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, cairan amnion: warna, karakter dan jumlah.
Partograf
Partograf adalah alat bantu untuk membantu mengobservasi
kemajuan kala I persalinan dan memberikan informasi untuk membuat
keputusan klinik. Tujuan utama penggunaan partograf adalah :
1.
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks dengan pemeriksaan dalam.
2.
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal. Dengan
demikian, juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya
partus lama.
3.
Data lengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi
bayi, grafik kemajuan proses persalinan.
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan
membantu penolong persalinan untuk:
1.
Mencatat kemajuan persalinan.
2.
Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
3.
Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
4.
Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit
persalinan.
5.
Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu.
Halaman depan partograf menginstruksikan observasi dimulai pada
fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat
hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu:
1.
Informasi tentang ibu
13
Meliputi nama, umur, gravida, para, abortus, nomor catatan
medis/nomor puskesmas, tanggal dan waktu mulai dirawat, serta
waktu pecahnya selaput ketuban.
2.
Kondisi janin
DJJ, warna dan adanya air ketuban, penyusupan kepala janin.
3.
Kemajuan persalinan
Pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah atau presentasi janin,
garis waspada dan garis bertindak.
4.
Jam dan waktu
Waktu mulainya fase aktif persalinan, waktu aktual saat pemeriksaan
atau penilaian.
5.
Kontraksi uterus
Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit, lama kontraksi dalam
detik.
6.
Obat dan cairan yang diberikan
Oksitosin, obat, dan cairan IV yang diberikan.
7.
Kondisi ibu
Nadi, tekanan darah, temperatur tubuh, dan urin (volume, aseton,
protein).
Halaman belakang patograf merupakan bagian untuk mencatat hal-
hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Itulah
sebabnya bagian ini disebut catatan persalinan. Catatan persalinan ini
terdiri dari data atau informasi umum kala I, kala II, kala III, bayi baru
lahir, dan kala IV.
Pengkajian Kala II
a. Data umum
Peningkatan tekanan darah 5-10 mmHg, peningkatan RR, nadi kurang dari
100, diaphoresis.
b. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan
servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan
14
lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
melahirkan dan distensi kandung kemih.
c. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan
serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum,
merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva,
meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar
panggul, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan,
emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
d. Monitoring terhadap :
His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin
melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, pernapasan, suhu, nadi dan
tekanan darah (setiap 30 menit).
e. Pemantauan Janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu diperhatikan adalah:
1. Denyut jantung janin (DJJ)
2.

Denyut normal 120-160 kali/menit.

Perubahan DJJ, pantau setiap 15 menit.

Variasi DJJ dari DJJ dasar.

Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit.
Adanya
air
ketuban
dan
karakteristiknya
(jernih,
keruh,
kehijauan/tercampur mekonium).
3. Adanya penyusupan kepala janin.
f. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60
menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit.
Pengkajian Kala III
a. Data umum
Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/70
mmHg, kemungkinan syok, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
15
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda
dari
ibu,
perubahan
tingkat
kesadaran atau perubahan pernafasan.
b. Data obstetric
Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras, keadaan
kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya 250300 ml, janin lahir efisiotomi.
c. Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
1. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak
ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta
lahir.
2. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahansedikit-sedikit.
d. Mengobservasi kontraksi, perdarahan, robekan jalan lahir dan perineum,
kandung kemih dan TTV 1 jam pertama selama 15 menit.
a) Pemantauan kontraksi
Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika di sentuh.
Jika segmen atas uterus keras tetapi perdarahan menetap, maka
pengkajian segmen bawah penting untuk dilakukan. Uterus yang
lunak, hipotonik, dan longgar menunjukkan uterus tidak berkontraksi
dengan baik. Atoni uterus merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum segera. Hemostatis uterus yang efektif dipengaruhi oleh
kontraksi jalinan serat-serat otot miometrium.
Pemantauan
kontraksi
pada
kala
III
dilakukan
selama
melakukan manejemen aktif kala III, sampai dengan sesaat setelah
plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam
berikutnya dalam kala IV.
b) Pemantauan robekan jalan lahir dan perineum
Tindakan pemantauan lainnya yang penting untuk dilakukan
adalah memperhatikan dan menemukan penyebab perdarahan dari
laserasi atau robekan perineum dan vagina. Penilaian perluasan
laserasi atau episiotomi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.
16
Perawat melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan
perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga perawat
segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang
akan digunakan sesuai kondisi pasien. Perawatmemastikan apakah
jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena
pelepasan plasenta.
c) Pemantauan kandung kemih
Pemantauan kandung kemih dengan palpasi yaitu untuk menentukan
jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan saat
melakukan palpasi di fundus. Kandung kemih yang penuh akan
menekan uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini
akan menyebabkan uterus berelaksasi. Akibatnya akan terjadi
perdarahan.
d) Pemantauan TTV
Pada kala III, TTV yang diperiksa di antaranya:

Tinggi fundus uteri, yang di antaranya bertujuan untuk
mengetahui masih adakah janin di dalam uterus.

