BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 HIV/AIDS 2.1.1 Definisi HIV (human immunedeficiency virus) merupakan virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh sehingga tubuh rentan terhadap berbagai penyakit. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV, khususnya menyerang limfosit T serta menurunnya jumlah CD4 yang bertugas melawan infeksi. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. Sindrom muncul akibat berkurangnya zat kekebalan tubuh (CD4) yang terjadi sekitar 5 – 10 tahun setelah terinfeksi virus HIV telah menjadi AIDS dengan ditandai jumlah CD4 kurang dari 200 sel per µL darah sebagai kriteria ambang batas. Penderita AIDS digolongkan menjadi 2 yaitu AIDS penderita yang belum menunjukan gejala klinis tetapi telah terinfeksi virus HIV dan menunjukan gejala klinis (Brasshers,2008). Human Immuno Deficiency Virus (HIV) yaitu virus yang merusak system kekebalan tubuh manusia. Sedangkan, Aquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala-gejala penyakit yang disebabkan atau didapat karena hilangnya kekebalan tubuh terhadap berbagai penyakit (Direktorat Rehabilitasi Tuna Susila1995: 4). Secara struktural morfologinya, virus HIV sangat kecil sama halnya dengan virus-virus lain, bentuk virus HIV terdiri atas sebuah silinder yang dikelilingi pembungkus lemak yang melingkar-melebar. Dan pada pusat lingkaran terdapat untaian RNA atau ribonucleic acid. Bedanya virus HIV dengan virus lain, HIV dapat memproduksi selnya sendiri dalam cairan darah manusia, yaitu pada sel darah putih. Sel-sel darah putih yang biasanya dapat melawan segala virus, lain halnya dengan virus HIV, virus ini justru dapat memproduksi sel sendiri untuk merusak sel darah putih (Harahap, 2008: 42). Virion HIV berbentuk sferis dan memiliki inti berbentuk kerucut, dikelilingi oleh selubung lipid yang berasal dari membran sel hospes. Inti virus mengandung protein kapsid terbesar yaitu p24, protein nukleokapsid p7/p9, dua kopi RNA genom, dan tiga enzim virus yaitu protease, reverse transcriptase dan integrase . Protein p24 adalah antigen virus yang cepat terdeteksi dan merupakan target antibodi dalam tes screening HIV. Inti virus dikelilingi oleh matriks protein dinamakan p17, yang merupakan lapisan di bawah selubung lipid. Sedangkan selubung lipid virus mengandung dua glikoprotein yang sangat penting dalam proses infeksi HIV dalam sel yaitu gp120 dan gp41. Genom virus yang berisi gen gag, pol, dan env yang akan mengkode protein virus. Hasil translasi berupa protein prekursor yang besar dan harus dipotong oleh protease menjadi protein mature ( Jawet, 2001). HIV dapat menyebabkan sistem imun mengalami beberapa kerusakan dan kehancuran, lambat laun sistem kekebalan tubuh manusia menjadi lemah atau tidak memiliki kekuatan pada tubuhnya, maka pada saat inilah berbagai penyakit yang dibawa virus, kuman dan bakteri sangat mudah menyerang seseorang yang sudah terinfeksi HIV. Kemampuan HIV untuk tetap tersembunyi adalah yang menyebabkannya virus ini tetap ada seumur hidup, bahkan dengan pengobatan yang efektif (Gallant, 2010: 16). 2.1.2 EPIDEMIOLOGI Masalah HIV/AIDS adalah masalah kesehatan masyarakat yang memerlukan perhatian yang sangat serius dan telah mengalami perubahan dari epidemik rendah menjadi epidemik terkonsentrasi dalam 4 tahun terakhir. Peningkatan ini terjadi pada kelompok orang berperilaku berisiko tinggi tertular HIV yaitu para pekerja seks komersial dan pengguna NAPZA suntikan di 6 provinsi: DKI Jakarta, Papua, Riau, Bali, Jabar, dan Jawa Timur (concentrated level of epidemic) (Depkes RI, 2006). Gambar 1. Kumulatif kasus HIV di kota Semarang tahun 1995-2018 (Profil Kesehatan Dinas Kesehatan Semarang, 2018) Kasus HIV di kota Semarang dari tahun 1995 sampai tahun 2018 mengalami kecenderungan peningkatan kasus. Berdasarkan gambar 1 diatas dapat dilihat bahwa data kasus HIV terendah pada tahun 2005 sebesar 101 penyakit. Kasus terbanyak pada tahun 2012 sebesar 520 penyakit sedangkan tahun 2017 mengalami peningkatan kasus HIV yaitu sebesar 523 penyakit dan pada tahun 2018 mengalami penurunan kasus sebesar 149 penyakit. Gambar 2. Kasus HIV Berdasarkan Jenis Kelamin Di Semarang Tahun 2011-2018 (Profil Kesehatan Dinas Kesehatan Semarang, 2018) Karakteristik responden pada jenis kelamin pada kasus HIV di kota Semarang pada tahun 2011 sampai tahun 2018 terdapat kasus terbanyak pada laki laki. Dapat dilihat bahwa data kasus HIV hanya pada tahun 2012 kasus HIV yang menyerang perempuan tertinggi yaitu sebesar 266 kasus dan laki-laki sebesar 251 kasus. Tahun 2017 mengalami peningkatan kasus HIV yang signifikan pada lakilaki dan perempuan yaitu sebesar 339 kasus dan perempuan sebesar 195 kasus. Sedangkan untuk tahun 2018 kasus mengalami kecenderungan penurunan yaitu 92 kasus pada laki-laki dan 57 kasus pada perempuan. Gambar 3. Karakteristik Responden Pada Kelompok Karakteristik responden pada kelompok risiko dibagi menjadi 8 kategori yaitu pelanggan perilaku seksual, pasangan risiko tinggi, lelaki seksual lelaki, waria, penasun, wanita perilaku seksual, pria perilaku seksual, dan lain-lain. Dari gambar 3, Kelompok Risiko paling banyak kasus terjadi pada kelompok pelanggan pekerja seksual sebesar 31% dan paling sedikit terdapat pada kelompok pria pekerja seksual yaitu sebesar 1%. 