2.1. Hepar 2.2.1. Anatomi Hepar Hepar merupakan organ yang memiliki berat 1200 g – 1800 g dan merupakan kelenjar yang paling besar. Letak hepar berada di rongga perut bagian superior, meliputi regio hipokondrium kanan, epigastrium, dan sebagian dapat mencapai region hipokondrium kiri. Palpasi dapat dilakukan untuk meraba organ hepar pada dinding abdomen tepat di bagian inferior arcus costalis kanan bersamaan dengan inspirasi dalam. Bagian terluar hepar dibungkus oleh capsula fibrosa perivascularis (Glisson), yaitu suatu jaringan ikat fibrosa tipis tidak elastis dan sebagian lagi ditutupi oleh lapisan peritoneum (Wibowo & Prayana, 2009). Bagian hepar yang tidak tertutup oleh peritoneum yaitu area nuda, porta hepatis, bantalan vesica biliaris, dan sulcus venae cava inferior. Hepar menempel pada bagian inferior diafragma karena adanya lipatan peritoneum yang membentuk ligamen penunjang. Hepar terdiri dari empat lobus, yaitu lobus dekstra, lobus sinistra, lobus quadratus, dan lobus caudatus. Lobus dextra lebih besar daripada lobus sinistra. Kedua lobus ini dipisahkan oleh ligamentum falciforme di sebelah ventral. Ligamentum ini menyerupai bulan sabit dan bagian tepinya mengandung ligamentum teres hepatis yang merupakan sisa vena umbilikalis prenatal. Dua ligatemtum tersebut menghubungkan hepar dengan dinding abdomen bagian ventral. Ligamentum falciforme berlanjut menjadi ligamentum coronarium, kemudian menjadi ligamentum triangularis dextrum dan sinistrum yang menghubungkan hepar dengan diafragma. Fissura ligamenti teretis hepatis pada bagian facies visceralis memanjang hingga ke porta hepatis. Porta hepatis terdapat di antara lobus dextra dan sinistra, yaitu struktur tempat keluar masuknya pembuluh darah, saraf, dan duktus. Porta hepatis terdiri atas vena portae hepatis, arteri hepatica propria, serta duktus hepaticus communis. Di bagian kanan porta hepatis atau hilum hepatis terdapat vena cava inferior pada sulcus vena cava inferior serta terdapat vesica biliaris pada fossa vesicae biliaris bagian inferior. Ligamentum teres hepatis, ligamentum venosum, vena cava inferior, dan vesica biliaris membentuk area persegi pada kedua sisi porta hepatis pada bagian inferior lobus dextra dimana lobus quadratus di bagian ventral dan lobus caudatus di bagian dorsal (Paulsen & Waschke, 2012). Hepar juga terdiri atas lobulus – lobulus hepatis yang merupakan unit struktural parenkim hepar. Lobulus ini terdiri dari trabekula hepatosit yang tersusun radial. Di antara lobulus – lobulus ini terdapat saluran – saluran porta yang berisi tiga struktur yang disebut trias glisson. Trias glisson terdiri atas vena interlobularis, arteri interlobularis, dan ductus bilifer interlobularis. Struktur ini merupakan cabang dari arteri hepatica, vena porta, dan cabang dari ductus choledocus. Pusat dari lobulus hepatis adalah vena centralis, tempat berkumpulnya darah dari sinusoid hepar yang berasal dari arteri – arteri dan vena – vena di bagian perifer lobulus.muara dari vena centralis adalah vena – vena sublobularis yang merupakan cabang vena – vena hepaticae. Aliran darah yang lambat akibat strukturnya yang radial mendorong peran sel – sel hepar dalam menyerap zat makanan dan metabolit serta ekskresi protein. Hepar divaskularisasi oleh arteri hepatica propria yang merupakan cabang dari arteri hepatica communis. Arteri hepatica communis adalah cabang lansung dari truncus coeliacus. Arteri hepatica propria bersama vena portae hepatis dan ductus choledocus melewati ligamentum hepatoduodenale menuju porta hepatis atau hilum hepatis. Kemudian