KUESIONER LANSIA Petunjuk Pengisisan Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu yang dianggap benar. Nama : Umur : KESEHATAN LANSIA 1. Apa kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat ? □ Tidak ada □ Merokok □ Minum obat sembarangan □ Makan tidak teratur □ Kurang istirahat (< 6 jam sehari) □ Lain-lain, sebutkan............................ 2. Apa keluhan yang biasanya dialami lansia ? □ Tidak ada □ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung) □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi) □ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis) □ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM) □ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik) □ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia) □ Lain-lain, sebutkan........................................................... 3. Apa saja yang dilakukan lansia untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu) □ Berobat ke Rumah Sakit □ Berobat ke praktek dokter □ Berobat ke Puskesmas □ Pengobatan alternatif □ Dibiarkan saja, Alasannya... 4. Apa jenis makanan yang disediakan untuk lansia ? □ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga □ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya □ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya 5. Apakah lansia mengalami gangguan tidur ? □ Ya □ Tidak 6. Apakah lansia mengunjungi pusyandu lansia ? □ Ya □ Tidak 7. Status gizi lansia □ BB ........................ □ TB ........................... □ Lingkar perut .................. 8. Bagaimana anda melakukan kegiatan sehari hari seperti mandi, makan, berpakaian, BAK ,BAB □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu total 9. Adakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara berkala/ rutin □ Ada □ Tidak ada 8. Adakah dilakukan pengontrolan Diet rendah garam khusus untuk lansia yang mengalami hipertensi: □ Ada □ Tidak □ Tidak teratur 10. Adakah lansia melakukan aktivitas fisik 30 menit/ hari □ Ada □ Tidak □ Tidak Teratur 11. Adakan masalah atau stres yang dialami lansia saat ini □ Ada □ Tidak 12. Adakah klien melakukan terapi pengobatan sesuai intruksi dokter □ Ada □ Tidak
