e Keperawatan Gerontik Oleh : ADIN SUTANTO, S.Kep NIM 1708202 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. W DENGAN HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVILE RSUD KABUPATEN BATANG A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 September 2017 jam 15.00 wib di Ruang Bougenvile. a. Nama : Ny. W b. Usia : 73 tahun c. Jenis Kelamin : Perempuan d. Status Pernikahan : Menikah e. Agama : Islam f. Alamat : Banjiran Warung Asem Batang g. Pekerjaan :h. Dx. Medis : Hipertensi Emergency i. No.Rm : 340256 j. Tanggal Masuk : 25 September 2017 Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Tn. I b. Usia : 40 tahun c. Alamat : Banjiran Warungasem, Batang d. Pekerjaan : Wiraswata e. Hubungan dengan penerima : Anak 2. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di bagian belakang kepala. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Pasien merasa lemas ± 3hari di rumah, tidak berobat. Pada tanggal 25 September 2017 jam 14.30 keluarga mengantar klien ke UGD RSUD Batang dengan keluhan nyeri kepala (pusing) mengeluh badan lemas tidak enak badan. Keluarga mengatakan mempunyai riwayat hipertensi. TD 200/122 mmHg, RR 26 x/menit, Nadi 120x/menit, suhu 360C. P : Peningkatan tekanan darah Q : Nyeri cekot – cekot R : Nyeri di bagian kepala S : Skala 6 T : Nyeri terus menerus Pasien tampak meringis menahan sakit kepala yang sangat hebat, pasien tampak gelisah. Lalu di UGD diberikan terapi infuse RL 20 tetes/menit, injeksi Ceftriaxon 1 gr, Ranitidin 25 mg, Piracetam 3 gr, Norages 500 mg. lalu dokter menyarankan untuk opname. b. Riwayat kesehatan yang lalu Pasien mengatakan mempuyai riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, pasien pernah di opname dengan masalah hipertensi c. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun yaitu hipertensi. d. Genogram Keterangan : : laki – laki : Pasien : perempuan : meninggal : Tinggal serumah : Hubungan dengan keluarga 4. Lingkungan Tempat Tinggal Keluarga mengatakan rumah yang dihuni beratap genteng, lantai keramik, terdapat pintu dan cendela, mempunyai kamar mandi dan WC di dalam rumah. Keadaan sekitar lingkungan dan rumah cukup bersih, rumah disapu 2 x sehari, ada tempat sampah di dalam rumah, ada selokan untuk pembuangan limbah rumah tangga. 5. Pola Pengkajian Fungsional a. Pola persepsi – management kesehatan Menururut klien, kesehatan itu sangat penting, apalagi usia sudah tua harus sehat b. Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit klien makan 3 x dalam sehari, selama sakit makan 3 x sehari. makan hanya ½ porsi dari makanan yang disajikan, jenis makanan bubur, lauk dan sayur, klien mengatakan tidak nafsu makan karena makanan yang disajikan rasanya hambar. c. Pola eliminasi BAK : Sebelum sakit klien BAK 3-5 kali/hari , dan selama sakit klien BAK 3-5 x/hari dengan konsistensi warna kuning, bau khas urine BAB : Sebelum sakit klien BAB 1 kali/hari dengan konsistensi warna kuning, lembek, bau khas feses dan selama sakit klien mengatakan sudah 4 hari belum BAB. d. Pola latihan aktivitas Sifat No Macam ADL Mandiri Tergantung 1 Makan √ 2 Kontinen (BAB / BAK) √ 3 Berpindah √ 4 Mandi √ 5 Ke kamar kecil √ 6 Berpakaian √ Kesimpulan : Nilai A : kemandirian dalam hal makan, konitnen (BAB/BAK), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian. e. Pola kognitif perseptual Persepsi Sensori : klien mengatakan nyeri di bagian kepala P : saat digunakan untuk beraktivitas Q : berdenyut R : kepala bagian belakang S : skala nyeri 6 (sedang) T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran. O : klien tampak menahan pusing, dan lemah. Pendengaran : Tidak ada kelainan Penciuman : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal. Pengecapan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal. Penglihatan : tidak ada kelainan/dalam batas normal Perabaan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal. Pengkajian fungsi kognitif No Item pertanyaan Salah Jam berapa sekarang ? √ Jawaban : jam 3 sore 2 Tahun berapa sekarang ? √ Jawaban : tahun 2016 3 Kapan ibu lahir ? √ Jawaban : 11 maret 1943 4 Berapa umur ibu sekarang ? √ Jawaban : 70 tahun 5 Dimana alamat ibu sekarang ? √ Jawaban : Ds. Klidang Lor 6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √ bersama ibu ? Jawaban : 2 orang 7 Tahun ke berapa kemerdekaan indonesia ? √ Jawaban : 1945 8 Siapa nama presiden RI sekarang ? √ Jawaban : Joko Widodo 9 Coba hitung terbalik dari 20 ke 1 √ Jawaban : 20, 19, 18, 17, 16, 15, .......1 JUMLAH BENAR 8 1 Pengkajian fungsi kognitif didapat didapatkan skor 8 (tidak ada gangguan), karena klien menjawab dengan benar 8 pertanyaan dari 9 pertanyaan yang diajukan. SKALA DEPRESI Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan anda ?Ya Apakah anda merasa kehidupan anda sepi dan kosong ?Tidak Apa anda sering merasa bosan ?Tidak Apa anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?Ya Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?Tidak Apa anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?Ya Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?Ya 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Benar 9. Apakah anda lebih senang tinggal diwisma daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?Ya 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ?Tidak 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan ?Ya 12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?Tidak 13. Apakah anda merasa penuh semangat ?Ya 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?Tidak 15. Apakah anda pkir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda ?Tidak f. Pola istirahat tidur Klien mengatakan ketika di rumah tidak memiliki gangguan tidur, sebelum sakit klien tidur malam selama 7 jam dan tidur siang 1-2 jam, ketika di rawat di rumah sakit saat siang hari hanya tidur 1 jam dan malam hari klien susah tidur biasanya klien tidur malam dirumah sakit ±5 jam karena terlalu banyak pasien, klien merasa kegerahan. klien saat siang hari terkadang bisa tidur tetapi Juga terlihat sering tidak bisa tidur g. Pola konsep diri – persepsi diri 1). Identitas diri : Klien mengatakan sudah tidak bekerja, dirumah dengan suami Peran diri : Klien menyadari tentang perannya sebagai seorang nenek Ideal diri : Klien mengatakan bahwa hidupnya sekarang menyenangkan dan klien merasa bahwa keadaannya bahagiaya Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya nenek yang sayang dan disayangi cucunya 5). Citra tubuh : Klien menerima kondisi tubuhnya saat ini h. Pola peran dan hubungan Klien mengatakan mempunyai suami dan tinggal bersama suaminya dirumah, klien mempunyai anak 8 dan 27 cucu 4 buyut. Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik i. Pola reproduksi/seksual Klien adalah seorang perempuan, klien sudah menoupose dan memiliki 8 anak. j. Pola pertahanan diri Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien mengatasinya dengan sholat dan dzikir. k. Pola keyakinan dan nilai Sehari hari menjalankan dan mengikuti kegiatan agama dirumah, klien melakukan sholat jamaah di mushola 6. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda vital TD : 132/91 mmHg N : 83 x/menit S : 36,40C RR : 23 x/menit b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-) 2) Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Hidung dan telinga : Hidung(Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak nafas).Telinga(Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung). Mulut dan tenggorokan : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar. Leher : Tidak tampak retraksi suprasternal, pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba. Dada Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra.. Perkusi : Terdengar suara pekak. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II. Paru-paru Inspeksi : Simetris, statis dinamis Palpasi : Tactil fremitus normal Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru Auskultasi : Tidak terdengar suara ronchi Abdomen Inspeksi : Datar, tidak ad lessi pada abdomen Auskultasi : bising usus normal Palpasi : tidak teraba pembesaran hati dan limpa, ada nyeri tekan pada simpisis pubis Perkusi : tympani. Punggung Tidak ada lessi, Punggung klien bengkok ke kiri karena pernah jatuh 20 yang lalu. Genetalia Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid. Ekstremitas Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada refleks patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk Kulit Warna sawo matang, lembab, ada luka tetapi sudah kering, elastis terpasang infus RL 20 tetes/menit. B. ANALISA DATA NO. Tanggal 1. 26/9/2017 Data S : Klien mengatakan menderita hipertensi sejak 4 tahun yang lalu hingga sekarang. Klien mengeluh sakit kepala. Pengkajian nyeri yang didapatkan : P : saat digunakan untuk beraktivitas Q : berdenyut R : kepala bagian belakang S : skala nyeri 6 (sedang) Masalah Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran. O : klien tampak menahan pusing, dan lemah. Pemeriksaan TTV : TD : 132/91 mmhg N : 83 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,4oC S: Klien mengatakan ketika di rumah tidak 2. 26/9/2017 Gangguan Pola Tidur memiliki gangguan tidur, sebelum sakit klien berhubungan dengan tidur malam selama 7 jam dan tidur siang 1-2 kondisi fisik jam, ketika di rawat di rumah sakit saat siang hari hanya tidur 1 jam dan malam hari klien susah tidur biasanya klien tidur malam dirumah sakit ±5 jam karena terlalu banyak pasien, klien merasa kegerahan. O : klien saat siang hari terkadang bisa tidur tetapi Juga terlihat sering tidak bisa tidur Pemeriksaan TTV : TD : 132/91 mmhg N : 83 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,4 oC C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi 2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kondisi fisik D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO TANGGAL DX.KEP TUJUAN DAN KH 1 26/09/2017 Nyeri Tujuan: 1. setelah dilakukan tindakan 2. keperawatan selama 3x7 jam gangguan3. rasa nyeri (pusing) dapat teratasi 4. INTERVENSI TTD Observasi keadaan Dita umum Monitor tanda-tanda vital Kaji nyeri pada penerima manfaat Ajarkan cara mengatasi nyeri KH : dengan tehnik penerima manfaat distraksi relaksasi tampak rileks, sehat, 5. Berikan penjelasan skala nyeri 1 mengenai penyakit (ringan) hipertensi 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam 2 26/9/2017 Tujuan : setelah 1. dilakukan tindakan keperawatan selama 2. 3x7 jam diharapkan pola tidur PM 3. dapat tercukupi Gangguan pola tidur KH : 1. Pola Tidur PM tercukupi 2. Penerima manfaat4. tampak lebih rileks 5. pemberian terapy Bina hubungan saling Dita percaya dengan Klien Identifikasi situasi yang mencetuskan gejala kurang tidur. Identifikasi metode koping yang digunakan dalam menghadapi gejala kurang tidur. Identifikasi tanda – tanda gejala kurang tidur Ajarkan Klien cara mengatasi kurang tidur E. TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal/waktu 26/9/2017 15.00 WIB jam No Dx Kep I Implementasi Mengobservasi keadaan umum Klien 16.30 WIB I Memonitor klien Respon PM S : Klien mengatakan Dita kepalanya agak pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng O : Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur S: Klien mengatakan bersedia untuk di tensi berbaring TTV O: Klien tampak tenang TD : 130/90 mmhg N : 76 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC 17.00 I Mengkaji Nyeri klien TTD S: klien mengatakan kepalanya pusing. P : saat digunakan untuk beraktivitas Q : berdenyut R : kepala bagian belakang S : skala nyeri 4 (sedang) T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran O: Klien tampak menahan rasa sakit. 18.15 WIB I, II 19.30 WIB II S: Klien mengatakan bersedia di ajari teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri O: Klien mampu mempraktekkan teknik Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam yang relaksasi nafas dalam diajarkan oleh perawat. kepada Klien untuk mengurangi nyeri S: Klien mengatakan sering merasakan sulit tidur setelah bangun pada tengah malam. O: Klien tampak kurang tidur TD : 130/90 mmhg N : 76 x/menit RR : 20 x/menit Mengidentifikasi S : 36 oC penyebab gangguan S: Klien mengatakan pola tidur kalau gelisah, tidurnya kuran g O: Klien tampak gelisah, kurang fokus saat diajak berbincang-bincang. 