BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2020 UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA SUBARACHNOID HEMORRHAGE OLEH : Evi Sriwahyuni 111 2018 2024 PEMBIMBING SUPERVISOR dr. Azis Beru Gani, Sp.B., M. Kes. DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2020 BAB I PENDAHULUAN I.1 DEFINISI Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat adanya darah pada rongga subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis. Perdarahan subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang membungkus otak (meninges).1,2 I.2 EPIDEMIOLOGI Perdarahan subarachnoid non-traumatik terjadi sekitar 6-8 kasus dari 100.000 orang pertahunnya. Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki, wanita dengan usia >55 tahun memiliki resiko 25 % lebih tinggi daripada lakilaki pada usia yang sama. SAH akibat rupture aneurisme sering terjadi pada orang dengan rentan usia 50-60 tahun. Material genetik juga berpengaru dengan kejadian SAH, pasien dengan riwayat keluarga dengan SAH memiliki resiko 5-12 kali lebih rentan dibandingkan tidak ada ada riwayat keluarga, gangguang kolagen pada vascular seperti Marfan syndrome dan Ehlers Danlos syndorm juga terlibat dalam pembentukan aneurisme pembuluh darah. Meskipun genetic berperang penting dalam kejadiaan SAH, namun faktor gaya hidup juga sangat menentukan tingkat kejadian SAH secara keseluruhan.1 Dari 97% kasus pasien datang dengan gejala utama sakit kepala yang parah,sakit kepala biasa disertai dengan mual/muntah, nyeri leher, kejang dan penurunan kesadaran. 30-60 % pasien melaporkan bahwa terdapat riwayat sakit kepala selama berminggu-minggu sebelum terjadinya perdarahan, yang kemungkinan disebabkan oleh berdarahan kecil. (microhemorrhages).1 I.3 KLASIFIKASI Penilaian kondisi pasien dengan SAH adalah hal yang paling penting untuk manajemen lebih lanjut. Klasifikasi pasien harus dilakukan dengan cara yang dapat diandalkan. Beberapa parameter kuantitatif untuk memprediksi luaran (outcome) dapat dijadikan panduan intervensi maupun untuk menjelaskan prognosis, misalnya skala Hunt and Hess dan skala Fisher. Skala Hunt and Hess ini mudah dan paling banyak digunakan dalam praktik klinis.3 Nilai tinggi pada skala Hunt and Hess merupakan indikasi perburukan. 3 Gambar 1 : Hunt and Hess3 Skala Fisher digunakan untuk mengklasifi kasikan perdarahan subaraknoid berdasarkan munculnya darah di kepala pada pemeriksaan CT scan, penilaian ini hanya berdasarkan gambaran radiologic. Pasien dengan skor Skala Fisher 3 atau 4 mempunyai risiko luaran klinis yang lebih buruk. Skala ini sangat dipengaruhi oleh variabilitas inter-rater, serta kurang mempertimbangkan keseluruhan kondisi klinis pasien. 3 Gambar 2 : Skala Fisher3 Gambar 3 : CT Scan berdasarkan Skala Fisher4 BAB II DIAGNOSIS 2.1 ANAMNESIS Kejadian misdiagnosis pada perdarahan subarakhnoid berkisar antara 23% hingga 53%. Karena itu, setiap keluhan nyeri kepala akut harus selalu dievaluasi lebih cermat. Anamnesis yang cermat mengarahkan untuk mendiagnosis SAH. Maka dari itu faktor resiko terjadinya SAH perlu diperhatikan seperti pada tabel berikut.3 Gambar 4 : Faktor resiko SAH3 Gambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba nyeri kepala berat, sering digambarkan oleh pasien sebagai ”nyeri kepala yang paling berat dalam kehidupannya”. Nyeri kepala mendadak berlangsung 1 atau 2 detik sampai 1 menit, kurang lebih 25 % pasien didahului nyeri kepala hebat. Gelaja penyerta yang dikeluhkan pasien seperti vertigo, mual/muntah, gelisah dan kejang. Gangguan fungsi autonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi dan berkeringat yang banyak, suhu badan meningkat atau gangguan pernapasan.1,2 Pasien mungkin akan mengalami penurunan kesadaran setelah kejadian, baik sesaat karena adanya peningkatan tekanan intrakranial atau ireversibel pada kasus-kasus parah.3 2.1.1 Etiologi Meskipun trauma kepala menyebabkan beberapa dari kasus SAH, namun 70 % hingga 80 % adalah SAH terjadi karena