Universitas Indonesia Fakultas Ilmu Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah BUKU KERJA PRAKTIK KLINIK PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS Nama Mata Ajar : Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah Tahun : 2019 / 2020 Tanggal/minggu : 30 September 2019-6 Oktober 2019/Minggu ke-II Nama NPM Tempat Praktik : Ade Yohana : 1506689894 : Lantai 4 Zona B RSCM Tanda tangan : © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Pernyataan Mahasiswa Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Ade Yohana NPM : 1506689894 Menyatakan bahwa: 1. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang mengkopi atau mencontoh tulisan dari mahasiswa lain 2. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang ditulis oleh orang lain kecuali untuk tujuan pemelajaran kolaboratif sesuai dengan persetujuan pembimbing klinik atau akademik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika terbukti melakukan pelanggaran maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan sesuai aturan yang berlaku. Depok, 06 Oktober 2019 Yang membuat pernyataan, Ade Yohana © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Data Demografi Pasien: Tn A usia ... tahun, mengalami luka bakar akibat blast injury atau ledakan dari alat pekerjaan pada tanggal .... Pasien berasal dari daerah Semarang, namun tinggal di daerah Kalideres. Pasien saat ini menjalani perawatan hari ke-7, pindahan dari Unit Luka Bakar pada tanggal ... Riwayat Keperawatan: Pasien mengalami luka bakar 15% TBSA akibat blast injury dari bahan yang digunakan untuk bekerja. Pasien mengatakan bahwa saat itu dirinya sedang melewati lokasi kejadian dan terpental sejauh 3 meter. Saat itu, pasien masih dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada mata serta rasa perih dan panas pada kedua kakinya juga kepalanya. Pasien akhirnya dibawa ke RSUD Kalideres untuk penanganan pertama berupa .... © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah PENGKAJIAN PASIEN: Lakukan pengkajian keperawatan secara sistematis meliputi data subjektif dan objektif (pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi) yang sesuai dengan area kebutuhan dasar sebagai berikut: Aktivitas/Istirahat Sirkulasi Data Subjektif: Data subjektif: 1. Pasien mengatakan pekerjaannya 1. Pasien mengatakan tidak ada riwayat adalah pekerja pabrik daur ulang plastik hipertensi maupun jantung 2. Pasien mengatakan sulit melakukan 2. Saat kejadian, pasien mengatakan tidak aktivitas berjalan, mandi, dan toileting mengalami pingsan, mual, dan muntah karena nyeri pada kedua tungkai akibat 3. Pasien tidak mengeluhkan rasa kebas luka bakar pada tungkai 3. Pasien mengatakan tidak ada keluhan 4. Pasien mampu menyebutkan kembali sulit tidur. Tidur selalu nyenyak dan jari yang disentuh dan mengatakan waktu tidur tidak menentuk mampu merasakan adanya sentuhan Data objektif: Data Objektif: 1. Pemeriksaan 5 P (pain, pulse, pae, 1. Rentang pergerakan sendi pasien pada parestesia, paralisis) ekstremitas atas aktif, sementara 2. TD: 128/84, nadi: 70, kuat (radial) dan ekstremitas bawah pasif dibantu karena 64 kuat (dorsalis pedis) adanya luka bakar 3. Getaran dan hentakan pada PMI tidak 2. Tonus otot positif teraba 3. Kekuatan otot (MMT): 4. Suara jantung: S1 dan S2 normal, S3 4. Deformitas negatif dan S4 negatif, murmur dan gallop negatif, bruit negatif 5. JVP : ... Hasil Laboratorium/Radiologi 6. ekstremitas: tidak teraba hangat/dingin, CRT < 2 detik, tanda homan negatif, edema negatif, sianosis negatif, rambut terbakar, kulit tibia posterior dan anterior tungkai kanan dan kiri mengalami luka bakar sampai mid dermal 7. konjutiva tidak anemis, membran mukosa bibir kering, sklera tidak ikterik Hasil Laboratorium/Radiologi: © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Integritas Ego Eliminasi Data Subjektif Data subjektif: 1. pasien mengatakan apa yang menjadi 1. pasien mengatakan belum BAB sejak pikirannya adalah kondisi kakaknya yang kejadian (sekitar 1 minggu lebih) juga