PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LEMBANG PUSKESMAS LEMBANG KECAMATAN LEMBANG KECAMATAN LEMBANG Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang Kode Pos 40391 Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang Kode Pos 40391 Telp. (022) 2786554 Email. [email protected] Telp. (022) 2786554 Email. [email protected] SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT No. ........................................... No. ........................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter : ........................................................ Menerangkan bahwa : Nama : ........................................................ Umur : ........................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : ........................................................ ........................................................ Telah kami lakukan pemeriksaan dengan hasil : .......................................................................................................(*) Surat keterangan ini dbuat untuk keperluan : .......................................................................................................... Dengan hasil Pemeriksaan : Tinggi Badan : ............ cm Berat Badan : ............ Kg Tekanan Darah : ......../..........mmHg Nadi : ............/menit Respirasi : .........../menit Suhu : ..........C Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter : ........................................................ Menerangkan bahwa : Nama : ........................................................ Umur : ........................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : ........................................................ ........................................................ Telah kami lakukan pemeriksaan dengan hasil : .........................................................................................(*) Surat keterangan ini dbuat untuk keperluan : .................................................................................................... Dengan hasil Pemeriksaan : Tinggi Badan : ............ cm Berat Badan : ............ Kg Tekanan Darah : ......../..........mmHg Nadi : ............/menit Respirasi : .........../menit *Surat keterangan ini hanya untuk meyatakan sehat badan, tanpa dilakukan screening Covid-19 (Rapid Tes). *Surat keterangan ini hanya untuk meyatakan sehat badan, tanpa dilakukan screening Covid-19 (Rapid Tes). Lembang,.............................. Dokter Lembang,.............................. Dokter ................................................. ................................................. Suhu : ..........C
