PENGARUH MEROKOK TERHADAP PENGOBATAN PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS PARU: TINJAUAN KASUS BERBASIS BUKTI Disusun Oleh: Dewi Larasati 1306440322 Pembimbing: Dr. dr. Dhanasari Vidiawati Sanyoto, M.Sc., CM-FM MODUL PREINTERNSHIP FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA OKTOBER 2018 1 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Saya yang bertanga tangan di bawah ini, nama : Dewi Larasati NPM : 1306440322 program studi : Pendidikan Dokter dengan sebenar-benarnyya menyatakan bahwa makalah: dengan judul : Pengaruh Merokok terhadap Pengobatan Pasien Tuberkulosis Paru: Tinjauan Kasus Berbasis Bukti telah saya susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia. Jika dikemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiariisme, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada saya. Jakarta, Oktober 2018 Dewi Larasati SK Rektor Universitas Indonesia No. 208/SK/R/UI/2009 tanggal 17 Maret 2009 tentang Pedoman penyelesaian masalah plagiarisme yang dilakukan oleh sivitas akademika Universitas Indonesia Plagiarisme adalah tindakan seseorang yang mencuri ide atau pikiran yang telah dituangkan dalam bentuk tertulis dan/atau tulisan orang lain dan yang digunakannya dalam tulisannya seolah-olah ide atau tulisan orang lain tersebut adalah ide, pikiran, dan/atau tulisan sendiri sehingga merugikan orang lain baik material maupun nonmaterial, dapat berupa pencurian sebuah kata, frasa, kalimat, paragraf, atau bahkan pencurian bab dari tulisan atau buku seseorang, tanpa menyebutkan sumbernya, termasuk dalam plagiarisme adalah plagiarisme diri. 2 HALAMAN PENGESAHAN Dengan ini, dinyatakan bahwa makalah yang diajukan oleh: nama : Dewi Larasati NPM : 1306440322 program studi : Pendidikan Dokter dengan judul : Pengaruh Merokok terhadap Pengobatan Pasien Tuberkulosis Paru: Tinjauan Kasus Berbasis Bukti sebagai kelengkapan tugas Modul Preinternship, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, telah disetujui oleh: Pembimbing, ___________________________________________ Dr. dr. Dhanasari Vidiawati Sanyoto, M.Sc., CM-FM Ditetapkan di : Jakarta Waktu : Oktober 2018 3 DAFTAR ISI Halaman Judul 1 Halaman Persetujuan 2 Halaman Pernyataan Orisinalitas 3 Daftar Isi 4 Abstract 5 Abstrak 6 Ilustrasi Kasus 7 Pendahuluan 8 Pertanyaan Klinis 9 Metode 10 Telaah Kritis 13 Diskusi 19 Kesimpulan dan Rekomendasi 21 Daftar Pustaka 22 4 Smoking Delay Sputum Culture Conversion in Pulmonary Tuberculosis Treatment: an Evidence-based Case Report Larasati D1, Sanyoto DV2 1 2 Faculty of Medicine, Universitas Indonesia Department of Community Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia ABSTRACT Background: Tuberculosis has become one of the disease with high level of burden. One third of world population is infected with Mycobacterium tuberculosis. Smkoing has long been thought to alter the lung innate immune response to infections and has been regarded as risk factor for tuberculosis treatment failure. Purpose: To critically appraise scientific articles about the effect of smoking on tuberculosis treatment outcomes. Method: We searched articles from three major online databases; PubMed, Cochrane, and EBSCO and filtered the articles through series of inclusion and exclusion criteria. Critical appraisal was done using several guided questions from British Medical Journal. Result: There were three articles that met the previously determined criteria. They are a systematic review (level 1a), a cohort study (level 2b), and a case-control study (level 3b). For the validity, the systematic review is considered invalid. The risk of sputum culture conversion delay in patients who smoke is higher compared to those who do not, OR 2.09 (95%CI:1.02-4.33). The probability of smoker patient to 2-months sputum culture conversion is lower compare to non-smoker patient, HR 0.48 (95%CI:0.25-0.94). Conclusion: There is a clear evidence that smoking delay sputum culture conversion in pulmonary tuberculosis treatment. Keywords: pulmonary tuberculosis, smoking, time of sputum culture conversion. 5 Pengaruh Merokok terhadap Pengobatan Pasien dengan Tuberkulosis Paru: Tinjauan Kasus Berbasis Bukti Larasati D1, Sanyoto DV2 1 2 Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia Departemen Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia ABSTRAK Pendahuluan: Tuberkulosis menjadi salah satu penyakit dengan beban masalah yang besar. Sepertiga penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Merokok dikaitkan dengan perubahan mekanisme sistem imun paru terhadap infeksi sehingga dipikirkan menghambat proses pengobatan tuberkulosis. Tujuan: Untuk menelaah aktikel ilmiah mengenai efek merokok terhadap pengobatan tuberkulosis. Metode: Pencarian artikel ilmiah dilakukan pada tiga database besar, yaitu; PubMed, Cochrane, dan EBSCO. Pada artikel dilakukan penyaringan berdasarkan sejumlah kriteria inklusi dan eksklusi. Telaah kritis dilakukan menggunakan pertanyaan panduan dari British Medical Journal. Hasil: Terdapat tida artikel ilmiah yang memenuhi kriteria yang sebelumnya ditentukan; sebuah systematic review (level 1a), sebuah penelitian kohort (level 2b), dan sebuah penelitian kasus kontrol (level 3b). Systematic review tidak valid sehingga tidak dapat dilakukan penilaian. Berdasarkan dua artikel ilmiah lainnya, risiko penundaan konversi kultur sputum pada pasien perokok ialah OR 2.09 (95%CI:1.02-4.33). Kemungkinan pasien perokok mengalami konversi kultur sputum pada akhir bulan kedua lebih rendah dibandingkan pasien bukan perokok HR 0.48 (95%CI:0.25-0.94). Kesimpulan: Terdapat bukti yang jelas bahwa merokok menunda konversi kultur sputum pada pengobatan tuberkulosis paru. Kata kunci: tuberkulosis paru, merokok, waktu konversi kultur sputum. 6 ILUSTRASI KASUS Pasien laki-laki 33 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 bulan lalu yang memberat. Sesak dirasakan seperti terengah-engah, dada terikat, dirasakan terutama saat pasien batuk. Pasien tidak kuat bernafas jika berjalan jauh (5 meter). Sesak setiap saat, tidak memburuk saat malam (pasien tidur dengan 1 bantal). Sesak mereda jika pasien duduk istirahat dan tidak sedang batuk. Keluhan terbangun karena batuk saat malam hari, bengkak di kaki, nyeri dada, berdebar, penggunaan obat rutin sebelumnya disangkal. Riwayat asma disangkal. Sesak disertai batuk berdahak yang sering. Dahak berwarna kuning kehijauan. Terdapat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir. Pasien tidak timbang, namun dirasakan sangat banyak. Terdapat penurunan nafsu makan. Pasien menjadi sangat kurus. Keluhan demam kadang ada, terutama saat menjelang malam hari. Tidak diukur. Keluhan keringat malam disangkal. Pasien tidak mengetahui apakah disekitar rumahnya ada orang yang mengalami sesak dan batuk. Pasien memiliki riwayat merokok sejak tahun 2004 hingga 2018 (berhenti 3 bulan lalu) sebanyak 16-32 batang sehari. Rokok filter. IB = 336 (perokok sedang). Pasien memiliki riwayat pengobatan TB paru sebelumnya (6 tahun yang lalu) namun putus setelah 3 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, pernapasan 29 kali permenit, nadi 88 kali permenit, tekanan darah 98/68 mmHg, suhu 36.5 oC, berat badan 39 kg, tinggi badan 161 cm, IMT 15 kg/m2 (underweight). Pada maru ekspansi simetris, fremitus kiri melemah, redup pada paru kiri, suara napas vesikuler, terdapat rhonki basah halus paru kiri basal, dan rhonki basah kasar bilateral basal minimal. Pada ekstremitas terdapat clubbing finger jari tangan dan jari kaki. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan BTA positif, gene expert MTB sensitif terhadap rifampisin. Dalam suatu kunjungan rumah, kakak pasien menanyakan “apakah kebiasaan pasien merokok membuat kondisi TB parunya semakin buruk dan mempengaruhi proses pengobatan?”