menjadi korban ledakan 2. pasien mengatakan belum ada 2. pasien mengatakan motivasi untuk keinginan BAB dan flatus negatif sembuh tinggi karena sudah rindu 3. pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga penyakit ginjal atau kandung kemih Data objektif: Data objektif: 1. status emosional: tenang Inspeksi: 1. saat ini pasien terpasang kateter urin dengan frekuensi urin (jam... ) dengan karakteristik warna kuning pekat 2. abdomen: datar, tidak ada luka, hernia, Hasil Laboratorium/Radiologi: spider navy, atau massa 3. hemoroid negatif palpasi: 1. abdomen teraba agak keras, nyeri tekan positif pada area dekat luka bakar 2. kandung kemih teraba lunak auskultasi: 1. bising usus: 3x/menit Hasil Laboratorium/Radiologi: - © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Makanan/Cairan Kebersihan Diri (Hygiene) Data subjektif: Data subjektif: 1. pasien mengatakan makanan jarang 1. Pasien mengatakan aktivitas seperti habis, juga susu atau cemilan dari RS mandi, eliminasi, dan mobilisasi dibantu tidak pernah dikonsumsi karena merasa oleh keluarga karena nyeri pada tungkai kembung dan tidak nafsu makan jika digerakkan 2. pasien tidak mengeluhkan mual dan 2. Pasien mengatakan menggunakan kursi muntah setelah makan roda untuk mobilisasi ke kamar mandi 3. pasien mengeluhkan mulas namun tidak untuk BAB. Jika BAK dan mandi kunjung BAB. Mulasnya dapat berkurang dilakukan di atas tempat tidur jika tidur Data objektif: Data objektif: 1. saat ini pasien mengkonsumsi vitamin B Inspeksi 1. Pasien terlihat rapi dan bersih kompleks 3x1 tablet per hari 2. Kondisi kulit kepala: terdapat luka bakar 2. diet nasi biasa 1300 kkal ditambah di bagian kepala derajat 1 yang diet MC LLM 3x250 mL menyebar sampai telinga 3. pasien mampu mengunyah dan menelan 4. BB: , TB: IMT: 5. Turgor kulit normal, membran mukosa kulit kering Hasil Laboratorium/Radiologi: 6. Tidak ada pembesaran tiroid 7. Kebersihan mulut: lidah terlihat banyak sisa makanan, plak gigi sedikit, membran mukosa bibir kering Hasil Laboratorium/Radiologi: - © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Neurosensori Nyeri/Ketidaknyamanan Data subjektif: Data subjektif: 1. Pasien mengatakan saat terjatuh tidak 1. Pasien mengatakan nyeri skala 2 pada mengalami pingsan, mual, atau muntah area kaki yang terdapat luka bakar jika 2. Pasien mengatakan kepalanya tidak terbentur digerakkan. Nyeri terasa seperti saat kejadian berdenyut dan perih karena kulit terasa 3. Pasien mengatakan nyeri pada kepala skala 1tertarik, namun tidak terasa lama. 2 pada bagian yang terdapat luka bakar. Biasanya tidak menggerakan kaki dan Nyerinya berkurang jika tidur dengan alas tidur merupakan cara untuk mengurangi selimut lembut nyeri 4. Pasien tidak mengeluhkan rasa kebas, kesemuta, atau kelemahan pada tungkai. Data objektif: Tungkai hanya terasa nyeri dan berat jika 1. Pasien terlihat mengkerutkan muka dan digerakkan memegang kaki jika kaki digerakkan 5. Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan juga masalah pendengaran Data objektif: 1. Kedua mata pasien memerah dan terdapat bercak darah pada skleranya 2. GCS: 3. Orientasi pasien baik mengenai orang, waktu, dan tempat, serta kemampuan memori saat ini dan masa lalu baik 4. Kesadaran compos mentis 5. Refleks pupil : melebar dan mengecil dengan baik, isokor 6. Refleksi tendon dalam: 7. Refleksi babinski negatif 8. Pasien mampu menebak angka pada area yang diberi impuls Hasil Laboratorium/Radiologi: - Hasil Laboratorium/Radiologi: © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Pernapasan Keamanan Data subjektif: Data subjektif: 1. Pasien mengatakan tidak merokok 1. pasien mengatakan masalah pada 2. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah kakinya hanya karena sakit saat dirawat di RS sehingga tidak pernah digerakkan 2. pasien mengatakan mengalami blast memiliki riwayat penyakit paru atau yang injury atau luka bakar akibat ledakan 13 lainnya 3. Pasien tidak mengeluh batuk selama SMRS hari perawatan ke-10 3. tidak ada fraktur, dislokasi, atau Data objektif: deformitas Inspeksi: data objektif: 1. Frekuensi napas: 15x/menit inspeksi: 2. Pola napas teratur dengan kedalaman 1. kulit mengalami luka bakar mid dermal sampai thickness derajat 15% TBSA normal 3. Napas paradox negatif, penggunaan otot (bagian perut, kedua tungkai, wajah, dan bantu napas dan cuping hidung negatif kepala) 4. Dinding dada simetris Palpasi: 1. Taktil fremitus: simetris pada kedua dinding dada 2. Ekspansi dada maksimal Auskultasi: 1. suara napas: vesikular pada seluruh lapang paru Hasil Laboratorium/Radiologi: Hasil radiografi toraks dalam proyeksi AP menyatakan bahwa tidak tampak kelainan Hasil Laboratorium/Radiologi: radiologis pada jantung dan paru Interaksi sosial Penyuluhan/Pembelajaran Hasil Laboratorium/Radiologi: Hasil Laboratorium/Radiologi: © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Tandatangan: Tanggal: © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah TERAPI FARMAKOLOGI 1. Paracetamol tablet 500 mg 3x1 tablet per hari 2. Ranitidine injection 50 mg/2 mL 2x1 ampul per hari 3. Zinc tablet 20 mg 1x1 tablet per hari 4. Asam folat tablet 1 mg 1x1 tablet per hari 5. Vitamin B kompleks tablet 2 mg 3x1 tablet per hari 6. Kalipar tablet 300 mg 1x1 tablet per hari 7. Glausea tabet 250 mg 3x1 tablet per hari 8. Ketorolac per oral 30 mg 3x1 tablet per hari 9. Aspar K per oral 300 mg 1x1 tablet per hari 10. Timol 2x1 tetes per hari 11. Phenikol 3x1 tetes per hari 12. Cendo LFX minidose solution 1 tetes per 4 jam 13. Cendo cenfresh 0,6 mL solution 1 tetes per 4 jam 14. Kloramfenikol tulle setiap pembersihan luka (per hari) 15. Iodine povidon 60 mL 10%WW setiap pembersihan luka (per hari) © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah WEB OF CAUSATION (WOC) © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah ANALISIS MASALAH Data* nyeri, infeksi, ketidakadekuata n nutrisi, kurang cairan, perubahan integritas kulit Penurunan ROM Tidak mampu untuk reposisi dari miring kanan kiri, duduk menjadi supinasi, dan pronasi menjadi supinasi secara mandiri Konstipasi (penurunan frekuensi BAB, hipoaktif) berhubungan dengan ketidakcukupan asupan cairan, penurunan motilitas usus akibat imobilisasi Etiologi** Masalah*** 00046 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan agen injuri kimiawi (luka bakar) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gangguan integritas kulti berhubungan dengan injuri akibat luka bakar dan defisit nutrisi Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit dan perubahan respon imun Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolisme meningkat, kehilangan protein dan penurunan nafsu makan Neyeri akut berhubungan dengan kulit yang terpapar dan imobilitas Kekurangan voume cairan berhubunngan dengan peningkatan evaporasi Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penuurunan kekuaran dan ketahanan otot, intoleransi aktivitas 00091 Hambatan Mobilitas Fisik di Tempat Tidur berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, disuse akibat imobilisasi, dan defisit pengetahuan mengenai pentingnya aktivitas fisik Risiko Infeksi berhubungan dengan faktor risiko kerusakan integritas kulit *) Tuliskan temuan data hasil pengkajian (data subjektif dan objektif) **) Tuliskan etiologi/penyebab terjadinya masalah keperawatan ***) Tuliskan masalah keperawatan yang timbul © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Identifikasi tiga masalah prioritas pasien) Diagnosis Keperawatan 1 (Problem, etiology, sign/symptom) 00046 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan agen injuri kimiawi (luka bakar) ditandai dengan adanya perubahan integritas kulit Kriteria Hasil 1106 Penyembuhan Luka Bakar, dalam 2 hari sekali perawatan luka: 1. Granulasi jaringan terlihat 2. Rentang pergerakan sendi pada ekstremitas aktif 3. Perfusi jaringan pada area luka bakar efektif 4. Tidak ada edema, drainase pus, tanda infeksi, dan jaringan nekrotik pada area luka bakar 1842 Pengetahuan: Manajemen Infeksi, dalam 1 kali edukasi: 1. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tanda dan gejala infeksi 2. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali faktor yang mempengaruhi transmisi infeksi pada pasien luka bakar 3. Pasien dan keluarga mampu melakukan tindakan pencegahan infeksi (kebersihan tangan, oral hygiene, dan kebersihan diri) 2400 Fungsi Sensori: Taktil , dalam 1 kali perawatan luka: 1. Pasien mampu membedakan stimulasi benda tajam dan tumpul 2. Pasien mampu menebak angka yang distimulus pada kulit Intervensi dan Rasional 3661 Perawatan luka: luka bakar 1. Buka dressing atau balutan elastis perban. Bersihkan area luka dengan NaCl kurang lebih 30 menit rasional: eliminasi jaringan nekrotik akibat luka bakar dan mendinginkan luka bakar 2. Kaji luka (kedalaman, nyeri, eksudasi, granulasi, nekrotik, epitelisasi, dan tanda infeksi) 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril. Bersihkan luka dengan iodine povidine. Lakukan debridement pada luka jika diperlukan. Bilas dengan NaCl kembali. 4. Berikan agen topikal berupa kloramfenikol tolle sebagai antibiotik sekaligus dressing pada luka 5. Balut luka dengan balutan elastis perban tanpa kompresi berlebihan dan mengganggu fungsi eksremitas. 6. Pantau adanya nyeri selama perawatan luka. Instruksikan pasien untuk relaksasi napas dalam. Kolaborasi terkait medikasi anti nyeri seperti ketorolac jika diperlukan 7. Jelaskan pada pasien pentingnya asupan nutrisi dan cairan yang adekuat. Berikan jadwal atau target asupan cairan dan makanan dalam sehari 0762 Perawatan balutan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (balutan berbau, eritema sekitar balutan, dan adanya demam) 2. Pantau tanda sirkulasi tidak efektif atau gangguan neurologis dengan teknik 5P (pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, pressure) pada ekstremitas yang dibalut serta sekitar ekstremitas 3. Lakukan ROM untuk meningkatkan sirkulasi 4. Elevasikan ekstremitas dengan balutan untuk mengurangi inflamasi dan berikan bantalan guna tekanan pada balutan © 2015mengurangi Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah cast care: maintenance/wet, fluid management, foot care, medication managemet, medication RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Identifikasi tiga masalah prioritas pasien) Diagnosis Keperawatan 2 (Problem, etiology, sign/symptom) 00091 Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, disuse akibat imobilisasi dan defisit pengetahuan mengenai pentingnya aktivitas fisik ditandai dengan Kriteria Hasil 0204 Konsekuensi Imobilisasi: Fisiologis, dalam 1x24 jam: 1. Tidak ada luka tekan di area lain 2. Pasien mulai merasa ingin BAB 3. Bising usus meningkat 4. Tanda HAP tidak ada (RR tidak meningkat, suara napas vesikular, demam tidak ada) 5. Pergerakan sendi dan reposisi aktif 0203 Reposisi tubuh secara mandiri, dalam 3 kali intervensi RPS dan reposisi: 1. Pasien mampu berpindah posisi dari supinasi menjadi duduk dan sebaliknya dengan bantuan atau mandirii 2. Pasien mampu berpindah posisi dari duduk ke berdiri dan sebaliknya dengan bantuan atau mandiri 3. Pasien mampu miring kanan dan kiri dengan bantuan atau mandiri 0208 mobilisasi, dalam 3 kali intervensi RPS dan reposisi: 1. Rentang pergerakan sendi dilakukan secara pasif dibantu atau meningkat menjadi aktif 2. Pasien mampu mempertahankan keseimbangan saat berdiri dengan dibantu 1 orang 3. Pasien mampu berjalan 1-2 langkah dengan dibantu 1 orang Intervensi dan Rasional 0450 manajemen konstipasi 1. Pantau tanda dan gejala konstipasi 2. Kaji bising usus dan pergerakan eliminasi BAB (frekuensi, konsistensi, volume, dan warna) 3. Kaji penyebab konstipasi. Jelaskan pada pasien dan keluarga etiologi konstipasi (imobiliasi, medikasi, diet, dan kurang cairan) 4. Jelaskan pada pasien tindakan mengatasi konstipasi dan rasional (tingkatkan asupan cairan, makanan berserat tinggi, mobilisasi aktif) 3500 manajemen tekanan 1. Kaji risiko luka tekan dengan skala Braden 2. Pantau area kulit terkait kemerahan dan lesi 3. Jadwalkan reposisi miring kanan-kiri setiap 2 jam dan reposisi tidur ke duduk dan sebaliknya setiap 6 jam 4. Jelaskan pada keluarga pentingnya menjaga tempat tidur bersih, rapi, dan bebas lipatan. 