iI" ": ,,.:: '-.'l- KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR lalan Kurnia lvlakmur No. 64 Rf.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kallmantan Timur Telp. (0541)738153, Fax: (0541)768523 Laman: http://www.poltekkes-kaltim.ac. id Surat Elektronik: poltekkes,[email protected] NOTA DINAS Nomor: UM.01.0512.11 zto?s 12Q20 Seluruh Pegawai Kontrak Direktur Pengumpulan Formulir Registrasi Pembukaan Buku Rekening BRI Syariah dan Tabungan Hari Tua (TASPEN SAVE) 31 Agustus 2020 Yth Dari Perihal Tanggal Sehubungan dengan Pemindahan Gaji Pegawai Kontrak ke Bank BRI Syariah dan Tabungan Hari Tua (Taspen Save), maka diharapkan untuk dapat mengisi formulir registrasi (terlampir) dengan melampirkan fotocopy KTP dan fotocopy NPWP. Berkas dapat diserahkan ke kepegawaian paling lambat tanggal 4 September 2020. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: laian Wolter Program Studi DiPloma f4onqinsidi No. 38 Samarinda - Kalimantan Tlmur. Kode Pos 75121 Jurusan Analis Kes€hatan : lalan Kurnja lvakmur No. 54 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Xec. Loa lanan It r Samar nda Balikpapan, Jalan MT. Haryono No. lO Rl 42 Kel- Graha Indah Balikpapan Utara Tetepon : (OS4Z) 424704 Fdx | (0542) 415551 IU Kebidan.n l(D.Foilra ( taspen : Pog FORI,IULIR PEN DAFTARAI{ PESERTA PR,OGRAM ASURAI{SI PT ASURA SI TASPE 'IWA MK / NIP tlarna Le4kap (seeJ.l ID) Ternp.t / Tanggal Lahk Jeob No. ldentb fl KTP Ident6 slM/Pasport*) Eerbku sd tang€El lGlrargErEgaaaan T-u, I fltrton wU, ,cnB lchmln f---lPrb grtus Pertawinan f:f Ewani, lBnlah Tanggungan ELsUV$l.ml Kavrin EB€ftm E senrdran fenoganeraannya : Kawln EJanda/Duda Anak &afia AlanEt Tempat nrEgal (ses.rai ID) oesrKelurahan Xab/Xe Prcvinsi : DATA PEXERJAAN MhDaerah sroD Jab#n ,rktttt Flnrerir{ah Oacrah BlGturalu'l KfuIXfr Bo\nd I{o.rb. TeLpon lGnbr / }lP HP:- Telp Ahmat Ernail Alantat Korenpondensi !ranot Rumah (apabila sudah memiliki NSWP) DATA ASURAI{SI Produk Asuransi yang dilkuti Taspeo Save Taspen Tanggal l|ank 8aE t d. Hun lraar no aeAsm 58 tahun !eo I I I I Pr€rnl Buhnan Grcup Wllole nTaspen nTaspen !Tahurnn ! tanun Rp. _ Data Ahll Warb StEni/I*rl PESERTA TAMBAH tatnnya w.b : Peserta Tambah &d G.l Po*ok (cP) = ArBk ke-1 | ArEk ke2 : Anak ke-3 : tanbth) lracn lrry Save Xe-l % : 100.000 (hdgdn dtg apadla ttdak a6 Produk Asuraftii yarE dilkuti c,tra e.,dorfirrrt f]Taspen no eca,tnr" ETaspen D Grcup whole Suami/I$n-. Amk ke-l An k ke-3 PERI{YATMI{ PESERTA BersaarE lnl safa menyatakan rnerdaftarkan dtri pada prcgram fuurd.d pT Asu rand Jiwa Tasp€n Cfapen Life) sesuai &ta{ata safa bersedla iEhkukan Fnbafdfan prt hlnsrrani dtpotoalg fitelald danar g.ll (SIiIGAJI) dart perEhadtan saya serhp buLn untuk dbetorlan k€ lekenlng an pT Aqrrand liwa Ta6rleo brhtt rE sejri (&tmn1yy.1y1. Eank i,la.dld Taqen Er*b{n di aE, &n b No VA 0000000@O0(xm Penanggung Jawab Sarnarinda, 2011 Peseata Jabatan ( ) ) PT ASURANSI JIWA TASPEN C.dur8^nh.toL tr.r.i n,JLJ..d. S.da.d.n ta.r.2 J.ton. T.lp. +52 2t - 5?9! JJO6 r.! +62 2t ,I?9h,59.nrfl : t0220, t.dor6i. r$F.If!al.sFo..on tife iguna SeFhter. Rp. ArEk ke.2 ( tife DnEuna SeFhtera Laln-l-rln Nominal Rp % dari GP + TunFrgan Keluaqa = ......... % % dari