ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN “A” DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (HALUSINASI PENDENGARAN) DI RUANG CAMAR RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Oleh: BAITYRAHMI ATINA S.Kep MARIKHA DWI SETYA NINGRUM S.Kep NILNA EKA SUSANTO S.Kep KUSTINA NINGSEH S.Kep RIZAL FIKI S.Kep SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROFESI NERS DIAN HUSADA MOJOKERTO 2020 1 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN “A” DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (HALUSINASI PENDENGARAN) DI RUANG CAMAR RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA INI TELAH DISETUJUI Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik ………………………………… ……………………………… Mengetahui, Kepala Ruangan Camar ......................................... 2 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang dibutuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tatangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya. Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005) Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi ini berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang dialamatkan pada pasien itu. Akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara halusinasi itu. Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau bicara keras-keras seperti bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya bergerak-gerak. Kadang-kadang pasien menganggap halusinasi dating dari sertiap tubuh atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-kadang menyenangkan misalnya bersifat teguran, ancaman dan lain-lain. Persepsi merupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal,juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang diinterprtasikan oleh stimulus yang diterima. Jika meliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realita dapat terganggu. Persespsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus . persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, dan pengecapan. Sehingga kami merasa tertarik untuk membuat makalah mengenai kasus halusinasi tersebut sampai dengan asuhan keperawatannya. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apakah pengertian dari halusinasi ? 2. Apa saja teori halusinasi ? 3. Apa saja jenis – jenis dari halusinasi ? 4. Apa saja faktor predisposisi yang mempengaruhi halusinasi ? 5. Apa saja factor prespitasi dari halusinasi ? 3 6. Apa saja perilaku dari halusinasi ? 7. Bagaimana sumber koping halusinasi ? 8. Bagaimana mekanisme koping dari halusinasi ? 9. Apa saja tahap – tahap halusinasi ? 10. Apa diagnosa, rencana dan tindakan keperawatan halusinasi ? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui pengertian dari halusinasi 2. Untuk mengetahui teori halusinasi 3. Untuk mengetahui jenis – jenis dari halusinasi 4. Untuk mengetahui faktor – faktor yang mempengaruhi halusinasi 5. Untuk mengetahui predisposisi yang mempengaruhi halusinasi 6. Untuk menegtahui factor prespitasi dari halusinasi 7. Untuk mengetahui sumber koping halusinasi 8. Untuk mengetahui mekanisme koping dari halusinasi 9. Untuk mengetahui tahap – tahap dari halusinasi 10. Untuk mengetahui diagnosa, rencana dan tindakan keperawatan halusinasi 4 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi 2.2 Proses Terjadinya Masalah 2.2.1 Pengertian Perubahan persepsi sensori: halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengucapan, perabaan, dan penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahan persepsi sensori: halusinasi bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran, dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangasangan dari luar meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan, atau pengecapan). Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan pada pola stimulus yang mendekat yang diprakarsai secara internal dan eksternal) disertai dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan atau kelainan berespons terhadap stimulus . Gangguan penyerapan persepsi pancaindra tanpa adanya rangsangan dari luar. Gangguan ini dapat terjadi pada sistem penginderaan pada saat kesadaran individu tersebut penuh dan baik. Maksudnya rangsangan terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari individu sendiri. Dengan kata lain klien berespons terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan 2.2.2 1) Teori Yang Menjelaskan Halusinasi Teori Biokimia Terjadi sebagai respon metabolisme terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat halusinogenik neurotik. 2) Teori Psikoanalisa Merupakan respons pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar. 2.2.3 Jenis Halusinasi Berikut ini akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif pada klien halusinasi. Jenis Halusinasi Halusinasi Dengar Data Objektif Bicara atau 5 Data Subjektif Mendengar suara- Jenis Halusinasi (klien mendengar suara/ bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata/ lingkungan). Data Objektif tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Mendekatkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga Halusinasi MenunjukPenglihatan nunjuk kerah tertentu. (klien melihat Ketakutan gambaran yang pada sesuatu yang jelas/ samar tidak jelas. terhadap adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya). Data Subjektif suara atau kegaduhan. Mendengar suara yang mengajak bercakapcakap. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya. Halusinasi Penciuman (klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata) Halusinasi Pengecapan (klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak). Mengendusendus seperti sedang membaui bau bauan tertentu. Menutup hidung Membaui baubauan seperti bau darah, urine, feses, dan terkadang bau-bau tersebut menyenangkan bagi klien. Sering meludah. Muntah Merasakan rasa seprti darah, urine, atau feses. Halusinasi Perabaan (klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata). Halusinasi Kinestetik (klien merasa badannya bergerak dalam suatu rangsangan atau anggota badannya bergerak). Halusinasi Viseral (perasaan tertentu timbul dalam Menggaruk Mengatakan pada garuk permukaan serangga di permukaan kulit. kulit. Merasa seperti tersengat listrik. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu, atau monster. Memegang Mengatakan kakinya yang badannya melayang dianggapnya udara bergerak sendiri. ke Memegang Mengatakan badannya yang perutnya menjadi mengecil dianggapnya berubah setelah minum soft drink. 6 Jenis Halusinasi tubuhnya). 2.2.4 Data Objektif bentuk dan tidak normal seperti biasanya. Data Subjektif Faktor Presdiposisi Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarga. Faktor presdiposisi ini meliputi faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetik. 1) Faktor perkembangan Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stres dan kecemasan. 2) Faktor Sosiokultural Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang membesarkannya. 3) Faktor Biokimia Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytranferase (DMP). 4) Faktor Psikologis Hubungan intrapersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas. 5) Faktor Genetik. Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. 2.2.5 Faktor Pesipitasi Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan,seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik. 7 2.2.6 Perilaku Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut, tidak aman, gelisah dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Rawlins dan Heacock (1993) mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu sebagai berikut : 1) Dimensi Fisik Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsangan eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat – obatan, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama. 2) Dimensi Emosional Perasaan cemas yang berlebihan karena p\roblem atau masalah yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga berbuat sesuatu terhadap ketakutannya 3) Dimensi Intelektual Dimensi intelektual menerangkan bahwa individu yang mengalami halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, tetapi pada saat tertentu menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien. 4) Dimensi Sosial Dimensi sosial pada individu yang mengalami halusinasi menunjukan kecenderungan untuk 0menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya seolah – olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, maka hal tersebut dapat mengancam dirinya atau orang lain. Oleh karena itu aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan pada klien yang mengalami halusinasi 5) Dimensi Spiritual Manusia diciptakan tuhan sebagai makluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Klien yang mengalami halusinasi cenderung menyendiri hingga proses diatas tidak terjadi. Individu tidak 8 sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya, individu kehilangan kontrol terhadap kehidup\an nyata. 2.2.7 Sumber Koping Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stres dan ansietas dengan menggunakan sumber koping yang ada dilingkungannya. Sumber koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan masalah. Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stres dan mengadopsi strategi koping yang efektif. 2.2.9 Mekanisme Koping Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stres, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri. 2.2.10 Tahapan Halusinasi 1) Tahap I (Non – psikotik) Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien. Karakteristik: a) Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan b) Mencoba berfokus pada fikiran yang dapat menghilangkan kecemasan c) Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran Perilaku yang muncul: a) Tersenyum atau tertawa sendiri b) Menggerakan bibir tanpa suara c) Pergerakan mata yang cepat d) Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi 2) Tahap II (Non – psikotik) Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati. Karakteristik: a) Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut b) Mulai merasa kehilangan kontrol c) Menarik diri dari orang lain Perilaku yang muncul: 9 a) Terjadi peningkatan dneyut jantung, pernafasan 0dan tekanan darah b) Perhatian terhadap lingkungan menurun c) Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun d) Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita 3) Tahap III (Psikotik) Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi. Karakteristik: a) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya b) Isi halusinasi menajadi atraktif c) Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensorinya berakhir Perilaku yang muncul: a) Klien menuruti perintah halusinasinya b) Sulit berhubungan dengan orang lain c) Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat d) Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata e) Klien tampak tremor dan berkeringat 4) Tahap IV (Psikotik) Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik Perilaku yang muncul: a) Resiko tinggi menciderai b) Agitasi c) Tidak mampu merespon rangsangan yang ada Timbulnya perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya diawali dengan seseorang yang menarik diri dari lingkungannya karena orang tersebut menilai dirinya rendah. Bila klien mengalami halusinasi dengar dan lihat atau salah satunya yang menyuruh pada kejelekan, maka akan beresiko terhadap perilaku kekerasan. 