2.1.3 Etilogi Penyakit HIV/AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus, yaitu virus yang menyebabkan penurunan daya kekebalan tubuh. HIV termasuk genus retrovirus dan tergolong ke dalam family lentivirus. Infeksi dari family lentivirus ini khas ditandai dengan sifat latennya yang lama, masa inkubasi yang lama, replikasi virus yang persisten dan keterlibatan dari susunan saraf pusat (SSP). Sedangkan ciri khas untuk jenis retrovirus yaitu dikelilingi oleh membran lipid, mempunyai kemampuan variasi genetik yang tinggi, mempunyai cara yang unik untuk replikasi serta dapat menginfeksi seluruh jenis vertebrata. HIV dianggap suatu penyakit yang menarik. Hal ini terjadi akibat adanya penularan cross-species (zoonosis) dari primate (simpanse) yang terinfeksi Simian Immunodeficiency Virus (SIV) ke manusia (Dipiro, 2008). AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL II, LAV, RAV. Yang nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang berupa angent viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit T. Jenis virus HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2, tetapi sebagian besar kasus di seluruh dunia pada tahun 1992 disebabkan oleh virus HIV-1, meskipun endemik virus HIV-2 jarang dijumpai di Amerika Serikat. Retrovirus memiliki genom yang mengkode reverse transcriptase yang memungkinkan DNA diterjemahkan RNA, maka virus dapat membuat salinan DNA dari genomnya sendiri dalam sel pejamu (Nugroho,2011). 2.1.4 Patogenesis Mekanisme utama infeksi HIV dimulai setelah virus masuk ke dalam tubuhpejamu. Setelah masuk ke dalam tubuh pejamu, HIV terutama akan menginfeksiCD4 limfosit, juga menginfeksi makrofag, sel dendritik, serta sel mikroglia. Selubung protein yaitu gp120 memanfaatkan antigen CD4 sebagai reseptor untuk perlekatanawal. Kemudian terjadi perubahan bentuk dimana gp120 membutuhkan koreseptor (biasanya ko-reseptor chemokine CCR5), sehingga memungkinkan selubung protein kedua yaitu gp41 untuk berinteraksi dengan membran sel pejamu dan memungkinkan HIV masuk ke dalam sel. RNA dari HIV kemudian akan membentuk DNA serat ganda oleh enzim reverse transcriptase. Setiap hasil replikasi DNA ini selanjutnya akan menghasilkan virus baru. Kemudian virus baru ini akanberkembang di dalam membran sel. Gambar 4. Siklus Hidup HIV (Hoffmann et.al, 2012) Setelah HIV masuk ke dalam tubuh, rangkaian terjadinya penyakit AIDSdimulai. Tahap-tahap terjadinya penyakit AIDS meliputi infeksi primer,penyebaran virus ke organ limfoid, masa laten, penyakit klinis dan kematian. Waktu antara infeksi primer berkembang menjadi penyakit klinis sekitar 10 tahun (Hoffmann et.al, 2012). Tabel 1. Klasifikasi Infeksi HIV Kelas Kriteria Stadium klinis I 1.Asimtomatik Asimtomatik 2.Limfadenopati generalisata persisten Total CD4 : >500/ml Stadium klinis II 1.Penurunan berat badan 10% Sakit ringan 2.ISPA berulang (sinusitis, tonsillitis, Total CD4 : 200-499/ml otitismedia danfaringitis) 3.Herpes zoster Stadium klinis III 1.Penurunan berat badan >10% Sakit sedang 2.Diare kronis > 1 bulan 3.Kandidiasis oral 4.TB Paru 5.Limfadenopati generalisata persisten Stadium klinis IV 1.HIV wasting syndrome Sakit berat (AIDS) 2.Pneumonia pneumositis Total CD4 : < 200/ml 3.Herpes simpleks > 1 bulan 4.Kandidiasis esophagus 5.TB paru 6.Sarkoma Kaposi 7.Retinitis 8.CMV 9.Toksoplasmosis 10.Ensefalopati HIV 11.Meningitis 12.Limfoma 13.Karsinoma 14.Nefropati dan kardiomiopati terkait HIV (WHO,2010) 2.1.5 Penularan Cara penularan HIV sampai saat ini diketahui melalui hubungan seksual (homoseksual maupun heteroseksual) serta secara non seksual seperti melalui kontak dengan darah/produk darah, parenteral dan transplasenta. Virus HIV sampai saat ini terbukti hanya menyerang Sel limposit T sebagai sasarannya. Vehikulum yang dapat membawa virus HIV keluar tubuh dan menularkan kepada orang lain melalui berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh yang terbukti menularkan diantaranya semen, cairan vagina atau servik dan darah penderita (Kathy, 2009). Cara penularan yang diketahui melalui : a. Transmisi seksual Penularan HIV melalui hubungan seksual baik heteroseksual maupun homoseksual merupakan penularan yang sering terjadi. 1. Transmisi virus HIV pada homoseksual Cara hubungan seksual anogenital merupakan perilaku seksual dengan risiko tinggi bagi penularan HIV. Khususnya bagi mitra seks yang pasif menerima ejakulasi semen dari seseorang pengidap HIV. Hal ini disebabkan mukosa rektum yang sangat tipis dan mudah mengalami perlukaan pada saat berhubungan seksual secara anogenital. Di Amerika Serikat lebih dari 50 % pria homoseksual di daerah urban tertular HIV melalui hubungan seks anogenital tanpa pelindung (Ridwan, 2011). 2. Transmisi virus HIV pada heteroseksual Penularan heteroseksual dapat terjadi dari laki – laki ke perempuan atau sebaliknya. Di Negara Afrika penderita HIV/AIDS mendapat infeksi melalui hubungan heteroseksual tanpa kondom. Transmisi dari laki – laki pengidap HIV/AIDS ke perempuan pasangannya lebih sering terjadi dibandingkan dengan perempuan pengidap HIV ke pria pasangannya (Ridwan, 2011). b. Transmisi non seksual 1. Transmisi Parenteral Transmisi ini terjadi akibat penggunaan jarum suntik dan alat tusuk lainnya (alat tindik) yang tidak steril atau telah terkontaminasi seperti pada penyalagunaan narkotika suntik yang menggunakan jarum suntik secara bersama – sama. Risiko tertular transmisi secara parenteral kurang dari 1 % dapat terjadi pada penggunaan jarum suntik yang terkontaminasi kontak dengan kulit yang lecet, sekret atau bahan yang terinfeksi. 