FIXX KAIDAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN SISTEM CORE DAN PROCESS ORIENTED SYSTEM

KAIDAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN
SISTEM CORE DAN PROCESS ORIENTED SYSTEM
Makalah ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan
Disusun oleh :
1. Aditya Yudha Perdana Putra (D3KP1900556)
2. Daniel Ismail Riyanto Sampe (D3KP1900559)
3. Intan Pias Saputri
(D3KP1900564)
4. Wanda Pramestya Hanifah
(D3KP1900570)
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang selalu
memberikan rahmat dan hidayah, sehingga berkat karunia-Nya, kami dapat
menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul ” Kaidah Dokumentasi
Keperawatan Dengan Sistem Core dan Process Oriented System” ini dengan tepat
waktu.
Makalah ini membahas mengenai kaidah dokumentasi keperawatan dengan
system core dan process oriented system sekaligus bertujuan untuk mengetahui apa
isi atau makna dari kebijakan tersebut dan bagaimana pengaplikasian kebijakan
tersebut di masyarakat. Pada kesempatan, tidak lupa kami ucapkan terima kasih
kepada:
1. Nur Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Kepala Program Studi
Keperawatan STIKes Wira Husada,
2. Anida, S.Kep., Ns., M.Sc selaku dosen pengampu Mata Kuliah
Dokumentasi Keperawatan, serta
3. Teman-teman STIKes Wira Husada dan semua pihak yang telah ikut
berkontribusi dalam penyelesaian makalah ini.
Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca guna
pengembangan pengetahuan pada masa yang akan datang. Kami sudah menyusun
makalah ini semaksimal mungkin, namun kami masih mengharapkan adanya kritik
dan saran yang bersifat membangun demi sempurnanya makalah ini.
Yogyakarta, 11 Maret 2020
Kelompok 4
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dokumentasi keperawatan sangat dipandang perlu sejak zaman florence
nightingale, dokumentasi keperawatan merupakan informasi secara tertulis tentang
status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh seorang perawat. Sebagai suatu informasi secara
tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif
antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan profesi lainnya dalam suatu
tatanan pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk melihat dan menganalisa
perkembangan kondisi kesehatan klien.
Disamping itu pendokumentasian keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien, sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data
untuk
penelitian,
sebagai
bahan
bukti
pertanggung
jawaban
dan
pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan, serta sebagai sarana
pendidikan bagi mahasiswa dan siswa.
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan
bio-psiko-sosial-spiritual
yang
komprehensif
serta
ditujukan kepada individu,keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat
secara berkualitas. Perawat sebagai
salah
satu
tenaga
yang
mempunyai
kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan,mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai sebuah profesi, perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar danberkewajiban
membuat
sistem
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
dapatdipertanggungjawabkan secara hukum.
B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian process oriented system?
2. Bagaimana keuntungan dan kerugian process oriented system?
yang
3. Bagaimana format penulisan process oriented system?
4. Apa pengertian core dengan format DAE?
5. Bagaimana komponen penulisan core dengan format DAE?
6. Bagaimana format penulisan core dengan format DAE?
7. Apa keuntungan Dan kerugian core dengan formar DAE?
C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian process oriented system.
2. Mengetahui pengertian core dengan format DAE.
3. Mengaplikasikan dan tercapaniya format penulisan process oriented
system.
4. Mengaplikasikan dan tercapaniya format penulisan core dengan format
DAE.
5. Mengetahui keuntungan dan kerugian process oriented system.
6. Mengetahui keuntungan dan kerugian core dengan formar DAE.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian process oriented system
Dokumentasi keperawatan process oriented system adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan, penyebab masalah, atau definisi karakteristik
yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
B. Kelebihan dan kekurangan process oriented system
Kelebihan dokumentasi keperawatan process oriented system diantaranya:
1. Model dokumentasi process oriented system lebih luas dan lebih positif
2. Sifatnya fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosis keperawatan
3. Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi keperawatan ini
memudahkan data untuk dikenali
4. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Kekurangan
dokumentasi
keperawatan
process
oriented
system
diantaranya:
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan
C. Format penulisan process oriented system
Catatan perkembangan pada model dokumentasi process oriented system ditulis
dengan menggunakan format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu data subjektif dan data objektif
2. Action (A), yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Tanggal/
Masalah
Waktu/
keperawatan
Tanda tangan
Tanggal:
Catatan
(DAR)
1. ………………………………. Datum:
Tanda
Action:
tangan:
Response:
D. Pengertian dokumentasi keperawatan core dengan format DAE
Sistem dokumentasi keperawatan core merupakan sistem dokumentasi pusat
yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan.
E. Komponen penulisan core dengan format DAE
Komponen system dokumentasi core adalah:
1. Pengkajian (data awal klien)
2. Flow sheet
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE:datum, action,
evaluation)
5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk
follow up)
F. Format penulisan core dengan format DAE
Tanggal/
Diagnosis keperawatan
Catatan
Waktu/
perkembangan
Tanda
(DAE)
tangan
Tanggal:
1. ………………………………. Data:
Tanda
Action:
tangan:
Evaluation:
G. Kelebihan dan kekurangan core dengan formar DAE
Kelebihan dokumentasi keperawatan core dengan formar DAE diantaranya:
1. Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
Kekurangan dokumentasi keperawatan core dengan formar DAE diantaranya:
1. Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan
2. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan process oriented system merupakan suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan, penyebab masalah, atau definisi karakteristik
yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Dokumentasi
keperawatan
process oriented system menggunakan format DAR.
Sistem dokumentasi keperawatan core dengan format DAE merupakan sistem
dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi
dalam proses keperawatan.
B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan, dan di harapkan pendokumentasian tersebut melalui kegiatan
asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisplinan di lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
https://id.scribd.com/document/371113547/dokumentasi-core
https://www.academia.edu/36621124/model_dokumentasi_keperawatan
https://www.academia.edu/3662114/model_dokumentasi_keperawatan
https://www.slideshare.net/mobile/warnetraha/dokumentasi-keperawatan-porakbid-paramata-raha-43318099
https://www.slideshare.net/mobile/porminatambunan/dokumentasi-keperawatanmetode-focus