FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UPH UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL NURSING Rubrik Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan Nama Tindakan : Perawatan Luka Kronik pada Mammae Sinistra Nama Pasien/Umur No MR Diagnosa Medis Tanggal Masuk Tanggal Pelaksanaan : Ny. T / 60th : RSUS, 00-83-91-32 : Ca Mammae Sinistra : 30/07/2019 : 04/07/2019 No Nama Mahasiswa : Tirza Rimba Aras Nim : 01501170210 Grup : 2 besar / 10 kecil Kriteria Bobot 1 Diagnosa Keperawatan (PE): Kerusakan Integritas Jaringan b.d kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan (NANDA, 2018-2020) 2 Data Subjekif: - Pasien mengatakan, “biasanya mengganti tutup luka 2-3x sehari pakai pampers bayi” - Pasien mengatakan “saat tutupan luka mau diganti dibersihkan dengan air minum dan tissue basah” - Saat ditanya tentang riwayat diabetes melitus, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat - Pasien mengatakan bahwa lukanya sudah ada sejak ±6 bulan - Saat dikaji nyeri, klien mengatakan tidak ada nyeri yang dirasakan saat ini 3 Data Objektif : : - TTV : TD: 130/70 mmHg , HR: 78x/menit, RR: 15x/menit, Suhu: 36,7°C - Hasil Pengkajian Fisik : Inspeksi : - Ekspresi wajah klien nampak tenang - Nampak balutan luka pada lokasi ca mammae sinistra - Balutan luka nampak basah, nampak drainage bening - Ada rembesan di sekitar balutan, daeerah sekitar balutan nampak berair dan bernanah (slough) - Pasien nampak sulit memposisikan diri saat berbaring karena lukanya di ca mammae sinistra Palpasi : - Kondisi kulit sekitar luka yang tertutup batulan pampers teraba keras - Daerah sekitar luka ca mammae teraba hangat(suhu sekitar luka teraba sma hangat dengan daerah lain) Perkusi : tidak ada yang dikaji Auskultasi : tidak ada yang dikaji - Diet : - Jenis : lunak 4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan saat itu : - Evaluasi dan Validasi : Mengkaji keluhan klien mengenai luka (nyeri sekitar luka, gatal, dll) Melakukan pengkajian terhadap luka (inspeksi, palpasi) - Melakukan kontrak waktu - Menjelaskan langkah tindakan - Mempersiapkan Alat : 1. Set steril 2. Sarung tangan bersih 3. Kasa steril tambahan 4. Cutimed 5. Hypafix 6. Bengkok 7. Cairan NaCl 0,9% 8. Underpad 9. Transofik 10. Plastik kuning 11. Plastik hitam - Melaksanakan tindakan perawatan luka 1. Menutup sampiran 2. Memposisikan klien nyaman sesuai lokasi luka 3. Mencuci tangan, menggunakan masker dan menggunakan sarung tangan bersih 4. Mengkaji kondisi balutan luka dankulit disekitar balutan 5. Membuka balutan dan mengkadi drainage pada balutan 6. Mengkaji kondisi luka, panjang dan lebar dan dalam 7. Buka set steril, siapkan kasa dan cairan untukmembersihkan luka 8. Mengirigasi luka dengan cairan NaCl 0,9% sambil di tapping dengan kasa steril lembab ulangi sampai luka bersih 9. Keringkan dengan kasa steril kering 10. Pasang cutimed, tutup luka denga baluan kassa. Berikan 2 layer balutan kasa(6 lembar kasa steril kering) 11. Pasang hypafix model full, agar kasa tidak terlepas-lepas 12. Lepas sarung tangan dan masker, rapikan alat 13. Kaji respon pasien setelah dilakukan tindakan. 14. Terminasi 5 Dasar Pemikiran: Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel-sel dalam tubuh berubah dan menyebar tak terkendali. Sebagian besar jenis sel kanker akhirnya membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan dinamai setelah bagian tubuh di mana tumor berasal (American Cancer Association, 2018). Sebagian besar kanker payudara dimulai di jaringan payudara yang terdiri dari kelenjar untuk produksi susu, yang disebut lobulus, atau di saluran yang menghubungkan lobulus ke nipple(puting). Sisa payudara terdiri dari jaringan lemak, ikat, dan limfatik (American Cancer Association, 2018). Manifestasi klinis pertama kanker payudara biasanya benjolan kecil tanpa rasa sakit pada payudara. Manifestasi lain antara lain terabanya limfanodus di ketiak, dimpling kulit,retraksi puting dan kulit, keluar cairan dari puting, kulit memerah, rasa sakit pada tulang yang terkait dengan metastasis tulang, serta ulserasi (McCance & Moktar, 2017). Kanker payudara yang dikenal sebagai penyakit berbasis jaringan dengan proses penyembuhan luka yang mungkin abormal dan menyimpang (McCance & Moktar, 2017). Sel kanker dapat menyebar melalui aliran pembuluh darah dan permeabilitas kapiler akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang pada jaringan kulit. Sel kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit, menghambat dan merusak pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke jaringan kulit. Akibatnya jaringan dan lapisan kulit akan mati (nekrosis) kemudian timbul luka kanker (Astuti, 2013). Ada beberapa penatalaksanaan terhadap kanker payudara, seperti prosedur invasive kemoterapi, terapi hormon, dan / atau terapi yang ditargetkan. Sebagian besar wanita dengan kanker payudara stadium dini akan menjalani beberapa jenis operasi, yang sering dikombinasikan dengan perawatan lain untuk mengurangi risiko kekambuhan, seperti terapi invasif yang sudah disebutkan diatas (American Cancer Association, 2018). Kemoterapi menghambat sel membelah diri dengan menghambat produksi DNA. Pengobatan ini yang bekerja membunuh sel limfosit darah putih. Limfosit sendiri adalah salah satu jenis sel darah putih yang berfungsi membantu sistem daya tahan tubuh. Ketika daya tahan tubuh berkurang dapat membuat penderita rentan terhadap infeksi. Kemoterapi hingga kini masih menjadi andalan pengobatan kanker. Meski efek samping yang ditimbulkan tak jarang berakibat serius, karena cara kerja pengobatan ini menghancurkan sel-sel kanker dan sel-sel normal dalam tubuh (Reksodiputro, 2018) Luka kanker merupakan infiltrasi sel tumor yang merusak lapisan epidermis dan dermis yang disebabkan oleh deposisi dan atau proliferasi sel ganas dengan bentuk menonjol atau tidak beraturan, biasanya seringkali muncul berupa benjolan (nodul) yang keras, non mobile, bentuknya menyerupai jamur(caulli flower), mudah terinfeksi, mudah berdarah,nyeri, mengeluarkan cairan yang berbau tidak sedap dan sulit sembuh. Seperti luka kronik lainnya, luka kanker payudara juga mengalami tahapan proses penyembuhan luka. Luka kanker ada pada tahapan proliferasi yang memanjang, dimana terjadi penurunan fibroblas, penurunan produksi kolagen, dan berkurangnya angiogenesis kapiler. Oleh karena itu luka kanker terus ada pada kondisi hipoksia panjang yang kemudian menjadi jaringan nekrotik. Jaringan nekrotik merupakan fasilitator terhadap perkembangbiakan bakteri aerob dan anaerob (Gitaraja, 2004). Oleh karena itulah, perlu dilakukan tindakan perawatan luka kanker payudara kepada Ny. T untuk mencegah perkembangbiakan bakteri dan untuk mengangkat jaringan nekrotik, maka proses peyembuhan luka dapat dimaksimalkan, dan kemungkinan luka memburuk dan/atau semakin parah akan berkurang. 6 Prinsip Tindakan: Menurut teori, yang harus diperhatikan adalah : Metode Debridement (teknik basah kering, kering kering) untuk mengangkat jaringan mati, Pencucian Luka (Ada beberapa tekhnik pencucian luka: Menggosok (Swabbing), Mengguyur (Showering), Dan Merendam (Bathing) ) dan prisip steril (agar luka tidak terkontaminasi benda kotor lagi dari luar) (Saldu Yusuf, 2013). Pada saat pelaksanaan tindakan: Tidak dilakukan prinsip steril, namun aseptik saja (ANTT: Aseptik Not Touch Technique), menggunakan teknik pencucian luka dengan mengguyur dan menekan lembut (tap-tap). 7 Analisa Tindakan Keperawatan: Pengkajian yang akurat pada area luka menjadi dasar yang penting untuk rencana melakukan tindakan dan menilai keefektifan tindakan. Parameter yang perlu dinilai pada luka kanker ialah lokasi, kondisi kulit sekitar luka, jumlah eksudat, jenis jaringan yang ditemukan (nekrotik, pus, granulasi, epitelisasi), ukuran/kedalaman/bentuk, tanda-tanda infeksi, nyeri (termasuk nyeri saat irigasi luka dan penggantian balutan), dan perdarahan (Naylor, 2002). Rehidrasi dan pencucian luka: Dengan dilakukan rehidarasi dan pencucian luka, jumlah bakteri di dalam luka akan berkurang, sehingga jumlah eksudat yang dihasilkan bakteri akan berkurang (Kartika, 2015). Luka dibersihkan dengan Nacl 0,9% karena konsentrasinya(isotonik) mampu bekerjasama dengan tubuh sehingga tidak menggangu proses penyembuhan luka sehingga cairan ini mampu membersihkan luka lebih efisien. Balutan luka dengan kasa steril untuk menyerap banyak eksudat dalam luka dan juga untuk mengangkat sel-sel nekrotik pada luka namun kadan kasa steril kurang efisien karena daya serapnya sedikit sehingga mudah merembes dan harus lebih sering digantikan. Modifikasi : Jenis modern dressing lain, yakni Ca Alginat, kandungan Ca-nya dapat membantu menghentikan perdarahan. Kemudian ada hidroselulosa yang mampu menyerap cairan dua kali lebih banyak dibandingkan Ca Alginat. Selanjutnya adalah hidrokoloid yang mampu melindungi dari kontaminasi air dan bakteri, dapat digunakan untuk balutan primer dan sekunder. Penggunaan jenis modern dressing disesuaikan dengan jenis luka(Kartika, 2015) 8 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) Bahaya: 1. Risiko infeksi jika tidak