2. Transmisi Transplasenta Penularan dari ibu yang mengidap HIV positif kepada janin yang dikandungnya. Penularan dapat terjadi sewaktu hamil, melahirkan dan waktu menyusui. 3. Transmisi melalui darah atau produk darah 4. Transplantasi organ dan jaringan tubuh yang terinfeksi HIV (Graber,2006) Transplantasi organ potensial meningkatkan HIV/AIDS yang telah dicangkokan pada orang yang sehat, maka virus HIV akan menyebar keseluruh tubuh (Elseveir, 2008). 2.1.6 Gejala Infeksi Beberapa penderita menampakkan gejala yang menyerupai mononucleosis infeksiosa dalam waktu beberapa minggu setelah terinfeksi. Gejalanya berupa demam, ruam-ruam, pembengkakan kelenjar getah bening dan rasa tidak enak badan yang berlangsung selama 3-14 hari. Sebagian besar gejala akan menghilang, meskipun kelenjar getah bening tetap membesar. Dalam waktu beberapa bulan setelah terinfeksi, penderita bisa mengalami gejala-gejala ringan secara berulang yang belum benar-benar menunjukkan suatu AIDS (Gunawan S, 2007). Gejala-gejala infeksi HIV dalam waktu beberapa tahun sebelum terjadinya infeksi atau tumor yang khas untuk AIDS adalah: 1. Pembengkakan kelenjar getah bening 2. Penurunan berat badan 3. Demam yang hilang-timbul 4. Perasaan tidak enak badan 5. Lelah 6. Diare berulang 7. Anemia 8. Thrush (infeksi jamur di mulut). 2.1.7 Manifestasi Klinis Manifestasi klinik utama dari penderita AIDS pada umumnya ada 2 hal antara lain tumor dan infeksi oportunistik : a. Manifestasi tumor diantaranya : 1. Sarkoma kaposi: kanker pada semua bagian kulit dan organ tubuh. 2. Limfoma ganas: terjadi setelah sarkoma kaposi dan menyerang syaraf. b. Manifestasi oportunistik diantaranya : 1. Manifestasi pada paru a. Pneumonia Pneumocystis (PCP) Infeksi paru PCP dengan gejala sesak nafas, batuk kering dan demam. b. Cytomegalo Virus (CMV) Infeksi virus yang menyebabkan penyakit mata dan menimbulkan kebutaan. c. Mycobacterium avilum Infeksi bakteri yang dapat menyebabkan demam kambuhan, masalah pada pencernaan, dan kehilangan berat badan yang parah. d. Mycobacterium tuberculosis (TB) Infeksi bakteri yang menyerang paru, dan dapat menyebabkan meningitis (radang selaput otak). 2) Manifestasi pada gastrointestinal Tidak ada nafsu makan, diare kronis, berat badan turun lebih dari 10% per bulan. c. Manifestasi Neurologis Kelainan syaraf yang umum adalah ensefalitis, meningitis, demensia, mielopati dan neuropati perifer (Siregar, 2008). 2.1.8 Diagnosa Diagnosis pada infeksi HIV dilakukan dengan dua metode yaitu metode pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium meliputi uji imunologi dan uji virologi. a). Diagnosis klinik Sejak tahun 1980 WHO telah berhasil mendefinisikan kasus klinik dan sistem stadium klinik untuk infeksi HIV. WHO telah mengeluarkan batasan kasus infeksi HIV untuk tujuan pengawasan dan merubah klasifikasi stadium klinik yang berhubungan dengan infeksi HIV pada dewasa dan anak. Pedoman ini meliputi kriteria diagnosa klinik yang patut diduga pada penyakit berat HIV untuk mempertimbangkan memulai terapi antiretroviral lebih cepat (Read, 2007). b). Diagnosis Laboratorium Metode pemeriksaan laboratorium dasar untuk diagnosis infeksi HIV dibagi dalam dua kelompok yaitu : 1). Uji Imunologi Uji imunologi untuk menemukan respon antibody terhadap HIV-1 dan digunakan sebagai test skrining, meliputi enzyme immunoassays atau enzyme – linked immunosorbent assay (ELISAs) sebaik tes serologi cepat (rapid test). Uji Western blot atau indirect immunofluorescence assay (IFA) digunakan untuk memperkuat hasil reaktif dari test krining. Uji yang menentukan perkiraan abnormalitas sistem imun meliputi jumlah dan persentase CD4+ dan CD8+ T-limfosit absolute. Uji ini sekarang tidak digunakan untuk diagnose HIV tetapi digunakan untuk evaluasi. Deteksi antibodi HIV Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang diduga telah terinfeksi HIV. ELISA dengan hasil reaktif (positif) harus diulang dengan sampel darah yang sama, dan hasilnya dikonfirmasikan dengan Western Blot atau IFA (Indirect Immunofluorescence Assays). Sedangkan hasil yang negatif tidak memerlukan tes konfirmasi lanjutan, walaupun pada pasien yang terinfeksi pada masa jendela (window period), tetapi harus ditindak lanjuti dengan dilakukan uji virologi pada tanggal berikutnya. Hasil negatif palsu dapat terjadi pada orang-orang yang terinfeksi HIV-1 tetapi belum mengeluarkan antibodi melawan HIV-1 (yaitu, dalam 6 (enam) minggu pertama dari infeksi, termasuk semua tanda-tanda klinik dan gejala dari sindrom retroviral yang akut. Positif palsu dapat terjadi pada individu yang telah diimunisasi atau kelainan autoimune, wanita hamil, dan transfer maternal imunoglobulin G (IgG) antibodi anak baru lahir dari ibu yang terinfeksi HIV-1. Oleh karena itu hasil positif ELISA pada seorang anak usia kurang dari 18 bulan harus di konfirmasi melalui uji virologi (tes virus), sebelum anak dianggap mengidap HIV-1. Rapid