arteri hepatica bercabang menjadi cabang kanan dan kiri ke lobus – lobus hepar. Cabang kanan menjadi arteri cystica menuju vesica biliaris. Lobus hepatis dexter divaskularisasi oleh arteri mesenterica superior dan arteri gastric sinistra mendarahi lobus hepatis sinister pada 10-20% kasus (Paulsen & Waschke, 2012). Selain itu hepar juga memiliki sistem vena yang membawa hasil metabolisme pencernaan dari system pencernaan. Vena porta hepatis membawa darah kaya nutrisi dari gaster, usus, pancreas dan limpa bersamaan darah kaya oksigen dari arteri hepatica communis menuju vena centralis pada sinusoid hepar. Darah dari vena centralis dialirkan ke vena hepatica dextra dan sinistra yang akhirnya bermuara ke vena cava inferior. Sedangkan arteri hepatica menjadi arteriol di daerah porta dan sebagian menuju sinusoid sehingga darah yang mengandung oksigen ditambahkan ke vena porta di sinusoid hepar (Junqueira & Carneiro, 2012). Cairan limfe juga dihasilkan hepar yang mengalir melalui sistem subperitoneal pada permukaan hepar dan sistem intraparenkim sepanjang trias porta menuju porta hepatis. Rute aliran limfe mayor dari arah kaudal ke porta hepatis melalui nodi lymphoidei hepatici kemudian melewati nodi lymphoidei coeliaci menuju truncus intestinalis. Sedangkan dari arah kranial yang melalui diafragma berjalan melalui nodi lymphoidei phrenici superior dan inferior menuju nodi lymphoidei mediastinales anterior dan posterior bermuara ke trunchi bronchomediastinales. Hepar diinervasi oleh plexus coeliacus yang terdiri atas saraf simpatik dan parasimpatik. Sedangkan truncus vagalis anterior bercabang membentuk ramus hepaticus menuju hepar (Snell, 2012). 2.2.2. Histologi Hepar Hepar tersusun atas sel – sel yang disebut hepatosit. Hepatosit terdiri dari satu atau dua inti sel dengan satu atau dua nukleolus di dalamnya. Hepatosit saling berkelompok membentuk sebuah unit struktural yaitu lobulus hepar. Setiap lobulus memiliki 3 hingga 6 daerah portal di bagian tepinya dan vena sentralis di pusatnya. Daerah portal di ujung – ujung lobulus tersusun atas jaringan ikat dengan cabang vena porta, cabang arteri hepatica, dan duktus epitel kuboid yang merupakan cabang sistem duktus biliaris. Ketiga struktur ini disebut trias porta (Junquiera & Carneiro, 2012). Terdapat tiga jenis lobulus hepar, antara lain lobulus klasik, saluran portal, dan asinus hepar. Lobulus klasik mempunyai bentuk segienam dan terdapat vena sentralis di bagian tengahnya. Saluran portal berbentuk segitiga dan vena sentralis terletak di bagian sudutnya. Sedangkan asinus hepar adalah struktur terkecil dari hepar (Junquiera & Carneiro, 2012). Berdasarkan sistem aliran darah pada lobulus, sel – sel di dalam asinus hepar terbagi menjadi 3 zona. Zona pertama atau zona perifer atau periportal sebagai penerima darah dari arteri hepatica dan vena porta. Zona ini tersusun atas sel yang paling dekat dengan pembuluh darah sehingga mengandung banyak nutrisi dan oksigen dan sedikit metabolit. Zona kedua terletak di antara zona pertama dan ketiga. Sel – sel pada zona kedua ini mendapat aliran darah yang lebih sedikit kandungan nutrisi dan oksigennya daripada zona pertama. Sedangkan zona ketiga atau zona sentrilobulerberada di sekeliling vena sentralis sehingga mendapat sedikit pasokan nutrisi dan oksigen serta banyak mengandung metabolit. Oleh karena itu kerusakan atau nekkrosis banyak terjadi di zona ini (Junquiera & Carneiro, 2012). Pada zona – zona tersebut juga mengandung enzim. Zona pertama banyak terdapat enzim yang berperan dalam proses glukoneogenesis dan