Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang MODUL Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans Ali Haedar Divisi Pre-hospital Emergency Care and Disaster Medicine, Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang LATAR BELAKANG • Layanan Medis Darurat (Emergency Medical Services/EMS) berperan penting dalam merespon permintaan bantuan, melakukan triase lapangan, dan menyediakan perawatan medis darurat dan transportasi untuk pasien. Namun, tidak seperti perawatan pasien di lingkungan yang terkendali seperti di fasilitas kesehatan, perawatan dan transportasi oleh petugas di ambulans memiliki tantangan yang unik karena sifat lingkungan, ruang tertutup selama transportasi, kerap kali membutuhkan pengambilan keputusan medis yang cepat, intervensi dengan informasi terbatas, rentang derajat keparahan pasien, dan rentang sumber daya petugas kesehatan. • Ketika mempersiapkan respon untuk pasien dengan penyakit COVID-19 yang sudah confirm atau masih diduga, koordinasi yang erat dan komunikasi yang efektif adalah penting antara call center Public Service Center (PSC) 119 atau penyedia layanan ambulans, sistem rujukan, fasilitas kesehatan, dan system yang dibuat oleh Dinas Kesehatan setempat. Setiap sistem call center ambulans harus memiliki Medical Director untuk memberikan pengawasan medis yang tepat. Untuk keperluan panduan ini, yang dimaksdu dengan petugas ambulans adalah petugas ambulans yang berasal dari PSC, openyedia layanan ambulans, atau pun rumah sakit (RS). Ketika COVID-19 dicurigai pada pasien yang membutuhkan transportasi darurat, petugas ambulans dan fasilitas kesehatan di RS harus diberitahu sebelumnya bahwa mereka mungkin merawat, mengangkut, atau menerima pasien yang mungkin terinfeksi COVID-19. TUJUAN • Memberikan perlindungan terhadap agen infeksius (yang menular ketika berada di udara) dan untuk mengurangi penyebaran virus yang sangat patogen selama perawatan pasien di area pre-hospital. PERTANYAAN YANG DITUJUKAN UNTUK PENELEPON • Call Center ambulans harus menanyakan si penelepon dan menentukan kemungkinan bahwa panggilan ini menyangkut seseorang yang mungkin memiliki tanda atau gejala dan faktor risiko untuk COVID-19. Proses bertanya ini semestinya jangan menunda instruksi prakedatangan ambulans kepada penelepon ketika intervensi penyelamatan yang bisa dilakukan oleh si penelepon diindikasikan (misal, RJP atau manuver Heimlich). Pasien yang memenuhi kriteria yang sesuai harus dievaluasi dan ditranspor sebagai pasien terduga COVID-19. Informasi tentang COVID-19 akan diperbarui oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia secara berkala. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 1 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang • Informasi tentang pasien terduga COVID-19 harus dikomunikasikan segera ke medical director di PSC, penyedia layanan ambulans, atau dokter di RS tujuan sesuai dengan sistem rujukan yang belaku sebelum kedatangan. Call center harus menggunakan protokol pengiriman ambulans yang telah dikoordinasikan antara medical director PSC, penyedia layanan ambulans, dan RS dengan departemen dinas kesehatan setempat. Faktor Risiko, Tanda & Gejala Covid-19 1. Demam ATAU gejala pernapasan (batuk, sulit bernapas), DAN 2. Bepergian ke lokasi terjangkit ATAU kontak dekat dengan pasien yang diketahui atau diduga Coronavirus COVID-19 dalam 14 hari terakhir, atau dari daerah transmisi lokal di Indonasia Algoritme Pertanyaan yang diajukan oleh call center: 1. Tanyakan tentang tanda dan gejala o Apakah Anda mengalami demam yang lebih dari 38 C? o Apakah Anda memiliki gejala penyakit pernapasan bawah (batuk atau sulit bernapas)? Jika SEMUA tanggapan