PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH Jl. Raya Magelang - Yogyakarta KM. 5 Mungkidan, Danurejo, Mertoyudan, Telp. (0293) 3202498, 3202654, 3202284 Kp. 56172 Email : [email protected] PERATURAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG NOMOR : 186.180/ /05.32/2020 TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG Menimbang : a. b. Mengingat bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang, perlu mengatur Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan di UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. : 1. 2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 jis Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara tahun 1950); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1982 tentang Pemindahan Ibukota Kabupaten Dati II Magelang dari Wilayah Kota Madya Dati II ke Kecamatan Mungkid di Wilayah Kabupaten Dati II Magelang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 36); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Magelang Nomor 30 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja; 8. Peraturan Bupati Magelang Nomor 28 Tahun 2019 Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan fungsi, serta tata kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Daerah Msrah Putih Kabupaten Magelang; 9. Peraturan Bupati Magelang Nomor 79 Tahun 2009 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang; 10. Peraturan Bupati Magelang Nomor 28 Tahun 2019 Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan fungsi, serta tata kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Daerah Msrah Putih Kabupaten Magelang; Menetapkan KESATU KEDUA MEMUTUSKAN : PERATURAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG : Pedoman Umum Tata Naskah Di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang; : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Mertoyudan Pada tanggal : 2 Januari 2020 Plt. DIREKTUR UPTD RSD MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG Kepala Bidang Pelayanan dr. LELI PUSPITOWATI, MM. Pembina NIP. 1975 2 Lampiran : Peraturan Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang Nomor : Tanggal : Tentang Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan di UPTD Rumah Sakit Daerah merah Putih Kabupaten Magelang. BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Daerah Merah Putih. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Daerah Merah Putih adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. 2. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. C. SASARAN 1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang; 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum; 3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis; 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang yang efisien dan efektif; D. ASAS 1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2. Asas Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya. 3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan. 4. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya. 5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi. 6. Asas Keamanan Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi. E. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah. F. PENGERTIAN UMUM 1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi. 3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. 4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang, secara vertikal dan horisontal. 5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dengan pihak lain di luar lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. 6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel. 7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. 8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan. 9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan. 6 BAB II TATA NASKAH A. JENIS Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang terdiri dari dua jenis, yaitu : 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi. 2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat. 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi. a. Peraturan Direktur; Peraturan Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Daerah Merah Putih untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b. Keputusan Direktur; Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. c. Instruksi Direktur; Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan. d. Surat Edaran Direktur; Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. e. Standar Prosedur Operasional; Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. f. Perjanjian. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat. a. Surat Biasa; Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. b. Surat Keterangan; Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. c. Surat Perintah; Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan. d. Surat Izin; Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu. e. Surat Kuasa; Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya. f. Surat Undangan; Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. g. Surat Panggilan; Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/ Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. h. Memorandum; Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio. i. Pengumuman; Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di lingkungan UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. j. Laporan; Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. k. Surat Pengantar; Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah. l. Lembar Disposisi; Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio. m. Berita Acara; Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lainlain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. n. Telaahan Staf; Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah. o. Rekomendasi; Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. p. Daftar Hadir; Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. q. Sertifikat Pelatihan; Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan. r. Notulen. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan. B. BENTUK 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi. a. Peraturan Direktur Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur 180.186 /01/ 05.32/2020 Tahun penerbitan Peraturan Kode Rumah Sakit Nomor urut terbitnya peraturan Nomor Peraturan d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital. f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan 1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. 2. Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri; (2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. 3. Diktum (1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; (2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; (3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. 3) Batang Tubuh 1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst 2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan 3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. 4) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 5) Penandatanganan. Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha. Format Naskah Peraturan Direktur PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH Jl. Raya Magelang - Yogyakarta KM. 5 Mungkidan, Danurejo, Mertoyudan, Telp. (0293) 3202498, 3202654, 3202284 Kp. 56172 Email : [email protected] PERATURAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG NOMOR : 186.180/ /05.32/2020 TENTANG PERATURAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG Menimbang : a. bahwa………………………………..; b. bahwa………………………………... Mengingat : 1. Undang-undang …………………..; 2. Peraturan…………………………….; 3. dst. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA PERATURAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH TENTANG PERATURAN : PEDOMAN : mmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di…………... Pada tanggal …………… Direktur, NAMA JELAS PANGKAT NIP Peraturan Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang berupa : 1. Pedoman a. Pedoman Pengorganisasian b. Pedoman Pelayanan 2. Panduan 3. Kebijakan b. Keputusan Direktur Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital. c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan Direktur 180.186/ 001/05.32/2020 Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Singkatan untuk jenis surat Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital. b) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri. (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. c) Diktum (1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. (2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. 3) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. 5) Penandatanganan. Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha. Format Naskah Surat Keputusan KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG NOMOR………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG Menimba ng Menginga t : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmm : mm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm. 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. dst. MEMUTUSKAN Menetapk an Pertama Kedua Ketiga : : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di…………... Pada tanggal …………… Direktur, NAMA JELAS 18 c. Instruksi Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital. c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat instruksi 01/ INS / DIR / I / 2012 Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Singkatan untuk jenis surat Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital. f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma. a) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. (2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. b) Diktum (1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua. (2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. (3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan (4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada. (5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan. 3) Batang Tubuh Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. 7) Penandatanganan. Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha. Format Naskah Instruksi INSTRUKSI DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG NOMOR………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT DAERAH MERAH PUTIH KABUPATEN MAGELANG Menimbang : Mengingat : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm. 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm; 2. dst. Kepada : MENGINSTRUKSIKAN 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm; PERTAMA 2. dst. : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm; KEDUA : dst. Untuk Ditetapkan di…………... Pada tanggal …………… Direktur, d. Surat Edaran Direktur Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang, ditulis dengan huruf kapital. c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital. Penomoran surat edaran 001 / SE / DIR / 2012 Tahun penerbitan surat Singkatan Direktur Singkatan untuk jenis surat Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital. e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak; 3) Kaki Kaki sebelah kanan bawah memuat a) tempat dan tanggal penetapan; b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital; e) Stempel UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. 4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Format Naskah Surat Edaran SURAT EDARAN Nomor TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm Dikeluarkan di.………… Pada tanggal……………. Direktur, NAMA JELAS 24 e. Standar Prosedur operasional (SPO) Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kepala sebelah kiri memuat (1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang serta alamat UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang di bawahnya. (2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Kepala sebelah kanan memuat (1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital. (2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran dokumen RSRP/SPO/LAB/001 Nomor urut SPO Singkatan dari instalasi Singkatan Standar Prosedur Operasional Singkatan Rumah Sakit Royal Progress (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen. (4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman. 2) Batang Tubuh Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait. Format Naskah Standar Prosedur Operasional MMMMMMMM Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Jakarta 14350 Telp: 021-6400261- 6459877Fax: 021-6400778 Standar Prosedur Operasional No. Dokumen Tanggal Terbit No. Revisi Halama n Ditetapkan Direktur NAMA JELAS Pengertia n Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Prosedur Instalasi terkait 1. 2. 3. 4. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dst Mmmmmmmmmmmmmmmm f. Perjanjian Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut 1) Kepala naskah perjanjian a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; b) Nomor dan tahun; c) Tulisan “Tentang”; d) Judul Surat Perjanjian. 2) Isi naskah perjanjian a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian; c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; d) Sanksi – sanksi Hukum; e) Penyelesaian-penyelesaian. 3) Bagian akhir naskah perjanjian a) Tulisan “Pihak ke ……..”; b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; d) Materai; e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; f) Pangkat dan NIP bagi PNS; g) Stempel Jabatan/Instansi; h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan). Format Naskah Perjanjian SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/…….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II PIHAK KE I MATERAI NAMA JELAS NAMA JELAS SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ……………… : : (tandatangan). : (tanda tangan). 28 2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat dinas terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang; b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas; c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah surat biasa 001/RSRP/DIR/III/2011 Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Singkatan Rumah Sakit Royal Progress Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan; b) tanda tangan; c) nama lengkap; d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan. Format Naskah Surat Biasa Mmmmmm, ….……………… Nomor Lampiran Perihal : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm Nama Jabatan, Nama Jelas Tembusan : 30 b. Surat Keterangan Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat keterangan terdiri logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan 013/KET/DIR/2011 Tahun pembuatan surat Singkatan Direktur Singkatan untuk jenis surat Nomor urut surat berdasarkan jenis 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat, tanggal, bulan, tahun; b) nama jabatan; c) tanda tangan; d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan e) stempel jabatan/instansi. Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah. Format Surat Keterangan SURAT KETERANGAN NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang menerangkan bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmm, ……………… Jabatan NAMA JELAS 32 c. Surat Perintah 1) Kepala a) Kop surat perintah terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin. c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah. 2) Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas. a) tempat dan tanggal surat perintah; b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan; d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan; e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat; f) stempel. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut. 1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan. 2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir. Format Naskah Surat Perintah SURAT PERINTAH NOMOR. ………… Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN : Kepada a. Nama b. Jabatan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmm Ditetapkan di ……………… pada tanggal ………………. Jabatan, NAMA JELAS Tembusan : d. Surat Cuti / Izin Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin. b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan.. 2) Batang Tubuh a) Identitas yang diberi izin, meliputi: (1) Nama; (2) NIK; (3) Unit kerja. b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian. c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin. 3) Kaki a) Sebelah kanan bawah berisi : (1) Tempat dan tanggal surat; (2) Tanda tangan pemohon; b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin . c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada. 35 Format Naskah Surat Cuti/Izin PERMOHONAN CUTI/IZIN Kepada Yth. ……………. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : …………………………. NIK : …………………………. Bagian : …………………………. Dengan ini mengajukan permohonan : 4. 1. Cuti Tahunan Izin………… 5. 2. Cuti Besar Dll…………. 3. Cuti Hamil Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembai pada tanggal……………. Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke : Alamat : ………………………………… ………………………………… Jakarta,……………… Telepon : ……………… … Menyetujui, Hormat saya, Atasan langsung Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui, Nama Jelas No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Ket : * (harus diisi) 36 Diambil* Sisa Cuti* Ket e. Surat Kuasa Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat kuasa terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan; b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa; c) materai. Hal-hal berikut perlu diperhatikan. 1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri. 2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa. 37 Format Naskah Surat Kuasa SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Alamat Jabata n : : : : ........................... ........................... ........................... ........................... No. KTP Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama Alamat Jabata n : : : : ............................ ............................ ............................ ............................ No. KTP Selanjutnya disebut Penerima Kuasa KHUSUS Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmm,................. Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Materai Nama Jelas Nama Jelas 38 f. Surat Undangan Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat undangan terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan. c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan. d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal. 2) Batang Tubuh a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka; b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan; b) tanda tangan; c) stempel jabatan/instansi, dan d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah. Format Naskah Surat Undangan Mmmmmm, ….……………… Nomor Lampiran Perihal : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari / :………………………. tanggal :………………………. Pukul : ……………………… Tempat : ……………………… Acara Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan, Nama Jelas 40 g. Surat Panggilan Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut 1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Perorangan yang dipanggil; c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. 