metabolismeoksidatif. Pada zona kedua sel – selnya mengandung enzim campuran. Sedangkan pada zona ketiga banyak terdapat retikulum endoplasma halus yang mengandung enzim sitokrom P450. Enzim ini berfungsi dalam pembentukan prostaglandin dan zat aktif lain serta katabolisme obat dan bahan dari luar yang beracun. Selain itu juga terdapat enzim yang berperan dalam proses glikolisis dan metabolisme lemak dan obat sehingga kerusakan dan akumulasi lemak banyak terjadi di zona ketiga ini (Fawcett, 2002). Sitoplasma sel hepar yang banyak mengandung retikulum endoplasma kasar memungkinkan sifat sitoplasma yang basofilik dan terlihat lebih jelas di sekitar daerah portal. Selain itu sel hepar juga banyak mengandung retikulum endoplasma halus yang menyebar pada sitoplasma. Bagian sel ini sangat penting karena berfungsi menetralkan zat – zat yang masuk ke hepar sebelum diekskresi dan bersifat labil sehingga mudah bereaksi dengan molekul yang masuk ke sel hepar. Organel lisosom juga penting dalam degradasi dan regenerasi sel. Peroksisom berperan dalam oksidasi asam lemak berlebih.Setiap sel hepar memiliki kompleks golgi yang berjumlah hingga 50 sebagai organel pembentuk lisosom serta sekresi glikoprotein, lipoprotein, dan protein ke plasma darah (Junquiera & Carneiro, 2012). Hepatosit mengandung glikogen yang terkumpul di sekitar sitosol dan dekat dengan retikulum endoplasma halus berupa granul padat yang kasar. Trigliserida juga tersimpan di dalam hepatosit berbentuk droplet lemak yang kecil. Sel hepar tidak menyimpan protein dalam granula sekretorik tetapi melepaskannya ke dalam darah secara bertahap dan terus menerus. Hepatosit juga berfungsi untuk sekresi empedu melalui kanalikulus biliaris, saluran di antara hepatosit. Saluran – saluran ini beranastomosis di perifer lobulus hepar di daerah porta sebagai duktus biliaris menuju duktus hepatikus dan keluar dari hepar. Empedu tidak bercampur dengan darah karena darah di dalam sinusoid hepar mengalir di dalam vena sentralis. (Eroschenko, 2012). Hepar memiliki struktur sinusoid berupa saluran – saluran berliku, lebar, dan berdiameter tidak teratur. Hepatosit dan sinusoid hepar dipisahkan oleh Spatium perisinusoideum . Sinusoid hepar dilapisi oleh sel endotel bertingkat yang tidak utuh dan memiliki lamina basalis berpori. Nutrisi mengalir melalui sinusoid hepar dan berkaitan langsung dengan hepatosit karena dilapisi sel endotel yang tidak utuh. Struktur berliku pada sinusoid memudahkan pertukaran zat antara hepatosit dan darah. Sinusoid hepar mengandung sel – sel fagosit yaitu sel Kuppfer. Sel ini banyak ditemukan di daerah periportal lobulus, berinti besar, pucat, dan memiliki sitoplasnya bercabang banyak yang mengisi ruang sinusoid. Sel Kuppfer berfungsi dalam metabolisme eritrosit tua, sekresi protein untuk imunitas, dan pencernaan hemoglobin (Junquiera & Carneiro, 2012). Sel endotel terpisah dari hepatosit dengan lamina basalis yang tidak utuh dan terdapat celah subendotel atau celah Disse. Pada celah ini terdapat sel penimbun lemak yang disebut sel Ito yang berukuran kecil. Sel ini mengandung granul dan inklusi lipid yang kaya vitamin A serta berperan dalam penyimpanan dan pelepasan retinoid, pembentukan dan pengeluaran proteoglikan dan protein ekstrasel, sekresi sitokin dan faktor pertumbuhan serta mengatur diameter sinusoid dalam merespon zat – zat regulator seperti prostaglandin dan tromboksan A2. Sel ini juga berperan dalam pembentukan fibrosis hepar melalui pembentukan kolagen tipe 1 pada kasus sirosis hepar karena alkohol (Junquiera & Carneiro, 2012).