aneurime saccular (Berry) yang pecah. Aneurisma ini sering di Sirculus Willisi dan cabang-cabangnya.1 Secara garis besar, perdarahan subarachnoid terjadi karena tiga penyebab yaitu, akibat trauma kepala, rupture aneurisme dan malformasi arteriovenosa (MAV).5,6 1. Trauma kepala Trauma kepala menyebabkan perdarahan subrachnoid dikarenakan pecahnya pembuluh darah yang berada pada ruang subarachnoid yaitu arachnoidmater dan piamater akibat benturan yang terjadi saat kejadian trauma. Berdasarkan penelitian sebanyak 10 % kejadian SAH terjadi karena trauma kepala.6 2. Ruptur aneurisme Aneurisma sakuler biasanya terbentuk di titik-titik percabangan arteri, tempat terdapatnya tekanan pulsasi maksimal. Risiko pecahnya aneurisma tergantung pada lokasi, ukuran, dan ketebalan dinding aneurisma. Aneurisma dengan diameter kurang dari 7 mm pada sirkulasi serebral anterior mempunyai risiko pecah terendah; risiko lebih tinggi terjadi pada aneurisma di sirkulasi serebral posterior dan akan meningkat sesuai besarnya ukuran aneurisma. 1,2,7,8 Aneurisma yang disebabkan oleh infeksi disebut dengan aneurisma mikotoksik, sementara aneurisma terkait kanker sering dikaitkan dengan tumor kepala dan leher, dan penggunaan obat terlarang terutama menyebabkan kebiasaan inflamasi pada menggunakan pembuluh kokain darah, yang sehingga aneurisma dapat berkembang National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).9 Terdapat beberapa jenis aneurisma yang dapat terbentuk di arteri otak seperti Aneurisma sakuler (Berry) Aneurisma ini terjadi pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior 30%), dan basilar tip (10%).7,8 Aneurisma dapat menimbulkan deficit neurologis dengan menekan struktur disekitarnya bahkan sebelum rupture. Misalnya, aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia). 7,8 Gambar 5 : Aneurime saccular (Berry)8 Gambar 7 : Lokasi aneurisma17 3. Malformasi arteriovenosa (MAV) Perdarahan subarachnoid spontan juga dapat disebabkan oleh malformasi arteriovenosa MAV (5-10%), perdarahan dari tumor yang sudah terjadi sebelumnya, vasculitis, thrombosis vena cerebral, atau pembedahan arteri intracranial cerebral. Malformasi arteriovenosa (MAV) adalah anomali vaskuler yang terdiri dari jaringan pleksiform abnormal tempat arteri dan vena terhubungkan oleh satu atau lebih fistula. Daerah tersebut tidak mempunyai tipe kapiler spesifik yang merupakan celah antara arteriola dan venula, mempunyai dinding lebih tipis dibandingkan dinding kapiler normal.1 MAV dikelompokkan menjadi dua, yaitu kongenital dan didapat. MAV yang didapat terjadi akibat trombosis sinus, trauma, atau kraniotomi. 1,2 Gambar 8 : Malformasi Arteriovenosa2 Pada perdarahan subarachnoid spontan, SAH idiopatik juga dikenal dengan angiogramnegative SAH dengan presentasi 5% sampai 20% dari total kejadian SAH, dalam kasus ini tidak ada penyebab angiografi perdarahan yang ditemukan,. SAH idiopatik juga dikenal sebagai Perimesencephalic SAH yang diduga terjadi karena pecahnya plexus vena yang mengelilingi otak.1.2 Penyebab lain yang juga dicurigai dapat menyebabkan SAH adalah sickle cell anemia, gangguang antikoagulasi, diseksi arteri vertebral, dan penyalagunaan kocain.2 Seseorang yang memiliki riwayat keluarga, terdiri dari dua atau lebih kerabat yang menderita SAH aneurisma akan memerlukan skrining pencegahan. Selain itu, penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (ADPKD) diketahui berhubungan dengan aneurisma serebral pada 8% pasien. Karena itu, pasien dengan ADPKD juga memerlukan skrining jika mereka memiliki satu anggota keluarga yang memiliki riwayat aneurisma yang pecah.3 2.1.2 Patofisiologi Perdarahan subarachnoid adalah suatu kejadian rupturnya pembuluh darah yang menyebabkan ekstravasasi darah pada celah subarachnoid diantara arachoidmater dan piamater.10 Gambar 9 : Ilustrasi ruptusnya aneurisme pada SAH Gambar 10 : Lapisan menings11 Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater.9,10 Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.2,4 Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput arachnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.1,4 Kerusakan otak yang disebabkan oleh perdarahan tersebut dapat menyebabkan kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai, kesulitan bicara atau memahami bahasa, gangguan penglihatan, bahkan kematian mungkin terjadi akibat adanya perdarahan. Selain itu, vasospasme dapat terjadi pada 15 hingga 20 persen pasien, yang dapat menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut. Masalah lain yang mungkin muncul ialah hidrosefalus, sulit bernapas yang membutuhkan ventilator mekanis, infeksi, masalah jantung dan paru akibat kerusakan otak yang meluas yang dapat berpengaruh terhadap fungsi normal tubuh.3 Selain itu, perdarahan yang terjadi langsung saat aneurisma pecah memiliki risiko kematian 30 hingga 40 persen, sementara kerusakan otak sedang hingga berat, risiko kematian yang dapat terjadi yaitu 20 hingga 25 persen bahkan jika aneurisma diobati.11 Gambar 11 : Patomekanisme Aneurisma11,17 2.2 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik cermat pada kasus-kasus nyeri kepala sangat penting untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis temporalis.3 Ketika mengevaluasi pasien dengan dugaan ruptur aneurisma, perhatian khusus harus difokuskan pada tingkat kesadaran, tanda-tanda neurologis fokal seperti hemiparesis atau kelumpuhan saraf kranial, dan tanda-tanda meningismus. Manuver Brudzinski adalah cara yang berguna untuk mengevaluasi meningismus; pemeriksa melenturkan leher pasien, mengendapkan fleksi pinggul, fleksi lutut, dan nyeri hamstring. Diplopia (karena kelumpuhan abdomen atau kelumpuhan saraf okuli) dan kehilangan penglihatan (keterlibatan kiasmal atau saraf optik) dapat disebabkan oleh kompresi saraf kranial dari kubah aneurisma atau ruptur aneurisma yang mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial. Gambar 12 : Pemeriksaan rangsang menings9 Pemeriksaan funduskopi dapat memperlihatkan adanya perdarahan retina atau edema papil karena peningkatan tekanan intrakranial. Adanya fenomena embolik distal harus dicurigai mengarah ke unruptured intracranial giant aneurysm.3,12 Gambar 13 : Manifestasi Oftalmologi Aneurisma Serebral9 2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.3.1 Pencitraan CT scan kranial non-kontras tetap menjadi landasan diagnosis SAH dengan sensitivitas mendekati 100% dalam 3 hari pertama setelah itu berkurang secara moderat selama beberapa hari berikutnya karena pembersihan dari lisis spontan darah subarachnoid. Dalam sebuah penelitian terhadap 3.521 pasien dengan SAH akut yang menjalani CT scan kranial polos, 92% positif pada hari ruptur tetapi menurun menjadi 86% pada hari berikutnya, 76% 2 hari kemudian dan 58% 5 hari kemudian.13 Dalam penelitian lain baru-baru ini dengan 953 pasien yang menjalani CT scan dalam waktu 6 jam setelah sakit kepala parah, hasilnya menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas 100% dalam mengidentifikasi SAH. Pola perdarahan mungkin sering menyarankan penyebab SAH.2,13 Pecahnya aneurysmal yang menyebabkan 85% SAH ditandai oleh darah yang terkurung dalam tangki sementara penyebab traumatis terdapat pada 10% SAH ditandai oleh darah yang terkurung dalam sulk superfisial dan konveksitas otak.13 Dengan demikian, pemeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan dengan magnetic resonance imaging (MRI), CT scan unggul karena biayanya lebih murah, aksesnya lebih mudah, dan interpretasinya lebih mudah.13 Gambar 14 : CT Scan Subaarachnoid Hemorrhage (SAH) 1,2 Kesan : Hyperdense pada ruang subarachnoid. 