Failure mode and effect analysis Why does it always seem we have plenty of time to fix our problems, but never enough time to prevent the problems by doing it right the first time? 3 Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA Pendekatan dalam manajemen risiko • Reaktif: – Ada kejadian dilakukan severity assessment derajat risiko dianalisis (RCA) ditindaklanjuti • Proaktif: – Tidak ada kejadian lakukan identifikasi risiko-risiko yang mungkin terjadi dilakukan analisis (severity assessment) upaya meminimalkan disusun register risiko – Suatu proses yang berpotensi banyak risiko dilakukuan disain ulang (FMEA) proses yang sudah didisain ulang Apakah FMEA • Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur Prosedur yang ada sekarang FMEA Prosedur yang sudah diperbaiki yang minimal dari kesalahan Memilih proses untuk dianalisis dengan FMEA selecting a process that is known to be problem- prone or potentially risky. Menentukan area prioritas Area/unit kerja High risk High cost High volume Problem Prone Total Urutan Prioritas Gawat darurat 10 7 4 4 25 III Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI Farmasi 9 8 8 5 30 I Laboratorium 9 8 8 4 29 II Rawat inap 6 7 5 6 24 IV Pendaftaran 6 4 8 5 23 V Langkah-langkah Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Contoh Peran anggota tim FMEA • Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim: – Paham proses FMEA – Hadir setiap pertemuan FMEA – Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk melakukan – Memberikan input dengan jujur kepada tim – Mendengarkan dengan aktif – Membantu tim untuk fokus pada masalah Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan FMEA • Gambarkan alur proses Resep diterima Identifikasi pasien Menyiapkan obat Membaca Obat pada resep Mengemas obat Memberi label obat Menyerah kan obat pd pasien ALUR PROSES PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Petugas menerima order permintaan pemeriksaan radiodiagnostik Petugas membaca order permintaan pemeriksaan radiodiagnostik Petugas menempatkan order pada kotak antrian Petugas menyiapkan catride foto untuk pasien Petugas memberikan label pada catride foto Petugas memanggil pasien Petugas mengatur pasien pada posisi pemeriksaan Petugas mengambil foto Petugas memproses foto Petugas memasukkan foto dalam amplop Petugas memberikan label pada amplop Petugas menyerahkan foto pada pasien • Failure mode: Apa saja yang bisa salah • Severity : Seberapa membahayakan akibatnya • Occurrence: Seberapa sering kemungkinan terjadinya • Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi • Akibat : apa akibatnya ? • Sebab: apa penyebabnya ? Lakukan identifikasi failure modes untuk tiap tahapan dari alur pelayanan No Tahapan kegiatan pada alur proses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Failure modes Petugas menerima order permintaan a. Slip order tertukar pemeriksaan radiodiagnostik Petugas membaca order permintaan a. Salah baca identitas b. Salah baca permintaan pemeriksaan radiodiagnostik Petugas menempatkan order pada kotak antrian Petugas menyiapkan catride foto untuk pasien Petugas memberikan label pada catridge foto Petugas memanggil pasien Petugas mengatur pasien pada posisi pemeriksaan Petugas mengambil foto Petugas memproses foto Lakukan identifikasi failure modes untuk tiap tahapan dari alur pelayanan No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes 1 Menerima resep Salah identitas Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap 2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur 3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat Salah dosis obat Tulisan tidak jelas Lakukan identifikasi failure modes untuk tiap tahapan dari alur pelayanan No Tahapan kegiatan pada alur proses 4 Menyiapkan obat Failure modes Salah mengambil obat Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA 5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop Panduan mengidentifikasi failure modes • • • • • • • • Gagal menyediakan sesuatu Salah melakukan sesuatu Salah membaca…… Tidak dapat menyelesaikan dengan tuntas suatu tahapan kegiatan Tidak mampu untuk…. Tidak dapat melakukan sesuai dengan waktu yang ditetapkan Melakukan melebihi waktu yang ditentukan Terlalu awal (prematur) melakukan Contoh failure mode pada tahap dokter melakukan order obat What Could Go Wrong (failure modes): 1. Order not entered into computer 2. Order not communicated to Pharmacy 3. Wrong dosage ordered 4. Physician unaware that there is contraidication of prescribing certain drug to the patient 5. Physician unaware that patient allergy to the prescribed medicine • Lakukan analisis sebab dan akibat untuk tiap failure mode • Hitung O, S, D, dan RPN No Failure modes Sebab Akibat O S D RPN Occurence Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat 9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari 8 7 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali terjadai sangat tingggi 6 5 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan 4 3 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan 2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun 1 Kemungkinan terjadi amat sangat rendah Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi Severity Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului 9 8 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului 7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan 6 5 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem 4 3 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan 2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem 1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem Detection Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan 9 8 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan 7 6 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling 4 3 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis 2 Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis 5 Lakukan analisis dengan Pareto, hitung cut-off point: • Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah • Hitung kumulatif untuk tiap failure mode • Hitung persentase kumulatif • Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point” • Pada RPN yang mendekati 80% tetapkan sbg cut off point Contoh Modus kegagalan/kes alahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif Modus 1 320 320 26,4 % Modus 4 270 590 48,7 % Modus 3 240 830 68,6 % Modus 2 160 990 81,8 % Modus 6 100 1090 90,1 % Modus 5 80 1170 96,7 % Modul 7 40 1210 100 % Cut off: 160 Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2 Langkah-langkah…. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O) 1 : tidak pernah, 10 sangat sering Kegawatannya (severity): (S) 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D) 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: O x S x D Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan Modusmodus kegagala n/kesala han Penyeba b terjadiny a Akibatny a Kemung kinan terjadiny a ( O= Occurre nce) Tingkat kepataha n (S= Severity) Kemuda han dideteksi (D= Detectab ility) Risk Priority Number( RPN) RPN = OxSxD Solusi Indikator untuk menguku r keberhasi lan dari solusi Panduan untuk membuat solusi • Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan • Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan yang lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul kesalahan yang lain • Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi lagi di masa mendatang • Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita lakukan • Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien • Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang perlu dilakukan Contoh No Tahapan proses Failure Mode Sebab Akibat 1 Menerima resep Salah identitas Nama Salah pasien tidak memberi dapat obat dibaca Solusi Melatih dokter untuk menulis resep dengan jelas Jika nama pasien tidak dapat dibaca lakukan konfirmasi pada pasien Jika nama tidak jelas cek nomor rekam medis pasien • Diskusikan apa solusi untuk failure modes dengan RPN > atau = Titik potong (cutt off point) No Failure modes Sebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator keberhasil an Contoh No Tahapan proses Failure Mode Sebab Akibat Solusi Indikator keberhasila n 1 Menerima resep Salah identitas Nama pasien tidak dapat dibaca Salah membe ri obat Workshop penulisan resep Jumlah dokter yang mengikuti workshop Jml resep yang tidak lengkap sesudah workshop Contoh No Tahapan proses Failure Mode Pengambilan obat Obat tidak tersedia Sebab Akibat Solusi Indikator keberhasilan Jika obat tidak tersedia maka petugas farmasi melakukan konfirmasi % ketidak sediaan obat %resep yang tidak bisa dilayani akibat ketidak sediaan obat meskipun sudah dikonfirmasi Prosedur yang ada sekarang FMEA Prosedur yang sudah diperbaiki yang minimal dari kesalahan • Gambarkan alur baru setelah solusi dibahas Resep diterima Ident itas jelas ? tidak Lakukan Identifikasi Ke pasien ya Permintaan Obat dibaca ya Nam a obat Jelas ? tidak Nama terko nfirm asi tidak Konfirmasi Ke DPJP ya Lakukan Telaah resep Tugas • Pilih satu prosedur pelayanan (pilih: pelayanan di laboratorium, pelayanan obat, atau pelayanan gawat darurat) • Lakukan FMEA pada prosedur yang dipilih tersebut (gunakan form FMEA) Penugasan FMEA Pilih satu unit pelayanan klinis untuk dianalisis (misalnya Laboratorium atau Pendaftaran atau unit Gawat Darurat) • FMEA pelayanan lab, mulai dari order diterima sampai dengan hasil lab diserahkan kepada pasien/dokter • FMEA pelayanan obat, mulai dari resep diterima sampai dengan obat diserahkan kepada pasien • Lakukan FMEA untuk salah satu proses pelayanan. • SELAMAT BEKERJA
