INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018 DAFTAR ISI Hal. PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3 TUJUAN ......................................................................................................................... 3 CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3 YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13 AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37 .............................................................................................. 51 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207 PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 217 217 219 220 223 224 INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227 ASESMEN PASIEN (AP) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1 2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1 ================================================================ PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai tahun 2018. Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS. TUJUAN 1. Untuk Surveior Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi. Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai. 2. Untuk Rumah Sakit. Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS 1 CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai: Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi) Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1) Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3 kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1) YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut : STANDAR Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat di tempat. MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi. Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : (R) 4 = (S), atau Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (D) = (O) = (S) = (W) = oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior. Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. TELUSUR Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut : (R) = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan. Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5 (D) = agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang. Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut : o Bukti tentang ….. o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat o o o o o Bukti rapat tentang ………. Bukti pelaksanaan tentang ……… Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai Bukti usulan tentang …… Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi o Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi o o o o o 6 (O) = (S) = Bukti materi tentang … Bukti laporan tentang … Bukti tentang ……, berupa a.l. ……….. Bukti sertifikat Bukti supervisi: o Bukti form check list (ceklis) o Bukti pelaksanaan supervisi Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (W) = misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid. Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur. Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi. Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum. SKOR Pada kolom skor tertulis sebagai berikut : 10 5 0 : : : TL (terpenuhi lengkap) TS (Terpenuhi sebagian) TT (Tidak Terpenuhi) KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR 1. Pemberian skoring Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP) Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP 2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut : Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 % Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 – 79 % Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 % 3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7 No KRITERIA 1. Pemenuhan elemen penilaian 2. Bukti kepatuhan 2. 3. 4. 8 SKOR 10 (TL) minimal 80 % Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan ditemukan secara tidak dapat konsisten pada ditemukan secara semua bagian/ konsisten pada departemen di mana semua bagian/ persyaratandepartemen di persyaratan tersebut mana persyaratanberlaku persyaratan tersebut berlaku (seperti misalnya ditemukan kepatuhan di IRI, namun tidak di IRJ, patuh pada ruang operasi namun tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada area-area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi). Hasil wawancara dari jawaban "ya" atau pemenuhan "selalu" persyaratan yang ada di EP Regulasi sesuai kelengkapan regulasi dengan yang 80 % dijelaskan di maksud dan tujuan pada standar Dokumen rapat/pertemuan : meliputi undangan, materi rapat, absensi/daftar hadir, notulen rapat. SKOR 5 (TS) 20 - 79 % kelengkapan bukti dokumen rapat 80 % SKOR 0 (TT) kurang 20 % Bukti kepatuhan tidak ditemukan secara menyeluruh pada semua bagian/ departemen di mana persyaratanpersyaratan tersebut berlaku jawaban "biasanya" atau "kadang-kadang" jawaban "jarang" atau "tidak pernah" kelengkapan regulasi 20 - 79 % kelengkapan regulasi kurang 20 % kelengkapan bukti dokumen rapat 20 79 % kelengkapan bukti dokumen rapat kurang 20 % Catatan : Pengamatan negatif tunggal tidak selalu menghalangi perolehan skor “terpenuhi lengkap”. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5. 6. 7. 8. Dokumen pelatihan : meliputi Kerangka acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan pelatihan Dokumen orientasi staf : meliputi kerangka acuan (TOR) orientasi yang dilampiri jadwal acara, undangan, absensi/daftar hadir, laporan orientasi dari kepala SDM (orientasi umum) atau kepala unit (orientasi khusus) Hasil observasi pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi Hasil simulasi sesuai regulasi. staf . 9. Rekam jejak kepatuhan pada survei akreditasi pertama 10 Rekam jejak kepatuhan survei akreditasi ulang 11 Rekam jejak akreditasi terfokus kelengkapan bukti dokumen pelatihan 80 % kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20 - 79 % kelengkapan bukti dokumen pelatihan kurang 20 % kelengkapan bukti dokumen orientasi 80 % kelengkapan bukti dokumen orientasi 20 - 79 % kelengkapan bukti dokumen orientasi kurang 20 % 80 % Contoh : 8 dari 10 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP 20 - 79 % % Contoh : 2-7 dari 10 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 2-7 sudah memenuhi EP kurang 20 % Contoh : 1 dari 10 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP 80 % 20 - 79 % % kurang 20% Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10 staf yang di minta staf yang di minta staf yang di minta simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah memenuhi memenuhi memenuhi kepatuhan kepatuhan kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan secara secara secara berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan sejak 3 bulan sebelum sejak 2 bulan sebelum sejak 1 bulan survei survei sebelum survei kepatuhan kepatuhan kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan sejak 12 bulan sejak 4-10 bulan sejak 1-3 bulan sebelum survei sebelum survei sebelum survei Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9 Contoh 1) : o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) Telusur : TELUSUR D W HASIL TELUSUR Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK Akreditasi pertama : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan sebelum survei o Komite PMKP o Komite medis o Penanggungjawab data unit kerja Hasil cross check melalui wawancara kepada Komite PMKP, Komite Medis dan PJ data unit kerja dapat disimpulkan bahwa benar data telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survei Akreditasi ulang : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10 Contoh 2) : o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh. Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIRM 13.4 10 No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN 1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 0 2. Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W) 0 3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian 0 Karena EP 1 adalah pembuktian bahwa ada review rekam medis, begitu EP 1 Skor = 0 (tidak ada review), maka EP 2 sampai dengan EP 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) 0 5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan (D,W) 0 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W) 0 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit (D, W) 0 yang juga membahas review secara otomatis tidak mungkin dilaksanakan jadi SKOR untuk EP 2 sampai dengan 7 mendapat SKOR = 0 Tingkat Kepatuhan Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %. Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD) Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian). Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1. Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut : BULAN DILAKUKAN SURVEI AKREDITASI Bulan Januari 2018 PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back) AKREDITASI PERTAMA AKREDITASI ULANG Oktober sampai Desember 2017 Agustus sampai Desember 2017 Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Bulan Maret 2018 Bulan April 2018 Bulan Mei 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Januari - Maret 2018 Februari - April 2018 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Agustus 2017 sampai Januari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Maret 2018 Agustus 2017 - April 2018 11 Bulan Juni 2018 Bulan Juli 2018 Bulan Agustus 2018 Bulan September 2018 dst. Maret - Mei 2018 April - Juni 2018 Mei - Juli 2018 Juni - Agustus 2018 Agustus 2017 - Mei 2018 Agustus 2017 - Juni 2018 Agustus 2017 - Juli 2018 September 2017 - Agustus 2018 Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini: dampak temuan hasil survei; adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi; adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior Contoh Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan. Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya. 12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 TT 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM (D,O,W) O Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi W 3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) 5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk O Staf pendaftaran Staf klinis Pasien/keluarga Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual W Staf klinis Pasien/keluarga S O Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet S O Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13 pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S) pasien koma W Staf klinis Pasien/keluarga S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) pemeriksaan kedokteran nuklir; d) prosedur ultrasonografi; e) magnetic resonance imaging; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift); b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT 2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS asuhan. (D,W) 0 TT W DPJP PPA lainnya Staf klinis 3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5 TS ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima tujuan). (D,W,S) W DPJP Staf klinis S 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL 2 14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima W DPJP PPA lainnya Staf klinis S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik 5 0 TS TT Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian SKP 2.1 1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) Telusur Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis Skor 10 TL 0 TT D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 10 5 0 W DPJP Staf klinis R TL TS TT S Peragaan proses melaporkan nilai kritis Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over). Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor 1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS profesional pemberi asuhan pada W 0 TT PPA waktu dilakukan serah terima pasien Staf klinis (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bila mungkin melibatkan 5 TS serah terima pasien (hand over) bila pasien 0 TT mungkin melibatkan pasien. (D,W) W Dokter Staf Keperawatan 3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS waktu serah terima pasien (hand 0 TT over) untuk memperbaiki proses. W Dokter (D,W) Staf keperawatan PPA SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri: a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik. b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15 Penyebab terjadinya medication error ini adalah: 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama 5) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian SKP 3 Telusur 1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai W 3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “lookalike/sound-alike” semua diatur di tempat aman (D,O,W) D Apoteker/TTK Staf klinis Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. O Lihat daftar di unit terkait W D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat. O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai W Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Apoteker/TTK/Asisten apoteker Staf klinis Apoteker TTK Asisten apoteker Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL untuk melaksanakan proses konsentrat mencegah kekurang hati-hatian 0 TT dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS farmasi. (D,O,W) 0 TT O Lihat tempat penyimpanan W Apoteker TTK Asisten apoteker SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : 1. Beri tanda di tempat operasi 2. Dilakukan verifikasi pra-operasi 3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai 4. Melakukan verifikasi pasca operasi Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk: 4 16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety 10 TL verifikasi sebelum, saat dan sesudah check list operasi dengan tersedianya “check 0 TT list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009). (R) 2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 TL tanda ditempat sayatan operasi 5 TS pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 TL tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien 5 TS medis yang melakukan operasi atau 0 TT tindakan invasif dengan melibatkan O DPJP pasien. (D,O) Pasien/keluarga 4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS menyediakan “check list” atau 0 TT proses lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O) Standar SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL tindakan sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT bedah melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. (R) 2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan W DPJP konfirmasi bahwa proses verifikasi Staf klinis sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) S Peragaan proses time-out 3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL ketentuan yang sama tentang Tepatoperasi 5 TS Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat0 TT Pasien, Jika operasi dilakukan, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, termasuk prosedur tindakan medis Tepat-Pasien dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W) W DPJP 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17 SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 yang mengacu pada standar WHO 0 TT terkini. (R) 2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W) 3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S) 4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S) 6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 10 5 0 TL TS TT W D Staf RS Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 10 5 0 TL TS TT W W Staf RS Staf RS O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan. 10 5 0 TL TS TT S W Peragaan cuci tangan Staf RS O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi 10 5 0 TL TS TT S D Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 10 5 0 TL TS TT W Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 Telusur 1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera mencegah pasien cedera karena karena jatuh jatuh (R) 2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan W PPJA Staf klinis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh D O Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap. 6 18 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W 4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) D PPJA Staf klinis Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh W 10 5 0 TL TS TT PPJA Staf klinis Pasien/keluarga 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19 20 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar ARK 1 Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL skrining baik di dalam maupun di diluar RS 5 TS luar rumah sakit termasuk 0 TT pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R) 2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) 3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W) 6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W) D W D W D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. Staf medis Staf keperawatan Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK Staf medis Staf keperawatan Petugas laboratorium dan Radiologi Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis W Staf medis Staf keperawatan D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien W 1) D Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk W Staf medis Staf keperawatan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan. Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL triase berbasis bukti. (R) 5 TS 0 TT 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21 2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (D,W) 3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S) D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti W Dokter IGD Perawat IGD D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan W Dokter IGD Perawat IGD S D Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien W Dokter IGD Perawat IGD S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar ARK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien. Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.2 1. Ada regulasi tentang skrining R pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W) 3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) Telusur Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif Skor 10 TL 5 TS 0 TT D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap 10 5 0 TL TS TT W Staf medis Staf keperawatan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT D W 4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) D W Staf medis Staf keperawatan Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif Staf medis Staf keperawatan Standar ARK 1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik. Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan 5 TS rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya pasien. (R) 2 22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W) D W Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis 10 5 0 TL TS TT Staf medis Staf keperawatan Pasien PENDAFTARAN Standar ARK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2 1. Ada regulasi tentang proses R pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R) 2. Ada pelaksanaan proses D penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) W 3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) D W 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W) D Skor 10 TL 5 TS 0 TT Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi W D W D W 7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) Telusur Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7 D W Staf medis Staf keperawatan Pasien Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7 Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online Staf admisi 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23 Pasien/keluarga Standar ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor 1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS 2) Form general consent 0 TT W 2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) D W 3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) D W Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Staf admisi Pasien/keluarga Pasien/keluarga 4. Penjelasan yang diberikan W 10 TL difahami oleh pasien atau 5 TS keluarga untuk membuat 0 TT keputusan. (W) Standar ARK 2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit. Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1 Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi); e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan 4 24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien. Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 TT termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS penumpukan. (D,W) keadaan bencana 0 TT W 3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) D Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD W 10 5 0 TL TS TT Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga Standar ARK 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif. Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL masuk dan keluar intensive unit unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang 5 TS care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk 0 TT ruang perawatan paliatif riset atau program-program lain untuk memenuhi termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, riset atau program-program lain diagnostik, parameter objektif, serta kriteria untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), pasien berdasar atas kriteria termasuk dokumentasinya prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 10 TL berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria 5 TS unit spesialistik terlibat dalam 0 TT menentukan kriteria. (D,W) W Dokter unit intensif Perawat unit intensif Kepala unit Intensif 3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL kriteria. (D,W) 5 TS W 0 TT Dokter unit intensif Perawat unit intensif Kepala unit Intensif 4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL diterima masuk di atau keluar sesuai kriteria 5 TS dari unit intensif atau unit 0 TT spesialistik memuat bukti bahwa W Dokter unit intensif pasien memenuhi kriteria masuk Perawat unit intensif 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25 atau keluar. (D,W) Kepala unit Intensif KESINAMBUNGAN PELAYANAN Standar ARK 3 Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien penyusunan perencanaan (P3) atau discharge planning termasuk kriteria pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R) 2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis W Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga Standar ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager. Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026, July 2015). Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5); dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4); profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut: a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut: d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; 6 26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 e) f) g) h) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; komunikasi dan koordinasi; edukasi dan advokasi; kendali mutu dan biaya pelayanan pasien. Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah: pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; terpelihara kesinambungan pelayanan; pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien; kemampuan pasien mengambil keputusan; keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; optimalisasi sistem pendukung pasien; pemulangan yang aman; kualitas hidup dan kepuasan pasien. Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; j) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; l) Pelayanan rawat jalan; m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2) Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat 0 TT asuhan, termasuk paling sedikit i) pada pasien (patient centered care) termasuk: sampai dengan m) di dalam penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh maksud dan tujuan, sesuai waktu di jam kerja regulasi rumah sakit (lihat juga ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 TKRS 10). (R) Sesuai PAP 2 2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL uraian tugas antara lain dalam uraian tugas 5 TS konteks menjaga kesinambungan 0 TT dan koordinasi pelayanan bagi W Manajer Pelayanan Pasien 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27 individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W) 4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (R,D) 5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W) Kepala SDM D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP W R Staf Klinis Manajer Pelayanan Pasien Sesuai EP 1 D Bukti form MPP (form A dan form B) D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan W 6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) D O W DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Standar ARK 3.2 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien. Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS (DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan 0 TT melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap dan bertugas dalam seluruh fase pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis asuhan rawat inap pasien serta pasien teridentifikasi dalam rekam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA 3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama 2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL pengaturan perpindahan 5 TS tanggung jawab koordinasi 0 TT asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. 8 28 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (R) 3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) D Bukti berupa: 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 2) Form pencatatan DPJP W D W Pimpinan RS Komite medis/sub komite kredensial DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Bukti penetapan DPJP Utama DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien/keluarga Standar ARK 3.3 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer. Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1 Telusur Elemen Penilaian ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R) 2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 10 5 0 TL TS TT D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat 3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan 6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D) 7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D) 8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). D Bukti tentang kelengkapan pengisian form O Lihat form tranfer 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT TL TS TT TL TS TT TL TS TT TL TS TT TL TS TT W Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf klinis Pasien/keluarga PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT Standar ARK 4 Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan. Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL pasien disertai kriteria 5 TS kriteria pemulangan pasien pemulangan pasien dan pasien 0 TT kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29 yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R) 2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W) D W 3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) 4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) R planning kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3, bila RS mengizinkan penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1) Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Sesuai EP 1 D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP/PPA lainnya Staf klinis Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Standar ARK 4.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan. Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor 1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS kompleks (discharge planning) 0 TT dimulai sejak awal pasien masuk DPJP rawat inap melibatkan semua W Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat PPA terkait serta difasilitasi oleh inap MPP, untuk kesinambungan Manajer Pelayanan Pasien asuhan sesuai dengan kondisi Pasien/keluarga kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) 2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 TS ditujukan kepada fasilitas 0 TT kesehatan baik perorangan W DPJP ataupun institusi yang berada di Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat komunitas dimana pasien berada inap yang bertujuan untuk Manajer Pelayanan Pasien memberikan bantuan Pasien/keluarga pelayanan.(D) Standar ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1 Telusur Skor Elemen Penilaian ARK 4.2 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 10 5 0 TL TS TT 10 30 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D) D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 10 5 0 TL TS TT 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D) D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 10 5 0 TL TS TT 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D) D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 10 5 0 TL TS TT 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit 10 5 0 TL TS TT 6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi instruksi tindak lanjut dan tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga keluarga. (D) Standar ARK 4.2.1 Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur 1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang (D,W) W DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis 2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan kepada pasien dan bila pulang kepada: diperlukan dapat diserahkan 1) pasien kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan kelanjutan asuhan. (D,W) 3) rekam medis 4) pihak penjamin pasien 5) sebagai jawaban rujukan 10 5 0 TL TS TT W 3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. (D) D DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap Staf Rekam Medis Pasien/keluarga Sesuai EP 2 Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL kepada pihak penjamin pasien 5 TS sesuai dengan regulasi rumah 0 TT sakit. (D) Standar ARK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31 1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R) R 2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R) 3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W) 10 5 0 TL TS TT R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi: 1) kriteria diagnosis yang kompleks 2) kriteria asuhan yang kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3) Sesuai EP 1 10 5 0 TL TS TT R Sesuai EP 1 D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT D W DPJP Staf klinis Staf Rekam Medis Komite/tim PMKP Standar ARK 4.4 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis. Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1 Telusur Skor Elemen Penilaian ARK 4.4 1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. (R) 2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W) 3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D) 4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D) Standar ARK 4.4.1 R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA) 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan 10 5 0 TL TS TT D Bukti tentang pemberian edukasi O Lihat bukti pemberian edukasi 10 5 0 TL TS TT W D DPJP Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi 10 5 0 TL TS TT D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 5 0 TL TS TT D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri 10 5 0 TL TS TT 12 32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri. Telusur Skor Elemen Penilaian ARK 4.4.1 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL pasien rawat inap dan rawat yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) 2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan (D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif 3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) W D Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga W DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis Pasien/keluarga RUJUKAN PASIEN Standar ARK 5 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5 Telusur 1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan perundang-undangan. (R) kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1) 2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien kesinambungan asuhan pasien. (D) 3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien W DPJP yang dirujuk. (D,W) Staf keperawatan Petugas Ambulance 4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk sering dirujuk. (R) Standar ARK 5.1 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. 