2.3.2 Pungsi Lumbal Setelah 5 hari, tingkat CT negatif meningkat tajam, dan pungsi lumbal sering diperlukan, meskipun biasanya tidak diikuti dalam praktek. Beberapa temuan pungsi lumbal yang mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid adalah adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat pembukaan, dan/atau Xanthochromia. Jumlah eritrosit meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/mL. memperlihatkan Xanthochromia adanya degradasi adalah warna produk kuning eritrosit, yang terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.2.13 Xanthochromia dalam cairan serebrospinal yang hanya dapat dideteksi dengan andal 12 jam setelah perdarahan. Dalam sebuah penelitian terhadap 111 pasien dengan SAH yang menjalani pungsi lumbar antara 12 jam dan 2 minggu, semua memiliki cairan serebrospinal Xanthochromic. Gambar 15 : Tabel diagnose SAH dengan pungsi lumbal1 Gambar 16 : LCS Xantokromia1 Gambar 17 : Pungsi Lumbal11 2.3.3 Angiografi CT Angiografi (CTA) Digital-subtraction cerebral angiography merupakan Gold Standar untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih sering digunakan karena non-invasif serta sensitivitas dan spesifisitasnya lebih tinggi.13 CTA dengan 64-slice scan, di sisi lain, adalah alat yang akurat untuk mendeteksi dan mengkarakterisasi aneurisma, dan juga dalam memutuskan apakah melingkar atau memotong harus dilakukan. Dalam satu seri, penyebab SAH terdeteksi dengan CTA di 62 dari 65 pasien dengan sensitivitas 94% dan spesifisitas 100% dan itu mengungkapkan aneurisma pada 46 dari 47 pasien dengan sensitivitas 98% dan spesifisitas 100%. Dalam penelitian lain, CTA ditemukan memiliki sensitivitas 96,4% dan spesifisitas 96%.13 Gambar 18 : CT Angiografi SAH13 Angiografi kateter Pada CTA negatif atau SAH difus, angiografi kateter diindikasikan. Jika hasilnya negatif pada awalnya, angiografi kateter ulangi berharga setelah 7 hari.13 Gambar 19 : Angiografi kateter13 BAB III PENATALAKSANAAN 3.1 FARMAKOLOGI Tujuan penatalakasanaan pertama dari perdarahan subarakhnoid adalah identifikasi sumber perdarahan dengan kemungkinan bisa diintervensi dengan pembedahan atau tindakan intravascular lain. Jalan napas harus dijamin aman dan pemantauan invasive terhadap central venous pressure dan atau pulmonary artery pressure, seperti juga terhadap tekanan darah arteri, harus terus dilakukan. Untuk mencegah penigkatan tekanan intracranial, manipulasi pasien harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan, dapat diberikan analgesic dan pasien harus istirahat total.17 Kedua adalah manajemen komplikasi langkah pertama, konsultasi dengan dokter spesialis bedah saraf merupakan hal yang sangat penting untuk tindakan lebih lanjut pada aneurisma intrakranial. Pasien perdarahan subaraknoid harus dirawat di Intensive Care Unit (ICU) untuk pemantauan kondisi hemodinamiknya. Idealnya, pasien tersebut dikelola di Neurology Critical Care Unit yang secara signifi kan akan memperbaiki luaran klinis.3 SAH yang disertai dengan peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi dan hiperventilasi. Pemberian ventilasi harus diatur untuk mencapai PCO2 sekitar 30-35 mmHg. Beberapa obat yang dapat diberikan untuk menurunkan tekanan intracranial seperti :17 Osmotic agents (mannitol) dapat menurunkan tekanan intracranial secara signifikan (50% dalam 30 menit pemberian). Loop diuretics (furosemide) dapat juga menurnukan tekanan intracranial Intravenous steroid (dexamethasone) untuk menurunkan tekanan intracranial masih kontroversial tapi direkomendasikan oleh beberapa penulis lain. Setelah itu, tujuan utama manajemen adalah pencegahan perdarahan ulang, pencegahan dan pengendalian vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberi obat-obat antihipertensi intravena, seperti labetalol dan nikardipin.3 Hasil penelitian terakhir yang dilakukan mengemukakan bahwa penambahan obat cilostazol oral pada microsurgical clipping dapat mencegah kejadian vasospasme serebral dengan menurunkan resiko-resiko yang memperparah kejadian vasospasme serebral.17 3.2 NON-FARFAMOKOGI Pada pasien dengan perdarahan subarchnoid dengan ruptur aneurime pembuluh darah dapat dilakukan terapi pembedahan. Terdapat dua pilihan utama untuk mengamankan aneurisma yang ruptur, yaitu microsurgical clipping dan endovascular coiling, microsurgical