BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tersedak merupakan suatu kegawatdaruratan yang sangat berbahaya, karena dalam beberapa menit akan terjadi kekurangan oksigen secara general atau menyeluruh sehingga hanya dalam hitungan menit pasien akan kehilangan refleks nafas, denyut jantung, dan kematian secara permanen dari batang otak, dalam bahasa lain kematian dari individu tersebut. Dari semua kasus tersedak yang terjadi pada anak-anak, sepertiganya terjadi di saluran napas. Lima puluh lima persen dari kasus benda asing di saluran napas terjadi pada anak-anak berumur kurang dari 4 tahun. Pada tahun 1975 anak di bawah uur 4 tahun, insidens kematian mendadak akibat aspirasi atau tertelan benda asing lebih tinggi. Bayi dibawah umur 1 tahun, gawat napas karena aspirasi benda asing merupakan penyebab utama kematian (National Safety Council, 1981). Pada dasarnya kita mengenal dua jenis tersedak. Tersedak sebagian (partial/mild) artinya benda asing yang masuk hanya menyumbat sebagian dari jalan napas, masih ada sedikit celah untuk masuknya udara. Yang paling berat adalah tersedak total (total blockage/severe) dimana benda asing yang masuk sudah menutup semua bagian jalan napas, sehingga pasien menjadi jatuh tidak sadarkan diri. Pengenalan dini akan tanda-tanda tersedak merupakan langkah awal untuk keberhasilan dalam penanganan kasus tersedak. Penting untuk membedakan kondisi tersedak dengan kasus-kasus lain seperti asma, serangan jantung, stroke, atau kondisi sakit lain yang menyebabkan gangguan pernapas. B. Rumusan Masalah 1. Apakah definisi tersedak? 2. Apa saja etiologi dan faktor predisposisi tersedak? 3. Bagaimanakah patogenesis tersedak? 4. Apa saja tanda dan gejala dan tanda tersedak? 5. Bagaiamana diagnosis dengan kasus tersedak? 1 6. Apa saja pemeriksaan penunjang tersedak? 7. Bagaimanakah penatalaksanaan tersedak? 8. Bagaimana asuhan keperawatan tersedak? C. Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi tersedak 2. Untuk mengetahui etiologi dan faktor predisposisi tersedak 3. Untuk mengetahui patogenesis tersedak 4. Untuk mengetahui tanda dan gejala dan tanda tersedak 5. Untuk mengetahui diagnosis dengan kasus tersedak 6. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang tersedak 7. Untuk mengetahui penatalaksanaan tersedak 8. Untuk mengetahui asuhan kperawatan tersedak 2 BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Tersedak adalah suatu keadaan masuknya benda asing (makanan, minuman, atau benda-benda kecil lainnya) ke dalam saluran napas sehingga menimbulkan keadaan gawat napas yang dapat mengakibatkan kematian.1 B. Etiologi dan Faktor Predisposisi Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas antara lain, faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi normal (tidur, kesadaran menurun, alkoholisme, dan epilepsi), faktor fisik yaitu kelainan dan penyakit neurologik, proses menelan yang belum sempurna pada anak, faktor dental, medikal dan surgikal (antara lain tindakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur <4 tahun), faktor kejiwaan (emosi, gangguan psikis), ukuran dan bentuk serta sifat benda asing, faktor kecerobohan (meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum yang tergesa-gesa, makan sambil bermain biasanya pada anak-anak, memberikan kacan atau permen pada anak yang gigi molarnya berlum lengkap.1 C. Patogenesis Benda asing mati (inanimate foreign bodies) di hidung cenderung menyebabkan edema dan inflamasi mukosa hidung, dapat terjadi ulserasi, epistaksis, jaringan granulasi dan dapat berlanjut menjadi sinusitis. Benda asing hidup (animate foreign bodies) menyebabkan reaksi inflamasi dengan derajat bervariasi, dari infeksi lokal sampai destruksi masif tulang rawan dan tulang hidung dengna membentuk daerah supurasi yang dalam dan berbau.1,3 Tujuh puluh lima persen dari benda asing di bronkus ditemukan pada anak dibawah umur dua tahun, dengan riwayat yang khas, yaitu pada saat benda atau makanan ada di dalam mulut, anak terawa atau menjerit, sehingga pada saat inspirasi, laring terbuka dan makanan atau benda asing masuk ke 3 dalam laring. Pada saar benda asing itu terjepit di sfingter laring, pasien batuk berulang-ulang, sumbatan di trakea, mengi dan sianosis. Bila benda asing telah masuk ke dalam trakea atau bronkus, kadang-kadang terjadi fase asimtomatik selama 24 jam atau lebih, kemudian diikuti oleh fase pulmonum dengan gejala yang tergantung pada derajat sumbatan bronkus.1,3 Benda asing organik, seperti kacang-kacangan, mempunyai sifat higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengembang oleh air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa. Mukosa bronkus menjadi edema, dan meradang, serta dapat pula terjadi jaringan granulasi di sekitar benda asingm sehingga gejala sumbatan bronkus semakin menghebat. Akibatnya timbul gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk, dan demam yang tidak terusmenerus. Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan, dan lebih mudah didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik, karena umumnya benda asing anorganik bersifat radiopak. Benda asing yang terbuat dari metal dan tipis, seperti peniti, jarum, dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih distal, dengan gejala batuk spasmodik. Benda asing yang lama berada di bronkus dapat menyebabkan perubahan patologik jaringan, sehingga menimbulkan komplikasi, antara lain penyakit paru kronik supuratif, bronkiekatasis, abses paru, dan jaringan granulasi yang menutupi benda asing. D. Gejala dan Tanda Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk, dan ukuran benda asing. Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing akan mengalami 3 stadium, yaitu: 1. Stadium permulaan, yaitu batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysm of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging), bicara gagap (sputtering), dan obstruksi jalan napas yang terjadi segera. 4 2. Stadium kedua, ialah gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatik. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleksrefleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis karena gejala belum jelas. 3. Stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat rekasi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia, dan abses paru. E. Diagnosis Diagnosis klinis tersedak ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya riwayat masuknya benda asing ke dalam saluran napas, tiba-tiba timbul choking (rasa tercekik), gejala, tanda, pemeriksaan fisik dengan auskultasi, palpasi dan pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti benda asing di saluran napas ditegakkan setelah dilakukan endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi.1,2 Anamnesis yang cermat perlu ditegakkan, karena kasus aspirasi benda asing sering tidak segera dibawa ke dokter pada saat kejadian. Perlu diketahui macam benda atau bahan yang teraspirasi dan telah berapa lama tersedak benda asing tersebut. F. Pemeriksaan Penunjang Pada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologik dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. 1. Pemeriksaan radiologi Leher dalam posisi tegak untuk penilaian jaringan lunak leher dan pemeriksaan toraks postero anterior dan lateral sangat penting pada aspirasi benda asing. Karena benda asing di bronkus sering tersumbat di orifisium bronkus utama atau lobus, pemeriksaan paru sangat membantu diagnosis. 5 2. Video fluoroskopi Merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Enfisiema obstruktif merupakan bukti radiologik benda asing di saluran napas setelah 24 jam benda teraspirasi. Gambaran emfisiema tampak sebagai pergeseran mediastinum ke sisi paru yang sehat pada saat ekspirasi dan pelebaran interkostal. 3. Bronkogram Berguna untuk benda asing radiolusen yang berada di perifer pandangan endoskopi, serta perlu untuk menilai bronkiekatasis akibat benda asing yang lama berada di bronkus. 4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah diperlukan untuk mengetahu adanya gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi traktus trakeobronkial. G. Penatalaksanaan 1. Penanganan tersedak untuk anak usia >1 tahun – dewasa yang masih sadar2,,3,4 a. Untuk tersedak ringan: Jika korban masih bisa batuk, anjurkan korban untuk batuk terus menerussekeras-kerasnya. Yang tidak boleh dilakukan: 1. Memberi minum pada korban (jalan napas hanya boleh dilalui oleh udara) 2. Memasukkan jari ke dalam mulut sebagai usaha untuk mengeluarkan benda asing b. Untuk tersedak berat: 1. Tanyakan kepada korban “Apakah Anda tersedak?”, sekilas langkah ini terlihat agak rancu dan tidak mungkin dilakukan. Tetapi hal ini dilakukan untuk membedakan antara tersedak dan penyakit lain yang menyebabkan gawat napas. 