LAPORAN PENDAHULUAN DM Gangrene Disusun untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi di Ruang 29 RSSA Malang Wahyu Prasetyo 0610720052 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2010 A. Definisi Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000). Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001). B. Klasifikasi 1. Diabetes Mellitus a. DM Tipe I (IDDM) Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited). b. DM Tipe II (NIDDM) Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah. c. DM Gestasional DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas. d. DM Sekunder Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan). 2. Gangren Kaki Diabetik Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : 1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. 2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN ) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. C. Etiologi 1. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. 2. Gangren Kaki Diabetik Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat D. Patofisiologis 1. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl. 2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren. b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD. - - - Kelainan sel B pankreas Gangguan sistem imunitas (autoimun) Kelainan insulin (penurunan res-pon insulin) Faktor ling-kungan (infeksi, diet tinggi KH, obesitas dan kehamilan) Risiko tinggi cidera Pe↓ ambilan glukosa Defisiensi insulin Pe↑ metabolisme Pe↑ asam amino dan protein glukoheogenesis Pe↓ berat badan Pe↑ lipolisis Pe↑ gliserol Gangguan Terbentuk benda Pe↑ katabolisme pemenuhan nutrisi keton gliserol Pe↓ tingkat Ketoasidosis kesadaran Kehilangan kalori Glukosuria Pe↓ resbsorbsi Tubulus renal gukosa Kelemahan Diuresis osmotik Rangsang haus Cairan keluar >> Poliuri Gangguan Kehilangan Na, pemenuhan ADL Cl, K, P Rangsang lapar Polifagi Polidipsi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit HIPERGLIKEMI (DM) Risti gangguan Nefropati Pe↑ viskositas darah Retinopati Risti gangguan eliminasi urine Katarak Sensori persepsi Diare Penumpukan glukosa sel & Intestinal Pe↓ peristaltic intestin Pe↓ absorbsi cairan Gangguan sensorik Neuropati Glikosilasi Protein Feses cair jaringan Glukosa reduktase Sensasi nyeri pada Gangguan motorik Angiopati kaki me↓ Trauma tidak terasa Ulkus Gangguan aliran Sorbitol darah ke kaki Atrofi otot kaki Perubahan titik Luka sulit sembuh Infeksi Pe↓ nutrisi dan O2 sel Kerusakan & perubahan & jaringan fungsi sel & jaringan Kematian jaringan tumpu Ulserasi GANGREN Risiko Tinggi Kerusakan Penyebaran Infeksi Neurovaskuler Gangguan Perfusi Jaringan E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah meningkat Asam lemak bebas meningkat Osmolalitas serum meningkat Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun Ureum/kreatinin meningkat/normal Urine : gula + aseton positip Elektrolit : Na, K, fosfor 2. Ktiteria Pengendalian DM F. Baik Sedang Buruk GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 ≥140 GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 ≥200 Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240 Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK <130 130-159 >160 Dengan PJK <100 100-129 >130 Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35 Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK <200 200-149 >250 Dengan PJK <150 150-199 >200 BMI: Wanita 18,5-22,9 23-25 Pria 20-24,9 25-27 Tekanan Darah (mmHg) <140/90 Komplikasi Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain: 1. Gangren Kaki Diabetik 2. Neurophaty 3. Retinophaty 4. Nephrophaty 5. Chronic Heart Disease Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni: 1. Osteomyelitis 2. Sepsis 3. kematian 140-160/ 90-95 >25/<18, 5 >27/<20 >160/95 G. Penatalaksanaan 1. Diet Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut: a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral) b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan BMI=BB (kg)/(TB (m))2 BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2 BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2 c. Memenuhi kebutuhan energy d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. Oalahraga Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut: - 5 – 10’ pemanasan - 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal) - 15 – 20’ pendinginan Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut - Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL - Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu - Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya - Latihan dilakukan 2 jam setelah makan - Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat 3. Pengobatan untuk gangren - Kering o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) - Basah o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Debridement o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin o Beri “topical antibiotic” o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) - Pembedahan o Amputasi segera o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft 4. Obat a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD) b. Insulin, dengan indikasi: - Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat - DM dengan berat badan menurun secara cepat - DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) - DM gestasional - DM tipe I - Kegagalan pemakaian OHD H. Pengkajian Fokus Pengkajian Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ : 1. Aktifitas/Istirahat Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat. Disorentasi, koma. 2. Sirkulasi Ada riwayat hipertensi, IMA. Kebas & kesemutan pada extrimitas. Kebas pada kaki. Takikardia/nadi yang menurun/tak ada. Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung. 3. Integritas ego Stress, tergantung orang lain. Peka terhadap rangsangan. 4. Eliminasi Poliuria, nokturia Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi) Nyeri tekan abdomen Diare, bising usus lemah/menurun. 5. Makanan/cairan Hilang nafsu makan, mual/muntah. BB menurun, haus. Kulit kering/bersisik, turgor jelek. Distensi abdomen. 6. Neurosensori Pusing/pening, sakit kepala. Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Gangguan penglihatan. Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma. 7. Nyeri/kenyamanan Abdomen tegang/nyeri Wajah meringis, palpitasi. 8. Pernapasan Batuk, bernapas bau keton 9. Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Demam, diaforesis Menurunnya kekuatan/rentang gerak. I. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. 7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. 10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. J. Intervensi 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik No. 1. Tindakan Rasional Ajarkan pasien untuk melakukan Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah mobilisasi 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan dapat meningkatkan aliran darah: darah balik melancarkan sehingga aliran tidak terjadi Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema. dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya 3. Ajarkan tentang modifikasi faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat faktor resiko berupa: Hindari diet terjadinya tinggi kolestrol, menghentikan teknik relaksasi, dapat kebiasaan arterosklerosis, menyebabkan merokok, vasokontriksi dan penggunaan obat vasokontriksi merokok terjadinya pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress. 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian dalam pemberian vasodilator akan vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh darah pemeriksaan gula darah secara rutin sehingga perfusi dan terapi oksigen ( HBO ). sedangkan diperbaiki, gula darah mengetahui keadaan secara dapat pemeriksaan rutin dapat perkembangan dan pasien, memperbaiki jaringan HBO oksigenasi untuk daerah ulkus/gangren 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau khas gangren berkurang. No. 1. Tindakan Rasional Kaji luas dan keadaan luka serta Pengkajian yang tepat terhadap luka proses penyembuhan dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. Rawat luka dengan baik dan benar : merawat luka dengan teknik aseptik, membersihkan luka secara abseptik dapat menjaga kontaminasi luka dan menggunakan larutan iritatif, sisa angkat yang tidak larutan balutan jaringan yang mati Kolaborasi dengan pemberian insulin, kultur pus iritatif akan merusak yang jaringan granulasi tyang timbul, sisa menempel pada luka dan nekrotomi balutan 3. yang jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi dokter untuk Insulin akan menurunkan kadar gula pemeriksaan darah, pemeriksaan kultur pus untuk pemeriksaan gula darah mengetahui jenis kuman dan anti biotik pemberian anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit 3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 – 37,50 C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit). No. 1. Tindakan Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri nyeri yang dialami pasien 2. Rasional yang dialami pasien Jelaskan pada pasien tentang sebab- pemahaman pasien tentang penyebab sebab timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang Rangasangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu sesuai keinginan pasien memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin 6. Lakukan massage dan kompres luka Massage dapat dengan BWC saat rawat luka dan vaskulerisasi meningkatkan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk Obat –obat analgesik dapat membantu pemberian analgesik mengurangi nyeri pasien 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. No. 1. Tindakan Rasional Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat otot pada kaki pasien 2. kekuatan otot-otot kaki pasien Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya aktivitas melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga dapat kooperatif dalam kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan normal 3. Anjurkan untuk Untuk melatih otot – otot kaki sehingg pasien menggerakkan/mengangkat berfungsi dengan baik ekstrimitas bawah sesui kemampuan 4. Bantu pasien kebutuhannya dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung membuat klien kesulitan memnuhi kebutuhannya dalam sehingga harus diberikan bantuan 5. Kerja sama dengan tim kesehatan Analgesik dapat membantu mengurangi lain: dokter ( pemberian analgesik ) rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih dan tenaga fisioterapi pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar K. Daftar Pustaka Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta: EGC 2000. Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta: EGC Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media Aescullapius. Price, Anderson Sylvia. 1997. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC
