Yayasan Pendidikan Widya Dirgantara SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN WIDYA DIRGANTARA TERAKREDITASI “ A “ Jl. Bojong Raya No. 114 A Cijerah Telp. 6071816 Bandung FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021 I. BIODATA SISWA a. Nama lengkap b. Jenis Kelamin : : ............................................................................................................. A. Laki-Laki B. Perempuan c. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ............................................................................................................. d. Tempat Lahir : ..........................................Tanggal Lahir e. No. Registrasi Akta Lahir : ............................................................................................................. f. Anak Ke : ................ Jumlah Saudara Kandung g. Agama : ............................................................................................................. h. Alamat Lengkap Siswa : .................................................................... RT ....... RW ....... .......... : ...................................... : ...................................... Kel. .....................................................Kec. ................................ ........ Kab./Kota ............................................. Kode Pos .............................. i. No. KKS : ............................................................................................................. j. Penerima KPS/PKH : Ya Tidak No. KPS/PKH : .......................... k. Penerima KIP : Ya Tidak No. KIP : .................................... II. ASAL SEKOLAH / MADRASAH a. Nama Sekolah/Madrasah : ............................................................................................................. b. Alamat : ............................................................................................................. c. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ............................................................................................................. d. No Peserta Ujian Nasional (SMP/MTs) : ............................................................................................................. e. Tahun Ijazah : ............... No. Seri Ijazah : .................... No. Seri SKHUN ................ a. Nama Ayah Kandung : ............................................................................................................. b. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ............................................................................................................. c. Tempat, tgl, lahir : ............................................................................................................. d. Pendidikan : ............................................................................................................. e. Pekerjaan /Penghasilan : ............................................... Rp. ......................................../Bulan f. Nama Ibu Kandung : ............................................................................................................. g. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ............................................................................................................. h. Tempat, tgl, lahir : ............................................................................................................. i. Pekerjaan /Penghasilan : ............................................... Rp. ......................................../Bulan j. Alamat Orang Tua : .................................................................................. RT ...... RW ...... III. BIODATA ORANG TUA/WALI Kel. .......................... Kec. ........................... *)Kab/Kota ..................... No. Telepon / HP : ............................................................................................................ k. Nama Wali : .............................................................................................................. l. Pekerjaan /Penghasilan : ............................................... Rp. ......................................../Bulan m. Alamat Wali : ................................................................................... RT ...... RW ...... Kel.......................... Kec. ........................ Kab/Kota ........................ n. Hubungan dengan peserta didik : ............................................................................................................ IV. Jarak Rumah Ke Sekolah : A. 0-1 Km B. 1-3 Km E. Lebih dari 10 Km V. Transportasi Ke Sekolah : A. Jalan Kaki B. Sepeda E. Antar Jemput Sekolah F. Angkutan Umum : Berat badan : ……. Kg, tinggi badan : ……..Cm, Gol darah : . . . VI. Ket. Kesehatan C. 3-5 Km D. 5-10 Km C. Motor D. Mobil Pribadi G. Lainnya Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………… PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA/WALI SISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ....................................................................................................... Alamat : .....................................................................RT . . . . RW . . . . . Kel ............................................... Kec. ......................................... *) Kab / Kota .................................................................................. Pekerjaan : ....................................................................................................... No. Telp. Rumah/HP : ....................................................................................................... Adalah orang tua/wali dari siswa : Nama Lengkap : ....................................................................................................... Dengan ini menyatakan : 1. Saya menitipkan dan menyerahkan anak saya kepada SMK Widya Dirgantara untuk dididik sebagaimana mestinya sesuai dengan sistem pembelajaran yang dilaksanakan di sekolah ini 2. Saya menyepakati peraturan / kebijakan yang telah ditetapkan dalam tata tertib dan akan mematuhinya. 3. Saya siap memberikan motivasi belajar kepada anak saya serta dukungan biaya untuk kelancaran pendidikan. 4. Apabila selama menjadi siswa di sekolah ini, anak saya terlibat pemakaian dan pengedaran NARKOBA / minuman keras, mencuri atau pelanggaran berat lainnya, maka anak saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan tata tertib yang berlaku di SMK Widya Dirgantara. 5. Saya tidak akan mengajukan tuntutan atau klaim keberatan apapun kepada pihak sekolah apabila anak saya melanggar ketentuan yang ditetapkan SMK Widya Dirgantara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Bandung, ..................................................... Siswa Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 ( ...................................................) ( ...................................................) Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Catatan : *) Coret yang tidak perlu Syarat – syarat Pendaftaran 1. Photo Copy Izajah ( 2 lembar ) 2. Photo Copy SKHUN ( 2 lembar ) 3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 4. Photo Copy Akte Kelahiran 5. Pas Photo Ukuran 3 x 4 ( 2 lembar ) 6. Menyerahkan Map warna kuning 2 buah 7. Mengisi Formulir (disediakan sekolah) 8. Membayar Infak Pengembangan Sarana Prasarana dan akademik Ket : Pendaftaran ditutup Tgl 5 Juli 2013 Syarat – syarat Pendaftaran 1. Photo Copy Izajah ( 2 lembar ) 2. Photo Copy SKHUN ( 2 lembar ) 3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 4. Photo Copy Akte Kelahiran 5. Pas Photo Ukuran 3 x 4 ( 2 lembar ) 6. Menyerahkan Map warna kuning 2 buah 7. Mengisi Formulir (disediakan sekolah) 8. Membayar Infak Pengembangan Sarana Prasarana dan akademik Ket : Pendaftaran ditutup Tgl 5 Juli 2013 Syarat – syarat Pendaftaran 1. Photo Copy Izajah ( 2 lembar ) 2. Photo Copy SKHUN ( 2 lembar ) 3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 4. Photo Copy Akte Kelahiran 5. Pas Photo Ukuran 3 x 4 ( 2 lembar ) 6. Menyerahkan Map warna kuning 2 buah 7. Mengisi Formulir (disediakan sekolah) 8. Membayar Infak Pengembangan Sarana Prasarana dan akademik Ket : Pendaftaran ditutup Tgl 5 Juli 2013