2. Lakukan abdominal thrust (Heimlich manuever) selama 6 beberapa kali sampai benda asing keluar atau sampai korban menjadi tidak sadar. Berikut ini merupakan langkah-langkah melakukan Heimlich manuever: 1. Berdiri atau berlutut di belakang korban (posisikan tubuh sesuai dengan tinggi tubuh korban, pada pasien anak kemungkinan harus berlutut) 2. Kepalkan salah satu telapak tangan 3. Letakkan kepalan tangan dengan arah ibu jari menempel ke dinding perut korban, posisikan kepalan tangan 2 jari di atas pusat (pusat selalu sejajar dengan tulang pinggul atas) 4. Kencangkan kepalan tangan dengan tangan satunya sehingga kedua lengan melingkar di perut korban. 5. Lakukan penekanan ke arah belakang dan atas sampai benda asing keluar Abdominal thrust atau Hemlich manuever Jika korban tersedak adalah wanita hamil atau orang dewasa yang terlalu gemuk (obesitas) kita bisa melakukan pilihan lain dengan 7 melakukan “chest thrust” yaitu dengan meletakkan kepalan tangan di tengah-tengah tulang dada.2,3,4 Pengganti Hemlich manuever pada korban wanita hamil 2. Penanganan tersedak untuk anak usia >1 tahun – dewasa yang tidak sadar Jika korban menjadi jatuh tidak sadar lakukan langkah-langkah berikut: a. Panggil bantuan medis segera b. Buka jalan napas korban, jika benda asing dapat terlihat lakukan finger swab atau sapuan jari untuk mengeluarkan benda asing c. Segera lakukan CPR/ RJP. Perbedaannya dengan CPR biasa adalah setelah melakukan 30 kali kompresi dada, periksalah mulut korban terlebih dahulu sebelum memberikan 2 kali napas bantuan. Dikatakan telah sukses menangani korban tersedak yang tidak sadar jika ada tanda-tanda berikut: 1. Dada korban terlihat naik ketika memberikan bantuan napas 2. Melihat benda asing keluar dari mulut korban. 8 Lakukan langkah-langkah berikut ini jika sudah berhasil menangani korban tersedak. Karena ada beberapa kemungkinan yang akan terjadi setelah benda asing keluar dari mulut korban: 1. Berikan 2 kali napas 2. Lihat respons korban (batuk, muntah, pergerakan), kemudian periksa nadi di leher korban selama 10 detik. 3. Jika nadi tidak teraba dan korban juga tidak bernapas, lanjutkan CPR dan pasang AED segera (jika tersedia). Jika nadi ada tetapi napas tidak ada maka berikanlah bantuan napas saja selama 2 menit, dalam 1 menit harus memberikan 10 kali napas (jadi jeda antara napas adalah 6 detik). Setelah 2 menit periksalah apakah napasnya sudah ada atau belum, jika korban sudah bernapas normal posisikan korban miring (posisi pemulihan) sambil menunggu bantuan datang. 3. Penanganan tersedak untuk bayi (<1 tahun) Penanganan tersedak untuk bayi tentunya berbeda dengan anak yang berusia lebih dari 1 tahun. Kita tidak bisa melakukan penekanan perut (Heimlich manuever) pada bayi karena dapat mencederai organ dalam. Penanganan tersedak untuk bayi terdiri atas kombinasi penekanan dada (chest thrust) dan tepukan punggung (back slaps). Berikut ini merupakan langkah-langkah pertolongan tersedak terhadap bayi yang masih sadar: a. Gendonglah bayi dengan posisi duduk atau berlutut b. Buka pakaian bayi c. Gendong bayi dengan posisi wajah ke bawah telungkup di atas pangkuan tangan. Buat kepala bayi lebih rendah dari kakinya. Sangga kepala dan rahang bawah bayi menggunakan tangan (hatihati untuk tidak menekan leher bayi, karena ini akan menyebabkan tersumbatnya saluran napas). d. Berikan 5 kali tepukan di punggung (tepuklah dipunggung, antara 2 tulang belikat bayi, jangan menepuk di tengkuk). Gunakan pangkal telapak tangan ketika memberikan tepukan. 