test Merupakan tes serologik yang cepat untuk mendeteksi IgG antibodi terhadap HIV-1. Prinsip pengujian berdasarkan aglutinasi partikel, imunodot (dipstik), imunofiltrasi atau imunokromatografi. ELISA tidak dapat digunakan untuk mengkonfirmasi hasil rapid tes dan semua hasil rapid tes reaktif harus dikonfirmasi dengan Western blot atau IFA. Western blot Digunakan untuk konfirmasi hasil reaktif ELISA atau hasil serologi rapid tes sebagai hasil yang benar-benar positif. Uji Western blot menemukan keberadaan antibodi yang melawan protein HIV-1 spesifik (struktural dan enzimatik). Western blot dilakukan hanya sebagai konfirmasi pada hasil skrining berulang (ELISA atau rapid tes). Hasil negative Western blot menunjukkan bahwa hasil positif ELISA atau rapid tes dinyatakan sebagai hasil positif palsu dan pasien tidak mempunyai antibodi HIV-1. Hasil Western blot positif menunjukkan keberadaan antibodi HIV-1 pada individu dengan usia lebih dari 18 bulan. Indirect Immunofluorescence Assays (IFA) Uji ini sederhana untuk dilakukan dan waktu yang dibutuhkan lebih sedikit dan sedikit lebih mahal dari uji Western blot. Antibodi Ig dilabel dengan penambahan fluorokrom dan akan berikatan pada antibodi HIV jika berada pada sampel. Jika slide menunjukkan fluoresen sitoplasma dianggap hasil positif (reaktif), yang menunjukkan keberadaan antibodi HIV-1. Penurunan sistem imun Progresi infeksi HIV ditandai dengan penurunan CD4+ T limfosit, sebagian besar sel target HIV pada manusia. Kecepatan penurunan CD4 telah terbukti dapat dipakai sebagai petunjuk perkembangan penyakit AIDS. Jumlah CD4 menurun secara bertahap selama perjalanan penyakit. Kecepatan penurunannya dari waktu ke waktu rata-rata 100 sel/tahun. 2). Uji Virologi Tes virologi untuk diagnosis infeksi HIV-1 meliputi kultur virus, tes amplifikasi asam nukleat / nucleic acid amplification test (NAATs) , test untuk menemukan asam nukleat HIV-1 seperti DNA arau RNA HIV-1 dan test untuk komponen virus (seperti uji untuk protein kapsid virus (antigen p24)). Kultur HIV HIV dapat dibiakkan dari limfosit darah tepi, titer virus lebih tinggi dalam plasma dan sel darah tepi penderita AIDS. Pertumbuhan virus terdeteksi dengan menguji cairan supernatan biakan setelah 7-14 hari untuk aktivitas reverse transcriptase virus atau untuk antigen spesifik virus. NAAT HIV-1 (Nucleic Acid Amplification Test) Menemukan RNA virus atau DNA proviral yang banyak dilakukan untuk diagnosis pada anak usia kurang dari 18 bulan. Karena asam nuklet virus mungkin berada dalam jumlah yang sangat banyak dalam sampel. Pengujian RNA dan DNA virus dengan amplifikasi PCR, menggunakan metode enzimatik untuk mengamplifikasi RNA HIV-1. Level RNA HIV merupakan petanda prediktif penting dari progresi penyakit dan menjadi alat bantu yang bernilai untuk memantau efektivitas terapi antivirus. Uji antigen p24 Protein virus p24 berada dalam bentuk terikat dengan antibodi p24 atau dalam keadaan bebas dalam aliran darah indivudu yang terinfeksi HIV-1. Pada umumnya uji antigen p24 jarang digunakan dibanding teknik amplifikasi RNA atau DNA HIV karena kurang sensitif. Sensitivitas pengujian meningkat dengan peningkatan teknik yang digunakan untuk memisahkan antigen p24 dari antibodi anti-p24 (Read, 2007). 2.1.9 Terapi Pengobatan Pengobatan HIV/AIDS ada 3 macam yaitu: 1. Pengobatan suportif Dimaksudkan untuk meningkatkan kondisi umum ODHA yaitu dengan cara pemberian gizi, obat, vitamin dan kondisi psikososial yang baik. Dengan cara ini, ODHA dapat melakukan aktivitas layaknya manusia sehat. 2. Pengobatan terhadap infeksi oportunistik Dilakukan karena kekebalan tubuh ODHA sangat menurun. Pola infeksi oportunistik berbeda-beda tergantung pada pola mikroba dalam tubuh ODHA dan kondisi lingkungannya. 3. Pengobatan antiretroviral Dimaksudkan untuk mengurangi jumlah virus di dalam tubuh. Biasanya obat antiretroviral dipakai dalam dua atau tiga kombinasi untuk mencegah resistensi. 2.2 Terapi Antiretroviral (ARV) 2.2.1 Definisi Terapi antiretroviral berarti mengobati infeksi HIV dengan obat-obatan, tetapi tidak dapat membunuh virusnya. Meskipun demikian, obat tersebut dapat memperlambat pertumbuhan virus. Setiap jenis/golongan ARV menyerang HIV dengan cara yang berbeda (Djoerban, 2000). 2.2.2 Tujuan Tujuan dari terapi menggunakan ARV adalah untuk menekan secara maksimal pertumbuhan atau replikasi virus HIV. Mekanismenya adalah dengan cara menurunkan jumlah viral load dalam darah. Respon terapi yang lama dapat disebabkan peningkatan jumlah viral load dalam darah. Hal lain yang tidak kalah penting adalah meningkatkan jumlah CD4 dalam darah, karena sel CD4 yang rendah dapat berisiko menyebabkan peningkatan infeksi oportunistik (Dipiro, 2008). 2.2.3 Prinsip pengobatan ARV Prinsip pengobatan untuk infeksi HIV dari Center for Disease Control and Prevention (CDC): 1. Replikasi HIV yang berlangsung terus-menerus menyebabkan sistem imun rusak dan berkembang menjadi AIDS, infeksi HIV selalu merugikan dan dalam jangka panjang yang bebas dari disfungsi sistem imun sangat jarang terjadi. 