GP + TunFigEn Kel!6rga + TunjarEan l"ainnfa Sesar Preml Ke-1 StatE Crurp fnaonment Rp. Cara Ba!,ar Pr€ml Besar Prerni lragcn KerJa Gari Dasar AsurarEi br€En Annr,v % + ts iyarlah APLIXASI PEMBUXAAiI SEXENI?IQ TABUNGAN Tfl \r(.rrrr.r (Gelot Jenis Kel,rnrln L Tempdt/tgl. Lahir P tanggJl lahun buldn BRlSy.rl!h l8 rlrrr II o*.tlfinB ogdt dt ontun*on dbelohoog) III Alam.rt rum,th 6.rr".i"r,,r, r,rr.r,r.r\l rrrI V4","ron rumah Alamat kantor III IIIT Kode Po5 Kode Pos : TITII IITI IITI rlr TTTIIII IIIITITTIIIITITTIIITIIIIT III IIT ! ffn l-rn Telepon kantor No.KTP/5|M/KIMS rITT : .) NPWP WNI Kebang5aan Pekerjaan : Ef Negara Negeri/swasta E ,mm !rr NPWZ Pegawal Pelajar/Mahasiswa r-n r-n E L"innyu Bersedia untuk didebet zakat setiap bulan sebesar Rp. ............................. dikreditkan ke rek.zakat gAZNAs Dat. tamb.han untuk tarilita3 kartu ATM / plN NamadikartuATM : \rftama ibu kandung : o IITIIII'II- TIITII TIIIII TTIITIIIT rllrtr Penerbitan kanu baru Nomorkaitu : Nomorkadulama : IIIITIIIIII' Itrt IIT IIII: ! Hilang rrtr kaeo. O Penggantian kartu, O Penutupan kartu, karena O PeoggantianPlN,karena IIIT ITIIIII IITT IIII I_]_|_I-t IIII f! Rusak : E Rekening dlrutup E Kanu diturup ! : fl PIN lupa E Kartu tenetan E Lainnya ........_...._.-.. Lainnya ...-..--......__ Kantor Cabang BRlsyariah asal 20......... \./ Nama &TandaTangan Pejabat Bank OT9 ruH Nama &TandaTangan Nasabah BANX No. CIF Tanggal Dibuka :._....._........_...-..._.............. No. Rek€ning Seto,an Penama Rp. Disetujuloleh Dibuat oleh ') Coret yang tidak perlu Dlpr.d.l d.nc.n c!ms...ru I ts Y'rl*t I SYARAT DAN KETENTUAN KHUSUS REKENING TABUNGAN ERISYARIAH iB A. KlEntu.n Rchnlng T.bungln gRlsy.rhh l! I TJbungJn dr\elolil den9,!n menggunakan p?lnrlp wldl,!h. pT EANt( ERtS'fARtAH (Selanjuiny.r direbur gink) akan memberikan buku tabungan aras nama penrtip dana. -.. 3. Apibll.r terdJpnt perbedo!n antira saldo pada buku rabungan dengan laldo yang tercatat pada penrbuluJn Banl, maka y,lng dipergunakan adalah saldo yang tercatat pada pembukuan 8ank. Ap.rbil.t bu[.u t,tbungan hllJng, penlt-ip dana harus segera mela-porkan kepada Kanlor/ Unil Xeria 'l _ 5 Ernkpenerbir. .rsrl dengan dirertri surai keterangan hilang dari pihai kepolisian. segJla penyalJhgunaan dalam bentuk apapun termasuk akibat hllangnya buku tabungan menjadi tanggung iawab , penrili\ d.rn3,, Eenirip ddno. 8.rnl d.!pat metnberil.in bonus secara iuk.rela dan tidak dipeijanjikan. Ennk berhJl untul nrengenakan blaya administrasi / tr;n3;ksi tabungan dan fasilitas yang terkait dengan tabungan. sehin tundu\ padn syarJt dan ketentuan khuiu5 rekening rabungan iRtsyariah i8, pe;itip dana menyitakan tunduk p,lda 3egil.r synrit dan ketenluan umum rekening 8Rl Syarith iB yang berlaku saat ini maupun perubahanpetubah.lnnyJ yang ikin di informlsikan kepada penitip dana dalam beniuk dan cara yang ditetapkan oleh 8ank. 6. 7. s. 9. BuLu tabungnn tidak bolelr 10. bukdn tanggung jawab Bank. dititipk.n kepada pih;k Eank dan apabila terJadi keruiakan dan kehilangan, Tunduk pida kerenruan PBt No, I I/28/pBl/2008. tenrang ApU dan ppl B. Fltllit.r X.rtu AfM ERlsy.rhh l. 2. 3. 