Adrie Sitindjak Pemicu 2 HEPATITIS VIRUS Hepatitis • Hepatitis – suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999). – Secara klinik, kelangsungan hepatitis dibedakan menjadi 2, yaitu secara akut dan kronis – Di sebut kronis, jika peradangan atau infeksi yang terjadi lebih dari 6 bulan Epidemiologi Di Indonesia berdasarkan data dari rumah sakit ,hepatitis A merupakan bagian terbesar dari kasus2 hepatitis akut (39,8%-68,3%) Prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi diperkirakan akibat penyebaran perinatal dari ibu pengidap hepatitis Urutan kedua ditempati oleh hepatitis C (15,5%-46,4%) ,urutan ketiga : hepatitis B (6,4%-25,9%) Etiologi Jenis2 etiologi Infeksi virus klasik Virus Hepatitis( A-G) Virus lain Virus Epstein-Barr, Sitomegalivirus, Mumps virus Rubella virus , Adenoviruses, Enteroviruses/Coxsackievirus, Virus Herpes simplex (pada sepsis herpes) , Varizella-Zoster Virus (cacar air ) Bakteri dan jamur Coxiella burnetii ( Q-fever) Mycobacterium tuberculosis (Tuberkulosis) Leptospirosis Treponema pallidum (Sifilis) Salmonella und Shigella Rickettsia ,Borrelia Jamur Candida , Cryptosporidiosis Parasit Plasmodium (Malaria) , Amoeba Leishmania (Leishmaniosis) Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis) Echinokokkus Schistosoma (Schistosomiasis) Cacing Ascaris Hepatotoxicity Hepatitis karena Alkohol Hepatitis karena Obat2an : misalnya Diclofenac, Chlorpromazine, Isoniazid, Paracetamol, Methotrexat, Chelidonium Hepatitis karena Keracunan (Racun Jamur: Aflatoxin) Fisikalis Hepatitis setelah radiation therapy (atau radioterapi) Hepatitis setelah trauma/kecelakaan Imunopatologis Sarkoidosis Autoimmune hepatitis Primary biliary cirrhosis Hepatitis Akut • Gejala dibagi dalam 4 tahap – Fase inkubasi • Waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala dan ikterus. • Bervariasi untuk tiap virus hepatitis • Tergantung dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan – Fase prodormal (pra ikterik) • Ditandai dengan malaise umum, mual, muntah, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas & anoreksia. • Nyeri abdomen ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium – Fase ikterus • Muncul setelah 5-10 hari, dpt juga bersamaan dengan gejala • Setelah ikterus biasanya terjadi perbakan gejala prodromal. – Fase konvalesen (penyembuhan) • Diawali menghilangnya ikterus & keluhan lain • Hepatomegali & abnormalitas fungsi hati tetap ada • Berlangsung 2-3 minggu Patofisiologi Virus hepatitis menyerang sel hati (hepatosit) Peradangan hati (hepatitis) Bila hepatitis menjadi kronis Timbul jaringan parut di hati (fibrosis) Menghalangi aliran darah yang normal melalui hati Bentuk dan kemampuan hati menurun Sirosis Kerusakan Hati Disrupsi kanalikulus biliaris Nekrosis dari hepatosit Pengurangan produksi protein Absorpsi bilirubin direk ke dalam darah (>300μmol/L) Pelepasan enzim ke dalam darah Mekanisme koagulasi buruk Enzim transferase (ALT,AST) meningkat tajam Peningkatan Protrombin Time Komplikasi • • • • • • • • • • • Edema serebral Perdarahan saluran cerna Gagal ginjal Gangguan elektrolit Gangguan pernapasan Hipoglikemia Sepsis Gelisah Koagulasi intravaskular diseminata Hipotensi Kematian HEPATITIS A VIRUS Struktur Virus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enterovirus 72, hanya ada 1 serotype, tidak ada hubungan / reaksi silang dengan virus hepatitis yang lain. Replikasi = enterovirus yang lain Termasuk dalam family picornavirus Berbentuk Sferis dan tidak berselubung