MODUL 8 IKB1

MODUL ASUHAN NEONATUS,
BAYI, BALITA, DAN ANAK
PRA SEKOLAH
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
Semester 3
KEGIATAN BELAJAR 1
PRODI D- III KEBIDANAN MEDAN
JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES MEDAN
Page 1



















Assesment Kesimpulan data subjektif dan objektif untuk menegakkan
diagnosa Caput sucsedaneum Timbunan cairan di bawah kulit kepala bayi
sebagai akibat persalinan lama dan melewati sutura
Cephal hematom Timbunan darah di bawah tulang bayi dan tidak
melewati sutura Extraksi forsep Suatu pertolongan persalinan dengan
menggunakan alat forcep
Extraksi vakum Suatu pertolongan persalinan dengan menggunakan alat
vakum
Hipoglikemi Kekurangan kadar glukosa dalam darah Horizontal Sejajar
Isoimunisasi Ketidakcocokan darah ibu dan janin Kolaborasi Kerjasama
Kuratif Pengobatan
Mekonium Keluarnya feses dari anus ketika bayi masih dalam kandungan
sebagai manifestasi stress
Molase Penyusupan tulang kepala bayi Naratif Sesuai dengan urutan
waktu Neonatologi Usia bayi baru lahir sampai satu bulan/28 hari
Data Objektif didapat dari hasil pengukuran dan observasi
Perinatologi Saat neonatus dalam usia kehamilan 27 minggu sampai 7
hari setelah melahirkan
Planning Rencana membuat asuhan setelah ditegakkan diagnosa
Preventif Pencegahan Promotif Promosi pencegahan
Reflek Grasping pada jari tangan jika diletakkan benda didalamnya maka
akan reflek menggenggam
Reflek moro untuk mengetahui adanya paralise tangan atau kaki saat bayi
lahir menghilang usia 2-3 bulan
Reflek rooting bila di colek dari salah satu pinggir pipi atau mulut bayi
akan menoleh untuk menyusui
Reflek sucking reflek menghisap
Reflek tonik neck reflek menoleh mencari arah sumber
Rehabilitatif Penyembuhan Respiratory distress Gangguan pernafasan
Spesimen
Bahan Subjektif Data yang didapat dari pasien atau keluarga
Sutura Daerah pertemuan tulang kepala pada bayi
Toksemia Keracunan
Page 2
Setelah mempelajari modul 10 KB 1I saudara diharapkan mampu
menjelaskan dukumentasi asuhan kebidanan pada neonatus, bayi, balita dan anak
pra sekolah
Setelah menempuh kegiatan belajar ini diharapkan saudara mampu:




Menjelaskan definisi dokumentasi asuhan kebidanan pada
neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah
Mendeskripsikan tujuan dokumentasi asuhan kebidanan pada
neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah
Mengidentifikasi manfaat dokumentasi asuhan kebidanan pada
neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah
Mendokumentasikan asuhan pada neonatus, bayi dan balita dan
anak pra sekolah (SOAP) Posyandu Pokok-pokok Materi
Page 3
1. Definisi dokumentasi asuhan pada neonatus, bayi dan balita
2. Tujuan dokumentasi asuhan kebidanan pada neonatus, bayi, balita
dan anak pra sekolah
3. Manfaat dokumentasi asuhan kebidanan pada neonatus, bayi, balita
dan anak pra sekolah
4. Mendokumentasikan asuhan pada neonatus, bayi dan balita
(SOAP)
Page 4
Dokumentasi menurut Tungpalan (1983)
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan/dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan merupakan bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.
Yang berisi meliputi ; identitas pasien, status kesehatan, kebutuhan, kegiatan serta
respon pasien terhadap asuhan. Dapat juga sebagai wahana komunikasi antar
profesi untuk mengungkap fakta aktual untuk dapat dipertanggung jawabkan.
dalam metode pendokumentasian menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning)
Didalam membuat dokumentasi asuhan kebidanan jenis data baik yang
subjektif dan objektif. Data ini sangat membantu untuk menegakkan diagnosa
sehingga saudara dapat membuat planning asuhan. Subjektif merupakah data yang
didapat langsung dari klien/pasien, data ini bisa juga dari keluarga pasien. Untuk
kasus neonatus, bayi dan balita bisa didapat dari orang tua.
Page 5
Informasi berupa:
a. Catatan berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien
b. Ekspresi wajah pasien/keluarga tentang kekhawatiran dan keluhannya
yang dicatat sehingga kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data primer)
c. Pada bayi atau anak kecil data subjektif dapat diperolah dari orang tua
(data sekunder)
d. Menguatkan diagnosis
e. Tanda gejala subjektif yang diperoleh (identitas umum, keluhan, riwayat
penyakit, riwayat persalinan, riwayat pertumbuhan dan perkembangan,
penyakit keturunan, psikososial dan aktivitas sehari-hari) f. Pada orang
bisu di belakang “S” diberi tanda O atau X
Data objektif berisi hasil pemeriksaan fisiK klien, hasil laboratorium dan tes
diagnosa lain yang mendukung assessment. Adapun komponen yang diobservasi
atau menegakkan diagnosa.
a. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa
b. Data dari hasil pemeriksaan :
c.