Kontraksi uterus, untuk memastikan tidak terjadi inersia uterus.

Kandung kemih, karena kandung kemih yang penuh akan
mengganggu kontraksi uterus.
e) Pemantauan perdarahan
Melakukan pengkajian perdarahan yang meliputi : mengukur jumlah
darah, disertai dengan bekuan darah atau tidak.
Pengkajian Kala IV
a. Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV
observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam
pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.
17
Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
b. Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi.
c. Lochea : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu
dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
d. Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
e. Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini
mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak
nyamanannya.
3.2 Diagnosis
3.2.1. Kala I
Fase laten
1. Nyeri b.dagen cedera biologis (intensitas kontraksi).
2. Ketakutan b.d persalinan dan menjelang kelahiran.
Fase aktif
1. Risiko infeksi terhadap maternatal b.d prosedur invasif (pemeriksaan
vagina berualang).
2. Gangguan eliminasi urin b.d bedrest.
3. Ansietas b.d ancaman pada status terkini (ketidaktahuan tentang situasi
persalinan)
4. Koping ketidakefektifan b.d kurang percaya diri dalam kemampuan
mengatasi masalah(persalinan).
18
3.2.2
Kala II
1. Nyeri b.d agen cedera biologis (mengejan dan meregangnya perineum).
2. Risiko perdarahan b.d komplikasi kehamilan (pecah ketuban).
3.2.3
Kala III
1. Koping individu tidak efektif b.d selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap
ketiga persalinan.
2. Keletihan b.d kelesuan fisiologis (pengeluaran energi selama
persalinan dan kelahiran).
3. Risiko kekurangan
velume cairan b.d kehilangan cairan aktif
(penurunan intake cairan yang hilang selama proses persalinan).
3.2.4
Kala IV
1. Risiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum (Atonia uterus setelah
melahirkan).
2. Nyeri b.d agen cedera biologis (terputusnya kontuinitas jaringan akibat
proses persalinan).
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (setelah
persalinan)
4. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurangnya pengetahuan orang tua
tentang tehnik menyusui.
3.3 Intervensi Kala I
Fase Laten
No.
1.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Nyeri b.d agen 1. Kontrol Nyeri
cedera
biologis(intens Setelah
dilakukakan
itas kontraksi). tindakan
keperawatan
selama 1x4 jam, px dapat
mengontrol nyeri, dengan
Kriteria Hasil:
1. Melaporkan nyeri
19
Intervensi
Terapi Relaksasi
1.
Gambarkan
rasionalisasi
dan
manfaat
relaksasi
serta jenis relaksasi
yang
tersedia
(misalnya, musik, dan
bernapas
dengan
yang terkontrol 2
menjadi 4
2. Mengenali kapan
nyeri terjadi 1
menjadi 5.
3. Menggunakan
tindakan
pencegahan
1
menjadi5
4. Menggunakan
tindakan
pengurangan
(nyeri)
tanpa
analgesik
1
menjadi4
Ket :
1:
Tidak
pernah
menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3:
Kadang
menunjukkan
4:
Sering
menunjukkan
5: Secara konsisten
menunjukkan
2.
2.
3.
4.
5.
ritme)
Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
tanpa
distraksi
dengan lampu yang
redup
dan
suhu
lingkungan
yang
nyaman
Dorong px untuk
mengambil
posisi
yang nyaman dengan
pakaian longgar dan
mata tertutup
Minta px rileks dan
merasakan
sensasi
yang terjadi
Tunjukkan
dan
praktikkan
tehnik
relaksasi pada px
Perawatan Intrapartum
1. Monitor tingkat nyeri
selama kontraksi
2. Gunakan
tehnik
pernapasan (relaksasi).
3. Sediakan
alternatif
metode pengurangan
nyeri yang konsisten
dengan tujuan pasien
(misalnya
massage
atau gosokan pada
pinggang ( teori gate
kontrol
terhadap
nyeri).
4. Menganjurkan untuk
memberikan air hangat
untuk
mengompres
pinggang bawah.
5. Berikan analgesi untuk
mendukung
kenyamanan
dan
relaksasi
selama
persalinan.
Ketakutan b.d 1. Kontrol diri terhadap Tehnik Menenangkan
mekanisme
ketakutan
pelepasan
1. Pertahankan
sikap
20
berasal
dari
dalam(persalin
an
dan
menjelang
kelahiran).
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x4 jam, px dapat
menghilangkan
atau
mengurangi
perasaan
takut,
tegang
atau
ketidaknyamanan,
dengan
Kriteria Hasil:
1. Menghilangkan
penyebab
ketakutan.
Dengan
mempertahankan
pada skala 3.
2. Mencari
informasi untuk
mengurangi rasa
takut.
Ditingkatkan dari
1 menjadi 3.