Ukuran : 27 nm Genom : ss RNA (RNA rantai tunggal) Antigen : HavAg (Antigen HAV) Tidak ada reaksi silang antigen dgn HBV Tahan asam , panas dan ether Struktur Virus • Tahan Terhadap : – Panas – pH – Ether 60 C selama 1 jam 1 selama 7 jam 20% 121 C selama 1 jam 100 C selama 5 menit 180 C selama 1 jam 1 menit pada 1,1 watt 1:4000 selama 3 hari (37 C) 10 – 15 ppm selama ½ jam • Dirusak oleh : – – – – – – Autoklaf Pendidihan Panas Kering Sinar Ultra Ungu Formalin Klor Epidemiologi Transmisi Virus Hepatitis A • Transmisi : – Fecal – oral – Makanan / minuman yang terkontaminasi • Sumber Infeksi : – Feses yang mengandung HAV oleh orang yang setelah terinfeksi 2 – 3 minggu (masa inkubasi) • Tidak ada karier HAV Faktor Resiko 1. 2. 3. 4. Makan dan minum tidak higienis Lingkungan yang padat dan kumuh Penduduk atau berkunjung ke negara berkembang Bekerja di lingkungan yang terekspos dengan virus hepatitis A (contoh : peneliti , pekerja lab ,dsb) Packaging to vesicles Vesicle Bile Canaliculus Capsid Assembly Assembly of Viruses Release into bile Protein Copies RNA copies Virus uncoating Capsid RNA Hepatic Sinusoid VIRUS Receptor site Release into Feces Perjalanan Penyakit • Fase tunas : a. b. 15-50 hari (30 hari) Merupakan masa inkubasi Virus masuk melalui makanan – masuk ke dalam sel hepar • Fase pre-ikterus : a. b. c. d. Berlangsung setelah masa inkubasi Tidak spesifik lamanya (2 – 7 hari) Viremia Manifestasi klinik sudah muncul (kecuali jaundice) Virus bereplikasi dan dilepaskan ke dalam darah Perjalanan Penyakit • Fase ikterus : a. b. c. d. e. Dimulai setelah fase pre-ikterik selesai Viremia sudah berkurang Gejala klinis sudah berkurang Terjadi peningkatan ALT Kulit , sklera dan mukosa menjadi kuning (jaundice) Sel imun mulai bekerja : IgM mengikat HAV dalam darah dan CD8+ merusak sel terinfeksi • Fase penyembuhan a. b. c. Dimulai setelah fase ikterus selesai Gejala klinis dan jaundice hilang ALT perlahan menurun Virus sudah berkurang dan sel hepar sudah beregenerasi Tanda Tanda Umum (5 – 7 sebelum jaundice) Demam Hepatomegali, splenomegali Posterior Cervical Lymphadenopathy Tanda Umum (Fase Ikterus) Lesu Feses pucat, urin gelap Jaundice •Dibawah 6 tahun : < 10% •Dewasa : 80% Gejala Gejala Umum (5 – 7 sebelum jaundice) Demam Anoreksia Nausea , vomiting Malaise , sakit kepala Gejala klinis tidak umum Myalgia, arthralgia Nyeri epigastrium kanan Konstipasi , diare BB turun Diagnosis Hepatitis A • Kecurigaan klinik • Konfirmasi laboratorium : – Peningkatan AST dan ALT – Tes serologi : • Peningkatan IgM anti HAV (akut) paling penting, atau kenaikan titer antibodi 4X akut-konvalesens • Peningkatan Ab total (IgM dan IgG) anti HAV (kronik) – Penanda serologi – Isolasi virus dapat diakukan tetapi tidak semua lab mampu Pembacaan Lab Tes Serologi HAV Kondisi IgM anti HAV Total Ab anti HAV Hepatitis A Akut + + Hepatitis A Kronik - ++ Pernah terkena Hepatitis A / Sudah di vaksinasi - + Belum pernah terinfeksi - - Terapi • Farmakologi : – Tidak ada obat antiviral yang spesifik – Imunisasi aktif : Vaksin hidup (virus yang dilemahkan) • dibiakkan dalam biakan sel manusia dimatikan dengan formalin • diberikan suntikan 2X dan 1X booster • usia 2-18 tahun – Imunisasi pasif : Injeksi IM Immunoglobulin – Sekarang ada kombinasi vaksin HAV dan HBV: Twinrix • Non-Farmakologi : – Terapi gizi Terapi Gizi • Takaran Gizi – Jumlah energi harus mengikuti kebutuhan energi (rumus Harris-Benedict) atau dengan 30-35 kkal/kgBB – Beri dalam jumlah sedikit, tetapi sering – Monitor