adalah TIDAK, lanjutkan dengan prosedur standar untuk pengiriman ambulans emergensi atau Bilamana jawaban YA, lanjut ke pertanyaan 2 2. Tanyakan tentang riwayat perjalanan dan riwayat paparan langsung o Dalam 14 hari terakhir sebelum timbulnya gejala, apakah Anda bepergian ke daerah dengan negara terjangkit atau daerah transmisi lokal? o Dalam 14 hari terakhir sebelum timbulnya gejala, apakah Anda melakukan kontak dekat dengan Orang dalam Pemantauan, Pasien dalam Pengawasan, atau Kasus Konfirmasi COVID-19? Jika SEMUA tanggapan adalah TIDAK, lanjutkan dengan prosedur standar untuk pengiriman ambulans emergensi atau Bilamana jawaban YA, lanjut ke pertanyaan 3 3. Berikan informasi tentang pasien segera kepada petugas ambulans. o Waspada akan potensi pasien dengan kemungkinan terpajan COVID-19 sebelum kedatangan di tempat kejadian. o Pasien yang memenuhi kriteria harus dievaluasi dan ditranspor dengan tindakan pencegahan pernapasan yang tepat. o Laporkan informasi kasus kepada dinas kesehatan setempat. PENGIRIMAN AMBULANS. • Penugasan petugas - Pertimbangkan untuk membatasi penugasan ambulans hanya jika ada gejala yang mengancam jiwa (nyeri dada, kesulitan bernapas, perubahan status mental) ada untuk mengurangi paparan kepada responden pertama. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 2 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang • • Instruksi pasien - Instruksi pra-kedatangan rutin (menyediakan lampu teras, hewan kontrol, kumpulkan obat, dll.). Minta anggota keluarga untuk bertemu dengan di depan pintu saat petugas ambulans tiba. Instruksi petugas pegirim ambulans - Memberikan saran kepada petugas ambulans yang merespons penyakit/gejala pasien akan adanya patogen khusus. TINDAKAN AMBULANS SAAT TIBA • Waspadai wabah penyakit SARS/MERS/COVID-19/influenza tipe baru di masyarakat atau penyakit lain yang memerlukan tindakan pencegahan khusus dan dapatkan riwayat perjalanan dan pajanan yang relevan. • Pastikan pelatihan dan pendidikan yang tepat tentang penggunaan APD dan manajemen pasien. • ‘Evaluasi sejak petugas ambulans di pintu masuk’ jika memungkinkan - Jika stabil dan berespon verbal, minimalkan kontak sementara keluarga atau perawat pasien tersebut memakaikan APD yang sesuai. • Pastikan riwayat yang disampaikan konsisten. o Tanyakan secara spesifik tentang perjalanan dan paparan yang relevan. • Sesuaikan tindakan pencegahan pencegahan infeksi sesuai kebutuhan berdasarkan gejala. Ubah ke tindakan pencegahan standar jika tidak ada kecurigaan yang signifikan terhadap patogen khusus. Pertahankan kepatuhan secara ketat terhadap tindakan pencegahan standar. • Untuk patogen khusus, minimalkan jumlah petugas yang melakukan penanganan secara langsung. • Lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah semua kegiatan perawatan pasien. Alat Pelindung Diri (APD) Tipe: • Pakai N95 atau respirator yang setara/lebih tinggi (misal, FFP2 atau Powered Air-Purifying Respirator (PAPR) dengan tudung dan filter HEPA) • Pelindung wajah (face shield) atau kacamata goggle sekali pakai atau yang dapat dibersihkan bersih (atau menggunakan PAPR dengan tudung dan filter High Efficiency Particle Arresting (HEPA)) • Gaun (gown) tahan cairan sekali pakai yang memanjang hingga paling tidak betis atau coverall tahan cairan sekali pakai • Sarung tangan (medical gloves) sekali pakai dengan manset panjang (sangat dipertimbangkan untuk memakai sarung tangan ganda) • Penutup sepatu (shoes cover) sekali pakai atau boots yang dapat dibersihkan Mengenakan APD: 1. Barang pribadi (misal, perhiasan jam tangan, ponsel, pager, pena) idealnya harus dilepas dan disimpan. Rambut panjang harus diikat ke belakang. Kacamata harus diamankan dengan tali kacamata. 