3. Menggunakan
tehnik relaksasi
untuk mengurangi
rasa takut.
Ditingkatkan dari
2 menjadi 4.
4. Mempertahankan
konsentrasi.
Dipertahankan
pada skala 4.
5. Mengontrol
respon takut.
Ditingkatkan dari
2 menjadi 3.
Ket:
1: Tidak menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Dilakukan secara
konsisten.
21
2.
3.
4.
5.
yang tenang dan hatihati.
Kurangi stimuli yang
menciptakan perasaan
takut maupun cemas.
Yakinkan keselamatan
dan keamanan klien.
Meminta
keluarga
membantu klien tenang
saat persalinan.
Instruksikan
klien
untuk
menggunakan
metode
mengurangi
kecemasan (misalnya,
tehnik bernapas dalam,
distraksi,
mendengarkan musikmusik lembut).
Terapi Relaksasi
1. Gambarkan
rasionalisasi
dan
manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang
tersedia
(misalnya,
musik, dan bernapas
dengan ritme)
2. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu
yang redup dan suhu
lingkungan
yang
nyaman
3. Dorong
px
untuk
mengambil posisi yang
nyaman
dengan
pakaian longgar dan
mata tertutup
4. Minta px rileks dan
merasakan
sensasi
yang terjadi
5. Tunjukkan
dan
praktikkan
tehnik
relaksasi pada px
Persiapan Melahirkan
1. Ajarkan ibu dan
pasangannya
mengenai
tandatanda persalinan
2. Jelaskan prosedur
monitor secara rutin
yang mungkin akan
dilakukan
selama
proses persalinan
3. Ajarkan ibu dan
pasangan mengenai
tehnik pernapasan
dan relaksasi yang
akan
digunakan
selama persalinan
4. Ajarkan pasangan
melakukan sesuatu
untuk
memberi
kenyamanan pada
ibu selama proses
persalinan
(misalnya,
menggosok
punggung,
dan
memposisikan ibu
senyaman mungkin)
Fase Aktif
No.
1.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko infeksi 1. Kontrol risiko : proses Kontrol Infeksi
infeksi
terhadap
1. Bersihkan lingkungan
dilakukakan
dengan baik setelah
maternatal b.d Setelah
tindakan
keperawatan
digunakan untuk setiap
prosedur
selama 1x3 jam, pasien
pasien.
dapat
mengerti, 2. Ganti
peralatan
invasif
mencegah,
perawatan per pasien
(pemeriksaan
mengeliminasi
atau
sesuai protokol institusi.
mengurangi
risiko 3. Cuci tangan sebelum
vagina
terkena infeksi, dengan
dan sesudah kegiatan
berualang)
Kriteria Hasil:
perawatan pasien.
22
4. Anjurkan
pasien
1. Mencari
mengenai
tehnik
informasi terkait
mencuci tangan dengan
kontrol infeksi
tepat.
Dapat
5. Batasi
jumlah
ditingkatkan dari
pengunjung.
1 menjadi 3.
6. Pakai sarung tangan
2. Mengidentifikasi
steril saat melakukan
faktor
risiko
pemeriksaan vagina.
infeksi
7. Jaga lingkungan aseptik
Dapat
yang optimal selama
dipertahankan
pemeriksaan vagina.
pada 3.
3. Memonitor faktor Perlindungan Infeksi
dilingkungan
yang
1. Monitor adanya tanda
berhubungan
dan
gejala
infeksi
dengan
risiko
sistemik dan lokal.
infeksi
2. Monitor
kerentanan
Dapat
terhadap infeksi.
ditingkatkan dari
3. Batasi
jumlah
2 menjadi 4.
pengunjung.
4. Mempertahankan
4. Ajarkan pasien dan
lingkungan yang
keluarga mengenai tanda
bersih
dan gejala infeksi dan
Dapat
kapan
harus
dipertahankan
melaporkannya kepada
pada 4.
pemberi
layanan
kesehatan.
Ket:
5. Ajarkan pasien dan
1: Tidak menunjukkan
keluarga bagaimana cara
2 : Jarang menunjukkan
menghindari infeksi.
3 : Kadang-kadang
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten
menunjukkan
2.
Gangguan
eliminasi urin
b.d bedrest.
1. Eliminasi urin
Kateterisasi Urin
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x3 jam, pasien
dapat
mengeliminasi
urin, dengan
Kriteria Hasil:
23
1. Jelaskan prosedur dan
rasionalisasi
kateterisasi.
2. Pasang alat dengan
tepat.
3. Berikan privasi dan
tutupi pasien dengan
1. Pasien
mengosongkan
kandung
kemih
sepenuhnya
2. Pola
eliminasi
pasien
tidak
terganggu
3. Ada
keinginan
mendesak
untuk
berkemih.
Ditingkatkan dari 2
menjadi 4.
Ket :
1: Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3.
Ansietas b.d
ancaman pada
status terkini
(ketidaktahuan
tentang situasi
persalinan)
1.