. 7 PENDAHULUAN Tuberkulosis (Tb) paru merupakan infeksi jaringan paru oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis (MTb). Sepertiga dari populasi dunia terinfeksi oleh MTb dan sekitar 9 juta kasus baru Tb dilaporkan tiap tahun.1 Pengobatan terhadap MTb paru yang senstif terhadap obat anti tuberkulosis standar sangat efektif dengan tingkat keberhasilan 85%. 1 Kendati demikian, sejumlah besar pasien Tb yang berhasil sembuh setelah melalui pengobatan Tb memiliki disfungsi paru persisten yang diakibatkan oleh kavitasi, fibrosis, infiltrat noduler, atau gabungannya. Disfungsi paru tersebut dapat menyebabkan gangguan ringan hingga berat terhadap fungsi respirasi. Variabilitas kejadian ini disebabkan oleh interaksi antara agent dan host serta proses imunologis yang mengikuti interaksi tersebut.2-4 Tuberkulosis paru paling banyak menyerang penduduk di daerah yang berkembang dengan Indonesia, China, Indonesia menempati peringkat 1-3 negara dengan beban Tb tertinggi pada tahun 2017 dengan total insiden Tb 2.8 juta, 889 ribu, dan 842 ribu secara berurutan.1 Beberapa faktor risiko dikenal berkontribusi terhadap tingginya beban Tb di suatu negara, antara lain; tingkat pendidikan rendah, kemiskinan, lokasi perumahan yang kumuh dan padat, serta kepatuhan pengobatan Tb.1 Di negara berkembang, gangguan paru diperburuk dengan tingginya kebiasaan merokok. Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2015, sebanyak 1.1 miliar penduduk dunia merokok. Indonesia merupakan negara peringkat pertama untuk prevalensi perokok pada pria usia diatas 15 tahun (76.2%).5 Merokok memiliki dampak yang buruk pada paru dan merupakan faktor risiko terjadinya berbagai penyakit sistemik degeneratif. Beberapa penelitian sebelumnya telah mengaitkan hubungan antara merokok dan keberhasilan pengobatan Tb namun belum dilakukan penilaian terhadap hasil-hasil penilaian tersebut secara kritis. Merokok dipikirkan mempengaruhi pengobatan Tb dalam hal perubahan respon imun yang ada dalam sistem pernapasan untuk menghadapi infeksi MTb. 6-8 Oleh karenanya, merokok dianggap memperburuk luaran pengobatan Tb. Dalam makalah ini penulis ingin mencari dan menelaah hasil-hasil penelitian yang ada untuk mendapatkan bukti atas hal tersebut. 8 PERTANYAAN KLINIS “Pada pasien dengan Tb paru apakah merokok dibandingkan tidak merokok mempengaruhi konversi sputum pada pengobatan Tb?” Patient : Pasien dengan diagnosis Tb paru Intervention : Merokok Comparison : Tidak merokok Outcome : Konversi kultur sputum pada pengobatan Tb 9 METODE Metode penemuan artikel ilmiah dalam makalah ini dilakukan dengan pencarian literatur melalui beberapa online database artikel ilmiah yang besar. Adapun database yang digunakan dalam pencarian artikel ilmiah dalam makalah ini ialah; Pubmed, Cochrane, dan EBSCO. Strategi Pencarian Pencarian artikel ilmiah dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2018 dengan memasukkan katakata kunci yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan pertanyaan klinis dan padanan kata dari rumusan PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome). Kata kunci yang dibentuk berdasarkan pemilihan padanan kata pada rumusan PICO kasus ini dapat dilihat pada (Tabel 1). Tabel 1. Kata kunci berdasarkan rumusan PICO Patient Intervention Comparison Outcome Smoking Non smoking Culture conversion Patients with pulmonary tuberculosis Pulmonary Smoke* Culture conversion Tuberculosis Smoking Culture TB Cigarette Conversion Pulmonary TB Tobacco Lung TB Nicotine tuberculosis Selanjutnya, kata kunci disusun dengan teknik Boolean dan dimasukkan pada mesin pencarian di database yang sudah ditentukan sebelumnya seperti pada (Tabel 2). Setelah didapatkan seluruh artikel ilmiah dari pencarian, dilakukan penyaringan temuan. Adapun penyaringan yang dilakukan dalam pencarian artikel ilmiah ialah kriteria inklusi berupa : pada dewasa (adult), bahasa inggris, tersedia full-text, berupa penelitian experimental, cohort, atau case control, serta kriteria eksklusi berupa : “not human”. Proses tersebut menghasilkan 15 temuan. Tabel 2. Temuan literatur berdasarkan kata kunci Database PubMed (((pulmonary tuberculosis) OR (tuberculosis) OR (tb) OR (pulmonary Cochrane (tobacco) OR (nicotine)) AND ((culture conversion) OR (culture) or EBSCO Jumlah Kata Kunci tb) OR (lung tb)) AND ((smoke*) OR (smkoing) OR (cigarette*) OR (conversion))) Limit: Title, Abstract, and keywords Temuan 8 4 3 10 Seleksi Artikel Selanjutnya pada hasil artikel ilmiah yang lolos penyaringan, kami lakukan seleksi artikel dengan menghilangkan artikel-artikel yang kembar untuk menghindari duplikasi, tidak sesuai dengan rumusan PICO dalam skrining awal melalui judul dan bagian abstrak. Proses tersebut menghasilkan total 6 temuan. Selanjutnya dilakukan pembacaan tiap-tiap artikel dengan lebih mendalam. Dari proses tersebut, terdapat 3 artikel ilmiah yang selanjutnya dilakukan talaah kritis, sedangkan 3 artikel ilmiah lainnya tidak ditelaah kritis atas beberapa alasan tertentu (Tabel 3). Adapun alur pencarian artikel ilmiah dapat dilihat pada (Gambar 1). Tabel 3. Alasan studi tidak ditelaah kritis Peneliti, Tahun Alasan Eksklusi Pefura-Yone, Outcome utama pada artikel bukan melihat culture conversion melainkan 2014 menggunakan nonconversion sebagai suatu titik mula follow up pasien hingga 9 terjadi outcome berupa resistensi MTb terhadap antibiotik Visser, 2012 10 MTb pada artikel merupakan genotype W-Beijing (laboratory engineered) yang dirasa berbeda dari MTb yang ada di Indonesia. Gullon Blanco, Outcome bukan merupakan sputum culture conversion melainkan sputum smear 2007 conversion 11 Gambar 1. Alur pencarian literatur 11 Telaah Kritis Selanjutnya, dilakukan telaah kritis terhadap artikel ilmiah berdasarkan panduan dari British Medical Journal (BMJ) yang menilai poin validitas, kepetingan, dan kemampulaksanaan pada artikel. Terdapat 1 artikel yang merupakan systematic review sehingga ditelaah menggunakan rapid critical appraisal of a systematic review. 12 TELAAH KRITIS Artikel ilmiah yang ditelaah kritis dalam makalah ini beserta level of evidence (LOE; yang diadaptasi dari Center of Evidence based Medicine, University of Oxord) terdapat dalam (Tabel 4). Telaah kritis dalam makalah ini merupakan jenis prognosis. Tabel 4. Artikel ilmiah yang ditelaah kritis Peneliti, Tahun Judul LOE Jeyashree, Smoking cessation interventions for pulmonary tuberculosis treatment 1A 2016 outcomes (review) 12 Kanda, 2015 13 Factors affecting time to sputum culture conversion in adults with 2B pulmonary tuberculosis: a historical cohort study without censored cases Maciel, 2013 14 Smoking and 2-month culture conversion during anti-tuberculosis 3B treatment Sebelum dilakukan telaah kritis, terlebih dahulu dilakukan penilaian terhadap data deskriptif tiap artikel ilmiah. Adapun data deskriptif pada artikel ilmiah yang digunakan dalam makalah ini terdapat pada (Tabel 5). Tabel 5.Data deskriptif artikel ilmiah Jenis artikel Populasi penelitian Outcome penelitian Definisi operasional pasien TB Definisi operasional culture conversion Definisi operasional perokok Jumlah sample Rerata usia Jenis kelamin Jeyashree, 2016 Kanda, 2015 Maciel, 2013 Systematic review of Randomised Clinical Trial Berdasarkan pencarian melalui database artikel ilmiah N/A Prospective Cohort Case Control Jepang, perkotaan Brazil, perkotaan Culture conversion Delayed culture conversion Tb paru, dalam pengobatan OAT kategori 1 N/A, outcome berupa treatment failure (tidak konversi setelah 6 bulan pengobatan) Kultur dalam medium Ogawa Tidak konversi dalam 2 bulan pengoabtan Kultur dalam medium LJ Tidak konversi dalam 2 bulan