4. Setaap Kartu ATM ynng dite.bitkan akan diLerikan iandi pengenal pribadiatau plN (personal ldenrifrcation Number ) dalam sampultertutup. Untuk pengambilan kartu dan PlN, Nasabah harus datang sendiri ke Eank dan tidak dapat diwakilkan. Nasabah haru5 merahasiakan PIN yang dikeluarkan oleh Banl untuk Nasabah, dan tidak akan memberitahukan PIN tertebut kepada si.papun. Segala penyalahgunaan PIN dan Kanu menjadl rlsiko dan tanggungjawab Nasabah. C. P.nyatoran d.n Penrrik.n I. Terdapar minimal ietor.n penama pada 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. saat p€mbukaan dan rninimal ietoran selanjutanya yang besarnya ditentukan Eank dari waktu ke waktu. Terdapat 5aldo minimalTabungnn BRl5yariah iB, yang besarnya ditentukan Eank darlwaktu ke waktu. Seliap penyetoran dan atau penarikan dengan buku rabungan (8UIAB) dapat dllakukan resuai Jam ka5 yang dltentukan oleh Kantor / Unit Keria Bank, Setiap penyetoran tunai dapat dengan atau tanpa BlrTAB, sedangkan setiap penarikan tunai melalui fele, harus menggunakan BUTAB dan atau media lain yang ditetapkan ol€h gank. Setiap penarikan tunai melalui lerrer yang dilakukan oleh orang latn hanya dapar dilakukan di kanror Bank tempat membuka rekening dengan melampirkan surat kuasa dari Penirip Dana, BUTAB dan foto kopi kanu identitas dari Penitip oana dan penerima kuasa. Penerlma kuasa harus menunjukan asli kartu ldentilasnya jan asli kartu idenritas Nasabah / Penitip Dana. Seliap penyetoran atau penarikan denagan BUTAB harur menggunakan sedangkan penarikan dengan kartu ATM menggunakan nomor plN. / mengisi tormulir yang dltetapkan Bank. Jumlah tetiap kali p€natikan dengan EUTAB baik di kantor / Unir kerja Bank asal maupun di lantor / Unit kerja lainnya dali Eank minimal.Rp. l!.0{; (sepuluh ribu Rupiah), rcdangkan penarikan melalui ATM berlaku retentuan jumlah minimal se3uai pe(ahandenominasi uang dl ATM Maksimum penarilan di Kantor/,Unit Xerja Banl taimya dibatasi.Rp. SO.OOO.OOO,- (llma puluhruta Rupiah) dalam tanpa dibatasi frekuensi penalikan, penarikan di kantor / unit Kerla Bani isal 9 l0' r r. freku€n5i penarikan sepanjang saldo mencukupi. t (satu) hari t-tdiiiiuiiriiu"if tr.nl.h ;.;;;; Limit transaksi penarikan tunal dan pemindahan bukuan dengan kanu ATM Bank dlsesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di Bank. Penarikan diatat Rp 50'000 0o0,' (llma puluh Juta Rupiah), wajlb memberitahukan selambar-lambatnya r (satu) hari kerra sebelumnya keFEda pihak Eank Penyetornn dan penarikan hanya dapat dirakukan serama Jam rayanan kas dan harr kerja gank D. Pcnutupan RakcnlngTabungan t 2 f#tlt:" 'ekening Jika Penitip oana / Tabungan SRlsyarlah i8 dapat dilakukan atai permintaan Narabah di kanror Bank tempat membuk. Nasabah melakukan penutupan rekenlng, Bank berhak memunggut biaya administrasi penutupan. Dipirn.l 6.n!6n C.ss..ns ts ryIt AKAD WADTAH TABUT{GAN AKADWADI'AH TABUNGAN Yang bertanda tangan di barvah ini Nama No. KTP/SlM/Paspof) l. : Alamat Pemilik Rekening Tabungan Nomor (Selanjutnya disebut Rekening NA5ABAH) dalam hal ini benindak sebagai Penitip Dana, selanjutnya disebut 'NASABAH': ll. Nama Jabatan PT. Eank ERlSyariah penerima dalam hal ini benindak sebagai Titipan Dana, selanjutnya disebut'BANK' BANK dan NASABAH sepakar untuk membuat, mematuhi dan melaksanakan Akad ini dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut L : ini bermaksud menitipkan dana pada BANK dan BANK bertedia menerima penitipan dan mengelola dana dari NASA8AH yang NASABAH dengan diadminisriasikan daram bentuk Rekening atas nama NASABAx paaa sebagaimana tersebul diatas. 