5. Ajarkan keluarga terkait teknik masase pada area tonjolan tulang, punggung, dan bokong dan jelaskan rasionalnya 0224 terapi aktivitas: mobilisasi sendi 1. Kaji rentang pergerakan sendi pasien dan efek terhadap fisiologisnya. 2. Kaji motivasi pasien untuk meningkatkan pergerakan sendi 3. Dorong pasien untuk melakukan ROM aktif dengan pembuatan jadwal 3x sehari dan lakukan ROM pasif dibantu jika dibutuhkan 3 kali sehari. Jelaskan rasionalnya 4. Anjurkan pasien untuk mulai mobilisasi dini dengan dibantu 1 orang. Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu pasien mobilisasi. Jadwalkan mobilisasi jalan 1-3 langkah 1 kali sehari. Jelaskan rasionalnya © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Identifikasi tiga masalah prioritas pasien) Diagnosis Keperawatan 3 (Problem, etiology, sign/symptom) Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah CATATAN PERKEMBANGAN Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP Diagnosis Keperawatan Tanggal Jam Implementasi Evaluasi © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Tanggal Jam Implementasi Evaluasi © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Tanggal Jam Implementasi Evaluasi © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah ISU ETIK DAN HUKUM Tuliskan isu terkait etika dan hukum yang ditemukan dan cara penyelesaiannya selama mengelola pasien. © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah REFLEKSI SELAMA PRAKTIK Tuliskan hal-hal yang telah diketahui dan yang harus diperbaiki selama merawat pasien pada pasien luka bakar rentan mengalami hipotermia karena .. situasi: saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh kedinginan sampai meringkuk di dalam selimut. Refleksi: saya tidak fokus pada keluhan kedinginan pasien Teknik steril selama pembersihan luka tidak dipertahankan © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah Pengkajian untuk pasien dengan trauma 1. Primary survey dan intioal management - Riwayat trauma bagaimana insidn dan mekanisme injuri, riwayat penyakit pasien, medikasi yang digunakan saat ini, usia, gnder kondisi saat ini dan kesadaran (AVPU), terakhir kali makan dan alergi - Airway: - Breathing: - Sirkulasi: TD, nadi, CRT, dan tanda sianosis Pasien saat ini sedang berapa pada fase akut, yaitu periode yang dimulai dari akhir periode mergensi sampai luka bakar teratasi. Jika pasien dengan injuri partial-thickness periode akut sekita 7-21 hari. Jika luka bakar sekitar a full thickness injury disertai persentase TBSA > 40%, maka tbuh membutuhkan operasi skin grafting, dan priode akut dapat memanjang sampai 1 bulan. Prinsip pada fase ini adalah penanganan luka bakar serta deteksi, penanganan, dan pencegahan komplikasi berupa infeksi (septikemia dan pneumonia), gangguan ginjal, dan gagal jantung (daniel) yaitu: 1. Meningkatkan integritas kulit perawatan luka setiap 1-3 kali sehari (pembersihan luka, debridement, dan dressing) 2. Mencegah infkesi bisa lokal atau sistemik (septikemia) banyak faktornya baik eksogenus dan endogenus (misalnya flora normal yang ada di usus akan translokasi menuju kulit dengan sirkulasi sistem limfatik. Tanda infkesi meliputi eritema dan edema pada area luka, peningkatan nyeri, bau, drainase, dan penurunan fungsi. Luka dapat berubah warna dari merah menjadi keunguan, coklat tua, atau hitam yang menandakan nekrosis jaringan terjadi. Tanda adanya septikemia pada pasien luka bakar meliptui perubahan sensorik, demam, takipnea, takikardi, ilus paralitik (dibuktikan dengan penurunan toleransi makanan), distensi abdomen, dan oliguria 3. Menyediakan nutrisi yang adekuat hal ini disebabkan karena metabolisme meningkat 2-3 kali dari normal akibat adanya faktor stres, kehilangan cairan, dan hiperkatabolisme. Selain itu, menggigil dan peningkatan kateoklamin, kortisol, dan