Investigasi Kecelakaan 2. Accident/kecelakaan Sebuah kejadian yang tidak diinginkan .Kebanyakan kecelakaan adalah peristiwa yang tidak direncanakan dan mengakibatkan cedera atau kerusakan property Kegagalan orang, peralatan, perlengkapan atau lingkungan untuk berperilaku atau bereaksi seperti yang diharapkan menjadi penyebab utama kecelakaan 3. Investigasi kecelakaan Menentukan ‘bagaimana’ dan ‘mengapa’ terjadi kegagalan.Mencari tindakan koreksi yang paling mungkin.Bantuan dalam pencegahan kecelakaan dan menghilangkan bahaya yang teridentifikasi Paling utama –Investigasi bukan untuk menyalahkan. 4. Tiga Penyebab Dasar Manajemen kebijakan dan keputusan K3 yang buruk Personal Factors Basic Causes Environmental Factors Unsafe Act / Unsafe Condition Prilaku Tak Aman Indirect Causes (kondisi tak aman) Pelepasan energi atau KECELAKAAN bahan berbahaya yang Cedera tak terencana u se s Kerusakan Properti t Ca c Dire 5. Persiapan Mengembangkan rencana darurat sebelum kecelakaan Tentukan penyidik– Seseorang yang hanya bertanggung jawab pada investigasi.– Mengetahui pengetahuan prosedur operasional.Dilengkapi dengan alat yang tepat untuk melakukan pekerjaan. 6. Merekam Fakta Interview saksi sesegera mungkin.dokumentasikan lokasi kecelakaan sebelum ada perubahan. Ambil poto– Gambar sketsa (berskala)– Catat pengukuran. Dapatkan dokumen pendukung spt rekaman maintenance, laporan, jadwal produksi atau diagrams proses. 7. Merekam Fakta Simpan semua catatan dan komentar.Rekam:– Kondisi sebelum kecelakaan– Urutan kejadian– Kondisi setelah kecelakan. Dokumentasikan lokasi korban, saksi,mesin, sumber energi dan faktor lainnya. 8. Merekam Fakta Bahkan detail paling tidak berarti mungkinberguna.Dokumentasikan dan dokumentasikan lagi.Investigator harus berkonsentrasi hanya pada penyelidikan. 9. Interview Informasi tangan pertama adalah sumber terbaik.Perhatikan jebakan informasi yang berbentuk :– Bias– Perspective– Bumbu – bumbu informasi Proses berfikir yang jelas dan pengendalian interview. 10. InterviewDapatkan pernyataan awal dari semua saksidengan segera.Locate the position of each witness on amaster chart (including the direction ofview)Jelaskan tujuan investigasi (pencegahankecelakaan) dan pastikan setiap saksimerasa nyaman. [email protected] 11. InterviewPastikan saksi berbicara bebas dan buatcatatan tanpa mengganggu saksi (gunakanperekam hanya seijin saksi).Gunakan sketsa dan diagram dalammerekonstruksi kejadian untuk membantusaksi.Fokus pada hasil pengamatan langsung saksidan berikan tanda pada info ‘katanya..’.Catat setiap kata yang digunakan saksi untukmenggambarkan observasi(pengamatan). [email protected] 12. InterviewUcapkan setiap pertanyaan dengan jelas danpastikan saksi mengerti.Deskripsikan setiap saksi (nama, alamat,pekerjaan, pengalaman kerja, etc.).Berikan setiap saksi salinan pernyataanmereka (upayakan pernyataan bertandatangan). [email protected] 13. Problem Solving Techniques Change AnalysisTeknik ini menekankan perubahan untukmemperbaiki masalah.Pemeriksaan penyimpangan dari kebiasaanyang diamati.Pertimbangkan semua masalah yang berasaldari perubahan yang tak terduga.Analisa setiap perubahan untuk menentukanpenyebab. [email protected] 14. Problem Solving Techniques Change AnalysisGunakan langkah berikut : – Uraikan masalah (Apa yang terjadi?). – Uraikan standar /prosedur/instruksi yang ada (Apa yang seharusnya terjadi?). – Identifikasi, tempatkan, dan uraikan perubahan (apa, dimana, kapan, bagaimana). – Tentukan apa yang berpengaruh dan apa yang tidak terpengaruh. – Identifikasi ciri perubahan yang terjadi. – Buat daftar penyebab potensi al. – Pilih penyebab yang paling mungkin. [email protected] 15. Problem Solving Techniques Job Safety AnalysisJob safety analysis (JSA) adalah bagian dari programpencegahan kecelakaan yang ada.Secara umum, JSA memecah pekerjaan dalam beberapatahapan dasar dan mengidentifikasi bahaya terkaitsebagai pengendalian awal setiap bahaya.JSA adalah bagan yang memuat langkah, bahaya danpengendaliannya.Tinjau JSA pada saat investigasi jika JSA dibuat padapekerjaan yang terkait kecelakaan.Lakukan JSA jika tidak dilakukan untuk menentukanperistiwa dan kondisi yang menyebabkankecelakaan. [email protected] 16. Problem Solving Techniques Job Safety Analysis [email protected] 17. Laporan InvestigasiInvestigasi kecelakaan tidak lengkap hinggalaporan dibuat dan di kirim ke otoritasterkait.Hal – hal yang disarankan untuk dimasukkan dalam laporan adalah :. [email protected] 18. Laporan InvestigasiInformasi Latar belakang kejadian– Dimana dan kapan kecelakaan terjadi– Siapa dan apa yang terlibat– Personil yang melaksanakan pekerjaan dan saksiPeristiwa Kecelakaan (Apa yang terjadi?)– Urutan kejadian– Tingkat kerusakan– Tipe Kecelakan– Faktor atau sumber (energi atau material berbahaya) [email protected] 19. Laporan InvestigasiDiskusi (Analisa kecelakaan - HOW; WHY)– Direct causes/Penyebab Langsung (sumber energi, material berbahaya)– Indirect causes/ Penyebab Tak Langsung (Prilaku dan kondisi kerja tak aman)– Basic causes/penyebab dasar (manajemen kebijakan; personil atau faktor lingkungan) [email protected] 20. Laporan InvestigasiRekomendasi (untuk mencegah terulang)untuk tindakan segera dan jangka panjangdalam upaya memperbaiki:– Basic causes– Indirect causes– Direct causes (spt : mengurangi jumlah atau perlindungan [email protected] diri atau perbaikan struktur kondisi kerja)