asupan makanan dan minuman – Apabila tidak terpenuhi berikan nutrisi parenteral Terapi Gizi • Komposisi Makanan : – Protein – Lemak – Karbohidrat : : : 1 – 1,2 gr/kgBB 25 – 30% 55 – 60% • Vitamin dan Mineral : – B1 , Asam Folat , B12 , C , K – Na dan K diberikan dalam kasus diare berat – Zinc untuk anoreksia dan ensefalopati • Cairan Pencegahan • Menjaga Higien Pribadi : – Cuci tangan sebelum makan – Menggunakan alat makan yang bersih – Tidak jajan di pinggir jalan • Vaksin Hepatitis A – Bertahan 20 tahun untuk suntikan 2 dosis – Direkomendasikan untuk anak-anak • Immunoglobulin Hepatitis A – Suntikan 1 bulan sebelum bepergian ke tempat yang beresiko tinggi Vaksinasi Hepatitis A Vaksinasi Hepatitis A a. Apa yang diberikan ? Vaksin yang telah di inaktivasi b. Bagaimana cara pemberiannya ? Secara IM pada otot lengan atas (dewasa) atau otot paha (bayi dan anak-anak) c. Berapa banyak dosis yang diberikan ? 2 dosis, dosis kedua diberikan paling cepat 6 bulan setelah pemberian dosis pertama d. Berapa lama vaksin bertahan ? Sekitar 25 tahun (dewasa) dan 14 – 20 tahun (anak-anak) e. Apa efek samping pemberian vaksin ? Yang paling umum adalah nyeri pada tangan Juga dapat terjadi : sakit kepala , hilang nafsu makan atau lelah yang biasanya dimulai 3 – 5 hari setelah vaksinasi dan berlangsung 1 – 2 hari. f. Siapa yang harus diberikan ? Anak pada usia 1 tahun (12 – 23 bulan) Orang yang akan bepergian ke negara yang beresiko Orang yang bekerja di lingkungan yang beresiko tinggi Setiap orang yang ingin menjadi kebal terhadap hepatitis A • Komplikasi – Obstruksi billier – Hepatitis kronik – Sirosis hati • Prognosis – 99% kasus sembuh sempurna dalam waktu 6 bulan tanpa pengobatan HEPATITIS B VIRUS Partikel Hepatitis B Struktur Virus • Tahan Terhadap : – – – – – Panas Panas Pengeringan (25 C) pH Sinar ultraungu -20 C selama 20 tahun 37 C selama 60 menit 1 minggu 2,4 selama 6 jam 100 C selama 1 menit 60 C selama 10 jam Klor pemutih (1:10) selama 3 • Dirusak oleh : – Panas – Inkubasi – Na hipoklorit 0,5% menit Epidemiologi Prevalence of HBV Infection in Asia - Pacific Country China India Indonesia The Philippines Korea Japan Hong Kong Singapore Australia Taiwan Source : Long-Term Carriers Millions 12.0 48.0 11.6 7.6 2.5 1.3 0.7 0.03 0.2 3.0 Susunan Protein 1. Protein X 2. Untuk mengikat virus dengan albumin Berperan sebagai pro-carcinogenic agent Protein S Untuk sintesis “major protein” HbsAg a. Protein Pre-S1 b. Protein Pre-S2 3. Bersama dengan protein S membentuk “middle protein” Protein C 4. Bersama dengan protein pre-S2 dan S membentuk “large protein” Untuk sintesis HbcAg (core) dan HbeAg (envelope) Protein P Untuk sintesis DNA Polymerase Routes of HBV transmission & Risk of Chronic Infection by Age Age of Infection Modes of Transmission Risk of Developing CHBV Infection Birth Perinatal 90% 0-5 years Horizontal:person to person;interfamilial via open cuts & scratches Unsafe injections 25-30% >5 years Horizontal person to person; interfamilial via open cuts Unsafe injection; Sexual transmission, injection drug use 5-7% Cara Penularan • HBV ditularkan melalui darah/ cairan tubuh penderita sama dg cara penularan HIV. Namun HBV 50-100 x lbh infeksius. • Peri natal / vertikal • Horisontal / anak ke anak • Cara menyuntik /transfusi yg tak benar • Kontak seksual • Risiko tinggi: homoseksual, IDU,PSK, Tidak menular melalui – Setelah orang bersin atau batuk pada Anda – Memeluk seseorang – Bersalaman tangan – Menyusui anak Anda Window period Fase