2. Periksa APD sebelum mengenakan untuk memastikan bahwa kondisinya dalam kondisi baik (misal, sarung tangan tidak sobek atau sobek, respirator tidak kotor atau berkerut, jika menggunakan PAPR, periksa motor dan aliran udara) dan ukuran yang dipilih benar. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 3 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 3. Lakukan cuci tangan dengan alcohol-based hand rub; biarkan tangan mengering sebelum mengenakan sarung tangan. 4. Kenakan sepasang sarung tangan pertama (asumsikan sarung ganda). 5. Kenakan gaun atau coverall. Pastikan cukup besar untuk memungkinkan gerakan tidak terbatas. Pastikan manset sarung tangan bagian dalam terselip di bawah lengan gaun atau baju pelindung. 6. Kenakan pelindung sepatu. 7. Kenakan sarung tangan luar. Pastikan cuff ditarik melewati lengan baju atau penutup dan kencang. Pertimbangkan untuk diplester, jika perlu. 8. Pakai respirator. • N95 atau FFP2 - Pasang masker, letakkan ke hidung /wajah, lakukan pengecekan apakah pas untuk memastikan tidak ada kebocoran; pasang pelindung muka (face shield) jika tidak menggunakan kacamata goggle. • PAPR - Nyalakan motor PAPR, pasang hood (jika dilengkapi) dimasukkan ke dalam coverall (jika digunakan) dan eratkan ikat kepala sesuai kenyamanan. 9. Jika tidak menggunakan PAPR dengan tudung, gunakan pelindung wajah penuh atau kacamata goggle. 10. Setelah pemasangan, keutuhan dari pemasangan semua PPE harus diverifikasi oleh petugas kesehatan lainnya. Termasuk petugas kesehatan harus mencoba serangkaian gerakan untuk memastikan bahwa petugas dapat melakukan rentang gerakan yang cukup tanpa adanya batasan dan semua area tubuh tetap tertutup. Melepaskan APD: APD harus dilepaskan di area pelepasan yang ditunjuk, terutama saat menggunakan sebuah PAPR. Kehati-hatian harus dilakukan untuk menghindari kontaminasi diri selama pelepasan. Masukkan semua APD bekas ke dalam kantong biohazard anti bocor yang berlabel. PAPR seharusnya ditempatkan dalam kantong biohazard yang terpisah. 1. Periksa APD apakah ada kontaminasi, bolong, atau sobekan sebelum dilepas. Desinfeksi segala kontaminasi yang terlihat dengan pembersih disinfektan yang disetujui oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). 2. Bersihkan sarung tangan luar dengan pembersih disinfektan yang disetujui oleh PPI sesuai dengan rekomendasi pabrik. Lepas dan buang sarung tangan luar ke dalam kantong biohazard, berhati-hatilah agar proses ini tidak mencemari sarung tangan dalam. 3. Periksa permukaan luar sarung tangan dalam untuk melihat kontaminasi, bolong, atau sobekan. o Kontaminasi, bolong, atau robekan yang terlihat - Jika sarung tangan bagian dalam terlihat kotor, maka desinfektasikan sarung tangan dengan pembersih disinfektan yang disetujui PPI, lepaskan sarung tangan bagian dalam, lakukan prosedur kebersihan tangan dengan alcohol-based hand rub pada tangan telanjang, dan gunakan sepasang sarung tangan baru. Jika sarung tangan dalam bolong atau sobek, periksa kulit di bawahnya dan laporkan protokol paparan tersebut kepada supervisor Anda sesuai protokol. o Tidak ada kontaminasi, bolong atau robekan yang terlihat - Desinfektan sarung tangan dalam dengan pembersih disinfektan RS yang disetujui PPI atau alcoholbased hand rub. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 4 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 4. Lepaskan gaun atau coverall dan tutup sepatu dan buang. (Catatan: gaun atau coverall harus dilepaskan sebelum pelindung wajah dan respirator. Jika itu tidak memungkinkan karena desain APD, lepaskan gaun atau coverall setelah pelindung wajah dan respirator) o Gaun - Bergantung pada desain gaun dan lokasi tali pengikat, petugas ambulans dapat melepaskan tali pengikat. Hindari kontak dengan permukaan luar gaun saat melepas. Tarik gaun menjauh dari tubuh, gulung dari luar ke dalam dan hanya menyentuh bagian dalam gaun itu. o Coverall - Miringkan kepala ke belakang untuk meraih ritsleting atau pengencang di depan. Buka ritsleting atau buka sepenuhnya sebelum menggulung coverall ke bawah sambil membalik bagian dalam ke luar. Hindari kontak dengan permukaan luar coverall selama pelepasan, hanya menyentuh bagian dalam coverall. o Buang gaun atau coverall ke dalam kantong biohazard. 5. Desinfensi sarung tangan dengan desinfektan yang disetujui oleh PPI atau alcohol-based hand rub. 6. Lepaskan kacamata goggles atau pelindung wajah (jika digunakan) dengan menggeser jari di bawah tali dan geser ke atas dan lepaskan dari wajah. Jangan menyentuh permukaan depan kacamata atau pelindung wajah. Buang ke dalam kantong biohazard. Jika menggunakan kembali kacamata goggle, semua permukaan harus dibersihkan dengan tisu desinfektan yang disetujui PPI. 7. Disinfeksi sarung tangan dengan tissue disinfektan yang disetujui PPI atau dengan alcoholbased hand rub. 8. Respirator o N95 respirator: Tudukkan kepala sedikit, lepaskan dengan menggeser jari di bawah tali elastis dan geser dari telinga atau kepala (mana yang memungkinkan) dan lepaskan dari wajah dengan hati-hati dengan tidak menyentuh bagian depan topeng. Buang ke dalam kantong biohazard. a. PAPR: Lepas sabuk PAPR dan matikan PAPR di depan Anda. Condongkan tubuh ke depan, pegang tudung, (hindari menyentuh selang), pelan-pelan lepas tudung dengan menarik dan mengarahkan ke bawah. Simpan unit blower yang terpasang di sabuk dan komponen PAPR dalam kantung atau area yang ditunjuk untuk disinfeksi sesuai dengan instruksi pabrik (harus diseka dengan desinfektan yang disetujui PPI dan dibiarkan kering di udara terbuka). 9. Desinfektan sarung tangan tangan dalam dengan pembersih disinfektan yang disetujui PPI atau dengan alcohol-based hand rub. Lepas dan buang sarung tangan, berhati-hatilah agar tidak mencemari tangan selama proses pelepasan. Buang sarung tangan tersebut ke dalam tas biohazard. 10. Lakukan kebersihan tangan. o Terlihat kotor, terkontaminasi, atau terkene darah atau cairan tubuh - Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian bersihan tangan dengan alcohol-based hand rub. Laporkan ke informasi ini supervisor dengan pertimbangan khusus untuk melakukan prosedur potensi paparan. o Tidak tampak kotor - Lakukan cuci tangan dengan alcohol-based hand rub. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 5 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 11. Petugas ambulans harus memeriksa kontaminasi pada seragam mereka. Jika ada kontaminasi, lepaskan dan amankan pakaian untuk dibersihkan. Pakaian yang terkontaminasi harus dicuci atau dibuang sesuai dengan pedoman khusus penyakit, umumnya dengan air panas, deterjen biasa, dan penambahan desinfektan rumah tangga. PERTIMBANGAN PERAWATAN PASIEN • Minta pasien untuk memakai masker bedah (N95 respirator tidak diperlukan) jika mereka dapat menoleransi dengan baik. • Sediakan tisu bagi pasien untuk menyeka sekresi dan anjurkan pasien untuk menerapkan kebersihan tangan dan etiket batuk. • Berhati-hatilah saat melakukan prosedur penghasil aerosol (intubasi endotrakeal, penyedotan jalan nafas, pemberian obat nebulisasi, CPAP/BiPAP, CPR). Hanya lakukan prosedur ini jika diperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda. • Jika terindikasi secara klinis dan alat tersedia, rapid sequence intubation harus dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan manajemen jalan napas definitif, dengan menghindari