Kontrol
diri
baik untuk kesopanan.
4. Pastikan pencahayaan
yang
tepat
untuk
visualisasi
anatomi
yang tepat.
5. Pertahankan
tehnik
aseptik yang ketat.
6. Posisikan
pasien
dengan tepat.
7. Bersihkan
daerah
sekitar meatus uretra
dengan larutan anti
bakteri, saline steril,
atau air steril.
8. Masukkan
dengan
lurus
atau
retensi
kateter
ke
dalam
kandung kemih.
9. Gunakan
ukuran
kateter yang sesuai.
10. Hubungkan
retensi
kateter ke kantung sisi
tempat tidur ssrainase
atau pada kantung
kaki.
11. Amankan kateter pada
kulit dengan plester
yang sesuai.
12. Tempatkan
kantung
drainase di bawah
permukaan
kandung
kemih.
13. Pertahankan
sistem
drainase kemih tertutup
dan terhalang.
14. Monitor intake dan
output.
kecemasan Pengurangan Kecemasan
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x3 jam, pasien
dapat
mengurangi
perasaan takut, tegang
atau gelisah, dengan
Kriteria Hasil:
24
1. Gunakan
pendekatan
yang
tenang
dan
meyakinkan
2. Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang
akan dirasakan yang
mungkin akan dialami
pasien selama prosedur/
1.
2.
Mencari informasi
untuk mengurangi
kecemasan.
Dipertahankan pada
3.
Menggunakan
tehnik
relaksasi
untuk mengurangi
kecemasan.
Ditingkatkan dari 2
menjadi 4.
Ket:
1: Tidak dilakukakan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang-kadang
dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Dilakukan secara
konsisten
tindakan
persalinan
dilakukan.
3. Berikan
informasi
faktual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
selama persalinan.
4. Instruksikan
pasien
untuk
menggunakan
tehnik relaksasi.
5. Kaji untuk tanda verbal
dan
non
velbal
kecemasan.
Tehnik Menenangkan
1. Pertahankan sikap yang
tenang dan hati-hati.
2. Kurangi stimuli yang
menciptakan perasaan
takut maupun cemas.
3. Yakinkan keselamatan
dan keamanan klien.
4. Meminta
keluarga
membantu klien tenang
saat persalinan.
5. Instruksikan klien untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan
(misalnya,
tehnik
bernapas
dalam,
distraksi, mendengarkan
musik-musik lembut).
Pengajaran:
Prosedur/Perawatan
1. Jelaskan pada pasien
atau orang terdekat
mengenai kapan dan
dimana tindakan akan
dilakukan.
2. Informasikan
pada
pasien
atau
orang
terdekat mengenai lama
tindakan
akan
berlangsung.
3. Beri gambaran yang
jelas tentang proses
25
persalinan.
4. Jelaskan
prosedur/penanganan
persalinan.
4.
Koping,
ketidakefektifa
n b.d kurang
percaya
diri
dalam
kemampuan
mengatasi
masalah
(persalinan).
1. Koping
Peningkatan Koping
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x3 jam, masalah
Koping, ketidakefektifan
dapat teratasi, dengan
Kriteria Hasil:
1. Gunakan
pendekatan
yang
tenang
dan
memberikan jaminan.
2. Berikan
suasana
penerimaan.
3. Dukung sikap pasien
terkait dengan harapan
yang realistis sebagai
upaya untuk mengatasi
perasaan
ketidakberdayaan.
4. Dukung pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan
dan
kemampuan diri.
5. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi sistem
dukungan yang tersedia.
6. Instruksikan
pasien
untuk
menggunakan
tehnikrelaksasi
sesuai
dengan kebutuhan.
1. Menyatakan
penerimaan
terhadap situasi.
Dapat
dipertahankan
pada 3.
2. Menggunakan
sistim dukungan
personal.
Dapat
ditingkatkan dari
1 menjadi 3.
3. Mendapatkan
bantuan
dari
profesional
kesehatan.
4. Melaporkan
Peningkatan Sistem
peningkatan
Dukungan
kenyamanan
psikologis.
1. Identifikasi
respon
Dapat
psikologis
terhadap
dipertahankan
situasi dan ketersediaan
pada 4.
sistem dukungan.
2. Identifikasi
tingkat
Ket:
dukungan keluarga.
1: Tidak menunjukkan
3. Monitor situasi keluarga
2 : Jarang menunjukkan
saat ini dan jaringan
3 : Kadang-kadang
dukungan yang ada.
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
Pengalihan
5 : Secara konsisten
menunjukkan
1. Motivasi klien untuk
memilih
tehnik
pengalihan
yang
26
diinginkan
(contohnya
musik,
atau
latihan
pernapasan dalam)
2. Sarankan klien untuk
berlatih tehnik distraksi/
pengalihan
sebelum
waktu yang dibutuhkan.
3. Dorong
partisipasi
keluarga dan oranng
terdekat lainnya untuk
mengalihkan klien.