perkembangan penyakit hepatitis virus-B • Imunotoleran – sangat infeksius, HBV-DNA tinggi • Imunoclearance – saat yg tepat utk mulai terapi • Fase residual – HBV-DNA menurun Fase imunotoleransi • VHB replikatif • Titer HBsAg ↑↑↑ • HBeAg (+) • Anti-HBe (-) • Titer DNA VHB ↑↑↑ • ALT relatif normal Fase imunoaktif Imun tubuh toleran VHB Konsentrasi virus ↑↑↑ Tanpa peradangan berarti Replikasi berkepanjangan Kehilangan toleransi imun • ALT ↑ • Serokonversi HBeAg Fase residual • Titer HBsAg ↓↓ • HBeAg (-) • Anti-HBeAg (+) • ALT normal • replikasi VHB min Pengancuran virus & pecahnya sel hati yang terinfeksi Nekroinflamasi Hilangnya sebagian besar VHB Fibrosis Anti-HBeAg Harapan hidup ↑ Reaktivasi (20-30%) Sirosis Tanda dan gejala • • • • • • • • Kehilangan nafsu makan Merasa lelah Mual dan muntah Gatal di seluruh tubuh Nyeri di hati (di sisi kanan perut, di bawah tulang rusuk bawah) Ikterus Urine berwarna gelap (warna cola atau teh) Feses berwarna pucat atau tanah liat berwarna keabu-abuan Pemeriksaan • Tes darah – menentukan seberapa aktif infeksi • Elektrolit darah – Jika pasien muntah dalam jumlah banyak – memastikan kimia darah pasien seimbang • CT scan atau USG – mendeteksi tingkat kerusakan hati – mendeteksi kanker hati yang disebabkan oleh hepatitis B kronis • Biopsi hati – mendeteksi tingkat kerusakan hati – mengevaluasi seberapa baik pengobatan bekerja Histopatologi hepatitis B kronik No Hepatitis kronik persisten Hepatitis kronik aktif Infiltrat radang yg menonjol masuk sampai ke dlm lobulus hati Hepatitis kronik lobular 1. Infiltrasi sel mononuklear pd daerah portal Nama lain: hepatitis akut berkepanjangan 2. Sedikit fibrosis 3. Limiting plate masih utuh Erosi limiting plate Ada radang 4. Tidak ada piecemetal necrosis Ada piecemetal necrosis Nekrosis intralobuler 5. Didapatkan pd carrier asimptomatik Didapatkan pd carrier simptomatik Tidak ada piecemetal necrosis & bridging necrosis Timbul lebih dr 3 bulan Petanda HBV Penafsiran HbsAg Pengidap HBV (akut/kronis) Anti-Hbs Sembuh dan imun HbeAg Replikasi aktif HBV Anti – Hbe Replikasi tidak aktif Anti – Hbc IgM Infeksi akut / Kronik Aktif (6 bulan) Anti – Hbc IgG Riwayat kontak HBV / kronik HBV – DNA Replikasi akif HBV (untuk menilai respon terapi) DNA - Polymerase Replikasi aktif HBV Hep B DNA >105 copies /mL Rapid viral replication Hepatitis B Sequence of serologic markers for hepatitis B viral hepatitis demonstrating (A) acute infection with resolution and (B) progression to chronic infection. Test virologi infeksi VHB HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM anti HBeAg HBV-DNA HBc Hepatitis B Akut + - + + + + Hepatitis B Kronik + +/- + - +/- + Pengidap + +/- + - - - Vaksinasi - + - - - - Sembuh - + + - - - Penatalaksanaan Pencegahan • Selain vaksin hepatitis B, cara lain untuk melindungi diri dari infeksi HBV termasuk: • Tidak melakukan seks bebas • Tidak berbagi jarum atau peralatan lainnya • Jangan berbagi apapun (termasuk produk perawatan) yang mungkin memiliki darah di atasnya, seperti sikat gigi, pisau cukur, gunting kuku, dll • Menghindari penindikan, tato atau tindik tubuh dengan tidak mensterilkan jarum dan peralatan • Petugas kesehatan harus mengikuti kewaspadaan standar dan menangani jarum dan benda tajam aman. Mutasi gene-S • Escape mutant - Alamiah / vaksin induced - Escape dr anti-HBs Dtularkn ibuanak - Serologi: HbsAg (+) dan anti-HBs (+) • Infeksi HBV tersamar - Alamiah - Mungkin krn: window period, titer HBV rendah - Tak terdeteksi dg test kit biasa - Serologi HBsAg (+), anti-Hbs (+) • Prognosis – Baik – Berkepanjangan diikuti gejala yang memburuk – 1% terinfeksi perkembangan cepat mengembangkan kerusakan hati yang parah (hepatitis fulminant) akibat fatal • Komplikasi – – – – Sirosis Gagal hati Karsinoma hepatoseluler yang dapat berakibat fatal + 15% - 25% orang dengan hepatitis B kronis meninggal karena penyakit hati HEPATITIS C VIRUS Hepatitis C • • • • • • • • Selubung glikoprotein, s-RNA Partikel sferis, inti nukleopkapsid 33 nm Flaviviridae, hepacivirus Masa inkubasi 15-160 hari Viremia berkepanjangan dan infeksi persisten yg umum Distribusi geografik luas Infeksi yg menetap :hepatitis kronik, sirosis, dan kanker hati Cara transmisi :darah, seksual, maternal-neonatal. Pemeriksaan lab Diagnosis serologis • Deteksi anti HCV • Anti HCV dideteksi pd 60% pasien selama fase akut • Anti HCV tidak mncul pd 5% pasien • Secara umum anti HCV terdeteksi dlm waktu yg panjang HCV RNA • Petanda paling awal munculnya infeksi akut Hepatitis C • Muncul setelah beberapa minggu infeksi • Pemeriksaan mahal. Tidak rutin dilakukan • Ditemukan pada infeksi kronik HCV Pengobatan Hepatitis C Drugs Pegylated Indications Chronic hepatitis C interveron alfa-2a Pegylated 18 mcg once weekly Subcutaneous with ribavirin Chronic hepatitis C interveron alfa-2b Ribavirin Dosage 1.5 mcg/kg once Subcutaneous weekly with ribavirin Chronic hepatitis C 800 – 1200 md daily Oral SVR : Sustained viral response viremia (-) selama 6 bulan setelah terapi • Prognosis – 15-45 % sembuh spontan – Kejadian akut sangat jarang – Infeksi menetap dgn viremia berkepanjangan dan konsentrasi AST yg meningkat – Resiko karsinoma hepatoseluler pd pasien sirosis • Komplikasi – – – – – Resiko hepatitis fulminan rendah Resiko hepatitis kronis paling tinggi Perjalanan kronis biasanya ringan walaupun terjadi sirosis Sirosis hepatis hepatoma HEPATITIS D VIRUS HEPATITIS D (HDV) HDV adalah partikel Berbungkus ganda yang Dengan ME tampak mirip HBV. Hepatitis D virus Penularan : hubungan seksual, darah, perinatal genom RNA, single stranded, circular tertutup secara covalent. symetri nucleocapsid tidak jelas merupakan virus defective (cacat) tidak bisa replikasi tanpa adanya hepatitis B virus (HBV) dalam satu sel • perlu HBV krn HBsAg merupakan envelop HDV • • • • • Infeksi bisa – coinfection (infeksi bersama HBV dan HDV) gejala lebih berat dari infeksi HBV saja – superinfection (infeksi HBV kemudian menyusul infeksi HDV) jadi lebih berat dan incidence fulminant hepatitis dan gagal hati Patogenesis dan kekebalan • Patogenesis HDV dan HBV tampaknya sama hepatosit yang terinfeksi virus dimatikan limfosit T cytotoxic. • Ada bukti delta antigen menimbulkan CPE pada hepatosit. • IgG thd delta antigen tidak terdeteksi untuk waktu yang lama setelah infeksi apa ada kekebalan untuk waktu lama, tidak jelas. Diagnosis lab • Deteksi delta antigen atau deteksi IgM thd delta antigen. Pengobatan dan pencegahan • Deteksi delta antigen atau deteksi IgM thd delta antigen. • Alpha interferon dapat meringankan gejala chronic hepatitis HDV tetapi tidak dapat menghilangkan chronic carrier. • Tidak ada obat antiviral spesifik, vaksin belum ada tetapi imunisasi HBV juga mencegah infeksi HDV. HEPATITIS E VIRUS Calcivirus • Virus RNA kecil, genom RNA single stranded, polaritas (+) mirip Picornavirus hanya genom lebih besar dan mempunyai tonjolan. • Yang penting: Norwalk virus dan hepatitis E virus. • Sifat penting hepatitis E - genom RNA single stranded. - capsid