clipping lebih disukai. Bukti klinis mendukung bahwa pada pasien yang menjalani pembedahan segera, risiko kembalinya perdarahan lebih rendah, dan cenderung jauh lebih baik daripada pasien yang dioperasi lebih lambat.14 Pengamanan aneurisma yang ruptur juga akan memfasilitasi manajemen komplikasi selama vasospasme serebral. Meskipun banyak ahli bedah neurovaskular menggunakan hipotermia ringan selama microsurgical clipping terhadap aneurisma, cara tersebut belum terbukti bermanfaat pada pasien perdarahan subaraknoid derajat rendah.14 Gambar 15 : Microsurgical Clipping14 Gambar 16 : Endovascular Coiling14 International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) secara prospektif mengevaluasi beberapa pasien aneurisma yang dianggap cocok untuk menjalani endovascular coiling atau microsurgical clipping. Untuk beberapa kelompok pasien tertentu, hasil baik (bebas cacat selama 1 tahun) secara signifi kan lebih sering pada kelompok endovascular coiling daripada surgical placement of clips.14 Risiko terjadinya epilepsi lebih rendah pada pasienpasien yang menjalani endovascular coiling, akan tetapi risiko kembalinya perdarahan lebih tinggi. Selanjutnya pada pasien yang di-follow-up dengan pemeriksaan angiografi serebral, tingkat terjadinya oklusi komplit aneurisma lebih tinggi daripada surgical clipping.14 Gambar 20 : Algoritma klinis perdarahan subaraknoid13 BAB IV KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS 4.1 KOMPLIKASI Gejala awal sebelum pecahnya aneurisma dapat terjadi dalam beberapa menit hingga berminggu. Vasospasme dan perdarahan ulang adalah komplikasi paling sering pada perdarahan subarachnoid. Tanda dan gejala vasospasme dapat berupa status mental, deficit neurologis fokal. Vasospasme akan menyebabkan iskemia serebral tertunda dengan dua pola utama, yaitu infark kortikal tunggal dan lesi multiple luas.17 Selain vasopasme dan perdarahan ulang, komplikasi lain yang dapat terjadi adalah hidrosefalus, hiponatremia, hiperglikemia dan epilepsi. Perdarahan subarachnoid minor paling sering terjadi setelah cedera kepala, sedangkan perdarahan subarachnoid mayor paling sering terjadi pada aneurisma saccular serebral. Sakit kepala mendadak yang terkait dengan SAH adalah keadaan darurat medis.2,17 American Association of Neurological Surgeons (AANS, 2017) mengatakan bahwa meskipun frekuensi komplikasi tertentu bervariasi sesuai dengan intervensi, baik kliping dan coiling memiliki komplikasi yang sama. Pecahnya aneurisma merupakan salah satu komplikasi paling serius yang terlihat pada kedua prosedur tersebut.12 4.2 PROGNOSIS Prognosis untuk pasien aneurisma otak yang pecah tergantung pada luas dan lokasi aneurisma, usia seseorang, kesehatan umum mereka, dan kondisi neurologisnya. Beberapa individu dengan aneurisma otak yang pecah meninggal karena pendarahan awal. Individu lain pulih dengan sedikit atau tanpa kerusakan pada sistem saraf. Diagnosis dan pengobatan dini penting dalam melestarikan jaringan otak dari cedera lebih lanjut.16 Sekitar 10% penderita SAH meninggal sebelum tiba di RS dan 40% meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar 60%. Apabila tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar 70%. Apabila tidak ada intervensi bedah maka sekitar 30% penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2 minggu pertama, dan 60% dalam 2 bulan pertama.17 BAB V KESIMPULAN Perdarahan subarachnoid adalah suatu perdarahan yang terjadi pada rongga subarachnoid yaitu ruang antara arachnoidmater dan piamater yang terjadi secara patologi. SAH lebih sering terjadi karena rupturnya aneurisme cerebral (70-80 %). Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki, wanita dengan usia >55 tahun memiliki resiko 25 % lebih tinggi daripada laki-laki pada usia yang sama. Pasien dengan riwayat keluarga dengan aneurisme 5-12 kali lebih rentan terjadi SAH. SAH disebabkan oleh beberapa hal diantaranya, trauma kepala, rupture aneurisma, dan malformasi arteriovenous. SAH didiagnosa berdasarkan tanda dan gejala seperti nyeri kepala hebat disertai dengan gejala peningkatan TIK dan dapat di tegakkan diagnosa dengan CT Scan, MRI dan lumbal fungsi. Pada pasien dengan SAH dapat ditatalaksana pembedahan yaitu clipping dan coiling. DAFTAR PUSTAKA 1. Ferri's. 2020. Clinical Advisor 2020 E-Book: 5 Books in 1. Diakses pada 21 Juni 2020 dari https://books.google.co.id/books?id=YxWbDwAAQBAJ&pg=PA1315&lp g=PA1315&dq=epidemiologi+subarachnoid+hemorrhage+2020&source= bl&ots=EsPpdGuMgJ&sig=ACfU3U2Ez8r4f83NsXjqXvSX8KNPJCCWw&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwjgspe98ZbqA hWHXisKHdVXAE8Q6AEwBnoECAkQAQ#v=onepage&q=epidemiolo gi%20subarachnoid%20hemorrhage%202020&f=false 2. Kairys N, et al. 2019. Acute Subarachnoid Hemorrhage (SAH). StatPearls. Diakses pada 21 Juni 2020 dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518975/#_article-29606_s3_ 3. Setyopranoto I, et al. 2012. Penatalksanaan Perdarahan Subaraknoid. CKD-199/Vol. 39 no. 11. 4. Alejandro A, el al. 2019. Radiology Key Subarachnoid Hemorrhage. Diakses pada 19 Juli 2020 dari https://radiologykey.com/subarachnoidhemorrhage-3/# 5. Hostettler IC, Werring DJ. 2019. Acute Convexity Subarachnoid Hemorrhage: What the Neurosurgeon Needs to Know. World Neurosurg. Vol :184-187. Diakses pada 21 Juni 2020 pada https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30580060/ 6. Ikawa F, et al. 2019. In-hospital mortality and poor outcome after surgical clipping and endovascular coiling for aneurysmal subarachnoid hemorrhage using nationwide databases: a systematic review and metaanalysis. Neurosurg Rev. Diakses pada 22 Juni 2020 dari https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30941595/ 7. Rabinstein AA, Lanzino G. 2018. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Unanswered Questions. Neurosurg. Clin. N. Am. Diakses pada 21 Juni 2020 dari https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502715/ 8. Toth G, Cerejo R. 2018. Intracranial aneurysms: Review of current science and management. Vasc Med. Vol : 276-288. Diakese pada 21 Juni 2020 dari https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29848228/ 9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2013. Cerebral Aneurysms Fact Sheet. Diakses pada 22 Juli 2020 dari https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/FactSheets/Cerebral-Aneurysms-Fact-Sheet 10. Frazer, M. (2016). Understanding Brain Aneurysms. Diakses 22 Juni 2020 dari http://www.gethealthystayhealthy.com/articles/cerebral-aneurysm 11. Adam, A. (2014). Patobiologi Aneurisma Intrakranial. Diakses pada 22 Juli 2020 dari https://www.aesculapusa.com/assets/base/doc/DOC1045BrainAneurysmPatientInformationGuide 12. American Association of Neurological Surgeons. 2017. Cerebral Aneurysm. Diakses pada 20 Juli 2020 dari http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-andTreatments/Cerebral-Aneurysm 13. Ranhel C, et al. 2017. Developing an evidence-based clinical algorithm for the assessment, diagnosis and management of acute subarachnoid hemorrhage: a review of literature. Diakses pada 30 Juli 2020 dari http://jxym.amegroups.com/article/view/3772/4566 14. Zuccarello, M., & Ringer, A. 2016. Aneurysm Surgery: Clipping. Diakses pada 20 Juli 2020 dari https://www.mayfieldclinic.com/PDF/PEClipping.pdf 15. Lloyd, W. C. (2016). Brain Aneurysm Repair. Diakses pada 22 Juni 2020 dari https://www.healthgrades.com/right-care/brain-and-nerves/brainaneurysm-repair#risks-and-complications 16. Lee, D., Marks, J. W., & Shiel, W. C. 2008. Brain Aneurysms. Diakses pada 19 Juli 2020 dari http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=86301&page= 1. 17. Buku ajar Bedah. 2015. Perdarahan Subarachnoid. Diakses pada 19 Juli 2020 dari http://www.emedicinehealth.com/aneurysm_brain/topicguide.htm. 18. Tennille, D., & Amit, S. 2017. Cerebral Aneurysm. Diakses pada 19 Juli 2020 dari https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeI D=85&ContentID=P08772
