Laporan Pendahuluan Ventilasi Mekanik (Ventilator) Oleh Elfira Rusiana, 1506690252 Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia 1. Pengertian Ventilator adalah suatu alat mekanis yang mampu membantu pernafasan. Ventilator berfungsi membantu seseorang untuk memenuhi oksigen paru, mengeluakan karbondioksida dalam tubuh, membantu pasien untuk lebih mudah bernafas, membantu pasien yang kehilangan kemampuan bernafas. Ventilator menyalurkan gas ke paru-paru dengan menggunakan tekanan positif pada tingkat tertentu. Jumlah gas disampaikan dapat dibatasi oleh waktu, tekanan atau volume. Durasi bisa dikontrol dengan waktu, tekanan atau aliran (Smeltzer, et al., 2010). 2. Tujuan Pemasangan Ventilator a. Memberikan kekuatan mekanis pada system paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis b. Membantu otot nafas yang lelah/lemah c. Memperbaiki ventilasi paru d. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas 3. Indikasi Pemasangan Ventilator a. Kegagalan pernapasan Apnea / Respiratory Arrest/ henti napas Ketidakadekuatan ventilasi Ketidakadekuatan oksigenasi insufisiensi pernafasan kronis b. Penurunan fungsi jantung - Pernapasan bekerja secara minimal - Penurunan asupan oksigen c. Disfungsi neurologis - Hipoventilasi - Pasien koma dengan GCS <8 - Ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas Parameter Frekuensi pernapasan Kapasitas vital Tekanan inspirasi Gas darah arteri pH Nilai <10 kali/ menit (penurunan kendali pernafasan) Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit <10-20 ml/kg (cadangan pernapasan buruk) <20 cm H2O atau cenderung menurun <7,25 1 PaCo2 PaO2 Gradien pirau A-a Auskultasi dada Irama dan frekuensi jantung Aktivitas Status mental Observasi fisik 4. >50 mmHg <50 mmHg dengan trapi O2 ≥300 mmHg ≥25-30 Penurunan atau tak ada bunyi napas Nadi > 120, disritmia Kelelahan berat, penurunan toleransi aktifitas Kacau mental, delirium, somnolen Penggunaan otot aksesori, kelelahan, kerja pernapasan berat Klasifikasi Kerja Ventilator a. Ventilator tekanan negatif Mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intrathoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memeuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tak sesuai untuk pasien yang tak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhakn perubahan ventilasi sering b. Ventilator tekanan positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endrotrakeal atau trakeostomi.Ventilator ini secaar luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2. Ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan.Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonatus dan bayi. b. Volume Cycled Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. Ventilator ini mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator 2 mati dan ekhalasi terjadi secata pasif. Merukan jenis yang paling banyak digunakan. c. 5. Pressure Cycled Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati.Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif.Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan. Mode Ventilator a. CMV ( Continous Mechanical Ventilation) Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini pasien menerima volume dan ferkuensi pernafasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tak dapat bernafas sendiri. b. ACV ( Assist Control Ventilation) Pada modus in pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernafas spontan. Total jumlah pernafasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri. c. IMV ( Intermitent Mandatory Ventilation) Pasien menerima volume and frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernafas sendiri. d. Pressure Support Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasi, mesin memberikan bantuan nafas sesuai dengan tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator. e. SIMV ( Syncronous Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari sesuaikan kapan terjadi pernafasan pasien sendiri. f. CPAP ( Continous Positif Airway Pressure) Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus ini frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri 3 g. 6. PEEP ( Positif End Expiratory Pressure) Digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas didalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O Parameter Ventilator a. FiO2 (Fraksi Oksigen inspirasi) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkin tetapi memberikan PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg b. Volume tidal Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12cc/kgBB c. Frekuensi pernafasan <10 kali/ menit (penurunan kendali pernafasan) Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit d. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi ( I:E Ratio) Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I : E adalah 1:2 e. Batas tekanan (Pressure Limit) Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tidal. Pressure limit diberikan pada 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan pasien. f. Sensitivitas Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2 cmH2 g. Alarm Alarm ventilator bekerja atau berbunyi berarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain: 1) Oksigen Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal. Penyebab Penatalaksanaan Settingan FiO2 diubahMengubah settingan FiO2 sesuai dengan nilai ubah dan tidak sesuai yang diharapkan. dengan nilai yang diharapkan Analyzer oksigen error Mengkalibrasi analyzer Gangguan pada sumber Mengkoreksi gangguan yang terjadi oksigen 4 Pressure High pressure limit High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg di atas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jka tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator. Penyebab Penatalaksanaan Peningkatan hambatan Luruskan selang nafas ventlator. aliran gas Auskutasi suara nafas dan berikan bronkodilator jika diperlukan Penurunan copliance paru Turunkan flow rate/VT/gunakan kontrol mode Pasien melawan ventilator Disconnect dari ventilator, lakukan bagging. (fighting) Jjika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator. Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV. 2) Low inspiratory pressure Biasanya diatur 5-10 cmHg di bawah PIP. Alarm akan berbunyi, jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan. Penyebab Penatalaksanaan Gangguan pada sambungan pasien Koreksi kebocoran atau saluran dengan ventilator yang lepas Low O2 pressure Alarm akan aktif jika tekanan oksigen tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Gangguan pada tekanan Cek sambungan sumber oksigen dn resumber oksigen/gangguan koreksi. Jika sumber oksigen bermasalah sumber oksigen lakukan bagging dengan sumber oksigen portable Low air pressure Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Kehilangan sumber Cek sambungan dengan sumber udara/kehilangan tekanan dalam udara. Jika karena turunnya tekanan sumber udara ventilator tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara manual. 5 Low PEEP/CPAP Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5 cmHg di bawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan. Penyebab Penatalaksanaan Kerusakan pada sirkuit ventilator Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan Volume Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute ventilation. Penyebab Penatalaksanaan Tidak tersambungnya Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau ventilator sistem dengan pasien koreksi sirkuit. (cth: alat terlepas dari pasien) Tanda dan gejala pada pasien: hipoksemia Terjadi kebocoran udara dan hiperkapnia. Kebocoran bisa juga karena malposisi alat pda jalan nafas, udara dapat ditambahkan pada cuff. Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu seingkat, maka reset kembali parmeter alarm (VT) untuk mnegkompensasai volume yang hilang. Pasien dalam penggunaan Kaji penyebab penurunan compliance paru ventilator dengan PC mode, atau penurunan resistensi jalan nafas. pasien dengan penurunan Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas complience, penurunan pada pasien: RR, pola nafas irreguler, resiistensi atau kelelahan penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan. Meningkatkan tekanan inspirasi untuk mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode. Mencapai tekanan batas atas Gangguan disebabkab karena tingginya tekanan tertinggi karena tekanan inspirasi ventilator membuang sisa VT. Sensor dalam kondisi basah, Keringkan sensor dan susun kembali menyebabkab tdak akuratnya pengukuran volume ekspirasi Tidak cukupnya aliran gas. Awasi/Kaji adanya waktu inspirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatka aliran udara (flow rate) 3) 6 Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute ventilation Penyebab Penatalaksanaan Meningkatnya RR atau tidal Cari alasan/penyebab pasien mengalami volume peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosisi metabolik yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO3 melalui abdominal drain. Cari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, kontro nyeri. Pengaturan ventilator yang Mengatur kembali settingan VT dan RR atau tidak sesuai alarm parameter pada ventilator Adanya kebisingan yang Keluarkan cairan dari selang ventilator berlebihan (misal:adanya air sesegera mungkin pada selang) dapat menyebabkan kesalahan dalam intepretasi. Apnea Alarm akan diaktifkan atau berbunyi ketika tidak ada ekshalasi. Penyebab Penatalaksanaan Tidak terdeteksinya usaha nafas Kaji pernafasan pasien. spontan dari pasien. Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator dan ganti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cari bantuan dan lakukan RJP. Lepasnya sambungan sensor ekshalasi Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator 4) I:E ratio Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5. Normalnya I:E ratio adalah 1:2. Penyebab Penatalaksanaan Tidak sesuainya volume tidal, peak Cek kesesuaian VT, peak inspiratory inspiratory flow rate dan respiratory flow rate, dan RR control. rate control. Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal 5) 7 Gangguan pada mesin ventilator Penyebab Lepasnya sambungan kabel ke sumber listrik Rusaknya tekanan udara dan oksigen 6) Disfungsinya microproccesor 7. Penatalaksanaan Cek sambungan listrik Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek sambungan Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual Komplikasi Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti: a. Pada Kardiovaskuler 1) Akibat dari tekanan posistif pada rongga thorax à darah yang kembali ke jantung terhambat à venous return menurun maka cardiac output menurun. 2) Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan (+) à sehingga darah berkurang à cardiac output menurun. 3) Bila tekanan terlalu tinggi à bisa terjadi ex oksigenasi. Pada paru 1) Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler. 2) Atelektasis/kolaps alveoli diffuse 3) Infeksi paru 4) Keracunan oksigen 5) Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat. 6) Aspirasi cairan lambung 7) Tidak berfungsinya penggunaan ventilator 8) Kerusakan jalan nafas bagian atas c. Pada sistem saraf pusat 1) Vasokonstriksi cerebral Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi. 2) Oedema cerebral Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi. 3) Gangguan tidur 4) Gangguan kesadaran b. 8 8. d. Pada sistem gastrointestinal 1) Distensi lambung, illeus 2) Perdarahan lambung e. Gangguan psikologi Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien dengan rutinitas rumah sakit. Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi) membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien untuk menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator. f. Pada organ lain 1) Akibat cardiac output menurun à perfusi ke organ lainpun akan menurun seperti, hepar, ginjal, otak dan segala akibatnya. 2) Akibat tekanan (+) di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat à TIK meningkat. Prosedur Pemberian Ventilator Sebelum memasang ventilator pada pasien.Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut: a. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% b. Volume tidal: 4-5 ml/kg BB c. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit d. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik e. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas) 9 9. Fisiologi Pernapasan Ventilator a. Napas Spontan 1) diafragma dan otot intercostalis berkontraksi à rongga dada mengembang terjadi tekanan (-) à aliran udara masuk ke paru dan berhenti pada akhir inspirasi 2) fase ekspirasi berjalan secara pasif b. 10. Pernapasan dengan ventilasi mekanik 1) udara masuk ke dalam paru karena ditiup, sehingga tekanan rongga thorax (+) 2) pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif 3) ekspirasi berjalan pasif. Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Klien dengan Ventilator a. Pencegahan infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial dapat dicegah, setiap melakukan tindakan keperawatan menggunakan prinsip aseptik dan antiseptik. b. Sistem Alarm Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap c. Humidifasi dan Suhu Ventilator yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus ditambahkan pelembab (Humidifier) dengan pengontrol suhu dan diisi air sebatas level yang sudah ditentukan (system boiling water) terjadi Kondensasi air dengan penurunan suhu untuk mencapai suhu 370 C pada ujung sirkuit ventilasi mekanik. Pada kebanyakan kasus suhu udara ± sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hypotermi suhu dapat dinaikkan lebih dari 370 C - 380 C. Kewaspadaan dianjurkan karena lama dan tingginya suhu inhalasi menyebabkan luka bakar pada trakea, lebih mudah terjadinya pengentalan sekresi dan akibatnya