10 2.3 Pohon Masalah Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan Core Problem Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Causa Harga Diri Rendah Isolasi Sosial Koping Individu Inefektif Regimen Terapeutik Inefektif 2.4 Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan 2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi 3. Isolasi sosial 4. Harga diri rendah kronis 2.5 Data Yang Perlu Dikaji Masalah Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Data yang perlu dikaji Subjektif: 1) Klien mengatakan mendengar sesuatu 2) Klien mengatakan melihat bayangan putih 3) Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik 4) Klien mencium bau – bauan yang tidak sedap, seperti feses 5) Klien mengatakan kepalanya melayang diudara 6) Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya Objektif: 1) Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji 2) Bersikap seperti mendengarkan sesuatu 3) Berhenti bicara ditengah – tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu 4) Disorientasi 5) Konsentrasi rendah 6) Pikiran cepat berubah – ubah 7) Kekacauan alur pikiran 2.6 Diagnosa Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi 11 2.7 Rencana Tindakan Keperawatan 1. Tindakan keperawatan untuk klien Tujuan keperawatan untuk klien a. Klien mengenali halusinasi yang dialaminya b. Klien dapat mengontrol halusinasinya c. Klien mengikuti program pengobatan secara optimal Tindakan Keperawatan a. Membantu klien mengenali halusinasinya Diskusi adalah salah satu cara yang dapat dilakukan untuk membantu klien mengenali halusinasinya. Perawat dapat berdiskusi dengan klien terkait isi halusinasi (apa yang didengar atau dilihat), waktu yang terjadi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan klien saat halusinasi muncul (komunikasinya sama dengan pengkajian diatas) b. Melatih klien mengontrol halusinasi Perawat dapat melatih empat cara dalam mengendalikan halusinasi pada klien. Keempat cara tersebut sudah terbukti mampu mengontrol halusinasi seseorang. Keempat cara tersebut adalah menghardik halusinasi, bercakap – cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas yang terjadwal dan mengonsumsi obat secara teratur 1) Menghardik halusinasi Menghardik halusinasi adalah cara mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak memedulikan halusinasinya. Jika ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Berikut ini tahapan intervensi yang dilakukan perawat dalam mengajarkan pasien. a) Menjelaskan cara menghardik halusinasi b) Memperagakan cara menghardik c) Meminta pasien memperagakan ulang d) Memantau penerapan cara menguatkan perilaku pasien 2) Bercakap-cakap dengan orang laim Bercakap-cakap dengan orang lain dapat membantu mengontrol halusinasi. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain, terjadi distraksi, focus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain. 3) Melakukan aktivitas yang terjadwal Untuk mengurangi resiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri melakukan aktivitas yang teratur. Dengan beraktivitas secara terjadwal, pasien 12 tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang sering kali mencetuskan halusinasi oleh karena itu halusinasi dapat dikontrol dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam. Tahapan intervensi perawat dalam memberikan aktivitas yang terjadwal yaitu : a) Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi b) Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien c) Melatih pasien melakukan aktivitas d) Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai aktivitas yang sudah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas mulai dari bangun pagi sampai dengan tidur malam. e) Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif. 4) Minum obat secara teratur Minum obat seacara teratur dapat mengontrol halusinasi. Pasien juga harus dilatih untuk minum obat secara teratur sesuai dengan program terapi dokter. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah sering mengalami putus obat sehingga pasien mengalami kekambuhan. Jika kekambuhan terjadi, untuk mencapai kondisi seperti semula akan membutuhkan waktu. Oleh karena itu, pasien harus dilatih minum obat sesuai program dan berkelanjutan. Berikut ini intervensi yang dapat dilakukan perawat agar pasien patuh minum obat. a) Jelaskan kegunaan obat b) Jelaskan akibat jika putus obat c) Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat d) Jelaskan cara minum obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar paasien, benar cara, benar waktu, dan benar dosis) 2. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien 1) Tujuan tindakan untuk keluarga Keluarga dapat merawat klien dirumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien 2) Tindakan keperawatan Keluarga merupakan faktor vital dalam penanganan klien gangguan jiwa dirumah. Hal ini mengingat keluarga adalah sistem pendukung terdekat dan orang yang bersama – sama dengan klien selama 24 jam. Keluarga sangat menentukan apakah klien akan kambuh atau tetap sehat. Keluarga yang mendukung klien secara konsisten akan membuat klien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Namun demikian, jika keluarga tidak mampu merawat maka klien 13 akan kambuh bahkan untuk memulihkannya kembali akan sangat sulit. Oleh karena itu, perawat harus melatih keluarga klien gangguan jiwa dirumah. Pendidikan kesehatan kepada keluarga dapat dilakukan melui tiga tahap. Tahap pertama adalah menjelaskan tentang masalah yang dialami oleh klien dan pentingnya peran