pengobatan Memiliki riwayat merokok atau sedang merokok Tidak ditemukan satupun artikel yang sesuai 120 pasien berdasarkan rekam medis N/A N/A 50 tahun Perempuan 30.2% 360 pasien yang memenuhi kriteria, 53 pasien sebagai kasus, dan diambil 53 sebagai kontrol melalui matching 37 tahun Perempuan 34% 13 Perokok N/A Intensitas merokok N/A Outcome measures N/A Lak-laki 69.8% Perokok 57% Non Perokok 43% Median pack year: 40 bungkus (pack) HR Laki-laki 66% Perokok 77% Non Perokok 23% Median cigarettes perday: 20 batang OR Systematic review oleh Jeyashree 2016 merupakan systematic review kosong karena meskipun memiliki PICO yang jelas dan telah melakukan pencarian pada database artikel ilmiah secara sistematis, tidak ditemukan satupun artikel ilmiah yang memenuhi kriteria pada PICO. Pada systematic review tersebut dikatakan akan dilakukan update pada systematic review selanjutnya mengingat saat review dibuat terdapat beberapa penelitian original yang sedang berlangsung. Artikel ini dilakukan telaah kritis menggunakan rapid critical appraisal of a systematic review. Dua artikel ilmiah lain yaitu oleh Kanda 2015 dan Maciel 2013 memiliki desain penelitian yang berbeda. Kanda 2015 merupakan penelitian prospective cohort yang menghasilkan outcomes measures hazzard ratio, dan Maciel 2013 merupakan penelitian case control yang menghasilkan outcome measures odds ratio. Artikel ini dilakukan telaah kritis menggunakan panduan (worksheet) dari British Medical Journal. Artikel 1: Smoking cessation interventions for pulmonary tuberculosis treatment outcomes (review). Pertanyaan Telaah Kritis Does the Ya. Pertanyaan terfokus pada systematic review tersebut ialah “Do treatments to systematic reviw help people with tuberculosis (TB) of the lungs to stop smoking also improve how address a focused they respond to treatment for their TB?” question (PICO)? …and use it to Ya. Pada bagian review method dijelaskan bahwa peneliti mencari beberapa direct the search database penelitian yang mengandung penelitian terpublish maupun sedang and select articles berjalan (ongoing) berdasarkan topik pada PICO hingga 29 Juli 2015. for inclusion? Did the search find Tidak. Pada bagian key results dijelaskan bahwa tidak ada satupun studi yang all the relevannt ditemukan memenuhi kriteria PICO yang telah ditentukan sebelumnya. Kendati evidence? demikian, terdapat beberapa studi yang saat itu sedang berjalan (ongoinig) yang akan dilaporkan pada update selanjutnya dari review tersebut. Have the studies Tidak. Systematic review tersebut merupakan systematic review kosong (empty) been critically lantaran tidak menemukan satupun penelitian yang sesuai dengan kriteria dan appraised? direncanakan diadakan update. … and was the N/A overall quality adequate? Have the results N/A been synthesized with appropriate 14 summary tables and plots? … and were the N/A results similar between studies? Kesimpulan Artikel tidak valid lantaran merupakan systematic review kosong dan masih direncanakan update Artikel 2: Factors affecting time to sputum culture conversion in adults with pulmonary tuberculosis: a historical cohort study without censored cases. VALIDITY (VALIDITAS) Are the results of this prognosis study valid? 1. Was There a defined representative sample Ya of patients assembled at a common Sample didefinisikan dengan baik, berada pada titik (usually) early point in the course of their yang sama diawal. Kriteria inklusi dan eksklusi disease? jelas. Definisi operasional “culture conversion” dan “time of culture conversion” juga tersedia. Studi merupakan anak studi dari sebuah clinical trial terstandar (NCT00130247). Pasien dibagi menjadi kelompok kasus dan kontrol berdasarkan hasil kultur sputum setelah 2 bulan pengobatan. 