4. Gunakan satu tehnik
pengalihan atau digabung
dengan tehnik pengalihan
lainnya, yang sesuai.
Intervensi Kala II
No.
Dx
1.
Nyeri b.d agen
cedera
biologis(meng
ejan
dan
meregangnya
perineum).
Tujuan dan Kriteria
Hasil (NOC)
1. Kontrol Nyeri
Intervensi (NIC)
Terapi Relaksasi
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x3 jam, px dapat
mengontrol nyeri, dengan
Kriteria Hasil:
1. Melaporkan nyeri
yang terkontrol 2
menjadi
4
2. Mengenali kapan
nyeri terjadi 1
menjadi
5
3. Menggunakan
tindakan
pencegahan
1
menjadi
5
4. Menggunakan
tindakan
pengurangan
(nyeri)
tanpa
analgesik
1
menjadi 4
27
1. Gambarkan
rasionalisasi
dan
manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang
tersedia
(misalnya,
musik, dan bernapas
dengan ritme)
2. Ciptakan
lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu
yang redup dan suhu
lingkungan
yang
nyaman
3. Dorong
px
untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar
dan
mata
tertutup
4. Minta px rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Tunjukkan
dan
praktikkan
tehnik
relaksasi pada px
Ket :
Pengaturan Posisi
1:
Tidak
pernah
menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3:
Kadang-kadang
menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Secara konsisten
menunjukkan
2.
Risiko
perdarahan b.d
komplikasi
kehamilan
(pecah
ketuban)
1. Kontrol risiko
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x3 jam, px
dapat
mengerti,
mencegah,
mengeliminasi
atau
mengurangi
risiko
perdarahan, dengan
Kriteria Hasil:
1. Memonitor faktor
risiko perdarahan
individu
2
menjadi 4
2. Mengontrol
risiko perdarahan
2 menjadi 4
3. Menyesesuaikan
strategi kontrol
risiko 1 menjadi
4.
Ket :
1. :
Tidak
pernah
menunjukkan
28
1. Jangan menempatkan
klien pada posisi yang
bisa
meningkatkan
nyeri.
2. Tinggikan
kepala
tempat tidur.
3. Tempatkan
barang
secara berkala dalam
jangkauan klien.
4. Tempatkan perubahan
posisi tempat tidur
dalam jangkauan klien.
Pencegahan Perdarahan
1. Monitor dengan ketat
risiko
terjadinya
perdarahan
pada
pasien.
2. Monitor tanda dan
gejala perdarahan yang
menetap.
3. Monitor TTV.
4. Pertahankan
agar
pasien
tetap
tirah
baring jika terjadi
perdarahan aktif.
5. Hindarkan pemberian
injeksi (IV, IM, atau
subkutan) dengan cara
yang tepat.
2. : Jarang menunjukkan
3. :
Kadang-kadang
menunjukkan
4. : Sering menunjukkan
5. : Secara konsisten
menunjukkan
Intervensi Kala III
No.
Dx
1.
Koping
ketidakefekt
ifan
b.d
kurang
percaya diri
dalam
kemampuan
mengatasi
masalah
(selesainya
proses
persalinan
yang
berbahaya b
agi neonatus
dan kurang
pengalaman
merasakan
tahap ketiga
persalinan).
Tujuan dan Kriteria
Hasil (NOC)
1. Koping
Intervensi (NIC)
Peningkatan sistem
dukungan
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x2 jam, masalah
Koping, ketidakefektifan
dapat teratasi, dengan
Kriteria Hasil:
1.
Identifikasi
respon
psikologis
terhadap
situasi
dan
ketersediaan
sistem
dukungan.
Identifikasi
tingkat
dukungan keluarga.
Monitor
situasi
keluarga saat ini dan
jaringan
dukungan
yang ada.
2.
1. Menyatakan
penerimaan
3.
terhadap situasi.
Dapat
dipertahankan
pada 3.
2. Menggunakan
Pengalihan
sistim dukungan
personal.
1. Motivasi klien untuk
Dapat ditingkatkan
memilih
tehnik
dari 1 menjadi 3.
pengalihan
yang
3. Mendapatkan
diinginkan (contohnya
bantuan
dari
musik, atau latihan
profesional
pernapasan dalam)
kesehatan.
2. Sarankan klien untuk
4. Melaporkan
berlatih
tehnik
peningkatan
distraksi/ pengalihan
kenyamanan
sebelum waktu yang
psikologis.
dibutuhkan.
Dapat
3. Dorong
partisipasi
dipertahankan
keluarga dan oranng
pada 4.
terdekat lainnya untuk
mengalihkan klien.
Ket :
4. Gunakan satu tehnik
1. : Tidak pernah
pengalihan
atau
menunjukkan
digabung
dengan
29
2. :
Jarang
menunjukkan
3. :
Kadang
menunjukkan
4. :
Sering
menunjukkan
5. :
Secara
konsisten
menunjukkan
2.
