Nama Alamat : : _________________________ _________________________ KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN Assalamualaikum Pelanggan yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang bapak ibu disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Klinik. 2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, bapak ibu cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu pernyataan yang ada. 4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih. A. PENDAFTARAN Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang 1. Kecepatan pendaftaran 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan penyampaian informasi B. RUANG TUNGGU 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kecepatan pendaftaran Keramahan petugas Kejelasan penyampaian informasi Kenyamanan ruang tunggu Kebersihan ruang tunggu Informasi pelayanan di ruang tunggu C. UNIT RAWAT JALAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kecepatan kehadiran dokter Keramahan dokter Kejelasan informasi dari dokter Kenyamanan tempat periksa Kerapihan tempat periksa Kebersihan tempat periksa D. UNIT LABORATORIUM (untuk yang menjalani pemeriksaan laboratorium) 1. Kecepatan respon petugas 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan informasi E. UNIT FARMASI Sangat Baik Baik Cukup Kurang Cukup Kurang 1. Kecepatan pelayanan 2. Keramahan Petugas 3. Kejelasan Informasi pemakaian obat F. KASIR Sangat Baik Baik 1. Kecepatan pelayanan pembayaran 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan rincian pembayaran G. KRITIK DAN SARAN _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Pelanggan yang terhormat, Nama Alamat : : _________________________ _________________________ KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP Assalamualaikum Pelanggan yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Klinik. 2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu pernyataan yang ada. 4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih. A. PENDAFTARAN Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang 1. Kecepatan pendaftaran 2. Keramahan petugas pendaftaran B. DOKTER 1. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan penyakit Anda 2. Keramahan dokter 3. Kejelasan informasi Penyakit dan pengobatan D. PERAWAT 1. Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan ketika anda diperlukan 2. Keramahan perawat 3. Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan perawat yang akan dilakukan 4. PELAYANAN GIZI 1. Variasi dan rasa menu yang dihidangkan 2. Penataan makanan atau penampilan makanan 3. Ketepatan waktu penyajian makanan Pelanggan yang terhormat, 5. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang 1. Kebersihan ruangan 2. Kenyamanan ruangan 3. Kebersihan kamar mandi/WC 6. UNIT GAWAT DARURAT 1. 2. 3. 4. 5. Kecepatan respon dokter Kejelasan informasi penyakit dan rencana pengobatan Kebersihan ruangan Keramahan dokter Keramahan perawat 7. KRITIK DAN SARAN _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
