AKTA PERDAMAIAN (Acte van Dading) Akta Perdamaian ini dibuat pada hari .......... ...........................tahun 2016, oleh dan antara : tanggal ..........bulan I. Ny. RUSMINAH, S.Pd, seorang guru Sekolah Dasar Negeri Kecamatan Patebon, berumur 39 tahun, isteri dari-dan bertempat tinggal yang sama dengan suaminya, yaitu SARJONO, S.Sos, MM, pegawai Pemerintah Daerah Kabupaten Kendal, berumur 41 tahun, bertempat tinggal di Desa Bangunrejo RT.005 RW.007, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal, dalam hal ini diwakili oleh kuasanya, UMBARA, S.H, M.H., pengacara, bertempat tinggal di Jln. Pemuda No. 77 Semarang, sebagai “Penggugat” ; II. dr. TURMUDI, Sp.OG (K), pegawai tetap pada Rumah Sakit PUTRA MATARAM, yang bertempat tinggal di Jln. Bima Raya No. 7 Semarang, sebagai “Tergugat-I ”; III. Dr. dr. LUKMANA, Sp.PD(K), Direktur Utama YAYASAN PUTRA MATARAM bertempat tinggal di Jln. Sawunggaling Timur No. 17 Semarang, sebagai “Tergugat-II”; Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II terlebih dahulu menjelaskan : 1. Bahwa Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II adalah para pihak dalam Perkara Kasus Malpraktek RUSMINAH, S.Pd yang menyebabkan keadaan coma terjadi setelah menjalani operasi tubektomi pasca penanganan persalinan anak ketiganya yang dilaksanakan oleh dokter dari-dan di R.S. PUTRA MATARAM; 2. Bahwa Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II telah menunjuk Bapak VALENTINUS SUROSO, S.H, M.H., mediator, bertempat tinggal di Jln. Pawiyatan Luhur IV No. 1 Semarang sebagai Mediator; 3. Bahwa mediasi dalam Perkara tersebut telah diadakan, dan pada akhirnya Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II atas pengarahan Mediator berhasil mencapai kesepakatan untuk menyelesaikan sengketa dalam Perkara tersebut melalui perdamaian di luar pengadilan; Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II sepakat untuk menyelesaikan sengketa dalam Perkara Kasus Malpraktek RUSMINAH, S.Pd melalui perdamaian di luar pengadilan, dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 (1) Tergugat I dan Tergugat II bersedia membayar biaya Rumah Sakit untuk merawat pasien sampai Ny. RUSMINAH sadar atau meninggal, serta membayar gantirugi pada keluarga pasien sebesar Rp.550.000.000,00 (limaratus limapuluh juta rupiah); (2) Dengan dibayarnya biaya Rumah Sakit untuk merawat pasien sampai Ny. RUSMINAH sadar atau meninggal, serta membayar gantirugi pada keluarga pasien sebesar Rp.550.000.000,00 (limaratus limapuluh juta rupiah) tersebut di atas, maka Tergugat I dan Tergugat II telah memnuhi kewajibannya. (3) Bahwa dengan telah adanya pelunasan ganti rugi sebagaimana disebutkan pada Pasal 1 (2) di atas, Penggugat sudah tidak lagi mempunyai hak untuk menuntut apapun atau pembayaran apapun kepada Tergugat I dan Tergugat II terkait kasus malpraktek RUSMINAH, S.Pd. Pasal 2 (1) Setelah pembayaran lunas biaya Rumah Sakit untuk merawat pasien sampai Ny. RUSMINAH sadar atau meninggal, serta membayar gantirugi pada keluarga pasien sebesar Rp.550.000.000,00 (limaratus limapuluh juta rupiah) tersebut diatas, Penggugat berkewajiban untuk tidak melakukan somasi lagi kepada Direksi R.S. PUTRA MATARAM yang dapat merusak citra Rumah Sakit dan Yayasan PUTRA MATARAM serta menurunkan kunjungan jumlah pasien rawat jalan, maupun tingkat hunian pasien rawat inap, terutama bagi kelompok masyarakat menengah ke atas. (2) Biaya untuk perawatan rumah sakit dan ganti rugi menjadi beban Tergugat I dan Tergugat II secara bersama-sama dengan beban biaya sama ( 50% : 50% ) ; Pasal 3 Apabila sampai dengan tanggal ...............bulan ............. tahun 2016 tidak ada pembayaran secara keseluruhan (lunas) sebesar Rp.550.000.000,00 (limaratus limapuluh juta rupiah), maka Akta Perdamaian ini dianggap tidak berlaku dan Penggugat akan melanjutkan kembali ke pengadilan. Pasal 4 Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II dengan ini mengikatkan diri untuk tidak saling mengajukan tuntutan hukum apapun satu sama lain dan memberikan pembebasan (acquit et de charge) satu sama lain dari segala tuntutan hukum. Demikian Akta Perdamaian ini dibuat dengan itikad baik dari Penggugat, Tergugat-I dan Tergugat-II untuk penyelesaian secara damai atas Perkara Malpraktek Ny. RUSMINAH, S.Pd. Penggugat Tergugat-I Umbara, S.H., M.H dr. TURMUDI, Sp.OG (K) Tergugat-II, Dr. dr. LUKMANA, Sp.PD(K)