Keletihan
b.d kelesuan
fisiologis
(pengeluara
n
energi
selama
persalinan
dan
kelahiran).
1.
Kelelahan : efek
yang mengganggu
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x2 jam masalah
teratasi dengan
Kriteria hasil :
1. Penurunan energi
1 menjadi 4
2. Gangguan
aktivitas fisik1
menjadi 4
3. Gangguan pada
rutinitas 1 menjadi
4.
Ket:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
2. Istirahat
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x2 jam, pasien
dapat memulihkan mental
dan
fisik
setelah
persalinan, dengan
Kriteria Hasil:
1. Dapat beristirahat
secara fisik 3
menjadi 5
30
tehnik
pengalihan
lainnya, yang sesuai.
Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung.
2. Sediakan lingkungan yang
aman dan bersih.
3. Sesuaikan suhu ruangan
yang paling menyamankan
ibu, jika memungkinkan.
4. Hindari paparan dan aliran
udara yang tidak perlu,
terlalu panas, maupun
terlalu dingin.
Terapi Relaksasi
1. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi
dengan
lampu yang redup dan
suhu lingkungan yang
nyaman,
jika
memungkinkan.
2. Dorong pasien untuk
mengambil
posisi
yang nyaman dengan
pakaian yang longgar
dan mata tertutup.
3. Dapatkan
perilaku
yang
menunjukkan
terjadinya relaksasi,
misalnya
bernapas
dalam,
pernapasan
perut, menguap atau
bayangan
yang
menenangkan.
4. Dorong pengulangan
praktik-praktik
2. Dapat Beristirahat
secara mental 3
menjadi 5
3. Dapat Beristirahat
secara emosional 2
menjadi 4
4. Energi
pulih
setelah istirahat 3
menjadi 5
5. Tampak
segar
setelah istirahat.
3.
Risiko
kekurangan
velume
cairan b.d
kehilangan
cairan aktif
(penurunan
intake cairan
yang hilang
selama
proses
persalinan).
Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
1. Keseimbangan cairan
Setelah
dilakukakan
tindakan
keperawatan
selama 1x2 jam, masalah
teratasi, dengan
Kriteria Hasil:
1. Turgor kulit 1
menjadi 5
2. Keseimbangan
intake dan output
dalam 24 jam 1
menjadi 5
3. Kelembapan
membran mukosa
1 menjadi 5
4. Tekanan darah 1
menjadi 5
5. Denyut nadi radial
1 menjadi 5
Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
31
tertentu
secara
berkala.
5. Evaluasi
dan
dekomuntasikan
respon terhadap terapi
relaksasi.
Monitor Cairan
1. Tentukan faktor-faktor
risiko yang mungkin
menyebabkan
ketidakseimbangan
cairan
(misalnya,
kehilangan albuumin,
malnutrisi,
poliuria,
muntah).
2. Tentukan
apakah
pasien
mengalami
kehausan atau gejala
perubahan
cairan
(misalnya,
pusing,
melamun, ketakutan,
mual, berkedut).
3. Periksa
isi
ulang
kapiler
dengan
memegang
tangan
pasien pada tinggi
yang sama seperti
jantung dan menekan
jari tengah selama lima
detik, lalu lepaskan
tekanan dan hitung
waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu,
harus kurang dari 2
detik).
4. Periksa turgor kulit
dengan
memegang
jaringan sekitar tulang
seperti tangan atau
tulang
kering,
mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan
kedua tangan dan
lepaskan (dimana, kulit
akan turun kembali
dengan cepat jika
pasien
terhidrasi
dengan baik).
5. Monitor TTV.
6. Monitor asupan dan
pengeluaran.
Manajemen Cairan
1. Jaga
intake/asupan
yang akurat dan catat
output pasien.
2. Monitor status hidrasi
(misalnya, membran
mukosa
lembab,
denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah
ortostatik).
3. Monitor TTV pasien.
4. Berikan terapi IV
seperti
yang
ditentukan.
5. Berikan
cairan
dengan tepat.
6. Dukung pasien dan
keluarga
untuk
membantu
dalam
pemberian makanan
yang baik.
Pengurangan Perdarahan:
Uterus Postpartum
1. Kaji riwayat obstetrik
dan catatan persalinan
terkait dengan faktor
risiko
perdarahan
32
postpartum.
2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan frekuensi
pijatan fundus.
4. Evaluasi
adanya
distensi
kandung
kemih.
5. Dukung pengosongan
kandung kemih atau
pesang kateter pada
kandung kemih yang
menegang.
6. Mintalah
perawat
tambahan
untuk
membantu pada saat
diperlukan
prosedur
gawat darurat dan
untuk merawat bayi
yang baru lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor
TTV
maternatal setiap 15
menit atau lebih sering.
10. Diskusikan
kondisi
yang ada dengan tim
perawat
untuk
penyediaan
layanan
dalam
mengawasi
status ibu.
Intervensi Kala IV
No.