2. Was patient follow up sufficiently long and Ya complete? Median hari follow up pasien ialah 119 hari dan pasien sampai pada kultur negatif di akhir follow up. 3. Were objective outcome criteria applied in a Tidak ada penjelasan blind fashion? Tidak dijelaskan apakah penilaian hasil akhir follow up berupa culture conversion dilakukan oleh analis yang independent atau oleh peneliti sendiri. 4. 5. If subgroups with different prognoses are Ya identified, was there adjustment for Faktor risiko dikontrol menggunakan Cox important prognostic factors? proportional-hazzards analysis. Was there validation in an independent Tidak group (test-set) of patients? Tidak disebutkan bahwa data digunakan pada testset sebelumnya. Kesimpulan Artikel ilmiah valid IMPORTANCE (KEPENTINGAN) Are the valid results of this prognosis study important? 1. How likely are the outcomes over time? Median waktu culture conversion ialah 39 hari dan waktu maksimum ialah 116 hari. Dalam waktu 2 bulan follow up, terdapat perbedaan signifikan pada kurva Kaplan Meier antara perokok dan non perokok. 15 2. How percise are the prognostic estimates? Berdasarkan perhitungan dalam literatur melaui Cox proportional-hazzards analyses, didapatkan HR sebesar 0.48 dan 95%CI 0.25-0.94 yang dapat diartikan merokok “melindungi” (menunda) dari culture conversion . Kesimpulan Artikel ilmiah penting APPLICABILITY (KEMAMPULAKSANAAN) Can you apply this valid, important evidence about prognosis in caring for your patient? 1. Were the study patients similar to your Pasien pada artikel ilmiah ini merupakan pasien Tb own? paru dengan pengobatan OAT kategori I yang berbeda dengan pasien dalam ilustrasi kasus. Kendati demikian, pasien TbB paru dengan OAT kategori II dianggap memiliki tingkat keparahan yang lebih tinggi, sehingga perbedaan kategori pada artikel dan pada pasien tidak menghilangkan kemampulaksanaan hasil penelitian ini pada pasien. Median jumlah pack pertahun pada penelitian ialah 40, jumlah ini jauh lebih sedikit dari jumlah merokok 2-3 pack perhari yang dilakukan pasien. Setting penelitian di Jepang. 2. Will this evidence make a clinically Ya, perlu dilakukan edukasi kepada pasien dan important impact on your conclusions keluarga mengenai bahaya merokok dan about what to offer or tell your patient? pengaruhnya terhadap pengobatan TB paru. Kesimpulan Artikel ilmiah mampulaksana bagi pasien Artikel 3: Smoking and 2-month culture conversion during anti-tuberculosis treatment. VALIDITY (VALIDITAS) Are the results of this prognosis study valid? 1. Was There a defined representative sample Ya 16 of patients assembled at a common Sample didefinisikan dengan baik dan perada pada (usually) early point in the course of their titik yang sama diawal; pasien yang didiagnosis disease? dengan TB paru dan menerima obat anti tuberkulosis sejak terkonfirmasi bakteriologis (smear dan culture). Kriteria inklusi dan eksklusi jelas. Definisi operasional “culture conversion” dan “time of culture conversion” juga tersedia. 2. Was patient follow up sufficiently long and N/A complete? Jenis studi pada artikel ilmiah tersebut merupakan case control sehingga tidak dilakukan follow up terhadap suatu timeline. Waktu yang disediakan antara faktor risiko hingga pasien terbagi menjadi kelompok kasus dan kontrol ialah 2 bulan dan dirasa cukup untuk melihat culture conversion. 3. Were objective outcome criteria applied in a Tidak ada penjelasan blind fashion? Tidak dijelaskan apakah penilaian hasil akhir follow up berupa culture conversion dilakukan oleh analis yang independent atau oleh peneliti sendiri. 4. 5. If subgroups with different prognoses are Ya identified, was there adjustment for Faktor risiko dikontrol menggunakan analisis important prognostic factors? multivariat regresi Was there validation in an independent Tidak group (test-set) of patients? Tidak disebutkan bahwa data digunakan pada testset sebelumnya. Kesimpulan Artikel ilmiah valid IMPORTANCE (KEPENTINGAN) Are the valid results of this prognosis study important? 