keluarga untuk mendukung klien. Tahap kedua adalah melatih keluarga untuk merawat klien dan yang ketiga yaitu melatih keluarga untuk merawat klien langsung. Informasi yang perlu disampaikan kepada keluarga meliputi pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh klien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, catra merawat klien halusinasi (cara berkomunikasi, cara pemberian obat, dan pemberian aktivitas kepada klien), serta sumber – sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau. Berdasarkan referensi Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Halusinasi : NO. DIAGNOSA TUJUAN 1. Gangguan TUM : pasien dapat Sensori mengontrol halusinasi Persepsi : yang dialaminya Halusinasi TUK 1 : 1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya 2. Kriteria evaluasi : setelah dilakukan 2 x interaksi pasien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada perawat : ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi. 14 INTERVENSI TUK 1 : 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapi utik. 2. Sapa pasien dengan rama baik verbal maupun non verbal. 3. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan. 4. Tanyakan nama lengkap dan nama panggialan yang disukai pasien 5. Buat kontrak yang jelas 6. Tujukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi. 7. Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya 8. Beri perhatian kepada pasien dan perhatian kebutuhan dasar pasien. 9. Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang yang dihadapi pasien. 10. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan pasien. NO. DIAGNOSA 2. TUJUAN INTERVENSI TUK 2 : 1. Pasien dapat mengenal halusinasi 2. Kriteria evaluasi : Setelah dilakukan 1x interaksi pasien menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang menimbukan halusinasi 3. Setelah 2 x interaksi pasien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : marah, takut sedih, senang, cemas dan jengkel TUK 2: a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap b. Observasi tingkah laku pasien terkait dengan halusinasinya (dengar, liat, penghidu, raba, kecap) jika menemukan pasien yang sedang halusinasi. 1. Tanyakan apakah pasien mengalami sesuatu (halusinasi dengar, lihat, penghidu, raba, kecap) 2. Jika pasien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya. 3. Katakan bahwa perawat percaya pasien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menudu atau menghakimi) 4. Katakan bahwa ada pasien lain yang mengalami hal yang sama 5. Katakan bahwa perawat akan membantu pasien. Jika pasien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan pasien : 6. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam/ sering dan kadang – kadang ) 7. Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi. c. Diskusikan dengan pasien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatam untuk mengungkapkan perasaannya. d. Diskusikan dengan pasien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. e. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila pasien menikmati halusinasinya. 15 NO. DIAGNOSA 3. TUJUAN INTERVENSI TUK 3: 1. Pasien dapat mengontrol halusinasinya 2. Kriteria evaluasi : a. Setelah dilakukan ....x interaksi pasien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinaya. b. Setelah ....x interaksi pasien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya. c. Setelah ...x interaksi pasien dapat memilih dan memeragakan cara mengatasi halusinasi (dengar, liat, penghidung, raba/kecap) d. Setelah ...x interaksi pasien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. e. Setelah ...x pertemuan pasien mengikuti terapi aktifitas kelompok. TUK 3 : a. Identifikasi bersama pasien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll) b. Diskusikan data yang digunakan pasien 1. Jika cara yang digunakan adaptif pujian. 2. Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut. c. Diskusinakn cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi 1. Katakan pada diri sendiri bahwa ini nyata 2. Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya. 3. Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari – hari yang telah disusun. 4. Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi d. Bantu pasien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujin. f. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian. g. Anjurkan pasien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita stimulasi persepsi. TUK 4 : a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika terjadi halusinasi b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung atau pada saat kunjungan rumah). TUK 4 : 1. Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya. 2. Kriteria evaluasi : a. Setelah ...x 16 NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI interaksi keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat b. Setelah ...x interaksi keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi. 1. Gejala halusinasi yang dialami klien 2. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 3. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah : memberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama 4. Beri informasi waktu follow up, kapan perlu mendapat bantuan, halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain TUK 5 : 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat 2. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya 3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan 4. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi 5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 tepat TUK 5 : 1. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik. 2. Kriteria evaluasi : a. Setelah ...x interaksi klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat obat, dosis dan efek samping obat b. Setelah ...x interaksi klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar c. Setelah ...x interaksi klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat d. Setelah ...x interaksi klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi e. Setelah ...x interaksi klien dapat menyebutkan prinsip lima benar penggunaan obat 17 BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal MRS : 16 Maret 2020 Tanggal Dirawat di Ruangan : 16 Maret 2020 Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2020 Ruang Rawat : Camar I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 22 Tahun Alamat : Blitar Pendidikan : SD Agama : Islam Status : Belum menikah Pekerjaan :- Jenis Kel. : Laki-laki No. RM : 1209XX II. ALASAN MASUK a. Data Primer Klien mengatakan bahwa dia sendiri yang minta untuk di rawat di RSJ agar bisa lebih tenang dan berkembang. b. Data Sekunder Dari data RM klien 4 bulan terakhir tidak teratur minum obat dan 2 minggu terakhir pasien mengamuk dan berbicara kasar pada saudara, berteriak membanting barang, memukul ibu, mondar mandir, pasien jarang mandi, bicara ngelantur dan tertawa sendiri. c. Keluhan Utama Saat Pengkajian Klien mengatakan dibisikin ibunya untuk bekerja dan dia bingung karena selama ini klien sudah memberi uang terhadap ibunya. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) Klien mengatakan dia marah-marah dirumahnya karena disuruh bekerja dari pada diam saja. Padahal klien sering memberi uang terhadap keluarganya dan juga dia marah karena minta dinikahkan tapi belum dinikahkan dan upaya yang dilakukan pasien yaitu dia meminta dikirim ke RSJ, sehingga keluarga membawa klien ke 18 IGD RSJ pada tanggal 16 Maret 2020 jam 19.30 WIB. Klien datang ke IGD dengan kondisi tenang IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) 1) Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya/Tidak Klien merupakan pasien lama di RSJRW. Riwayat MRS I tanggal 12 Februari 2018 alasan masuk klien sering menyendiri dan diam, karena dikucilkan oleh tetangganya dan pernah melakukan tindakan kekerasan kepada adiknya. Usaha yang dilakukan oleh keluarga adalah membawa klien ke RSJRW. 2) Faktor Penyebab/Pendukung : a. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi 1) Aniaya fisik : usia 17th pelaku klien korban adik saksi orangtua 2) Aniaya seksual :- 3) Penolakan :- 4) Kekerasan dalam keluarga :- 5) Tindakan Kriminal :- Jelaskan : klien saat usia 17th pernah memukul adiknya dengan tabung gas karena klien iri dengan adiknya. Dx keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri Pasien mengatakan tidak pernah melakukan upaya percobaan bunuh diri. c. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan ? Klien mengatakan saat SMP tidak lulus dan sering dikucilkan oleh tetangganya Diagnosa keperawatan: harga diri rendah d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya Tidak √ Jelaskan : Klien tidak pernah mengalami trauma pada kepala atau kejang demam e. Riwayat Penggunaan NAPZA Klien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA 3) Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya : Jelaskan : Upaya yang dilakukan yaitu klien dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan obat dan pernah dibawa ke RSJ. 4) Riwayat penyakit keluarga 19 Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Tidak Kalau ada :- Hubungan keluarga : - Gejala : - Riwayat pengobatan : - Diagnosa keperawatan : - V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Garis Pernikahan : Perempuan : Garis Keturunan : Pasien : Tinggal serumah : Meninggal Jelaskan : Klien mengatakan anak pertama dari empat bersaudara, tinggal dengan kedua orangtuanya dan ke tiga adik perempuannya. Dan yang mengambil keputusan dalam keluarganya adalah ayahnya. Peran klien dalam keluarga adalah sebagai anak. Klien dekat dengan ibunya dan yang membawa klien ke RSJ adalah ibunya. 2. Konsep Diri 1) Citra tubuh Klien mengatakan menyukai wajahnya karena tampan. 2) Identitas 20 Klien mengatakan jika dia laki-laki dan dapat menerimanya. 3) Peran Dirumah pasien berperan sebagai kakak dari ke 3 adiknya. Dirumah sakit klien berperan sebagai pasien. Klien merasa minder karena tidak bisa kerja seperti teman seumurannya. 4) Ideal diri Klien mengatakan dulu sebelum sakit mempunyai cita cita ingin melanjutkan sekolah sampai lulus 5) Harga diri Klien mengatakan jika dia laki-laki dan dapat menerimanya, dirumah pasien berperan sebagai kakak dari ke 3 adiknya dan dirumah sakit klien berperan sebagai pasien dan Klien merasa minder karena tidak bisa bekerja seperti teman seumurannya serta klien mengatakan ingin cepat keluar dan pulang dari RSJ dan berkumpul dengan keluarganya. Diagnosa keperawatan : Harga Diri Rendah 3. Hubungan sosial 1) Orang yang berarti : Dirumah : Klien dekat dengan ibunya Di RSJ : Klien tidak dekat dengan pasien lain. 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Dirumah : klien tidak mempunyai perkumpulan kelompok . Di RSJ : Klien jarang berinteraksi dengan pasien lainnya. 3) Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan bila dirumah hambatannya karena dia dikucilkan oleh tetangganya Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial 4. Spiritual 1) Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT. 2) Kegiatan Ibadah : Selama di RSJ klien tidak pernah menjalankan ibadah sholat karena malas. Diagnosa Keperawatan : Distress spiritual 21 VI. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : keadaan klien cukup , kadang banyak bicara sendiri dan selalu mondar mandir. 