2. dlni NASABAH memberikan perserujuan/izin kepada BANK untuk mengelola dana yang diriripkan pada EANK dan digunakan serta diambil manfaarnya oleh BANK sesua-i dengan prinsip Wadi'ah Yad Ad Dhamanah. 3. NAsABAH retuju bahwa keuntungan dan manfaat yang diterima dari penitipan dana tersebut menjadi hak EANK 4. Dana yang rerdapar pada Rekening NASA8AH dapat diambir/ditarik oreh NA5ABAH reriap 5oat baik sebagian atau seruruhnya dan BANK menlamin pengembalian dana NASABAH tersebut sesuai ketentuan yang berlaku. 5. NASABAH dengan ini runduk dan terikat pada syarat dan ketentuan umum Rekening pr. Bank BRrsyariah dan peraturan rain yang berraku pada aAnx, Bank rndoneria dan farwo Dewan Syariah Nasional - trrtiletis urama rnaonliia (osN'MUr) yong merupakan raru keraruan dan bagian ying ridak rurpi*r,i.i dari Akad ini. Demikian Akad Ini dibuar dan berlaku rejak tanggal ditanda tangani. BANX NASAEAH \-.2 (_.--**.--..._.) (..,.................,..................,........) Olphdn d.io6n C.hSc.nB SI,RAT PERNYATAAN x-iltsfi8*l++Nsurlg Dengan ini, Saya nasabah BRlSyariah, Nama : tetap Alamat tempat tinggal No. ldentitas (KTP/Pasportl : : titiai irersedia/i:rcrSyJii'riigrirLeriiari data pr i',E,.ii darr/;tau leuariEdtr 5ava keped3 PT. Sank BRtsi;nah, calsrn rangka identitikasi, pelaporan, din tidak terbstas eepanisng untuk kepatuhan ketentuan FATCA (Foreign Account Tdx Complionce Act) dan cR' lcommon Reporting Snndor{ dengzn segala iis!ko dan sanksinya. ivig yataka,r iraiiwj >aya daii saya bertanE6un6 jawab terhadap keputusan saya dan karenanya membebaskan Eank BRlsyariah segala tuntutan, ganti rugi, dan segala bentuk pertanStungiawaban lain dari pihak manapun. pihak D.rnikian, Surrt Pr'riyalaen ini saYa buat dengan penuh kesada'an dan ttnpa pakstan manaPun- ' coret yanP trdak periu Tanda tangan na:abah (penerima kua5a dari : I dr rBBdr trtr-trtr-trtrntr l',lama yanB bertandatangan >UNAI Tt KN TA I AAII{ Lampiran No.4 II{A)AI'AN INUIVITJU Dlrndl d.n!.. C.ms..nG ffi FORMUI,IR IOTI{TIFIKAsI UI.IIUI(ITTASABAH INOIVIDU lntormasl lni dipeilukan untuk memenuhl synrat kepntuhJn lerhadap polJporan wolb palol N.rgrr,r Arnfl rORM FATCA Ji'i.Ln'. ( ti-.i P!rtrnyarn No t lAFnk.rh Anrln lollrr / Mr'.up,tk.tn W.rr8.l N(.BJrn Arnr..rkn 5r..rk,rt lrll 7 lrtl,.l tlr. itrllr|( Gro('n C.tid frih ?noOoltlt A t:!tL!:-,1'*,t!) Jl lr.tn lrcrtu rl-turut dr Aatrcrlhd 5a:alk.rl/ --t rdk AP.tk.rh And.t pcrn.rh hnl|8.t] 5cl.!,r.r I Pcn.nya.n no 4 dllil llla pcrtanyren I sd 3-jd. 3rl.h taru lawlb.n 'Yr' 4 Ap.llih Andi nrprtrp.rlirr wilih ItiiJl rli Anrr.ril.r Soril:rl2 rri.ri fr, Ya Tl (trt ,orm w-9 ) ridak [- - I (rrl rorm w-88[ l FORM CRS lCommon Reno ni nt Standard I 1. Apakah anda m?mrlrkr kartu idcntrtas ppmbayar parak dan N?tare larn atax rpirdcncr palik splaln lndonPrla/ (isikan ke nomor Ya 2. Silahkan iinBi;pl dntn 2) Tldak l-l Stop foc,t (t)t di bawnh