obstruksi jalan nafas bisa terjadi. Sebaliknya apabila suhu ke pasien kurang dari 360 C membuat kesempatan untuk tumbuhnya kuman. Humidifikasi yang lain yaitu system Heating wire dimana kehangatan udara dialirkan melalui wire di dalam sirkuit dan tidak terjadi kondensasi air. Pada kasus penggunaan ventilator yang singkat tidak 10 lagi menggunakan kedua system diatas, tetapi humidifasi jenis Moisture echanger yang di pasang pada ujung sirkuit ventilator. d. Perawatan jalan nafas Perawatan jalan nafas terjadi dari pelembaban adequate, perubahan posisi dan penghisapan sekresi penghisapan di lakukan hanya bila perlu, karena tindakan ini membuat pasien tidak nyaman dan resiko terjadinya infeksi. Selanjutnya selain terdengar adanya ronkhi (auscultasi) dapat juga dilihat dari adanya peningkatan tekanan inspirasi (Respirasi rate) yang menandakan adanya perlengketan/penyempitan jalan nafas oleh sekresi ini indikasi untuk dilakukan pengisapan. Fisioterapi dada sangat mendukung untuk mengurangi atelektasis dan dapat mempermudah pengambilan sekresi, bisa dengan cara melakukan clapping, fibrasing perubahan posisi tiap 2 jam perlu dikerjakan untuk mengurangi pelengketan sekresi. e. Perawatan selang Endotrakeal Selang endotrakeal harus dipasang dengan aman untuk mencegah terjadinya migrasi, kinking (ETT tertekuk) dan terekstubasi, oleh sebab itu fiksasi yang adequate jangan diabaikan. Penggantian plester fiksasi minimal 1 hari sekali harus dilakukan karena ini merupakan kesempatan bagi kita untuk melihat apakah ada tanda-tanda lecet/ iritasi pada kulit atau pinggir bibir dilokasi pemasangan selang endotrakeal. Pada pasien yang tidak kooperatif sebaiknya dipasang mayo/gudel sesuai ukuran, ini gunanya agar selang endotrakeal tidak digigit, dan bisa juga memudahkan untuk melakukan pengisapan sekresi. Penggunaan pipa penyanggah sirkuit pada ventilator dapat mencegah tertariknya selang endotrakeal akibat dari beban sirkuit yang berat. Bila pasien terpasang ventilator dalam waktu yang lama perlu di pertimbangkan untuk dilakukan pemasangan Trakeostomi yang sebelumnya kolaborasi dengan dokter dan keluarga pasien. f. Tekanan cuff endotrakeal. Tekanan cuff harus dimonitor minimal tiap shift untuk mencegah kelebihan inflasi dan kelebihan tekanan pada dinding trakea. Pada pasien dengan ventilator, tekanan terbaik adalah paling rendah tanpa adanya kebocoran/penurunan tidal volume. Cuff kalau memungkinkan di kempeskan secara periodik untuk mencegah terjadinya nekrosis pada trakea. g. Dukungan Nutrisi Pada pasien dengan dipasangnya ventilator dukungan nutrisi harus diperhatikan secara dini. Apabila hal ini terabaikan tidak sedikit terjadinya efek samping yang memperberat kondisi pasien, bahkan bisa menimbulkan komplikasi paru dan kematian. Bila saluran gastrointestinal tidak ada 11 gangguan, nutrisi enteral dapat diberikan melalui NasogastricTube (NGT) yang dimulai dengan melakukan test feeding terlebih dahulu, terutama pada pasien dengan post laparatomy dengan reseksi usus. Alternatif lain apabila tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi melalui enteral bisa dilakukan dengan pemberian nutrisi parenteral. h. 11. Perawatan Mata Pada pasien dengan pemasangan ventilator perawatan mata itu sangat penting dalam asuhan keperawatan. Pengkajian yang sering dan pemberian tetes mata/zalf mata bisa menurunkan keringnya kornea. Bila refleks berkedip hilang, kelopak mata harus di plester untuk mencegah abrasi kornea, kering dan trauma. Edema sclera dapat terjadi pada pasien dengan ventilator bila tekanan vena meningkat. Atur posisi kepala lebih atas/ekstensi. Penyapihan (Weaning) Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap. Syarat-syarat Penyapihan a. Proses penyakit yang menyebabkan pamasangan ventilator sudah dapat diatasi/kurangi b. Pasien dalam keadaan sadar c. Hemodinamik stabil dan normal d. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat mempertahankan PaO2≥60 mmHg e. PaCO2 < 45mmHg f. Volume tidal >10-15 cc/kgBB g. Kapasitas vital paru > 10cc/kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volum tidal h. Volum semenit < 10L/menit i. Tekanan maksimum inpirasi <20 H2O j. Laju pernafasan kurang dari 25 kali/menit k. Secara psikologis pasien sudah siap Metode Penyapihan 1. Metode T.Piece Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jka penggunaan T Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator.keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat. 12 2. Metode SIMV Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi frekuensi pernafasan yang diberikan oleh mesin. Dengan metode ini pasien