keadaan umuM

fisik

Khusus

laboratorium

Pemeriksaan Inspeksi (dengan pandang/menlihat)

Pemeriksaan palpasi (dengan meraba)

Pemeriksaan Auskultasi (dengan periksa dengar)

Pemeriksaan perkusi (dengan periksa ketuk)
Data yang digolongkan dalam kategori ini antara lain: data psikologik,
hasil observasi yangjujur, informasi kajian teknilogi (hasil pemeriksaan
laboratorium, R/O foto, CTG (cardiotokogravi), USG (ultrasonogravi) dan
lain-lain
d. Anada mendapat yang memuaskan laporan dari keluarga yang masuk
kategori tinggi
Page 6
e. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan atau perawat akan menjadi
komponen yang penting dari diagnosa yang ditegakkan
1. Analisa/ Assessment
assessment ini selanjutnya akan menjadi patokan membuat
rencana/planning, dalam memberikan asuhan. Assessment merupakan
gambaran pendokumentasi hasil analisa dan intepretasi data subjektif dan
obsjektif dalam suatu identifikasi . Contohnya “ Anak usia 4 tahun dengan
Commond Cold” atau “Bayi baru lahir usia 2 jam dengan asfiksia
neonaturum”.
2. Planning atau rencana
membuat rencana/planning (dalam planning ini sudah termasuk,
pelaksanaan tindakan dan evaluasi atau respon dari pasien atau kemajuan
keadaan pasien) Balita Membuat perencanaan tindakan saat itu atau yang
akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik
mungkin atau menjaga atau mempertahankan kesejahteraan
 Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu
 Tindakan yang harus diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesejahteraan
 Perencanaan dapat berupa pelayanan asuhan mandiri, kolaborasi atau
rujukanMisal : memberikan posisi anak senyaman mungkin
Rasional: agar anak dapat beristirahat yang ditandai anak dapat tidur
nyenyak
Page 7
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama mahasiswa :
NIM :
I.
Data Subjektif
A. Identitas
a.
b.
c.
d.
e.
Identitas pasien :
Nama orang tua :
Umur bayi :
Tanggal lahir/jam :
Jenis kelamin :
B. Indentitas penggung jawab
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama ayah/ibu :
Umur ayah/ibu :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
C. Alasan Datang/Kunjungan :
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan maternal
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Penyakit jantung :
Diabetes militus :
Penyakit ginjal :
Penyakit hati
Hipertensi :
Penyakit kelamin ;
RH atau isoimunisasi :
Riwayat abortus :
Page 8
2. Riwayat kesehatan prenatal
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Haid pertama haid terakhir:
Ante Natal Care :
Imunisasi TT :
BB ibu :
Keluhan TM I-III :
Perdarahan :
Pre Eklampsi :
Gestasional diabetes :
Kelainan ketuban :
Infeksi :
3. Riwayat kesehatan intra natal
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Tanggal lahir :
Tempat :
Penolong :
Jenis persalinan :
Lama persalinan :
Ketuban pecah :
Penyulit :
Penggunaan obat selama persalinan:
4. Riwayat Post Natal
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan
b. APGAR score : No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit





Denyut jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Reflek
Warna kulit Total
c. Kebutuhan resusitasi .....jenis.....lama....
d. Trauma lahir
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
Page 9
1. Antropometri :
a. Berat Badan :
b. Panjang Badan :
c. Lingkar kepala :
d. Lingkar dada :
e. Lingkar lengan :
B. Pemeriksaan fisik atau status pasien pasien
1. .Kepala :
a. Ubun-ubun :
b. Sutura, molase :
c. Caput sucsedaneum atau cephal hematom:
2.
3.
4.
5.
6.
Muka :
Mata
Hidung :
Telinga :
Mulut :
a. Bibir / palatum :
b. Pemeriksaan bibir sumbing:
7. Leher :
8. Dada :
a.
b.
c.
d.
Bentuk :
Puting susu :
Bunyi nafas :
Bunyi jantung :
9. Bahu, lengan, dan tangan:
10. Abdomen :
a.
b.
c.
d.
Bentuk :
Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis:
Perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah tali pusat:
Benjolan :
11. Genetalia /Alat kelamin:
a. Laki-laki
 Testis berada dalam scrotum
 Penis berlubang dan ujungnya penis
Page 10
b. Perempuan
 Vagina berlubang
 Uretra berlubang
 Labia mayora dan minora
12. Ekstremitas atas : Tangan dan jari
13. Ekstremitas bawah : Tungkai dan jari
14. Punggung/spina :
15. Kulit :
a.
b.
c.
d.
Verniks :
Warna :
Pembengkaan :
Tanda-tanda lahir :
16. Reflek fisiologis :
a. Reflek moro : untuk mengetahui adanya paralise tangan atau kaki
saat bayi lahir menghilang usia 2-3 bulan
b. Reflek rooting : bila di colek dari salah satu pinggir pipi atau mulut
bayi akan menoleh untuk menyusui
c. Reflek sucking : reflek menghisap
d. Reflek Grasping : pada jari tangan jika diletakkan benda didalamnya
maka akan reflek menggenggam
e. Reflek tonik neck: reflek menoleh mencari arah sumber rangsangan
17. Pemeriksaan penunjang
a.
b.
Darah
R/O foto dll III ANALISA Diagnosa (analisa dari data subjektif dan
objektif)
Contoh. Bayi baru lahir IV Planning/perencanaan/pelaksanaan
Tanggal :
Jam :
a. Rencanakan untuk mempertahankan suhu tubuh bayi agar teap hangat
dengan melaksanakan kontak antara kulit ibu dan bayi, periksa setiap 15
menit telapak kaki dan pastikan dengan periksa suhu aksila bayi
b. Rencanakan perawatan mata dengan menggunakan obat erotromisin 0,5%
atau tetrasiclin 1 % untuk pencegahan penyakit menular sexual
c. Rencanakan untuk memberikan identitas bayi dengan memberikan gelang
yang tertulis nama bayi/ ibu, tanggal lahir , jenis kelamin
d. Tunjukkan pada orang tua bayi
Page 11
e. Segera kontak dengan ibu kemudian dorong untuk melakukan pemberian
ASI
f. Berikan vitamin K I per oral 1 mg/hari selama 3 hari untuk mencegah
perdarahan pada bayi normal, bayi risiko tinggi berikan melalui parenteral
dengan dosis 0,5-1 mg IM
g. Lakukan perawatan tali pusat
h. Berikan konseling tentang kehangat bayi, pemberian ASI, perawatan tali
pusat dan tanda bahay umum
i. Berikan imunisasi seperti BCG, polio dan hepatitis B
j. Berikan perawatan rutin dan ajarkan pada ibu
Pengisian pendokumentasian pada tumbuh kembang balita Asuhan Kebidanan
Pada Tumbuh Kembang Balita
No. Regester :
I. Biodata Nama bayi/anak :










Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nama ibu :
Ayah :
Umur :
Agama :
Suku / bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat/no Telepon :
II. Data Subjektif
1.
2.
3.
4.
Keluhan utama (anak / orang tua)..............
Riwayat penyakit sekarang...............
Respon keluarga.................
Riwayat kesehatan yang lalu
a.
Riwayat prenatal dan perinatal