2) Kesadaran : Composmestis, GCS E4V5M6 3) Tanda vital : TD : 118/66 mm/Hg N : 90 x/mnt S : 36,4°C P : 21 x/mnt 4) Ukur : BB 71 kg , TB 161 cm 5) Keluhan Fisik Klien mengatakan lemas dan mengantuk setelah disuntik tadi pagi. VII. STATUS MENTAL 1) Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan) : Jelaskan : klien tampak terlihat penampilan rapi, pakaian yang digunakan tidak terbalik, kuku bersih, mukosa lembab, klien banyak diam, penampilan tidaksesuai dengan usianya. 2) Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter) : Frekuensi : berbicara dengan cepat Volume : klien berbicara keras kadang juga diam Jumlah : banyak bicara Karakter : ketika diajak bicara klien berbicara terus menerus. Diagnosa Keperawatan : RPK 3) Aktivitas motorik/ Psikomotor Kelambatan : Hipokinesia, hipoaktivitas Katalepsi Sub strupor katatonok Fleksibilitaserea Jelaskan : klien tidak memiliki keterbatasan aktivitas motorik/psikomotor ketika dilakukan pengkajian. Peningkatan : Hyperkinesia, hiperaktivitas Grimace Stereotipi Otomatisma √ Gaduh gelisah katatonik Negativisme 22 Mannerism Reaksi konversi Katapleksi Tremor Tik Verbigerasi Ekhopraxia Berjalan kaku/rigid Command automatism Kompulsif : sebutkan ... Jelaskan: pasien saat tidak diwawancara pasien terlihat mondar mandir gelisah Diagnosa Keperawatan : RPK 4) Mood dan Afek a. Mood Depresi Ketakutan Khawatir Kesepian Gembira berlebihan/ Euforia Jelaskan b. : Klien mengatakan sedih dan ingin pulang. Afek √ Sesuai √ Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : Afek sesuai dengan cerita yang diceritakan ketika diajak bicara yang menyenangkan pasien expresi wajah tampak senang dan sebaliknya. 5) Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kuramng Defensif Curiga √ Kooperatif Jelaskan : Kontak mata klien baik dan kooperatif 6) Persepsi sensori a. Halusinasi : √ Pendengaran penglihatan Perabaan 23 Pengecapan Penghidu b. Ilusi Ada √ Tidak ada Jelaskan : Klien mengatakan mendengar suara ibunya yang menyuruhnya bekerja dan mendengarnya sewaktu-waktu, saat sendirian. Respon pasien terhadap respon adalah bingung. Diagnosa keperawatan: gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran) 7) Proses Pikir a. Arus Pikir Koheren Inkoheren Sirkumtansial Asosiasilonggar Tangensial Flight of Idea Blocking √ Perseverasi Logorhoe Neologisme Clang Main kata-kata Lain-lain . . . Association Jelaskan : Klien selalu berulang-ulang menceritakan bila dia dirumah selalu dimarahi karena tidak bekerja padahal dia sudah memberi uang pada keluarganya dan ia iri dengan ke 3 adiknya karena hanya mereka yang disayang oleh orangtuanya. b. Isi Pikir Obsesif Fobia, sebutkan…. Ekstasi Waham Fantasi Agama Alienasi Somatic/hipokondria Pikiran bunuh diri Kebesaran √ Preokupasi Kejar/curiga Pikiran isolasi social Nihilistic Ide yang terkait Dosa Pikiran rendah diri Sisip pikir Pesimisme Siar pikir Pikiran magis Control pikir Pikiran curiga Lain-lain: sosial isolation 24 Jelaskan : Ketika bercerita bahwa dia dikucilkan oleh tetangganya, dia juga merasa hanya ke 3 adiknya yang disayang dan topik pembicaraannya selalu diulang-ulang. c. Bentuk pikir Realistic Non realistic Dereistik √ Otistik Jelaskan : Klien mengatakan lebih suka sendiri karena dia sering mendengar halusinasinya Diagnosa keperawatan : gangguan poses pikir (arus pikir, isi pikir, bentuk pikir) 8) Kesadaran Orientasi (waktu, tempat, orang ) Jelaskan : klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, orang. Dengan cara Waktu : “mas sekarang pagi, siang atau malam ? klien menjawab pagi” Tempat : “mas sekarang ada dimana? klien menjawab dirumah sakit jiwa” Orang : “mas ingat nama saya siapa? klien menjawab mbak ami” Meninggi Menurun Kesadaran berubah Hipokinesia Confusion Sedasi Stupor Jelaskan : kesadaran pasien masih bagus karena ketika diwawancarai pasien masih menjawab dengan benar dan sadar 9) Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan pada memori pasien saat ditanya usia saat ini ia menjawab dengan benar, saat ditanya daya ingat jangka pendek klien dapat mejelaskan menu makanan kemarin sore, pada saat ini pasien bisa menjelaskan menu yang ia makan saat pagi hari tadi. Dx Kep : Tidak ada masalah keperawatan 25 10) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung a. Konsentrasi Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Jelaskan : klien sedikit mampu diajak konsentrasi saat diwawancara. b. Berhitung Jelaskan : klien tidak mampu berhitung pembagian dan perkalian karena hanya lulusan SD. Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir : Berhitung 11) Kemampuan Penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : ketika klien ditanya bekerja itu baik atau tidak klien menjawab baik. 12) Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya √ Jelaskan : klien mengatakan bahwa penyebabnya adalah keluarganya Diagnosa keperawatan : gangguan proses pikir (daya tilik diri) VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan √ Perawatan kesehatan Transportasi Tempat tinggal Keuangan dan kebutuhan lain Jelaskan : Klien mengatakan jika ia pulang ia akan menjaga kondisi pasien seperti kontrol pada waktunya dan minum obat secara rutin, dan akan dijemput menggunakan mobil oleh keluarganya, klien tinggal bersama keluarganya dan untuk keuangan klien akan bekerja. 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri 1) Mandi Klien mandi sebanyak 2x, dan tanpa bantuan orang lain 2) Berpakaian, berhias dan berdandan Klien berpakaian sendiri dengan benar. 