2. Kadar RNA HIV dalam plasma menunjukkan besarnya replikasi dan berkaitan dengan laju destruksi limfosit T CD4, sedangkan hitungan sel T CD4 menunjukkan tingkat keparahan sistem imun akibat HIV yang sudah terjadi. Pada seseorang yang terinfeksi oleh HIV, perlu dilakukan pengukuran periodik berkala kadar RNA HIV plasma dan hitung sel CD4 untuk menentukan risiko perkembangan penyakit serta mengetahui test yang tepat untuk memulai atau memodifikasi regimen terapi antiretroviral. 3. Laju perkembangan infeksi berbeda antara orang-orang yang terinfeksi oleh HIV, maka keputusan tentang pengobatan harus disesuaikan orang per orang berdasarkan tingkat risiko yang ditunjukkan oleh kadar RNA HIV plasma dan hitung T CD4. 4. Pemakaian terapi kombinasi antiretroviral yang poten untuk menekan replikasi HIV di bawah kadar yang dapat dideteksi oleh pemeriksaan RNA HIV plasma yang sensitif akan membatasi kemungkinan munculnya varian HIV yang resisten terhadap antiretroviral, yaitu faktor utama yang membatasi kemampuan obat antiretroviral menghambat replikasi virus dan perkembangan penyakit. Karena itu, tujuan terapi adalah penekanan replikasi HIV semaksimal yang dapat dicapai. 5. Cara yang paling efektif untuk menekan replikasi HIV dalam jangka lama adalah pemberian secara simultan kombinasi obat-obat anti-HIV yang efektif yang belum pernah diterima oleh pasien dan tidak memperlihatkan resistensi silang dengan obat antiretroviral yang pernah diterima oleh pasien. 6. Setiap obat antiretroviral yang digunakan dalam regimen terapi kombinasi harus selalu dipakai sesuai jadwal dan dosis yang optimal. 7. Jumlah dan mekanisme kerja obat-obat antiretroviral efektif yang tersedia masih terbatas, karena telah terbukti tanpa adanya resistensi silang diantara obat-obat spesifik. 8. Prinsip terapi antiretroviral yang sama juga berlaku pada anak, remaja, dan dewasa yang terinfeksi oleh HIV. 9. Individu yang terdeteksiinfeksi HIV primer akut harus diterapi dengan terapi antiretroviral kombinasi untuk menekan replikasi virus. 10. Individu yang terinfeksi oleh HIV, walaupun dengan kadar virus yang dibawah batas yang dapat dideteksi, tetap dianggap menular. Dengan demikian para pasien ini harus diberi penyuluhan untuk menghindari perilaku seksual dan penggunaan NAPZA suntik yang berkaitan dengan penularan HIV. 2.2.4 Mekanisme Obat-obat antiretroviral terbagi dalam 3 golongan utama yaitu: 1. Entry inhibitor 2. Reverse transcriptase inhibitor NRTI & NNRTI 3. Protease inhibitors (PIs). Mekanisme aksi obat-obatan antiretroviral berdasarkan golongan: 1. Entry inhibitor Bekerja dengan cara berikatan dengan submit gp 41 selubung glikoprotein virus sehingga fusi virus ke target sel dihambat. Satu-satunya obat penghambat fusi ini adalah enfuvirtid (Depkes RI, 2004). Obat enfuvirtid diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Obat ini kontraindikasi terhadap ibu menyusui. Efek sampingnya meliputi reaksi pada tempat suntikan, diare, mual, muntah, sakit kepala, reaksi hipersensitifitas dan neuropati perifer (Depkes RI, 2011). 2. Reverse transcriptase inhibitor a. Nucleoside Reverse Transcriptaase Inhibitor (NRTI) Analog nukleosid juga disebut sebagai penghambat enzim nukleosid reverse transcriptase. Targetnya adalah enzim reverse transkriptase dari HIV. Bekerja sebagai substansi alternatif, mereka bersaing dengan nukleosid fisiologi, yang membedakannya hanya pada modifikasi minor dalam molekul ribose. Penggabungan analog nukleosid menginduksi terjadinya kegagalan dari sintesis DNA, sebagai jembatan fosfodiester yang tidak bisa menstabilkan ikatan ganda (double strand) (Hoffmann et.al, 2012). Contoh obat: a) Zidovudin (ZDV) Zidovudin diindikasikan untuk pengobatan infeksi HIV lanjut (AIDS), awal dan HIV asimtomatik. Konsentrasi dari zidovudin akan meningkat jika diberikan bersama flukonazole, interferon-B, metadon, valproat, simetidin, imipramin dan trimetropim. Zidovudin kontraindikasi terhadap pasien dengan neutropenia dan atau anemia berat. Sedangkan efek sampingnya anemia, neutropenia dan leukopenia, mual, muntah, anoreksia, sakit perut, dyspepsia, sakit kepala, ruam, demam, mialgia, insomnia, dan lesu (Depkes RI, 2004). b) Stavudin (d4T) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Obat ini kontraindikasi terhadap ibu menyusui. Efek sampingnya adalah neuropati perifer, asidosis laktat, gejala saluran cerna dan lipoatropy (Depkes RI, 2004). c) Lamivudin (3TC) Lamivudin diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Jika lamivudin diberikan bersama trimetropim akan meningkatkan konsentrasi dari lamivudin. Obat ini kontraindikasi untuk ibu menyusui. Efek samping obat ini adalah mual, muntah, diare, nyeri perut, batuk, sakit kepala, insomnia, malaise dan ruam (Depkes RI, 2004). d) Zalcitabin (ddC) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV lanjut yang tidak tahan terhadap zidovudin. Obat ini dihentikan segera bila timbul gejala-gejala neuropati rasa kesemutan, panas dan rasa ditusuk-tusuk. Obat ini kontraindikasi untuk neuropati perifer dan ibu menyusui. Efek sampingnya adalah neuropati perifer, mual, muntah, disfagia, anoreksia, diare, sakit perut, konstipasi, faringitis, sakit kepala, pusing, mialgia, ruam, penurunan berat badan, lesu, demam, nyeri dada, anemia, leukopenia, trombositopenia, gangguan fungsi hati dan pankreatitis (Depkes RI, 2004). e) Didanosine (ddI) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Konsentrasi dari didanosine akan