Masa kehamilan............dalam minggu
Lahir tanggal...............jam..........
Jenis persalinan: spontan/tindakan......... Atas
indikasi.......................jika tindakan
Penolong :............... di mana tempat persalinan..............
Lama persalinan: Kala I :.........jam Kala II :.........jam
Page 12
b.
c.
Riwayat pemberian nutrisi
Komplikasi :




5.
Ibu
: apa hipertensi/hipotensi dll
Janin
: apa prematur/asfiksia dll
Keadaan bayi baru lahir Berat badan..... Panjang lahir....
Nilai APGAR : menit 1/menit 5/menit 10
Status kesehatan terakhir




Riwayat alergi :.......
Jenis makanan :....
Debu .....
Obat....
a. Imunisasi dasar :.......






b.
c.
BCG........
Hepetitis
Polio ......
DPT....
Campak .......
Apakah pernah imunisasi ulang dan jenis imunisasi ulang....
Uji skrening pertumbuhan dan perkembangan , misal SIDTK
Riwayat penyakit yang lalu:......
Page 13
II Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum:.....
b. Kesadaran........
c. Tanda vital......
• Tekanan darah.....
• Nadi ....
• Pernafasan....
• Suhu.....
d. Status Gizi.....
• Tinggi badan......cm
• Lingkar kepala......cm
• Berat badan....kg
• Lingkar lengan atas....cm
e. Kulit......
f. Kuku.....
g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
• Rambut ::....
• Ubun-ubun :...
• Wajah :....
• Mata :....
• Telinga :....
• Hidung :....
• Mulut :...
• Faring dan laring :...
b. Leher :
c. Dada
• Bentuk dan besar :....
• Gerakan :....
• Payudara :....
• Paru :....
• Jantung :.....
d. Abdomen
Page 14
• Ukuran dan bentuk:...
• Gerakan :...
• Dinding perut :....
• Auskultasi :
• Perkusi : bunyi timpani, obstruksi dan redup
• Palpasi : hepar, limfa dan ginjal
e. Anus/rectum :
f. Genetalia :
• Laki-laki : ukuran, bentuk dll
• Perempuan : epispadia, tanda sek sekunder g. Tulang belakang :
bentuk h. Ekstremitas :
• Neurologis : (kejang, tanda meningeal dll)
3. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium : darah, urine
 X ray III Analisa / Assesment Diagnosa: misal: anak 2 tahun dengan
imunisasi ulang DPT IV Planning/perencanaan/pelaksanaan Rencana
untuk memberikan intervensi kepada bayi, anak balita dan prasekolah
sesuai dengan kebutuhan Halo apa kabar? Bagaimana, apakah saudara
sudah mengerti bagaimana mendokumentasikan asuhan kebidanan?
Luar biasa saudara begitu bersemangat belajarnya.
Page 15
Pendokumentasian merupakan pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa
dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga
dan penting. Berisi meliputi, identitas pasien, status kesehatan, kebutuhan,
kegiatan serta respon pasien terhadap asuhan. Dapat juga sebagai wahana
komunikasi antar profesi untuk mengungkap fakta aktual untuk dapat
dipertanggung jawabkan. Dalam metode pendokumentasian menggunakan SOAP
(Subjektif, Objektif, Assesment, Planing)
Page 16
1. Suatu usaha yang dilakukan bidan dalam membuat pencatatan tentang
kondisi dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien disebut?
a. Pelaporan
b. Pencatatan
c. Dokumentasi
d. Menulis format
e. Pengkajian
2.
Data yang diambil dari pasien atau orang tua anak disebut?
a. Data primer
b. Data sekunder
c. Data utama
d. Data tersier
e. Data penunjang
3. Sedangkan data yang diambil dari hasil observasi dan pengukuran adalah?
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
c. Data Penunjang
d. Data primer
e. Data sekunder
Page 17
4. Apa yang akan saudara lakukan ketika data subjektif dan objektif telah
terkumpul?
a. Membuat Planning
b. Membuat Keputusan
c. Membuat Assessment
d. Membuat Laporan
e. Membuat Evaluasi
5. Apa manfaat pendokumentasian antar profesi kesehatan?
a. Sebagai bahan acuan belajar
b. Sebagai dokumen yang sah
c. Sebagai sarana membuat klaim asuransi
d. Sebagai alat untuk mengingatkan keluarga
e. Sebagai bukti pengambilan obat
6. Hasil pemeriksaan data penunjang termasuk jenis data apa?
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
c. Data Penunjang
d. Data primer
e. Data sekunder
7. Bagaimanakah simbul yang akan saudara berikan pada dokumentasi jika
pasien mengalami bisu?
a. B
b. K
c. O/K
d. C
e. T
8. Apakah nama data jika saudara mendapatkan data dari hasil anamnese dari
oran tua anak?
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
c. Data Penunjang
d. Data primer
e. Data sekunder
Page 18
9. Apa yang akan saudara lakukan setelah membuat diagnosa dalam asuhan
kebidanan?
a. Mengumpulkan Data Subjektif
b. Mengumpulkan Data Objektif
c. Membuat Planning
d. Membuat data penujang
e. Melakukan observasi
10. Apakah yang akan saudara lakukan untuk melihat kondisi pasien setelah
saudara lakukan planning dan tindakan?
a. Evaluas
b. Observasi
c. Rujuk
d. Assessment
e. Diagnosa ulang
1. Cocokkan jawaban dengan kunci jawaban tes formatif yang terdapat pada
bagian akhir modul 9, kemudian hitunglah jumlah jawaban yang benar!
Jika jawaban yang benar adalah:




90% - 100% : baik sekali
80% - 89% : baik
70% -79% : cukup
kurang dari 70% : kurang
2. KUNCI JAWABAN
1. C
2. B
3. B
4. C
5. B
6. B
7. C
8. C
9. C
0. A
Page 19
Berlatih menghubungkan kasus
Model belajar seperti ini dinamakan “contextual instruction”.
Pada situasi yang berbeda Saudara dapat menerapkan pembelajaran kontekstual
Lakukanlah tugas berikut dengan sebaik-baiknya:
1. Pilihlah salah satu anak yang ada tempat kerja saudara bisa di rumah sakit,
puskesmas, polindes atau bidan praktek mandiri
2. Coba saudara kumpulkan dan pilah data subjektif dan objektif
3. Setelah data terkumpul selanjutnya saudara membuat assessment/diagnosa
4. Selanjutnya saudara akan membuat planning sesuai dengan kondisi pasien
apakah bisa diberikan mandiri atau kolaborasi dan rujukan
5. Terakhir, kumpulkan laporan saudara 2 hari setelah selesai. .
1. Dalam satu minggu terakhir saat saudara di pelayanan kebidanan coba
suadara identifikasi:
1. Pilih salah satu pasien yang akan dirujuk ke Puskesmas atau rumah sakit
2. Perhatikan persiapan rujukan apakah sudah sesuai dengan
BAKSOKUDA
3. Perhatikan tindakan yang saudara lakukan selama perjalanan
Page 20
4. Setiba di tempat rujukan apa yang saudara lakukan?
5. Buat analisa dengan memakai format dokumentasi kebidanan
6. Setelah 2 hari pasca merujuk pasien saudara melaporkan ke
penanggung jawab mata kuliah
1. Saifudin, A.B, Buku Panduan Praktis Pelayanan Pesehatan Maternal Dan
Neonatal, Jakarta, PT Bina Puskata
2.
Sarwono Prawirohardjo Susan Martin Tucker. 1997. Standar Perawatan
Pasien. volume 4. Edisi V. Jakarta: EGC.
3. Muslihatun, WN, dkk. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta.
Fitramaya
4. Wildan, M. Hidayat, A. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta. Salemba
Medika
5. Marmi, Rahardjo K, 2012, Asuhan neonatus, bayi balita dan anak
prasekolah. Yogyakarta. Pustaka Pelajar Daftar Pustaka
6. Hak Cipta Kementrian Republik Indonesia Bekerjasama Dengan Australia
Indonesia for Health Systems Strengthening (AIPHSS) 2015
Page 21