1. How likely are the outcomes over time? Jenis studi pada artikel ilmiah ialah case control. Diantara 360 pasien yang memenuhi kriteria analisis, sebanyak 53 (15%) masih positif dalam kultur sputumnya setelah 2 bulan sehingga dijadikan kasus. Setelahnya diambil beberapa kontrol secara matching dari sample. 2. How percise are the prognostic estimates? Berdasarkan perhitungan dalam literatur melalui analisis multivariat regresi, didapatkan OR 2.09 Kesimpulan 95%CI 1.02-4.33 terjadinya penundaan culture conversion (masih positif pada kultur sputum setelah 2 bulan pengobatan). Artikel ilmiah penting APPLICABILITY (KEMAMPULAKSANAAN) Can you apply this valid, important evidence about prognosis in caring for your patient? 1. Were the study patients similar to your Sama dengan artikel 2, pasien pada artikel ilmiah ini own? merupakan pasien Tb paru dengan pengobatan OAT 17 kategori I yang berbeda dengan pasien dalam ilustrasi kasus. Kendati demikian, pasien Tb paru dengan OAT kategori II dianggap memiliki tingkat keparahan yang lebih tinggi, sehingga perbedaan kategori pada artikel dan pada pasien tidak menghilangkan kemampulaksanaan hasil penelitian ini pada pasien. Median jumlah rokok perhari pada penelitian ialah 20 batang, jumlah ini jauh tidak jauh berbeda dari jumlah rokok yang dipakai pasien 2-3 pack perhari (24-48 batang). Setting penelitian di Brazil. 2. Will this evidence make a clinically Ya, perlu dilakukan edukasi kepada pasien dan important impact on your conclusions keluarga mengenai bahaya merokok dan about what to offer or tell your patient? pengaruhnya terhadap pengobatan TB paru. Kesimpulan Artikel ilmiah mampulaksana bagi pasien 18 DISKUSI Validity, Importance, Applicability Artikel 1 tidak valid dikarenakan merupakan systematic review kosong. Belum ada satupun penelitian yang sudah dilakukan sebelumnya dan memenuhi kriteria PICO pada systematic review tersebut. Artikel 2 dan artikel 3 valid karena memenuhi poin-poin yang ada pada panduan telaah kritis kasus prognosis. Oleh karena itu, dilakukan penilaian importance yang mana kedua penelitian tersebut menunjukkan hasil yang signifikan. Keduanya sinergis meskipun memiliki outcome measures yang berbeda. Makalah ini membandingkan hasil pengobatan pasien Tb paru perokok dan non perokok. Artikel 2 memiliki HR 0.48 dan (95%CI 0.25-0.94) dengan outcome culture conversion. Artikel 3 memiliki OR 2.09 (95%CI 1.02-4.33) dengan outcome delayed culture conversion. Definisi operasional culture conversion sama meskipun menggunakan medium kultur yang berbeda. Kedua artikel ilmiah memiliki kemampulaksanaan yang baik untuk diterapkan pada pasien meskipun terdapat perbedaan pada karakteritik pasien yang merupakan sample pada artikel ilmiah tersebut dan pasien pada ilustrasi kasus. Pengaruh Rokok dalam Pengobatan TB Paru Berdasarkan berbagai bukti yang telah dipaparkan diatas, terbukti bahwa merokok menyebabkan pengaruh yang buruk terhadap pengobatan Tb. Beberapa teori diungkapkan untuk mendukung pernyataan tersebut. Merokok menyebabkan turunnya respon imun dalam jaringan paru terhadap tuberkulosis. Shang et al melaporkan bahwa merokok menekan aktivitas proteksi sistem imun pada sel THP-1 dan makrofag alveolar pada tikus.6 Shaler et al melaporkan bahwa merokok mengganggu ekspresi imunitas anti-Tb Th1 melalui inhibisi aktivasi sistem imun innate dan rekruitmen sel T dan efek tersebut menghilang dengan dilakukannya penghentian merokok. 7 O’Leary menunjukkan bahwa makrofag alveolar yang diambil dari paru perokok gagal untuk mensekresikan sitokin pada saat terjadi infeksi Tb.8 Teori-teori tersebut menjawab pertanyaan mengapa merokok memperpanjang waktu yang diperlukan untuk terjadinya sputum culture conversion. Keterkaitan Bukti dengan Ilustrasi Kasus Dalam ilustrasi kasus ditemukan informasi bahwa pasien mengalami Tb paru. Pasien memiliki riwayat merokok dengan Indeks Brinkman 336 (perokok sedang). Kakak pasien menanyakan apakah riwayat merokok mempengaruhi pengobatan pasien. Kakak pasien menyatakan pasien sangat sulit berhenti merokok bahkan masih merokok saat kondisinya sudah sesak. Berdasarkan temuan bukti yang telah dilakukan telaah kritis, pertanyaan tersebut sudah dapat dijawab. Merokok menunda penyembuhan pasien Tb paru yang sedang dalam pengobatan 19 dengan OAT. Dalam telaah kritis ditemukan hanya 5 dari 10 orang pasien Tb paru paru perokok yang mengalami konversi kultur sputum pada fase intensif pengobatan OAT serta pasien Tb paru yang merokok memiliki kemungkinan 2.09 kali dibandingkan bukan perokok untuk tertunda konversi kultur sputumnya pada fase intensif. 20 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Kesimpulan: Terdapat bukti pengaruh buruk rokok terhadap keberhasilan pengobatan Tb paru. Hanya 5 dari 10 orang pasien Tb paru perokok yang mengalami konversi kultur sputum pada fase intensif. Pasien TB paru perokok memiliki kemungkinan 2.09 kali dibandingkan bukan perokok untuk tertunda konversi kultur sputumnya. Rekomendasi: Untuk mencapai hasil pengobatan Tb paru yang optimal, perlu dilakukan edukasi berhenti merokok pada pasien Tb paru yang merokok atau memiliki riwayat merokok. 21 DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018. 21st ed. Geneva, WHO: 2018. 2. Hunter RL. Pathology of post primary tuberculosis of the lung: an illustrated critical review. Tuberculosis. 2011; 91: 497–509. 3. Long R, Maycher B, Dhar A, et al. Pulmonary tuberculosis treated with directly observed therapy: serial changes in lung structure and function. Chest 1998; 113: 933–43. 4. Ravimohan S, Kornfeld H, Weissman D, Bisson GP. Tuberculosis and lung damage: from epidemiology to pathophysiology. European Respiratory Review. 2018;27: 170077. 5. World Health Organization. Global report on trends in tobacco smoking 2000-2025. 1st ed. Geneva, WHO: 2015. 6. Shang S, Ordway D, Henao-Tamayo M, Bai X, Oberley-Deegan R, Shanley C, et al. Cigarette smoke increases susceptibility to tuberculosis—evidence from in vivo and in vitro models. J Infect Dis. 2011; 203(9):1240–8. 7. Shaler CR, Horvath CN, McCormick S, Jeyanathan M, Khera A, Zganiacz A, et al. Continuous and discontinuous cigarette smoke exposure differentially affects protective Th1 immunity against pulmonary tuberculosis. PLoS One. 2013; 8(3):e59185. 8. O'Leary SM, Coleman MM, Chew WM, Morrow C, McLaughlin AM, Gleeson LE, et al. Cigarette smoking impairs human pulmonary immunity to Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190(12):1430–6. 9. Perfura-Yone EW, Kengne AP, Kuaban C. Non-conversion of sputum culture among patients with smear positivie tuberculosis in Cameroon: a prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2014. 11;14:138. 10. Visser ME, Stead MC, Walzi G, et al. Baseline predictors of sputum culture conversion in pulmonary tuberculosis: importance of cavities, smoking, time to detection and W-Beijing genotype. Plos One. 2012;7(1): e29588. 11. Gullon Blanco JA, Suarez Toste I, Lecuona Fernandez M, et al. Tobacco smoking and sputum smear conversion in pulmonary tuberculosis. Med Clin (Barc). 2007;128(15):565-8. 12. Jeyashree K, Kathirvel S, Shewade HD, Kaur H, Goel S. Smoking cessation interventions for pulmonary tuberculosis treatment outcomes (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;1; CD011125. 13. Kanda R, Nagao T, Tho NV, et al. Factors affecting time to sputum culture conversion in adults with pulmonary tuberculosis: a historical cohort study without censored cases. Plos One. 2015;10(11): e0142607. 14. Maciel EL, Brioschi AP, Peres RL, et al. Smoking and 2-month culture conversion during antituberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(2):225-8. 22