menerapkan prinsip steril 2. Assessment luka tidak akurat 3. Penggunaan antiseptik kurang tepat 4. Teknik dressing kurang tepat 5. Penggantian dressing ceroboh 6. Sikap negatif dari staf terhadap pengobatan (Ariningrum & Subandono, 2018) Pencegahan: 1. Menerapkan prinsip steril 2. Mengurutkan inspeksi dari luka masih dibalut-luka tertbuka, palpasi lokasi area luka 3. Double cek jenis antiseptik yang digunakan, cek fungsi dan tujuan antiseptik 4. Memastikan dressing menutup luka klien dengan tepat dan sesuai tujuan perawatan luka (window/ full) 5. Memastikan posisi dan keadaan dressing rapi, melakukan tidak terburu-buru, menyiapkan dressing sebelum tindakan 6. Melaksanakan komunikasi yang terapeutik kepada klien , menyiapkan diri untuk melayani klien 9 Hasil yang didapat: - S: sebelum tindakan dilakukan pasien mengatakan tidak nyaman karena balutan sudah basah, selama dilakukan tindakan pasien dapat mengikuti istruks dengan baik, setelah dilakukan tindakan pasien mengatakan lebih nyaman karena balutan lebih rapi dan rapat, tidak lembab dan tidak basah lagi. - O: luka kronik ca mammae sinistra dengan kondisi balutan terdpat rembesan berwarna bening, kondisi kulit sekitar balutan nampak pucat, setelah dibuka nampak drainage balutan berwarna merah pucat (hemoserous) dengan kuantitas minimum, kondisi luka nampak maserasi pada periwound(lembek dan pucat) namun saat diberi penekanan(palpasi) luka teraba keras, luka pada grade 2 ( menembus dermis), slough 70%, necrotic 20%, granulasi 10%, luka di irigasi dan dibersihkan menggunakan cairan NaCl 0,9%, lalu dikeringkan menggunakan kasa stsril dan ditutup dengan cutimed lalu kassa steril kering, olestes dengan hipafix (teknik full), - A: Risiko Kerusakan Integritas Kulit belum teratasi - P: lanjutkan intervensi : 1. Melakukan perawatan luka setiap hari + Mengganti GV/ hari 2. Monitor luka 3. Monitor TTV (nyeri) 4. Positioning 5. Kolaborasi pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi 10 Evaluasi Diri: Kelebihan : Saya sudah mampu melakukan perawatan luka kronik kanker, saya mengetahui semua peralatan yang dibutuhkan saat akan melakukan perawatan luka, saya mengetahui prinsip teoritis yang harus di lakukan saat perawatan luka, dan saya mampu memberikan rekomendasi mengenai dressing yang lebih efektif untuk membantu mempercepat proses penyembuhan luka klien Kekurangan : Saya masih belum melekakuan prinsip steril sesuai dengan teori yang saya pelajri karena keterbatasan alat di lapangan, saya masih perlu banyak latihan perawatan luka supaya saya lebih cepat lagi dan menggunakan waktu deefisien mungkin agar klien merasa lebih nyaman 11 Referensi : American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2017-2018. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2017. retrived from : https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-andfigures/breast-cancer-facts-and-figures-2017-2018.pdf 07 Juli 2019 Anonim. ( Agustus, 11). What is Cancer. Retrieved 07 Kamis, 2019, from American Cancer Society: https://www.cancer.org/cancer/cancer-basics/what-is-cancer.html Ariningrum, D., & Subandono, J. (2018). Buku Pedoman Keterampilan Klinis Manajemen Luka Untuk Semester 7. Solo: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Astuti, Y. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Ny.C Dengan Perawatan Luka Kanker Payudara Di Lantai 5. Depok: FIK UI. retrived from http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351563-PR-Yanita%20Astuti.pdf 08 Juli 2019 Gitaraja. (2004). Manajemen perawatan luka akut dan kronik, Perawatan luka kanker. Jakarta : RS Kanker Darmais. Huether, & McCance. (2017). Buku Ajar Patofisiologi Volume 2. Singapore: Elsevier. Kartika, R. W. (2015). Perawatan Luka Kronis. vol. 42 no. 7. retrived from : https://akperkabpurworejo.ac.id/jurnal/index.php/luka/issue/download/1/Modern%20Dressing . 11/07/2019 Naylor, W. (2002b). Malignant wound: aetiology and principles of management.Nursing standard. Melbourne: Ausumed Publications retrived from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12271616 Sari, S. P. (2018, Januari Rabu). Efek Samping Kemoterapi Kanker, Infeksi hingga Kematian. Retrieved Juli Kamis, 2019, from iNews.ID Lifestyle: https://www.inews.id/lifestyle/read/efek-samping-kemoterapi-kanker-infeksi-hinggakematian Yusuf, S. (2017). Advanced Wound Care:An Experience In Diabetic Foot Ulcer. Jurnal Luka Indonesia. retrived from: http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/pengurus_harian/data/materi_rakernas13persi/materi_syalbiyusuf.pdf