11.00 WIB II Rabu, 27/09/2017 jam 15.00 WIB I Mengidentifikasi tanda-tanda kurang tidur Klien Mengobservasi keadaan umum Klien S: Klien mengatakan Dita kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng O: Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur 16.30 WIB I Memonitor Klien S: Klien mengatakan bersedia untuk di tensi TTV O: Klien tampak tenang TD : 130/90mmhg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC 17.00 WIB I Mengkaji Nyeri Klien 18.15 WIB I, II S: Klien mengatakan kepalanya pusing. P : saat digunakan untuk beraktivitas Q : berdenyut R : kepala bagian belakang S : skala nyeri 4 (sedang) T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran O: Klien tampak menahan rasa sakit. S: Klien mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri O: Klien tampak mampu teknik Meminta Klien mempraktekkan relaksasi nafas dalam yang melakukan teknik relaksasi nafas untuk diajarkan oleh perawat. mengurangi nyeri. S: Klien mengatakan tidurnya agakcukup O: Klien tampak lebih rileks S: Klien mengatakan bersedia melakukan kegiatan relaksasi otot progresif seperti yang telah diajarkan oleh perawat. O: Klien tampak lebih tenang 19.20 WIB II Mengkaji pola tidur Klien 20.30 WIB II Mengajarkan Klien melakukan relaksasi otot progresif Kamis, 28/09/2017 jam 09.00 WIB I Mengobservasi keadaan umum Klien 09.30 WIB I Memonitor Klien S: Klien mengatakan Dita kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng O: Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur S: Klien mengatakan bersedia untuk di tensi TTV O: Klien tampak tenang TD : 140/90mmhg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit S : 36 oC 10.00 WIB I Mengkaji Nyeri Klien 10.15 WIB I Meminta Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyerinya S: Klien mengatakan pusingnya sudah agak berkurang. P : saat digunakan untuk beraktivitas Q : berdenyut R : kepala bagian belakang S : skala nyeri 3 T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran O: Klien tampak menahan rasa sakit. S: Klien mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri. O: PM tampak mampu mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh perawat. S: Klien mengatakan menjadi lebih paham mengenai hipertensi setelah diberikan penjelasan O: Klien tampak 10.30 WIB I Memberikan penkes S: Klien mengatakan bersedia mengenai hipertensi diajari cara relaksasi otot progresif pada Klien O: Klien tampak lebih tenang setelah diajari cara relaksasi otot progresif. 11.00 WIB II Mengajarkan cara relaksasi progresif Klien otot F. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/waktu No Dx Evaluasi TTD Kep Selasa I S: Klien mengatakan kepalanya agak pusing, kaki dan Dita , 26/09/2017 tangan kemeng-kemeng Jam 20.30 WIB O: Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur TD : 130/90 mmhg N : 76 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC A: Masalah nyeri belum teratasi P: Ulangi intervensi no 1,2,3,4,6 S: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak II Rabu, 27/09/2017 jam 20.30 WIB Kamis, 26/09/2016 Jam 13.30 WIB I O: PM tampak lemah TD : 130/90 mmhg N : 76 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC A: Masalah gangguang tidur belum teratasi P: Ulangi intervensi no. 5 dan lanjutkan intervensi no. 6 S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan Dita tangan kemeng-kemeng O: Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur TD : 130/90mmhg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC A: Masalah nyeri belum teratasi P: Ulangi intervensi 1-6 S: Klien mengatakan tidurnyqnya sudah agak enak O: Klien tampak lebih tenang II A: Masalah gangguan tidur belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no. 7 I S: klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan Dita tangan kemeng-kemeng O: Klien tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur A: TD : 140/90mmhg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit S : 36 oC A: Masalah nyeri belum teratasi P: Ulangi intervensi no 1-6 II S: Klien mengatakan tidurnya sudah agak enak O: Klien tampak lebih tenang A: Masalah gangguan tidur teratasi P: Optimalkan intervensi 1-7