Dx
1.
Risiko
perdarahan b.d
komplikasi
pascapartum(At
onia
uterus
setelah
melahirkan).
Tujuan dan Kriteria
Hasil (NOC)
1. Kontrol risiko
Setelah
dilakukakan
tindakan keperawatan
selama 1x3 jam, px
dapat
mengerti,
mencegah,
mengeliminasi
atau
33
Intervensi (NIC)
Pencegahan Perdarahan
1. Monitor dengan ketat
risiko terjadinya
perdarahan pada pasien.
2. Monitor tanda dan gejala
perdarahan yang
menetap.
mengurangi
risiko
perdarahan, dengan
Kriteria Hasil:
3. Monitor TTV.
4. Pertahankan agar pasien
tetap tirah baring jika
terjadi perdarahan aktif.
5. Hindarkan pemberian
injeksi (IV, IM, atau
subkutan) dengan cara
yang tepat.
1. Memonitor faktor
risiko perdarahan
individu
2
menjadi 4
2. Mengontrol
risiko perdarahan Pengurangan Perdarahan:
2 menjadi 4
Uterus Postpartum
3. Menyesesuaikan
strategi kontrol 1. Kaji riwayat obstetrik dan
risiko 1 menjadi
catatan persalinan terkait
4.
dengan
faktor
risiko
perdarahan postpartum.
Ket :
2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan
frekuensi
1. :
Tidak
pernah
pijatan fundus.
menunjukkan
4. Evaluasi adanya distensi
2. :
Jarang
kandung kemih.
menunjukkan
5. Dukung
pengosongan
3. :
Kadang-kadang
kandung
kemih
atau
menunjukkan
pasang
kateter
pada
4. :
Sering
kandung kemih yang
menunjukkan
menegang.
5. : Secara konsisten 6. Mintalah
perawat
menunjukkan
tambahan
untuk
membantu
pada
saat
diperlukan prosedur gawat
darurat dan untuk merawat
bayi yang baru lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor TTV maternatal
setiap 15 menit atau lebih
sering.
10. Diskusikan kondisi yang
ada dengan tim perawat
untuk penyediaan layanan
dalam mengawasi status
ibu.
2.
Nyeri b.d agen
cedera biologis
(terputusnya
kontuinitas
1. Kontrol Nyeri
Setelah
tindakan
dilakukakan
keperawatan
34
Manajemen Nyeri
1. Lakukan
pengkajian
nyeri komprehensif yang
jaringan akibat
proses
persalinan).
selama 1x2 jam, px
dapat mengontrol nyeri,
dengan
Kriteria Hasil:
1. Kontrol Nyeri
2.
Setelah
dilakukakan
tindakan keperawatan
selama 1x4 jam, px
dapat mengontrol nyeri,
dengan
Kriteria Hasil:
1.
3.
meliputi
lokasi,
karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
Observasi
adanya
petunjuk
nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan.
Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan
atau
memperberat nyeri.
Berikan
informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
nyeri akan dirasakan,
dan
antisipasi
dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur.
Kendalikan
faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan
suara
bising).
Melapor
4.
kan nyeri yang
terkontrol
2
menjadi
4
2. Mengenali
kapan
nyeri
terjadi
1
menjadi
5
5.
3. Menggunakan
tindakan
pencegahan 1
menjadi
5
4. Menggunakan
tindakan
pengurangan
(nyeri)
tanpa
analgesik
1 Manajemen Lingkungan
menjadi 4
1. Ciptakan
lingkungan
Ket :
yang
tenang
dan
1: Tidak pernah
mendukung.
menunjukkan
2. Sediakan
lingkungan
2: Jarang
yang aman dan bersih.
menunjukkan
3. Pertimbangkan sumber3: Kadang
sumber
menunjukkan
ketidaknyamanan,
4: Sering
seperti balutan yang
menunjukkan
lembab, posisi selang,
5: Secara konsisten
balutan yang tertekan,
menunjukkan
seprei kusut, maupun
lingkungan
yang
mengganggu.
4. Sesuaikan suhu ruangan
yang
paling
35
menyamankan ibu, jika
memungkinkan.
5. Hindari paparan dan
aliran udara yang tidak
perlu, terlalu panas,
maupun terlalu dingin.
6. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi
kenyamanan (misalnya,
gunakan
gunakan
prinsip-prinsip
keselarasan
tubuh,
sokong dengan bantal,
imobilisasi bagian tubuh
yang nyeri)
Pemberian Analgesik
1. Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum
mengobati
pasien.
2. Cek perintah pengobatan
meliputi, obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
3. Cek adanya riwayat
alergi obat.
4. Berikan
kebutuhan
kenyamanan
dan
aktivitas lain yang dapat
membantu
relaksasi
untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.
5. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping.
3.