9 e. Setelah memberikan 5 kali tepukan punggung, sanggalah leher belakang bayi dengan tangan dan balikkan tubuh bayi sehingga dalam posisi terlentang. Buat posisi kepala bayi lebih rendah dari kakinya f. Lakukan 5 kali penekanan dada (lokasi penekanan sama dengan posisi penekanan dada pada proses CPR yaitu di tengan-tengan tulang dada/di bawah garis imajiner antara 2 puting susu bayi). Hanya gunakan 2 jari saja yaitu jari telunjuk dan jari tengah untuk melakukan chest thrust. Ulangi langkah di atas sampai benda asing keluar dari mulut bayi. Teknik chest thrust atau tekanan dada Teknik back slaps atau tepuk punggung 10 Jika benda asing belum bisa keluar dan bayi menjadi tidak sadar (bayi terkulai lemas, tidak ada pergerakan, bibir membiru, tidak dapat menangis atau mengeluarkan suara) penanganannya adalah sebagai berikut: 1. Baringkan bayi di atas permukaan yang rata dan keras 2. Buka jalan napas bayi (mulut bayi) dan lihat apakah benda asing terlihat atau tidak. Jika terlihat ambil dengan menggunakan sapuan jari. Jika benda asing tidak terlihat jangan lakukan “blind finger swab”/mengkorek-korek mulut bayi dengan tujuan untuk mencari benda asing tersebut 3. Jika benda asing tidak terlihat lakukan langkah selanjutnya yaitu lakukanlah CPR yang terdiri dari 30 kali penekanan dada diikuti 2 kali napas. Tetapi, perbedaan CPR korban tersedak dengan korban biasa adalah setiap selesai melakukan 30 kali penekanan dada periksalah dahulu mulut bayi sebelum memberikan 2 kali bantuan napas. Jika setelah 5 kali siklus CPR, benda asing masih belum dapat keluar dan bayi masih belum sadar. Panggil bantuan medis segera, kemudian lanjutkan CPR sampai bantuan medis datang atau benda asingnya keluar. 11 BAB III KONSEP DASAR KEPERAWATAN 2.Diagnosa keperawatan a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. c. Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik. d. Resiko kekurangan volume cairan. e. Resiko infeksi berhubungan dengan teraspirasi cairan amnion. 3. Rencana keperawatan No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi 1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi Batasan karakteristik : - tachicardi - dispnea - sianosis - nafas cuping hidung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tak terjadi kerusakan pertukaran gas. NOC : - status pernafasan - status tanda vital outcome : kandungan O2dalam darah d.b.n. NIC : •) Monitor pernafasan Intervensi : 12 - monitor irama, frekuensi, kedalaman, usaha dalam respirasi. - Monitor bunyi dan pola nafas - Menjaga kepatenan jalan nafas. - Memposisikan pasien dengan tepat dengan tujuan adekuatnya ventilasi •) Manajemen asam basa - monitor status hemodinamik - monitor AGD 2 Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh mukus. Batasan karakteristik : - dispnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif - NOC : bersihan jalan nafas / NIC : 1) Manajemen jalan nafas - buka jalan nafas posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea - sianosis - perubahan ritme dan frekuensi - pernafasan - gelisah trackeobronkial bersih Indikator : - Rr dbn - Suara nafas bersih - Tidak ada sianosis - auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas buatan 13 - keluarkan sekret dengan suction - monitor respirasi dan status oksigen bila memungkinkan 2) Manajemen suction - kaji kebutuhan suction oral / trakeal - auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction - gunakan selang kateter suction sesuai ukuran - gunakan alat-alat proteksi : sarung tangan, masker - berikan O2 dengan konsentrasi 100% gunakan respirator atau resusitator manual - monitor status oksigen dan kemodinamik sebelum dan sesudah prosedur suction - catat tipe dan jumlah sekret 3 Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik Batasan karakteristik : - tidak mampu dalam menghisap, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan pola makan bayi efektif NOC : Pola makan bayi efektif NIC : •) Enteral tube feeding - pasang NGT, OGT - monitor ketepatan insersi NGT / OGT menelan dan bernafas - tidak mampu dalam memulai atau menunjang penghisapan efektif - cek peristaltik usus - monitor terhadap muntah / distensi abdomen - cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral •) TPN ( Total Parenteral Nutrisi ) - pelihara tehnik steril dalam persiapan cairan - cek TPN kebenaran cairan nutrisi sesuai order - gunakan infus pump - monitor intake – output 14 - monitor hasil GDS elektrolit, protein - timbang berat badan bayi tiap hari •) Membantu menyusui bayi : - monitor reflek hisap bayi - ajarkan orangtua untuk menyusui - ajarkan orang tua untuk memeras ASI - berikan formula bila perlu 4 Resiko kekurangan volume cairan Faktor esiko : - obstruksi esofagus dan duodenum NOC : keseimbangan cairan setelah dilakukan tindakan ke-perawatan selama … x 24 jam NIC : •) Manajemen cairan - timbang popok bila diperlukan diharapkan tak terjadi defisit