meningkat jika diberikan bersama allopurinol, tenovavir, dan ganciclovir. Sedangkan konsentrasi dari didanosine akan menurun jika diberikan bersama tiprananvir. Jika didanosine diberikan bersama hidroksikarbamide akan meningkatkan toksisitas dari didanosine. Jika didanosine diberikan bersama ribavirin dan stavudine maka akan meningkatkan risiko efek samping. Obat ini kontraindikasi pada ibu menyusui. Efek sampingnya neuropati perifer, pankreatitis, diabetes mellitus dan hipoglikemia (Depkes RI, 2004). f) Abacavir (ABC) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Konsentrasi abacavir akan menurun jika diberikan bersama rifampicin, phenobarbital dan fenitoin. Obat ini kontraindikasi pada ibu menyusui. Efek sampingnya mual, muntah, diare, nyeri perut dan reaksi hipersensitifitas (Depkes RI, 2004). g) Analog nukleotida analog adenosine monofosfat: tenofovir Mekanisme kerja NRTI pada penghambatan replikasi HIV sama dengan NRTI tetapi hanya memerlukan 2 tahapan proses fosforilasi. Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Jika obat ini diberikan bersama didanosine maka akan meningkatkan konsentrasi didanosine dan risiko toksisitas. Obat ini kontraindikasi pada ibu menyusui. Efek sampingnya mual, muntah, diare, nyeri perut dan gangguan fungsi ginjal (Depkes RI, 2004). b.Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) Mekanisme kerja NNRTI tidak melalui tahapan fosforilasi intraseluler tetapi berikatan langsung dengan reseptor pada reverse transcriptase dan tidak berkompetisi dengan nukleosida natural (Hoffmann et.al, 2012). Contoh obat: a) Nevirapin (NVP) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Jika nevirapin diberikan bersama dengan amprenavir, aripiprazole, atazanavir, lopinavir dan metadine maka akan menurunkan konsentrasi dari obat tersebut. Obat ini kontraindikasi pada ibu menyusui. Efek sampingnya ruam yang berat, demam dan gangguan saluran cerna (Depkes RI, 2004). b) Efavirenz (EFV) Obat ini diindikasikan untuk infeksi HIV dalam kombinasi dengan antiretroviral yang lain. Jika obat ini diberikan bersama amprenavir, aripiprazole, atazanavir, atorvastatin, diltiazem dan darunavir maka akan mengurangi konsentrasi dari obat tersebut. Obat ini kontraindikasi pada ibu menyusui. Efek sampingnya hepatitis, pankreatitis, hiperlipidemia, diabetes dan lipodistropi (Depkes RI, 2004). 3. Protease Inhibitor (PI) Mekanisme PI berikatan secara reversibel dengan enzim protease yang mengkatalisa pembentukan protein yang dibutuhkan untuk proses akhir pematangan virus. Akibatnya virus yang terbentuk tidak masuk dan tidak mampu menginfeksi sel lain (Depkes RI, 2004). Tabel 2. Regimen ARV Lini Pertama dan Lini Kedua untuk ODHA ZDV+3TC+NVP ZDV+3TC+EFV Regimen Lini Pertama d4T+3TC+NVP d4T+3TC+EFV Regimen Lini Kedua TDF+3TC+EFV (Depkes RI, 2004) Berdasarkan literatur Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral tahun 2004, penanganan awal untuk pasien yang baru terdiagnosis HIV/AIDS, digunakan ARV regimen lini pertama dan dilakukan penggantian terapi jika terjadi resistensi maupun kegagalan terapi (Depkes RI, 2004). Tabel 2. Dosis Obat Antiretroviral Golongan/Nama Obat Dosis Nucleoside RTI Abacavir (ABC) 300 mg setiap 12 jam Didanosine (ddI) 400 mg sekali sehari (250 mg sekali sehari if <60 kg) (250 mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF) Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari Stavudine (d4T) 40 mg setiap 12 jam Zidovudine (ZDV) 300 mg setiap 12 jam Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) 300 mg sekali sehari Non-nucleoside RTIs Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari Nevirapine (NVP) 200 mg sekali sehari selama 14 hari, kemudian 200 mg setiap 12 jam Protease Inhibitors Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg setiap 12 jam Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg setiap 12 jam, (533 mg/133 mg setiap 12 jam bila dikombinasi dengan EFV atau NVP) Nelfinavir (NFV) 1250 mg setiap 12 jam Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100 mg setiap 12 jam atau 1600 mg/200 mg sekali sehari Ritonavir (RTV, r) Capsule 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml (Depkes RI, 2004) 2.3 Evaluasi Penggunaan Obat Evaluasi penggunaan obat dirumah sakit adalah suatu proses jaminan mutu yang terstruktur, dilaksanakan terus menerus, dan diotorisasi rumah sakit, ditujukan untuk memastikan bahwa obat-obatan digunakan dengan tepat, aman dan efektif dengan tujuan untuk memastikan terapi obat yang tepat. Evaluasi penggunaan obat merupakan suatu alat penting untuk menunjukkan bahwa obat-obatan sangat berharga bagi perawatan pasien, dengan memastikan obat-obatan tersebut digunakan secara aman, efektif dan ekonomis (Siregar, 2008). Sasaran evaluasi penggunaan obat dapat diringkas sebagai berikut: 1. Mengadakan pengkajian penggunaan obat yang efisien dan terus-menerus 2. Meningkatkan pengembangan standar penggunaan obat 3. Mengidentifikasi bidang yang perlu untuk materi edukasi berkelanjutan 4. Meningkatkan kemitraan antar pribadi profesional pelayanan kesehatan 5. Menyempurnakan pelayanan pasien yang digunakan 6. Mengurangi risiko tuntutan hukum pada rumah sakit 7. Mengurangi biaya rumah sakit dan perawatan pasien sebagai akibat dosis yang