PENDAHULUAN2,3,6 Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan. Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor – tumor yang dapat bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal. Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah menjalar, dan membuat prognosis menjadi buruk. Tingkat kematian tergantung kepada keadaan tumor primernya. Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak – anak pun dapat kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor. Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan system limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran darah. 2 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 2/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Jarang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial perivaskular, dan menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus maupun perifer paru. Mekanisme ini biasanya terjadi pada pasien dengan limfangitis karsinomatosa. Yang kedua, juga jarang terjadi, mekanisme berlangsung secara retrograde, menyebar dari kelenjar getah bening hilus melalui saluran limfe. Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari neoplasma sekunder paru. Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang tumbuh karena invasi tumor kapiler. Emboli tumor mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan menyangkut di pembuluh darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. Nodul pada paru biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya. Biasanya metastasis yang terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan aspirasi transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi. Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari metastasis secara hematogen ke kapiler – kapiler paru, dan juga invasi ke saluran limfe paru perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal, maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi. Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan sarcoma. 3 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 3/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com PEMBAHASAN DEFINISI 5 Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain. METASTASIS KE PARU MELALUI : 5,6 1. Penyebaran langsung dari pusat primer Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk. 2. Penyebaran hematogen Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor – tumor primer yang memiliki pembuluh darah.2 Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 4 3. Penyebaran melalui saluran limfe Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.2 Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan – keluhannya. 4 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 4/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis – garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut. 4. Penyebaran melalui ruang pleura Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru. 5. Penyebaran endobronkhial Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. GEJALA 6 Gejala biasanya muncul pada pasien – pasien yang mengalami metastasis multiple (80 – 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba – tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi. Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala – gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu. Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus – kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi. 5 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 5/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI 6 Foto X – Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X – Ray. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X – Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya. I. FOTO X - RAY DADA Foto thoraks PA Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin 6 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 6/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Cara pemeriksaan Hasil Foto Toraks normal proyeksi PA 7 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 7/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Foto thoraks lateral Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung. Cara pemeriksaan Hasil foto Kelemahan pemeriksaan 8 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 8/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Radiografi dada sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal walaupun sesungguhnya ada banyak metastasis terjadi. CT Scan lebih baik dalam mendeteksi metastasis pulmonal multiple, dan dapat mendeteksi lesi yang diameternya lebih kecil dari 10mm. Limfangitis karsinomatosa sulit didiagnosis dengan menggunakan foto polos thoraks, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah High Resolution CT (HRCT) Scan. Daerah – daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis 1 Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang. Paru Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa. Pleura Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari. Kelenjar Limfe CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis). Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura. 9 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 9/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Invasi lokal Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast. System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu. Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau gabungan keduanya. Klasifikasi gambaran metastase 5 –Noduler à milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm) –Limfangitis –Efusi pleura –Intra alveolar dan endobronchial Noduler – Milier à contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll – Cannon ball / golf ball à contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon, ginjal. 10 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 10/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastasis Milier Cannon ball / coin lesion 11 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 11/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru. Nodul – nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut. Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat muncul kira – kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma.1 kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.3 Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. 1. osteogenik, 6 Nodul soliter Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira – kira hanya sebanyak 2 – 10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira – kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul – nodul multiple saat diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6 Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira – kira 1,5 x dari nodul – nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul – nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas yang berlobus – lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.6 2. Nodul multiple 12 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 12/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul – nodul ini bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang – kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura. Jumlah dan ukuran nodul – nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli tumor yang masif.2 Limfangitis metastase Metastasis limfangitis Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan dengan pleura. Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 – 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat 13 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 13/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com muncul pada 20 – 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 – 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 – 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning. Pleural metastase Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll Efusi pleura – metastasis pleura Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae 14 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 14/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastase alveolar/pneumonik Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru 6 15 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 15/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastasis dari Tiroid tipe miliar Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar 16 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 16/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Limfangitis karsinomatosa dari kanker payudara dengan Tension pneumotoraks kanan dan efusi pleura kiri Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Bronkus di hilus kanan 17 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 17/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Prostat Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari karsinoma sel ginjal 18 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 18/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di zona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan sedang menjalani terapeutik orkidektomi bilateral. Ada beberapa nodul di kedua bidang paru-paru. Luas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat dengan hilangnya beberapa korteks lateral. 