volume cairan. Indikator : - tanda vital dbn - turgor kulit elastis - urine output ( + ) - pertahankan catatan in take dan output - monitor status hidrasi( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat ) - monitor vital sign - monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( crackes, edema, asites ) - monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - lakukan terapi iv - monitor nutrisi •) Terapi intra vena - verifikasi perintah terapi intra vena - pertahanan tehnik aseptik 15 - periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan dan kerusakan kontainer - pilih dan persiapkan pompa intra vena - pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai - simpan cairan iv pada suhu ruangan - identifikasi apakah pasien mendapatkan obat yang tidak cocok dengan pengobatan yang diintruksikan - berikan pengobatan iv dan monitor hasilnya - monitor kecepatan iv dan area iv selama infusion - monitor overload cairan dari reaksi fisik - monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv - ganti canul infus set tiap 48 jam - pertahankan dressing - lakukan pengecekan area iv secara teratur - lakukan perawatan iv secara teratur - monitor tanda dan gejala flebitis 5 Resiko infeksi dengan faktor resiko : - mengaspirasi cairan amnion - prosedur invasif NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tak terjadi infeksi : - vital sign dbn - integritas kulit baik - integritas mukosa baik NIC : •) Kontrol infeksi - bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - pertahankan tehnik isolasi bagi pasien berpenyakit menular - batasi pengunjung bila perlu 16 - intruksikan pengunjung selalu cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung - gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan - cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - gunakan baju pelindung dan sarung tangan - pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat - ganti letak iv cateter, dresing sesuai petunjuk umum - tingkatkan intake nutrisi - berikan tx anti biotik sesuai advis dokter •) Proteksi infeksi - monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - saring pengunjung terhadap penyakit menular - pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko - beri perawatan kulit pada area aritema - inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase - dorong masukan nutrisi cairan yang cukup - beri tx anti biotik sesuai program dokter. 17 BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Tersedak merupakan salah satu kasus kegawat daruratan yang sangat berbahaya, sehingga membutuhkan penanganan yang tepat dan cepat. Karena apabila tersedak berlangsung lama tanpa penanganan, akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen secara menyeluruh sehingga korban akan kehilangan refleks nafas, denyut jantung, dan dapat menyebabkan kematian pada batang otak, bahkan kematian. Untuk mendiagnosa suatu keadaan tersedak ditegakkan melalui anmnesis berupa adanya riwayat masuknya benda asing ke dalam saluran napas, didapatkan gejala dan tanda berupa rasa tercekik, sulit bernapas, bicara gagap, bahkan sampai tidak sadarkan diri. Penanganannya sendiri berbeda-beda, tergantung dari usia pasien (bayi, anak, atau dewasa) dan juga kondisi pasien sendiri (sadar atau tidak sadar). Beberapa manuever dapat diaplikasikan dalam menolong pasien tersedak, seperti Haemlich mauever, abdominal thrust, chest thrust, ataupun back slaps tergantung dari kondisi dan usia pasien. Dengan mengetahui cara penanganan awal dapat menghentikan komplikasi yang lebih lanjut. B. Saran Dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan yang baik mengenai penatalaksaksaan tersedak khususnya bagi perawat dan mahasiswa keperawatan. 18 DAFTAR PUSTAKA 1. Boies LR, Adams GL. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 1997. 2. Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; 2000. 3. Prakash UBS, Cartese DA. Tracheo-bronchial Foreign Bodies. In: Prakash UBS, eds. Brochoscopy. Raven Press, New York 1994: p.253-74 4. Darraw DH, Holinger LD. Foreign bodies of the larynx, trachea, and bronchi. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatric Otolaryngology, vol.2. Piladelphia, Pa. WB. Saunders, 1996: p.39-401 5. Birrel JF. Paediatric Otolaryngology, Wright, Bristol 1986: p.212-55 19