Kekurangan
volume cairan
b.d kehilangan
cairan aktif
(setelah
persalinan)
1. Keseimbangan
cairan
Setelah
dilakukakan
tindakan keperawatan
selama
1x2
jam,
masalah
teratasi,
dengan
Kriteria Hasil:
36
Manajemen Cairan
1. Jaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
pasien.
2. Monitor status hidrasi
(misalnya,
membran
mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan
1. Tekanan darah
1 menjadi 5
2. Kelembapan
membran
mukosa
2
menjadi 5
3. Turgor kulit 1
menjadi 5
Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
4.
Ketidakefektifan 1.
pemberian ASI
darah ortostatik).
3. Monitor TTV pasien.
4. Berikan terapi IV seperti
yang ditentukan.
5. Berikan cairan dengan
tepat.
6. Dukung
pasien
dan
keluarga untuk membantu
dalam pemberian makanan
yang baik.
Pengurangan Perdarahan:
Uterus Postpartum
Kaji riwayat obstetrik
dan catatan persalinan
terkait dengan faktor
risiko
perdarahan
postpartum.
2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan
frekuensi
pijatan fundus.
4. Evaluasi adanya distensi
kandung kemih.
5. Dukung
pengosongan
kandung kemih atau
pesang kateter pada
kandung kemih yang
menegang.
6. Mintalah
perawat
tambahan
untuk
membantu pada saat
diperlukan
prosedur
gawat darurat dan untuk
merawat bayi yang baru
lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor TTV maternatal
setiap 15 menit atau lebih
sering.
10. Diskusikan kondisi yang
ada dengan tim perawat
untuk
penyediaan
layanan
dalam
mengawasi status ibu.
Pengetahuan Pendidikan Orangtua : Bayi
menyusui
37
1.
b.d kurangnya
pengetahuan
orang
tua
tentang tehnik
menyusui
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama1x2 jam,pasien
dapat
meningkatkan
pemahaman
tentang
menyusui
yang
disampaikan perawat,
dengan
Kriteria hasil:
1. Tentukan pengetahuan,
kesiapan
dan
kemampuan
orangtua
dalam belajar mengenai
cara menyusui bayi.
2. Ajarkan orangtua cara
menyiapkan
susu
formula
dan
pemilihannya.
3. Berikan
informasi
mengenai dot bayi pada
orangtua.
4. Berikan
informasi
mengenai
pemberian
makanan padat dalam
diet
selama
tahun
pertama.
5. Ajarkan
orangtua
keterampilan
dalam
merawat bayi baru lahir.
1. Ibu
dapat
mempraktikkan
tehnik yang tepat
untuk
menempelkan bayi
ke payudara.
Dapat ditingkatkan
dari 1 (tidak ada
pengetahuan)
menjadi
4
(pengetahuan
Pengajaran : Nutrisi Bayi 0-3
banyak).
Bulan
2. Menunjukkan
posisi bayi yang
1. Berikan orangtua materi
tepat
saat
tertulis
yang sesuai
menyusui.
dengan
kebutuhan
Dapat ditingkatkan
pengetahuan yang telah
dari 1 (tidak ada
diidentifikasi.
pengetahuan)
2. Instruksikan
orangtua
menjadi
4
untuk memberi makanan
(pengetahuan
pada bayi hanya ASI
banyak).
untuk tahun pertama
3. Menunjukkan
(tidak ada makanan
tehnik yang tepat
padat sebelum 4 bulan).
untuk memutuskan
3. Instruksikan
orangtua
hisapan bayi.
untuk
menghindari
Dapat ditingkatkan
menempatkan
sereal
dari 1 (tidak ada
dalam botol (hanya susu
pengetahuan)
formula / ASI).
menjadi
4
4. Instruksikan
orangtua
(pengetahuan
untuk
menghindari
banyak).
penggunaan madu atau
sirup jagung.
Ket :
5. Instruksikan
orangtua
1
:
Tidak
ada
untuk membuang sisa
pengetahuan
susu
formula
dan
2
:
Pengetahuan
membersihkan
botol
38
terbatas
3 : Pengetahuan sedang
4 : Pengetahuan banyak
5 : Pengetahuan sangat
banyak
setiap
memberikan
bayi.
selesai
kepada
3.4 Implimentasi
Sesuai dengan rencana tindakan
3.5 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan
yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dankriteria evaluasi.
39
BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang
dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat
dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi
letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau
pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin.
Mid. 2013).
Tahapan persalinan terdiri atas kala I (kala pembukaan), kala II (kala
pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala
pengawasan/ observasi/ pemulihan).
4.2 Saran
1. Bagi penyusun, agar lebih giat lagi dalam mencari referensi-referensi dari
sumber rujukan, karena dengan semakin banyak sumber yang di dapat
semakin baik makalah yang dapat disusun.
2. Bagi Institusi, agar dapat menyediakan sumber-sumber bacaan baru,
sehingga dapat mendukung proses belajar mengajar.
3. Bagi pembaca, agar dapat memberikan masukan yang bersifat membangun
demi kesempurnaan penyusunan makalah ini.
40