3) Makan : Klien makan sehari 3 kali kadang habis kadang tidak 26 4) Toileting (BAK, BAB) Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri b. Nutrisi 1) Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari Frekuensi makan klien 3x/hari yaitu pagi siang dan sore dan kudapan 2x sehari 2) Bagaimana nafsu makannya Pasien mengatakan lebih sering habis pada kudapan dari pada makan 3) Bagaimana berat badannya Berat badannya 71 kg c. Tidur 1) Istirahat dan tidur Tidur siang, lama: 10.00 s/d 12 Tidur malam, lama: 20.00 s/d 04.30 jam Aktivitas sebelum/sesudah tidur: mondar mandir 2) Gangguan Tidur Insomnia √ Hypersomnia √ Parasomnia √ √ √ Lain – lain √ √ Jelaskan : tidak ada masalah keperawatan √ 3. Kemampuan lain – lain Mengantisipasi kebutuhan hidup Klien mengatakan ingin segera pulang agar bisa membantu ibunya ngarit Membuat keputusan berdasarkan keinginannya Klien mengatakan selalu ingin membuat keputusan berdasarkan keinginannya Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri. Klien minum obat diatur oleh perawat pada waktu pagi dan sore Diagnosa keperawatan: koping tidak efektif 4. System pendukung Ya Tidak Keluarga √ Terapis √ √ √√ √ Teman sejawat Kelompok social Jelaskan : √ √ √ √ 27 √ √ Klien mengatakan bahwa keluarga, perawat dan dokter slalu memberi dukungan dan berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera pulang IX. MEKANISME KOPING Saat ada masalah pasien tidak mau menceritakan ke siapapun dan lebih menyendiri Diagnosa keperawatan : isolasi sosial X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Pasien tidak memiliki perkumpulan kelompok Maslaah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Pasien dikucilkan oleh lingkungannya karena pasien pernah melakukan kekerasan ke adiknya dan sering marah-marah. Masalah berhubungan dengan pendidikan, spesifiknya Pasien sekolah hanya sampai smp tapi tidak lulus Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya Pasien bekerja hanya mengarit disawah Masalah berhubungan dengan perumahan, spesifiknya Tidak ada masalah karena orangtuanya mau menerima dia saat pulang kerumah. Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifiknya Untuk memenuhi kebutuhan, pasien membantu orangtuanya di sawah Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Pasien kontrol di pkm / rsj Masalah lainnya, spesifiknya klien tidak memiliki masalah lainnya. Diagnosa: isolasi sosial XI. ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Bagaimana pengetahuan klien/ keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan juwa, perawatan, dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat maslaah (presipitasi), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb. Penyakit/gangguan jiwa √ 28 Sistem pendukung Faktor presipitasi Penatalaksanaan Lain-lain, jelaskan Klien mengatakan gangguan jiwa itu edan XII. ASPEK MEDIS 1. Diagnosa Medis : F.O6.8 2. Diagnosa Multi Axis : Axis I : F.06.8 - Hebephrenic Schizophrenia 3. Terapi medis : - Inj. Diazepam - Inj. Haloperidol 5 mg 29 XIII. ANALISA DATA No. 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN DATA DS : pada saat 17 tahun px pernah memukul adiknya dengan tabung gas DO : Pasien bila bercereita tentang adiknya dia selalu marah-marah dan mengepal ngepal tangan Bila berbicara klien berbicara dengan cepat dan klien berbicara keras pasien saat tidak diwawancara pasien terlihat mondar mandir gelisah Resiko Perilaku Kekerasan DS : - Klien mengatakan saat SMP tidak lulus dan sering dikucilkan oleh tetangganya - Klien merasa minder karena tidak bisa kerja seperti teman seumurannya. - DO : - Pasien terlihat lebih banyak sendiri dengan pasien lain dan jarang 2 berinteraksi dengan pasien lainnya. - Harga diri rendah Klien mengatakan di rumah klien tidak mempunyai perkumpulan kelompok dan Klien mengatakan bila dirumah hambatannya karena dia dikucilkan oleh tetangganya 3 4 DS : Klien mengatakan mendengar suara ibunya yang menyuruhnya bekerja dan mendengarnya sewaktu-waktu, saat sendirian. Respon pasien terhadap respon adalah bingung. DO : Pasien tampak berbicara, tersenyum dan tertawa sendiri Pasien tampak mondar – mandir Bentuk pikir pasien otistik DS : Klien selalu berulang-ulang menceritakan bila dia dirumah selalu dimarahi karena tidak bekerja DO : - jenis arus pikir perseverasi 30 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran Gangguan proses pikir (arus pikir) 5 6 DS : Klien bercerita bahwa dia dikucilkan oleh tetangganya, dia juga merasa hanya ke 3 adiknya yang disayang DO : - topik pembicaraannya selalu diulangulang.(Preokupasi) DS : - Klien mengatakan di rsj tidak dekat dengan pasien lain dan Gangguan proses pikir (isi pikir) jarang berinteraksi dengan pasien lainnya. - Klien mengatakan di rumah klien tidak mempunyai perkumpulan kelompok dan Klien mengatakan bila dirumah Isolasi sosial hambatannya karena dia dikucilkan oleh tetangganya DO : 7 8 Tampak menyendiri dan melamun Tampak mondar mandir DS : klien mengatakan beragama islam DO : Distress spiriual Pasien di rsj tidak pernah solat DS : Klien mengatakan selalu ingin membuat Koping tidak keputusan berdasarkan keinginannya efektif DO : Klien minum obat diatur oleh perawat pada waktu pagi dan sore XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko Perilaku Kekerasan 2. Harga diri rendah 3. Gangguan sensori persepsi (halusinasi pendengaran) 4. Gangguan proses pikir (arus pikir) 5. Gangguan proses pikir (isi pikir) 6. Isolasi sosial 7. Distress spiriual 8. Koping tidak efektif 31 XV. POHON MASALAH RPK Menciderai diri sendiri dan orang lain Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Efek Core Problem Causa Isolasi Sosial Harga Diri Rendah Koping Individu Regimen Terapeutik Inefektif XVI. Inefektif PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Lawang, 03 Desember 2019 Mahasiswa yang mengkaji Kelompok 6 32 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA Nama : TN”A” No CM :1209xx No Tujuan TUM : pasien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya TUK 1 : 1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya 2. Kriteria evaluasi : setelah dilakukan 2 x interaksi pasien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada perawat : ekspresi wajah bersahabat,menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi. Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan - Klien dapat · Bina membina hubungan saling percaya saling percaya · Adakan - sering dan singkat Klien dapat hubungan kontak mengenal secara bertahap halusinasinya; jenis, · Observasi tingkah isi, waktu, dan laku klien terkait frekuensi halusinasi, halusinasinya respon terhadap · Tanyakan keluhan halusinasi, dan yang tindakan yg sudah klien dilakukan · Jika klien tidak - Klien sedang dapat menyebutkan berhalusinasi dan mempraktekan klarifikasi cara mengntrol adanya pengalaman halusinasi yaitu halusinasi, dengan menghardik, diskusikan dengan bercakap-cakap klien tentang dengan orang lain, halusinasinya terlibat/ melakukan SP I dirasakan kegiatan, dan minum Identifikasi tentang jenis obat halusinasi Klien - Klien dapat Identifikasi dukungan keluarga halusinasi Klien dalam mengontrol Identifikasi halusinasinya halusinasi Klien 33 isi waktu - Klien dapat minum Identifikasi obat dengan bantuan frekuensi halusinasi minimal - Mengungkapkan Klien halusinasi sudah hilang atau terkontrol Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Identifikasi respons Klien terhadap halusinasi Ajarkan Klien menghardik halusinasi Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi jadwal dalam kegiatan harian SP II Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal harian 34 kegiatan DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL 17 MARET 2020 ,SELASA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. BHSP EVALUASI S: pasien mengatakan “selamat pagi mas, nama saya amy. “pagi juga mbak” Nama mas siapa dan senang dipanggil “iya mbak amy, nama saya amirul, siapa?” biasa dipanggil irul” “bagaimana perasaan mas hari ini?” “saya senang sekali” 2. “saya mendengar suara ibu saya Membantu pasien mengenali halusinasi menyuruh untuk bekerja dari pada diam “mas mendengar bisikan apa?” saja” 3. “saya mendengar sewaktu-waktu” Membantu pasien mengenali isi halusinasi “saya mendengar suara itu kadang- 4. kadang saja” Membantu pasien mengidentifikasi waktu terjadimya halusinasi “pada waktu sendiri” “ biasanya suara itu muncul kapan?” “saya merasa bingung bila saya 5. mendengar suara itu dan saya lebih Membantu pasien mengidentifikasi frekuensi halusinasi sering menyendiri ketika suara itu “seberapa sering suara itu muncul?” muncul.” 6. “jika suara itu muncul lagi, saya harus Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan melakukan seperti yang mbak amy halusinanasinya muncul lakukan.” “disaat apa suara itu muncul mas ?” “baik mbak, saya akan melakukannya.” 7. O : -pasien mau diajak berjabat tangan Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi - Adanya kontak mata “ lalu saat mas mendengar suara itu apa - Pasien mengantuk mondar-mandir yang mas lakukan?” - Pasien terlihat berbicara sendiri 8. Mengajarkan pasien menghardik - Pasien memperagakan cara 9. halusinasi menghardik “bila mas mendengar suara itu lagi A : -pasien mampu BHSP yang harus mas lakukan adalah - pasien mampu mengenali isi, waktu, menutup telinga dan mengatakan frekuensi, situasi dan respons saat pergi-pergi kamu tidak nyata” halusinasi itu muncul Menganjurkan pasien cara menghardik halusinasi dalam jadwal - Pasien mampu mempraktekkan cara menghardik 35 harian - Pasien mampu mengontrol halusinasi “tadi kita kan sudah berlatih cara P: pasien : menghardik halusinasi, lalu kita - diskusikan mengontrol halusinasi masukkan kegiatan tersebut ke jadwal dengan cara bercakap-cakap harian. Kita lakukan 3 kali dalam sehari - diskusikan latihan mengontrol ya.” halusinasi dan memasukkan kedalam jadwal latihan Perawat: lanjutkan sp 2 1.mengevaluasi jadwal kegiatan harian 2. melatih paasien mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. 36 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL 18 MARET 2020 ,Rabu Tindakan keperawatan 1. Mengevaluasi evaluasi jadwal kegiatan S : “selamat pagi mbak “ harian “iya masih ingat mbak: “selamat pagi mas, masih ingat saya?” “sampean mbak amy ya “ “bagaimana kabarnya hari ini?” “baik mbak” “bagaimana latihan kemarin? Apakah “iya mbak, sudah” sudah dijalankan?” 2. Melatih pasien “oh iya jadi begitu mbak” mengendalikan “seperti ini ya mbak, tolong saya mulai halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengar suara-suaranya ayo mengobrol dengan orang lain dengan saya” “Nah sekarang saya tambahi lagi yaitu “iya mbak saya akan latihan terus dengan cara bercakap-cakap dengan secara rutin” orang lain ya mas, coba sekarang “iya mbak” praktekkan” O: 3. Menganjurkan pasien memasukkan - Memperhatikan kegiatan bercakap-cakap dengan orang - Senyum lain dalam jadwal kegiatan harian Kontak mata kooperatif - “seperti kemarin ya mas, dimasukkan - Pasien bisa mempraktekkan cara dalam jadwal kegiatan dan dilakukan bercakap-cakap sehari 3 kali” A: pasien mampu mengontrol halusinasi -pasien mampu memeperagakan bercakap- cakap P : pasien: - diskusikan latihan mengontrrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan dan memasukkan kedalam jadwal harian Perawat: lanjutkan sp 3 1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih halusinasi kegiatan. 1 klien dengan mengendalikan melakukan