glukagon yang muncul setelah injuri termal meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi panas. Selain itu, terdapat deplesi hati, glikogen otot, dan deposit leak yang menyebabkan eseimbangan nitrogen menjadi negatif dan terjadi penurunan BB. Protein juga terpecah untuk menyediakan asam amino untuk glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan laju produksi protein menurun dan memperpajang proses penyembuhan luka dan meningkatakn kerentanan infeksi Hasil lab untuk nutrisi: spesimen urin dan nitrogen urea untuk evaluasi keseimbangannitrogen; transferin atau prealbumin sebagai indikator yang sensitif terhadap status protein viseral; nitrigen urea dan albumin dapat menjadi indikator terkait kehilangan protein dan status hidrasi. Total kalorinya tergantung kebutuhan namun umumnya sebesar 3500-5000 kalori/hari dengan 20% protein, 50% karbohidrat, dan 30% lemak Tanyakan adanya rasa haus (untuk kaji status cairan). Edukasi pentingnya oral hygien untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah infeksi. Jangan terlalu banyak minum karena dapat menyebabkan cairan banyak di dalam pembuluh darah menyebabkan intoksikasi air. Vitamin dan mineral juga sangat penting. Vitamin c dan a berperan dalam antioksiasi selular dan dibutuhkan untuk sintesis kolaen. Zink dapat berkurang karena adanya peninkatan eksresi nitrogen di urin selama fase akut, sehingga zink sangat dibutuhkan terutama untuk penyembuhan luka dan fungsi imun. Iron untuk atasi anemi akibat kehilangan darah setelah skin grafting. Diare umumnya muncul karena pasien menerima medikasi antibiotik, selain itu juga bisa mengalami konstipasi akibat opioid dan penurunan aktivitas. Penggunaan laksatif atau peningkatan asupan cairan dapat membantu mengurangi konstipasi 4. Mempertahankan kenyamanan dan nyeri 5. Mempertahankan keseimbangan cairan 6. Meningkatkan aktivitas 7. Mencegah hipotermia © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah - Edukasi manajemen nyeri Edukasi mobilisasi dini Pengkajian head to toe setiap 6-8 jam (status kesadaran TTV, suara napas, bising usus, asupan makan, kemampuan motorik, I/O, sirkulasi/hemodinamik, dan observasi luka bakar, grafts, atau area donor (tandai adanya drainase pus, warna abnormal, bau, kemerahan, atau benkak di sekitar kulit) DX: 8. 9. 10. 11. 12. 13. Gangguan integritas kulti berhubungan dengan injuri akibat luka bakar dan defisit nutrisi Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit dan perubahan respon imun Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolisme meningkat, kehilangan protein dan penurunan nafsu makan Neyeri akut berhubungan dengan kulit yang terpapar dan imobilitas Kekurangan voume cairan berhubunngan dengan peningkatan evaporasi Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penuurunan kekuaran dan ketahanan otot, intoleransi aktivitas Mobilitas 516 bed rest care 91, cast care: maintenance 114, exercise therapy: joint mobility, fluid management 200, positioning 301, pressure management 311, bowel management 107, bowel training, constipation management 131 Risiko infeksi 510 infection protection, medication management, nutrition management, oral health promotion, positioning, respiratory monitoring,,fluid management Integritas kulit 545 cast care: maintenance/wet, fluid management, foot care, ostomy care, medication managemet, medication administration: skin, poitioning, pressure management, wound care: burn, bed rest care, infection control/protection, nutrition management, teaching: disease process Ketidakseimbangan nutriri 520 Defisit volume cairan 495 Noc Mobilitas imobility consequences: physiological, joint movement 279, body positioning 125, mobility 388, knowledge: prescried activity 341 Integritas 631 burn healing, tissue integrity: skin & mucous membran, keseimbangan cairan, , sensory function: tactile 524, tissue perfusion: periperral, risk control: infectious process 447, knowledge infecton managemet 323 © 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