dapat melatih otot –otot pernapasan, lebih aman dan pasien tak merasakan ketakutan, tapi kerugiannya berlangsung lambat 3. Metode PSV Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator. Prosedur Penyapihan 1. Beritahu pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pada pasien terutama yang sudah mengguanakan ventilator dalam waktu lama 2. Obat-obat sedasi diminimalkan 3. Lakukan pada pagi atau siang hari dimana masih banyak stah ICU dan kondisi pasien stabil 4. Bersihkan jalan nafas, posisikan senyaman mungkin 5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semula 6. Monitoring : keluhan subjektif, nadi, frekuensi nafas, irama jantung, kerja nafas dan saturasi oksigen 7. Analisa gas darah 30 menit setelah prosedur 8. Dokumentasi : teknik weaning respon pasien, dan lamanya weaning. 12. Monitoring Klien dengan Ventilator Monitoring tanpa alat: 1. Frekuensi nafas 2. Pola nafas 3. Gerak nafas kanan kiri 4. Tanda hipoksia 5. Kerja otot nafas tambahan 6. Komunikasi penilaian kesadaran, kekooperatifan klien 7. Mencegah data palsu Monitoring dengan alat: 1. Saturasi oksigen 2. End tidal CO2 (alat copnogram) 3. Frekuensi nafas 4. FiO2 5. Tekanan jalan nafas 6. Expiratory minute volume/tidal volume 7. PEEP 13 Asuhan Keperawatan Klien dengan Bantuan Ventilator A. ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan pengkajian diagnostik. 1. Riwayat keperawatan meliputi : a. Persepsi pasien tentang kondisi saat ini. b. Peran dan hambatan peran c. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan). d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur). e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga) f. Pola pengambilan keputusan 13. 2. 1. 2. 3. 4. 5. Pemeriksaan fisik Perawat sebagai anggota tim kesehatan yang relatif paling lama berada bersama pasien (24jam). Harus mampu mengantisipasi kondisi klien. Hal – hal yang perlu diingat kembali dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah : a. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, diulang kembali dalam interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien. b. Setiap pemeriksaan dikomunikasikan ke pasien. c. Privacy pasien harus terus dipertahankan d. Teknik yang digunakan inspeksi, palpasi & auskultasi e. Pemeriksaan dilakukan head to toe Komponen pengkajian pemeriksaan fisik : Neurologi: Pengkajian terhadap status neorologi adalah tingkat kesadaran, reflek, menelan, reflek cornea. Cardiovaskular: Pengkajian pada status kardivaskuler yaitu irama jantung, distensi vena jugolaris, tekanan darah, bunyi jantung, pengisi kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edema. Respirasi: Yang perlu dikaji pada sistem pernafasan ; jalan napas, seperti tipe ukuran & posisi ETT, pergerakan dada, suara napas,sputum (jumlah, warna, konsistensi) Parameter pada ventilator: Mode yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak inspirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi oksigen. Gastro intestinal Rongga mulut; adanya isi, perubahan pada lidah menunjukan adanya dehidrasi. Bising usus Dilakukuan pemeriksaan bising usus selama 2 menit penurunan mortalitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endoktracheal. 14 Genitourinaria Kateter urine Urine jumlah, warna, karakteristik, termasuk BJ urine Penurunan jumlah urine & peningkatkan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi keginjal. Distensi kandung kemih 7. Integumen Warna kulit, suhu, kelembangan & turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit, warna kebiruan menunjukkan adanya sianotis. Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya hemoglobin / shock Pucat, sianotic pada klien yang mengunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia. 8. Psikososial Tingkat kecemasan Pola komunikasi Kebutuhan spiritual 9. Pemeriksaan diagnostic Analisa gas darah Thorax photo 6. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas yang berhubungan dengan intubasi, kelemahan otot – otot pernapasan, penurunan ekspansi paru, kegagalam vantilator. Tujuan : mempertahankan kepatenan jalan napas Intervensi : a. Auskultasi bunyi napas b. Hisap sputum sesuai kebutuhan (batasi penghisapan 15') c. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk selama penghisapan. d. Monitor humidifair dan suhu ventilator (35 – 370C) e. Hidrasi cairan sesuai kebutuhan. f. Lakukan ches fisiotherapy g. Ubah posisi / lakukan alih baring h. Inhalasi sesuai program 2. Gangguan pertukaran gas b/d sekresi tertahan, proses penyakit, pengesetan yang tidak tepat. Tujuan : mempertahankan ventilasi yang adekuat. Intervensi : a. Ambil AGD tiap 10 – 30 mnit setelah perubahan ventilator b. Monitor gejala & tanda hipoksia & hipercapnia 15 Kaji apakah posisi tertentu menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan ketidaknyamanan pernapasan. d. Hisap sputum sesuai kebutuhan c. 3. Tidak efektinya pola napas b/d kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi / obstruksi selang endotracheal. Tujuan : pasien mempertahankan pola napas efektif. Intervensi : a. Lakukan pemeriksaan ventilator dengan petugas perawatan yang bertugas b. Evaluasi semua sistem alarm tentukan penyebabnya. c. Pertahankan resusitasi manual d. Monitor selang dari terlepas, terlipat, bocor / tersumbat e. Tinggikan kepala tempat tidur f. Masukan penahan gigi / jalan napas oral. g. Amankan selang ETT dengan penahan / plester h. Restrein pasien untuk mencegah ektubasi sendiri. i. Evaluasi posisi yang tepat dari ETT dengan foto ronsen lakukan auskultasi bilateral. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kritis, peningkatan kebutuhan metabolisme, kurang kemampuan untuk makan per oral. Tujuan : pasien dapat mempertahankan berat badan dan mendekati normal. Intervensi : Timbang BB sesuai indikasi Pertahankan masukan tinggi kalori dengan makan perselang, nutrsi parental total & intralipid. Hindari kelebihan karbonhidrat. Bila dipasang tracheostomi evaluasi dan berikan makan perselang sesuai toleransi. Catat masukan oral bila saat makan Evaluasi kemampuan makan Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti Albumin Berikan masukan cairan sedikitnya 2500 cc perhari dalam toleransi jantung. 5. Kerusakan komunikasi verbal b/d penempatan selang endotracheal Tujuan : Mempertahankan komunikasi dengan alternatif metode Intervensi: Jelaskan lingkungan, semua prosedur, harapan dan alat. Simpan bel pemanggil oleh pasien setiap waktu. Berikan papan tulis dan pensil, papan tlis,kertas atau papan gambar untuk komunikasi Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotractial di lepas 16 Tetap tinggal dengan pasien selama proses penja pihak dari ventilator. 6. Nyeri b/d ventilasi mekanik, letak selang endtrocheal Tujuan: nyeri akan hilang atau terkontrol Intervensi : Pertahankan posisi selang untuk mencegah penarikan atau bunyi gemuruh selang enditracheal. Alur sensitivitas ventilator untuk menurunkan upaya pasien melakukan pernapasan. Posisikan pasien dengan kepala tempat tidur naik kecuali dikontradiksiakan. Ubah posisi setiap 2 jam Berikan obat analgetik sesuai program 7. Ansietas b/d rasa takut terhadap penyakit / kematian dan lingkungan perawatan kritis, pasien dan keluarga. Tujuan : menggunakan mekanisme koping Intervensi : Izinkan pasien melakukan perawatan bila mampu Sedasi sesuai kebutuhan bila dipesankan oleh dokter Dokumentasikan respon emosional pasien pada penyakit kritis. Beri waktu untuk pasien mengekpresikan dirinya Dorong komunikasi perawatan dan keluarga secara terbuka 8. Resiko tinggi cedera b/d ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress. Tujuan : pasien bebas dari cedera selama pemasangan ventilasi makanis. Intervensi : Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan. Observasi tanda dan gejalan barotrauma Monitor tekanan manset tiap 2 – 4 jam Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotracheal. 9. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d pemasangan selang endotracheal dengan kondisi lemah. Tujuan : pasien tidak mengalami infeksi nosomial Intervensi : Cari faktor terjadinya infeksi Evaluasi warna, jumlah, konsistensi & bau sputum tiap kali penghisapan Tampung spesimen untuk kultur & sensitivitas sesuai indikasi. Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam Lakukan OH tiap shift Monitor TTV 17 10. Cuci tangan sesering mungkin Ambil kultur sputum sesuai indikasi Resti perubahan kelemahan volume cairan b/d keseimbangan air positif selama ventilasi mekanik. Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan Intervensi : Monitor suhu humidifair ventilator 2 – 4 jam Monitor asupan dan haluasan Periksa turgor kulit dan edema Auskultasi paru untuk ronchi halus dan mengi tiap 2 jam Referensi Pierce, Lynelle N.B. (1995). Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care, 1st edition. Philadelphia: WB. Saunders Company) Pilbeam, P. Susan. (1998). Mechanikal ventilation Physiological and clinical application. 3rd ed. Philadelphia : Mosby. Sanders, K. Jordan. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. 5th ed. Philadelphia: Saunders. Smeltzer, S. C., Bare, B., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (12th Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 18