akurat, efek samping yang lebih sedikit, dan waktu perawatan yang lebih singkat (Siregar, 2008). Menurut WHO (1998), penggunaan obat secara rasional jika memenuhi kriteria : 1. sesuai dengan indikasi penyakit, 2. tersedia setiap saat dengan harga yang terjangkau, 3. diberikan dengan dosis yang tepat, 4. cara pemberian dengan interval waktu yang tepat, 5. lama pemberian yang tepat, dan 6. obat yang diberikan harus efektif dengan mutu yang terjamin dan aman. 2.4 Interaksi obat 2.4.1 Definisi Interaksi Obat Interaksi obat adalah sebagai modifikasi efek satu obat akibat obat lain yang diberikan pada awalnya atau diberikan bersamaan atau bila dua atau lebih obat berinteraksi sedemikian rupa sehingga keefektifan atau toksisitas satu obat atau lebih berubah (Aslamet.al, 2003). Interaksi obat adalah peristiwa dimana aksi suatu obat diubah atau dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan atau hampir bersamaan (Smith & Aronson, 2002). 2.4.2 Obat yang terlibat dalam interaksi Interaksi obat melibatkan 2 jenis obat yaitu : 1. Obat obyek Obat yang kemungkinan besar menjadi obyek interaksi atau efeknya dipengaruhi oleh obat lain, umumnya adalah obat yang memenuhi ciri-ciri: obat-obatan dengan efek terapi sempit, artinya antara dosis toksis dan dosis terapi tersebut perbandingannya tidak besar. Kenaikan sedikit saja dosis obat sudah menyebabkan efek toksis. 2. Obat presipitan Obat yang dapat mengubah aksi atau efek obat lain untuk dapat mempengaruhi aksi atau efek obat lain, maka obat presipitan umumnya adalah obat yang mempunyai ciri : a. Obat dengan ikatan protein kuat, sehingga akan menggeser ikatan protein obat lain yang lemah. Obat-obat yang tergusur ini kemudian kadar bebasnya dalam darah akan meningkat, terutama meningkatnya efek toksis. b. Obat-obatan dengan kemampuan menghambat atau menginduksi enzim-enzim yang memetabolisir dalam hati. Obat-obat sebagai perangsang enzim akan mempercepat eliminasi obat-obat lain sehingga kadar dalam darah lebih cepat hilang, sedangkan obat yang dapat menghambat metabolisme akan meningkatkan kadar obat sehingga terjadi efek toksis (David, 2002). 2.4.3 Mekanisme Interaksi Obat Interaksi obat berdasarkan mekanisme interaksinya dapat dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu : 1. Interaksi Farmasetik Interaksi ini merupakan interaksi fisika-kimia dimana terjadi reaksi fisikakimia antara obat-obat sehingga mengubah atau menghilangkan aktifitas farmakologinya. 2. Interaksi Farmakokinetik Interaksi ini terjadi bila obat presipitan mempengaruhi dan mengubah proses absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi. a. Interaksi tahap absorbsi Interaksi ini dapat terjadi melalui cara: adanya perubahan motilitas gastrointestinal, kelasi (pengikatan molekul-molekul obat tertentu oleh senyawa logam sehingga absorbsi akan berkurang karena terbentuknya kompleks), makanan juga akan menurunkan absorbsi obat-obat tertentu. b. Interaksi tahap distribusi Interaksi dalam tahap distribusi terjadi terutama bila obat dengan ikatan protein yang kuat menggusur obat lain dengan ikatan protein yang lemah dari tempat ikatannya pada protein plasma, akibatnya kadar obat bebas yang akan tergusur ini akan lebih tinggi dalam darah dan terjadi peningkatan efek toksik (Aslam et.al, 2003). c. Interaksi tahap metabolisme Interaksi dalam proses metabolisme dapat terjadi dengan 2 kemungkinan, yaitu : 1) Pemacuan enzim Suatu obat presipitan dapat memacu metabolisme obat obyek sehingga mempercepat eliminasi obat tersebut. Kenaikan kecepatan eliminasi akan diikuti dengan menurunnya kadar obat dalam darah sehingga mengurangi efek terapi, karena kadar optimal obat tidak tercapai. 2) Penghambatan enzim Metabolisme suatu obat juga dapat dihambat oleh obat lain. Obat-obat yang mempunyai kemampuan untuk menghambat enzim yang memetabolisir obat lain disebut penghambat enzim. Akibatnya adalah peningkatan kadar obat dalam darah karena terhambatnya proses eliminasi obat, akan menyebabkan meningkatnya kadar obat sehingga menimbulkan efek toksis (Aslam et.al, 2003). d. Interaksi tahap ekskresi Obat dieliminasi melalui ginjal dengan filtrasi glomerulus. Obatyang mempengaruhi ekskresi obat melalui ginjal dapat mempengaruhi konsentrasi obat lain dalam plasma. Adanya obat larut dalam air yang mendasarkan ekskresinya melalui ginjal sebagai eliminasi utamanya, yaitu obat yang tanpa lebih dulu dimetabolisme dalam hati (Aslam et.al, 2003). 3. Interaksi Farmakodinamik Pada interaksi farmakodinamik terjadi perubahan efek obat obat obyek yang disebabkan oleh obat presipitan karena pengaruhnya pada tempat kerja obat, interaksi farmakodinamik dapat dibedakan menjadi : a. Interaksi langsung Interaksi langsung terjadi jika dua obat atau lebih bekerja pada tempat atau reseptor yang sama atau bekerja pada tempat yang berbeda tetapi dengan hasil efek akhir yang sama atau hampir sama. Interaksi dua obat pada tempat yang sama dapat tampil sebagai antagonisme atau sinergisme. Interaksi langsung ini dapat terbagi lebih lanjut sebagai berikut : 1) Antagonisme pada tempat yang sama Antagonisme adalah keadaan dimana efek dua obat pada tempat yang sama saling berlawanan. 2) Sinergisme pada tempat yang sama Sinergisme adalah interaksi dimana efek dua obat yang bekerja pada tempat yang sama yang saling memperkuat. 