lni Notror ldc,rtilikd5i Waiib Paiak (TlN) 'lltt,llol t..hl ,,,ohon batuon Negara/ Residensi Pajak Alasan: Aleian A ; Say. sudah mengaiukan pcrmohonan untuk TtN iatau yang gcienlri, tetar ireium mcndaparkan Alasan I I Negara/lurisdiksi dari residcnsi parak saya tid.k mcncrbitkan TtN atau y.ng serenisnya, Alasan C : Alasan Lain, sebutkan,....,,...,..,.......... Plinyellan dla jlldll- l. n Saya menyatakan bahwa scmua tnformasi yang tercantum dtatas adalah benar, akurat dan lengkap 2. MenSacu pada peGturan perundang-undangan yang bcrlaku di lndonesla, dangan lni sayd membrrlkan persltuluan kepada BRlSyarlah lselantutnva dtsebut seba8at Eankl untuk membeflkan intormaSt menf,enar/ sehubunRan dengan saYa kepada perusahaan lnduk, regulator atau otoritas pajak di dalam maupun di luar negeri, jika diperlukin guna mcmenuhi kewajiban perpajalan saya scsuai denSan peraluran perundanS-undan8an yan8 b?rlaku 3. Apab[a dtsyaratlan oteh re8utator atau otorttas paiak dtdatam maupun di tua, negert, sava memahaml dan menwtu,ua bahwa Bank mun8kin mem€rlukan dokumen dan/ateu tormulir tambahan, yang akan s:ya tandatangeni, apabila saya t.rmasuk dalam pihak YanS diatur dalam peraturdn perundrng-undangan yang bcrlaku tersebut. saya iuga memahami dan menyetului bahwa Bank dapat me btoktr, mendebct dan membavarkan dari rek?nh8 lrekentn8l saya serumtah dana sebagaitnana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan tersebut atau ditentukan dalam ferianjian antara 4 retulator maupun otorilat Apabila terdapat perubahan kondisi vanS mempen8aruhi r6idensi paiak saya/ menyebabkan intormasi dalam lo.mutir ini mcnirdi tldrk benar dan/atau tidak lcnsklp, maka soya memahaml bihw! srya ;;";;;or,,or,ron perubahan teB€but lepada ERlsyarhh selambetnya 30 harllejak terladlnya perubahan "rlb ";;k Tangt.l Ogl/6t,t/th) tantat N-rb$) Tmd. darl asab$ (Xua Narna yant bcatandatatrtalt FoRMur.rR rDE'rrx,Asr W^RGA nEGA,^ ^srnG Did.d.r ,r-- &n!.. c.n6...8 "^rrliHlilr}lt APUKASI PEMEUKAAN CtF *) K syariah Har;tp dllsl don8an hurut cctak dan dlberl tanda (xl pada kotak pllihan yang sosuai ( r.l.r r idikan Tcrakhir ' nr.r (i,xi\ ll)u Xnn(lunll lll.lIn llt.t I, Prolc!l.ln Kntolk tllndu lainnya KhonBhucu Budho I DATA K€UANGAN NASABAH *T {urnhcr D,rna u,u.rn Pombuk.t.rn Rckcning vfenghasil.rn pcr Bulan gdrl,rr Iranraksr Normal E E :l-l Grii HisllUiaha McnylmpJn OJnn Traniaksi S I juta 3 t jutn M;rksinrll IrcIucnsi Tr.]n5aksi pcr ll,rr II. < I E l0luta l - 2.SJuta >l-2.5juta > E E t0 . 50 tali E Oeporlto/Hrsll Invc5tasi lrwcitarl >2.5.5juta > 2.5 - 5.,uta E E 50 . 75 kalt Lainnya [ainnya Juta > l0' juta > lm juta - l0iuta > 10'l00luta > l0Ojuta >S. >5 E l0 76 - 100 kali 100 > 100 kali DATA PEKERJAAN wtlenis Pelerjaan PNS/8UMN E Pclnia./Mahaiilwn Nama Tempat Xeria E E TNr/POtRt E E Pe8aw.iswarta lbu Rumah TanSga 8idan8 PekeriJan Proferionnl Petani/Peternak Lninnya: abatan Lama BeleriJ NPWP Alomat Temprt Keria Kode Telp. Kantor III. Pos Fax. : ; DATA KELUARGA/KERABAT YANG BISA DIHUEUNGI l,{(ama Xerabat yfubun jan dengan Nasabah Alamat Tempat Tinggal Telp. Rumah E p. mail Seluler : Mengetnhui )q ( rmr t I.ndi I tnSln P.tut.r 0.nl ll.mr Aphd.i d.no.n & Tandn Tana.n Na!,rbah C.hsc-a )