2) Isi Surat Panggilan terdiri atas : a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; b) Maksud Surat Panggilan tersebut. 3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : a) Nama Jabatan; b) Tanda tangan pejabat; c) Nama pejabat. d) Stempel jabatan/instansi; e) Tembusan apabila diperlukan. Format Surat Panggilan Mmmmmmmm, …………… : mmmmmmmm Nomor : mmmmmmmm Sifat Lampir : mmmmmmmm an : Panggilan. Perihal Kepada Yth. Mmmmmmmmm Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Hari Tanggal Pukul Tempat : : : : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap : Kepada Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Demikian untuk dilaksanakan. Jabatan Nama Jelas Tembusan : 42 h. Memorandum Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop memorandum terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang; b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital; c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan; d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri; 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan, b) tanda tangan pejabat, c) nama lengkap, d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima. Format Naskah Memorandum MEMORANDUM Mmmmmm,………… Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan Nama Jelas Tembusan 44 i. Pengumuman Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital. c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital. d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh a) b) c) d) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak; informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman. 3) Kaki a) tempat dan tanggal penetapan; b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani; e) stempel. 45 Format Naskah Pengumuman PENGUMUMAN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Ditetapkan di ……………………. pada tanggal……………………… Nama Jabatan, NAMA JELAS 46 j. Laporan Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut. 1) Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan. 2) Isi laporan a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan. b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan. c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih. 47 Format Sampul Laporan JUDUL LAPORAN 48 k. Surat Pengantar Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan. c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat. d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat. e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat a) nomor urut, b) jenis naskah dinas yang dikirim, c) banyaknya naskah/barang, dan d) keterangan. 3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan pembuat pengantar, b) tanda tangan, c) nama dan d) stempel jabatan/instansi. 4) Kaki a) tempat dan tanggal penerimaan, b) nama jabatan penerima, c) tanda tangan, d) nama dan e) stempel jabatan atau instansi. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim. Format Surat Pengantar Kepada Yth. Mmmmmmm SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Jenis yang dikirim Banyakny a Keteranga n Diterima tanggal ……………. Yang Menerima Jabatan Jabatan NAMA JELAS NAMA JELAS l. Lembar Disposisi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tanggal diterimanya surat; 2) Diteruskan kepada; 3) Catatan. 4) Paraf atasan Format Lembar Disposisi Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf m. Berita Acara Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop berita acara terdiri atas logo UPTD Rumah Sakit Daerah Merah Putih Kabupaten Magelang. b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut. a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun; b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan; c) Kegiatan yang dilaksanakan; d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. 3) Kaki Bagian kaki memuat hal-hal berikut a) Nama tempat; b) Tanggal, bulan, tahun; c) Tanda tangan para pihak; d) Nama jelas penanda tangan; e) Stempel jabatan / instansi; Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan. 52 Format Berita Acara BERITA ACARA TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmm, …………. Pihak ke II NAMA JABATAN Pihak ke I NAMA JABATAN NAMA JELAS NAMA JELAS 53 n. Telaah Staf Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut. 1) Kepala Bagian kepala memuat a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas; b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan. 2) Batang Tubuh a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan. b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang. c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan. d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan. e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar. f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi. 3) Kaki a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital; b) tanda tangan; c) nama lengkap d) tembusan. Format Naskah Telaah Staf TELAAHAN STAF Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I . Pokok Persoalan : II. Pra Anggapan : III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : IV. Pembahasan/Analisis : V. Kesimpulan : VI. Saran : NAMA JABATAN NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 55 o. Rekomendasi Rekomendasi terdiri atas : 1) Kepala a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “; c) Tulisan “Tentang “; d) Nama / Judul Rekomendasi. 2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. 3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; c) Tanda tangan pejabat; d) Nama Jelas; e) Stempel jabatan/instansi. 56 Format Naskah Rekomendasi REKOMENDASI NOMOR …………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Mmmmmmm,………………. NAMA JABATAN NAMA JELAS 57 p. Daftar Hadir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas : a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri. 2) Isi Daftar Hadir terdiri atas : a) Kolom nomor urut; b) Kolom nama; c) Kolom jabatan; d) Kolom tanda tangan/paraf; 58 Format Daftar Hadir DAFTAR HADIR Hari / Tanggal Waktu Acara No : : : Nama Jabatan 59 Tanda Tangan q. Sertifikat Pelatihan Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas 1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan” 2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat. 3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas : a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama jabatan dan instansi; c) Tanda tangan; d) Nama jelas. 60