3) Sinergisme pada tempat yang berbeda, dengan efek yang sama atau hampir sama. Obat-obat dengan efek akhir yang sama atau hampir sama, walaupun tempat kerja atau reseptornya berbeda, bila diberikan bersamaan akan memberikan efek yang saling memperkuat. b. Interaksi tidak langsung Interaksi tidak langsung terjadi bila obat presipitan mempunyai efek yang berbeda dengan obat obyek, tetapi efek obat presipitan tersebut akhirnya dapat mengubah efek obat obyek (Smith & Aronson, 2002). BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian non-eksperimental. Data penelitian diperoleh dari berkas rekam medik yang dikumpulkan dengan metode retrospektif kemudian dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel dan persentase. 3.2 Obyek Penelitian Obyek penelitian adalah data penggunaan antiretroviral pada pasien HIV/AIDS dengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017-September 2019. 3.3 Subyek Penelitian Pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang dengan diagnosis HIV/AIDS dengan penyakit penyerta periode Januari 2017–September 2019. 3.4 Teknik Sampling Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah purposive sampling. 3.5 Variabel Penelitian 3.5.1 Kriteria inklusi 1. Pasien yang didiagnosa HIV/AIDS dengan penyakit penyerta dan mendapatkan pengobatan antiretroviral di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019. 2. Pasien dengan data rekam medik lengkap yang meliputi identitas pasien (nomor rekam medik, usia, jenis kelamin, tanggal periksa, diagnosa penyakit dan keluhan), serta data obat (nama obat, dosis obat, aturan pakai obat). 3.5.2 Kriteria ekslusi Pasien yang didiagnosa HIV/AIDS tetapidata rekam medik tidak lengkap. 3.6 Alat dan Bahan Alat yang digunakan adalah lembar pengumpul data pasien HIV/AIDS dengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019. Bahan penelitian yang digunakan adalah catatan rekam medik dari pasien rawat jalan dengan diagnosis HIV/AIDS dengan penyakit penyerta yang mendapatkan pengobatan ARV di RSUD Tugurejo Semarang Januari 2017– September 2019. 3.7 Skema kerja Jalannya penelitian ini dilakukan dalam beberapa tahap yaitu: 1. Tahap pertama adalah pembuatan proposal penelitian dengan bantuan dosen pembimbing kemudian diajukan kepada direktur RSUD Tugurejo Semarang sebagai syarat mendapatkan ijin penelitian. 2. Tahap kedua adalah pengurusan surat ijin penelitian. Surat ijin penelitian diajukan dan ditandatangani oleh Ketua Program S1 Farmasi Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi “Yayasan Pharmasi” Semarang. Selanjutnya surat diajukan kepada Direktur RSUD Tugurejo Semarang melalui kepala bagian diklat sebagai prosedur resmi untuk melaksanakan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang. 3. Tahap ketiga adalah melakukan observasi di bagian Rekam Medik di RSUD Tugurejo Semarang untuk mengetahui jumlah populasi pasien HIV/AIDS. 4. Tahap keempat tahap penelusuran dan pengumpulan data yang dilakukan dengan penelusuran dan pencatatan data rekam medik. Data yang diambil meliputi: a. Identitas pasien : nomor rekam medik, usia, jenis kelamin, tanggal periksa, dan penyakit penyerta. b. Data obat yang diberikan pada pasien: nama obat, dosis, aturan pakai dan interaksi. c. Data hasil uji laboratorium yang meliputi hemoglobin dan jumlah sel CD4. 5. Tahap kelima adalah pengolahan dan analisis data. Data yang diperoleh dianalisa secara deskriptif untuk mengetahui penggunaan antiretroviral pada pasien HIV/AIDSdengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019. 6. Tahap keenam adalah penarikan kesimpulan atas data yang diperoleh. Penyusunan Proposal Perijinan Observasi Melakukan penelusuran dan pengumpulan data berdasar data rekam medik Data pasien: 1. No rekam medik 2. Usia 3. Jenis kelamin 4. Tanggal periksa 5. Penyakit penyerta Data obat: 1. Nama obat 2. Dosis 3. Aturan pemakaian Analisis data Kesimpulan Gambar 5. Skema Alur Penelitian Data laboratorium: Hemoglobin Jumlah sel CD4 3.8 Analisis Data Data penggunaan ARV untuk pasien HIV/AIDS dengan penyakit penyerta di RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019 yang telah diperoleh selanjutnya diolah dan dilakukan analisis data menggunakan metode deskriptif sebagai berikut: 1. Profil subyek penelitian adalah menghitung jumlah dan persentase pasien HIV/AIDS dengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019 menurut beberapa karakter yaitu usia, jenis kelamin, dan penyakit penyerta. 2. Profil penggunaan obat-obat antiretroviral pada pasien rawat jalandengan menghitung jumlah dan persentase penggunaannya. 3. Persentase jumlah sel CD4 pada pasien HIV/AIDS dengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang Periode Januari 2017– September 2019. 4. Persentase kesesuaian penggunaan obat-obat antiretroviral pada pasien rawat jalanberdasarkan parameter tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis yang dibandingkan dengan literatur. 5. Pengkajian interaksi obat yang terjadi pada pasien HIV/AIDSdengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang periode Januari 2017–September 2019 6. Data yang diperoleh dari hasil penelusuran data kemudian diolah menjadi bentuk persentase (%) dan disajikan dalam bentuk tabel.