icosahedral. - envelop (-) • Penularan fecal – oral (water borne) • Menyebabkan endemik atau epidemik hepatitis di Asia, Afrika, India dan Mexico di Amerika jarang • Mempunyai 3 ORF (Open Reading Frame ) : – ORF 1 • Terbesar • Mengkode poliprotein nonstruktural virus – ORF 2 mengkodekan nucleocapsid protein – ORF 3 • encodes a structural protein whose function remains undetermined • terkecil • Gejala klinik Mirip dengan hepatitis A, biasanya sembuh sempurna, tidak ada penderita kronik. Angka kematian tinggi pada ibu hamil terinfeksi HEV ± 20%. • Diagnosis – Liver function test – IgM anti-HEV & IgG anti-HEV dapat dideteksi, tetapi keduanya akan menurun cepat setelah infeksi akut – Mencapai level terendah pada bulan ke 9-12 – Tes serologi untuk Infeksi HEV tidak bisa dilakukan secara rutin – PCR • Pengobatan supportive Hepatitis karena obat dan toksik • Fungsi hati yang penting ialah melindungi tubuh terhadap terjadinya penumpukan zat berbahaya yang masuk dari luar, misalnya obat • Obat larut dalam lemak tidak mudah diekskresikan oleh ginjal sistem enzim pada mikrosom hati biotransformasi terbentuk metabolit yang lebih mudah larut dalam air dapat dikeluarkan melalui urin atau empedu Gejala • 2 - 6 minggu setelah pemberian obat • biasanya menghilang setelah pemberian obat tersebut dihentikan • Obat-obatan yang cenderung berinteraksi dengan sel-sel hati – – – – – halotan (biasa digunakan sebagai obat bius) isoniasid (antibiotik untuk TBC) metildopa (obat anti hipertensi) fenitoin dan asam valproat (obat anti epilepsi) parasetamol (pereda demam) • Polutan yang dapat merusak sel-sel hati – – – – – Alfatoksin Arsen karboijn tetraklorida Tembaga Vinil klorida. PATOFISIOLOGI • Secara patofisiologik, obat yang dapat menimbulkan kerusakan pada hati dibedakan atas dua golongan – hepatotoksin yang predictable – Hepatotoksin yang unpredictable. TANDA & GEJALA • • • • • • • • • Abdominal pain Dark urine Diare Sakit kepala Jaundice Kelelahan Kehilangan nafsu makan Mual dan muntah Feses berwarna putih JENIS KELAINAN • AKUT – Disebabkan tiga hal yaitu karena terjadinya kerusakan sel hepar (sitotoksik), kolestasis dan bentuk campuran keduanya. • KRONIK – Hepatitis kronik karena obat dapat dibedakan dalam dua golongan yaitu hepatitis aktif kronik dan nekrosis hati subakut DIAGNOSIS • Anamnesa • Adanya demam dan eosinofilia menyokong diagnosa, tetapi kedua gejala ini tidak selalu dijumpai • Hepatitis yang disebabkan oleh virus dapat dibedakan dengan pemeriksaan serologik • Kolestasis intrahepatik relatif sering disebabkan oleh obat, lebih-lebih bila dijumpai adanya peradangan dan sebukan eosinofil di daerah portal. Tetapi ikterus kolestatik akibat steroid mungkin tidak disertai peradangan daerah portal. PENATALAKSANAAN • Obat yang dicurigai sebagai penyebab harus dihentikan* • Penderita diberi diet 2500-3000 kalori, 70-100 g protein dan 400-500 g karbohidrat sehari • Mual dan muntah yang signifikan menerima cairan IV • Bila ada tanda akan terjadi koma hepatikum, protein tidak diberikan dan juga diberikan neomisin per oral • Bila penderita jatuh ke dalam koma, diberikan infus glukosa. • Untuk ikterus yang disebabkan kolestasis hepatokanalikuler, diberikan terapi suportif • Bila ikterus menghebat dan timbul rasa gatal, dapat diberikan kortikosteroid atau kolestiramin • Hepatitis akut hindari aktivitas fisik, alkohol, acetaminophen, dan zat lain yang berbahaya bagi hati. PROGNOSIS • Biasanya, hepatitis karena obat akan hilang dalam beberapa hari atau minggu