produksi aerosol dari batuk. • Pasien yang diintubasi harus diventilasi dengan perangkat bag-valve atau ventilator dengan filter HEPA. PERTIMBANGAN TRANSPOR • Beri tahu RS penerima tentang kebutuhan ruang isolasi bertekanan negatif untuk penempatan pasien. • Kipas pengeluaran udara untuk ventilasi harus terletak tinggi dan kompartemen pengemudi terisolasi dari kompartemen pasien jika memungkinkan. Kipas ventilasi kompartemen pengemudi harus disetel yang tertinggi tinggi tanpa re-sirkulasi. • Operator kendaraan harus mengenakan respirator N95 jika kompartemen dan kabin pasien tidak dapat diisolasi. • Untuk orang yang dicurigai SARS/MEV/COVID-19, pertimbangkan transportasi dengan Negative Pressure Individual Isolation System (Iso-Pod) portabel. • Penyedia layanan ambulans harus memiliki rencana untuk anggota keluarga yang ingin menemani pasien yang mencegah paparan perugas ambulans terhadap penyakit yang sangat menular dan mencakup prosedur untuk menghubungi otoritas kesehatan masyarakat yang sesuai untuk informasi atau tindakan lebih lanjut. DEKONTAMINASI AMBULANS • Permukaan yang terlihat kotor harus didekontaminasi terlebih dahulu menggunakan disinfektan yang disetujui PPI sesuai dengan petunjuk pada etiket. • Desinfeksi semua permukaan yang berpotensi terkontaminasi termasuk stretcher dengan disinfektan yang disetujui PPI sesuai dengan petunjuk pada etiket. • Peralatan medis (stetoskop, cuff tensimeter, dll.) yang terkontak dengan pasien harus sekali pakai atau dibersihkan dan didesinfeksi menggunakan disinfektan yang tepat sebelum digunakan pada pasien lain. MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 6 Departemen Ilmu kedokteran Emergensi - Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya SMF Emergency Medicine - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang SUMBER: 1. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Interim Guidance for Emergency Medical Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for COVID19 in the United States. Centers for Disease Control and Prevention; 2020 March 10 [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidancefor-ems.html 2. COVID-19: Recommendations for 911 Public Safety Answering Points. National Association of Emergency Medical Technicians; 2020 March 5 [cited 2020 Mar 20]. Available from: http://www.naemt.org/docs/default-source/ems-health-and-safetydocuments/coronavirus/covid19-911-psap-inforgraphic-3-5-20.pdf?sfvrsn=22cad792_0 3. EMS Infectious Disease Playbook. U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response. ASPR TRACIE; 2017 [cited 2020 Mar 20]. Available from https://www.ems.gov/pdf/ASPR-EMS-Infectious-Disease-Playbook-June2017.pdf 4. Considerations for Selecting Protective Clothing used in Healthcare for Protection against Microorganisms in Blood and Body Fluids. Centers for Disease Control and Prevention; 2018 January 30 [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/protectiveclothing/ 5. Interim Guidance for Infection Control Within Healthcare Settings When Caring for Confirmed Cases, Probable Cases, and Cases Under Investigation for Infection with Novel Influenza A Viruses Associated with Severe Disease. Centers for Disease Control and Prevention; 2014 January 23 [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.cdc.gov/flu/avianflu/novel-flu-infection-control.htm 6. Preparedness Checklists for Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Centers for Disease Control and Prevention; 2019 August 2 [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/preparedness/index.html MODUL - Protokol Kewaspadaan Terhadap Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) Untuk Petugas Ambulans 7