19 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 19/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru dari condrosarkoma Masa kavitas karena Wegener granulomatosa 20 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 20/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas. Cavitating metastasis pada post total laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa laringeus 2 tahun sebelumnya. Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas. 21 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 21/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien yang sama dengan gambar sebelumnya) Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma 22 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 22/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal . Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. 6 II. COMPUTED TOMOGRAPHY 6 Temuan radiologis CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follow – up pasien dengan metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul – nodul jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat. Teknik pemeriksaan 23 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 23/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu. High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 – 2 mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan mempersempit kolimasi (1 – 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi. Nodul pada paru Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus – nodus sebesar 3 mm, dimana pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang besarnya < 7 mm namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul – nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari tingkat kejadian nodul jinak pada suatu populasi. Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru dibandingkan suatu nodul jinak : 1. Lesi yang tidak terkalsifikasi 2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear maupun ireguler 3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah 4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya 5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 – 10 bulan. Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun biasanya jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil maupun arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada arteri – arteri perifer. Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma, HRCT Scan dapat mendeteksi adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul metastasis. Indikasi CT Scan 24 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 24/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan pengobatan. Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi. Limfangitis karsinomatosa Meskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh suatu tumor ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae, abdomen, paru, pancreas, maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat terjadi dari Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma, dan terdapat sekitar 35% dari autopsi yang dilakukan terhadap pasien dengan tumor yang padat. HRCT merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. Diagnosis dengan foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 30 – 50% kasus yang ada. Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis dan interstisial peribronkhovaskuler dapat muncul pada HRCT Scan, dan gambaran paru normal pun terlihat dengan baik. 25 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 25/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral. Tingkat ketelitian Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma. Sensitivitas yang lebih baik dari CT Scan (sebagai contoh multisection CT, dan Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak nodul jinak yang terdeteksi. Hal ini khususnya terjadi pada daerah endemic histoplasmosis. False Positif / Negatif Nodul yang berukuran < 3 mm sering tidak terdeteksi dengan CT Scan. False positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis, infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner. 26 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 26/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama kiri. CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan dinding rongga yang tidak teratur. 27 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 27/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala angiosarcoma (86 thn,orang tua) yang mengalami serangan tiba-tiba dyspnea dan Hemoptisis. Frontal dada sinar rentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces (panah). Sebuah drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis dan bilateral pneumothorak Gambar A 28 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 28/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Gambar B Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-paru. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scan diperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda panah) di dalam nodul. 29 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 29/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Gambar A Gambar B Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.(a) Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-setengah pelemahan di kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil (panah) terlihat di dalam massa di paru kanan. 30 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 30/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Gambar A Gambar B Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal, dispneu. (a) Foto toraks proyeksi PA menunjukkan kolaps paru atas kiri (panah) di para hiler (b) CT scan memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium lobus kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah) 31 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 31/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING 6 Temuan radiologis Spin – echo MRI dengan 0.35 –T magnet dapat mendeteksi adanya nodul disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi. Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE, maupun 3D gradient – echo sequences. 32 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 32/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com ULTRASONOGRAPHY 6 Temuan radiologis Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu metastasis paru. NUCLEAR IMAGING 6 Temuan radiologis Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal. Fluorodeoxyglucose–positron emission tomography (FDG-PET) memiliki peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan paru, termasuk nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura. Meskipun pemeriksaan radiologis konvensional seperti foto polos dan CT Scan masih esensial untuk mendeteksi metastasis paru, namun FDG-PET dapat memberikan informasi baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-PET berguna untuk membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya keganasan paru. Perkembangan terbaru dari bidang radiologi, seperti radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh menggantikan peran FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker. Kombinasi antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan pasien kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi. Interpretasi dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan. PET-CT Fusion imaging dapat mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari FDG-PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan. Begitu juga sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi dengan menggunakan informasi yang didapat menggunakan FDG-PET. 33 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 33/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com Tingkat sensitivitas Kebanyakan false – negative dari FDG-PET disebabkan oleh mikrometastasis dan lesi yang besarnya < 10 mm. jadi CT Scan dapat dikatakan lebih sensitif daripada FDG-PET dalam mendeteksi lesi paru yang kecil. False Positif / Negatif Variasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan tingkat kesalahan yang pada FDG menyerupai keganasan.2 34 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 34/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com KESIMPULAN 1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain. 2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi metastasis. 3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe, penyebaran melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial. 4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X –Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya. 5. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya. 35 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 35/36 5/17/2018 Referat etastaseM aruP ewN -slidepdf.com DAFTAR PUSTAKA 1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007. Hal 34 – 35 2. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112 – 124. 3. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill Livingstone. 1994. Hal 403 – 407. 4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006. Hal 148 – 151. 5. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007. Hal 63 – 65. 6. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/358090-media 36 http://slidepdf.com/reader/full/referat-metastase-paru-new 36/36