setelah berhenti minum obat yang menyebabkannya KOMPLIKASI • Kegagalan hati jarang PENCEGAHAN • Jika Anda menggunakan obat over-the-counter yang mengandung acetaminophen (Tylenol), jangan menggunakan lebih dari dosis yang dianjurkan • Jika Anda minum alkohol banyak atau secara teratur, Anda benar-benar harus menghindari obat-obat atau mendiskusikan dosis aman dengan dokter Anda • Jika Anda memiliki penyakit hati, sangat penting untuk memberitahu dokter Anda tentang semua obat yang anda ambil • Obat yang dihindari bila memiliki penyakit hati: – – – – – – – – 6 - mercaptopurine Acetaminophen Alkohol Allopurinol Androgen Pil KB Karbamazepin Klorpromazin – – – – – – – Halotan Hydralazine Isoniazid Methotrexate NSAIDs : ibuprofen dan naproxen Fenitoin Valproic acid HEPATITIS AKIBAT PENYAKIT AUTOIMUN • Hepatitis autoimun terjadi karena adanya gangguan pada sistem kekebalan yang biasanya merupakan kelainan genetik • Sistem kekebalan tubuh justru menyerang sel atau jaringan hati • Selain merupakan kelainan genetik, gangguan ini dapat pula dicetuskan oleh virus ataupun zat kimia tertentu • Sering terjadi pada remaja perempuan • Karakteristik – Autoantibodi (+) – Peningkatan serum IgG – Manifestasi sistemik (atralgia, BB turun, jerawat, amenorrhea) • Klasifikasi – Tipe 1 anti-otot polos (antiactin) – Tipe 2 anti-LKM (anti-sitokrom P450) – Tipe 3 anti-SLA (anti-soluable liver antibodies) TANDA & GEJALA – – – – – – – – – Demam Malaise Jaundice persisten atau rekuren Skin rash Arthritis Amenorrhea Gynecomastia Acne Pleurisy – Pericarditis – Asimptomatic hepatomegali or splenomegali – Tanda penyakit liver kronis (spider nevi, eritrema palmaris, dll) – Hepatosplenomegali – Peningkatan sedang serum bilirubin, AST, ALT, ALP – IgG serum naik (2-6g/dL) TEMUAN KLINIS – Biopsi hati • Tidak ada lobular limiting plate • Piecemeal neecrosis • Portal fibrosis inflamasi dari limfosit dan sel plasma di daerah portal dan perivaskuler • Prolifersi duktus biliaris dan sel Kupffer • Pseudolobule DD – Hepatitis kronik tipe lain (HBV, HCV, HDV, Wilson disease, α1antitripsin defisensi, dll) – Hepatitis diinduksi obat (minosiklin, isoniazid, metildopa, pemoline) PENATALAKSANAAN – Obat • Kortikosteroid – Prednisone (2mg/kg/hr) • Azathioprine atau 6-metilcaptopurine ( 1-2mg/kg/hr) – Menurunkan efek samping dari kortikosteroid jangka panjang – Lakukan biopsi liver sebelum penghentian azathioprine • Inflamasi menetap lanjutkan azthioprine – Kasus relaps ditangani dengan cara yang sama – Cyclosporine, takrolimus, methotrexate kasus dengan respon buruk – Transplantasi liver • sirosis dekompensata • Kasus tidak responsive dan menunjukan adanya gagal hati akut PROGNOSIS – – – – Membaik dengan terapi dini Relaps pada 40-50% pasien 20-50% anak-anak memerlukan transplantasi hati Penyakit rekuren setelah transplantasi (10-50%) diterapi seperti sebelum transplantasi KOMPLIKASI – – – – Postnecrotic sirosis Portal hipertensi Malaise, fatigue, amenorrhea, dan anorexia yang persisten Perdarahan dari varises esophageal Hepatitis alkoholik • Penyakit Hati Alkoholik adalah kerusakan hati yang disebabkan oleh minum alkohol dalam jumlah yang sangat banyak. Penyebab • Penyakit hati alkoholik sering terjadi dan merupakan masalah kesehatan yang bisa dicegah. Secara umum, jumlah alkohol yang dikonsumsi (berapa banyak dan berapa sering), menunjukkan resiko dan derajat kerusakan hati. • Kerusakan hati pada wanita lebih jelas terlihat daripada pada laki-laki. Pada wanita yang mengkonsumsi alkohol selama bertahuntahun, kerusakan hati terjadi bila sehari minum sebanyak 2/3 ons alkohol murni. Sedangkan pada laki-laki, kerusakan hati terjadi bila dalam sehari mengkonsumsi sebanyak 2 ons alkohol murni. Tetapi banyaknya alkohol yang dapat merusak hati, bervariasi pada setiap orang. Alkohol bisa menyebabkan 3 jenis kerusakan hati, yaitu: › Pengumpulan lemak (fatty liver) › Peradangan (hepatitis alkoholik) › Pembentukan jaringan parut (sirosis). Alkohol menyediakan kalori tanpa zat gizi yang penting, menurunkan nafsu makan dan menyebabkan buruknya penyerapan zat-zat makanan karena efek racunnya pada usus dan pankreas. Sebagai akibatnya, orang yang secara rutin mengkonsumsi alkohol tanpa makan yang memadai, akan mengalami kekurangan gizi. (dapat dihubungkan dengn gynekomastia pada kasus) • gejalanya tergantung dari berapa lama dan berapa jumlah alkohol yang telah diminum • Peminum berat biasanya menunjukkan gejala awal pada usia 30an dan cenderung mengalami masalah yang berat pada umur 40an. • Pada laki-laki, alkohol akan menyebabkan efek yang mirip dengan yang dihasilkan oleh terlalu banyaknya estrogen dan terlalu sedikitnya testosteron, yaitu penciutan buah zakar dan pembesaran payudara. • pengumpulan lemak (fatty liver), biasanya tidak menunjukkan gejala-gejala. – hati membesar dan kadang-kadang teraba lunak. Peradangan hati yang disebabkan oleh alkohol (hepatitis alkkoholik), bisa menyebabkan: › › › › › › demam, sakit kuning, peningkatan jumlah sel darah putih pembesaran hati yang teraba lunak dan terasa nyeri. Pada kulit akan tampak pembuluh balik yang menyerupai gambaran labalaba. Orang yang hatinya rusak karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit gejala atau gambaran dari hepatitis alkoholik. Komplikasi dari sirosis alkoholik, yaitu: - hipertensi portal dengan pembesaran limpa - asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut) - gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis) - kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) atau - kanker hati (hepatoma). • Jika penderita terus mengkonsumsi alkohol, kerusakan hati akan terus berkembang dan mungkin akan berakibat fatal. Jika penderita berhenti minum alkohol, beberapa kerusakan hati (kecuali jaringan parut) bisa membaik dengan sendirinya, dan penderita memiliki harapan hidup yang lebih lama. Diagnosa • biopsi hati • Hasil pemeriksaan fungsi hati bisa normal atau abnormal. Pada peminum alkohol, kadar enzim gammaglutamil transopeptidase dalam darah bisa meningkat. • jumlah sel darah merah yang cenderung lebih banyak dari nomal. • Faktor pembeku dalam darah bisa berkurang. • Gambaran histologi – Sel hati membengkak (ballooning) – Akumulasi dari Mallory’s hyaline protein derivat dari filamen intermediat (terutama sitokeratin) – Nekrosis sel hati – Reaksi neutrofil – Fibrosis periseluler HEPATITIS AKIBAT KOMPLIKASI PENYAKIT LAIN • Diabetes mellitus, hiperlipidemia (berlebihannya kadar lemak dalam darah) dan obesitas membebani kerja hati dalam proses metabolisme lemak kebocoran sel-sel hati kerusakan dan peradangan sel hati (steatohepatitis) • Terapi steatohepatitis lebih ditujukan kepada penyakit yang menyebabkannya – Diabetes mellitus diberi terapi diet rendah gula, insulin atau obat anti diabetes – Hiperlipidemia diterapi dengan diet rendah lemak dan obat penurun kadar lemak (hipolipidemik) – Obesitas diterapi dengan program penurunan berat badan secara bertahap • Prognosis: umumnya membaik jika penyakit penyebabnya berhasil ditangani.