10 5 0 TL TS TT kebutuhan memenuhi Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33 1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) 3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W) D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien 10 5 0 TL TS TT W DPJP Staf keperawatan Staf klinis terkait Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis 10 5 0 TL TS TT D Staf keperawatan Petugas pendamping Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 10 5 0 TL TS TT O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien 10 5 0 TL TS TT D W W 4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W) D Staf keperawatan Staf Farmasi Petugas Ambulance Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima O Lihat form serah terima pasien W Staf terkait Petugas Ambulance Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5. Pasien dan keluarga dijelaskan D 10 TL apabila rujukan yang dibutuhkan 5 TS tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT Standar ARK 5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1 Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c) diagnosis kerja. d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan. Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor 14 34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. (D) 2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D) D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien 10 5 0 TL TS TT D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 10 5 0 TL TS TT D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 10 5 0 TL TS TT 4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien 10 5 0 TL TS TT O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien W DPJP Komite/tim PMKP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf keperawatan Petugas Ambulance TRANSPORTASI Standar ARK 6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT meliputi asesmen kebutuhan termasuk pasien rawat jalan transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan dan peralatan medis sesuai kondisi pasien dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan 2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL transportasi yang digunakan 5 TS untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT dengan kondisi dan kebutuhan O pasien dan memenuhi ketentuan Kepala unit pelayanan keselamatan transportasi W Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat termasuk memenuhi persyaratan inap PPI. (D,O,W) Staf terkait Sopir ambulans 3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat dilakukan proses dekontaminasi. transportasi (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W) W IPCN Staf terkait Sopir ambulans 15 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 35 4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (D,W) D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan W Staf terkait Sopir ambulans 10 5 0 TL TS TT 16 36 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Standar HPK 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan. Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT TKRS 12.2 EP 2) (R) 2. Pimpinan rumah sakit memahami W 10 TL Direktur hak dan kewajiban pasien dan 5 TS Kepala bidang/divisi keluarga sebagaimana ditetapkan 0 TT Kepala unit pelayanan dalam peraturan perundangundangan. (W) 3. Rumah sakit menghormati hak W 10 TL Direktur serta kewajiban pasien dan 5 TS Kepala bidang/divisi keluarga sebagaimana ditetapkan 0 TT Kepala unit pelayanan dalam peraturan perundang Staf RS undangan. (W) 4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT juga dapat menjelaskan tanggung W Kepala diklat jawabnya melindungi hak pasien. Staf RS (D,W) Standar HPK 1.1 Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian. Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor 1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT W Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga 2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W Staf klinis (D,W) Pasien/keluarga 3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S) W Staf klinis Pasien/keluarga S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani Standar HPK 1.2 lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya. Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur Skor 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37 1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. (R) R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 10 5 0 TL TS TT 2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien 10 5 0 TL TS TT W D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan 10 5 0 TL TS TT W Staf rekam medis Pasien/keluarga 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. (D,W). D W 5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W) 6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) D W O W Staf klinis Pasien/keluarga Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb Staf klinis Pasien/keluarga Standar HPK 1.3 Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian. Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien dimana 0 TT pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut. (R) 2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT pasien. (D,W) W Staf klinis Staf terkait Pasien / keluarga 2 38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar HPK 1.4 Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi. Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu: a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan, b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi, c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung. Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 TS populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9) 2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan 5 TS tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TT dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) kunjungan memakai identitas, dsb. 3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W) W D Staf terkait Bukti pelaksanaan proses perlindungan O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan W 10 5 0 TL TS TT Staf terkait Pasien / keluarga Standar HPK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R) 2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses W Diklat pelayanannya. (D,W,S) Staf klinis S Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion Standar HPK 2.1 Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan. Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur Skor 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39 1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) 3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (D,W) 4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W) 5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W) 6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) 7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan 10 0 TL TT D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti 10 5 0 TL TS TT W DPJP PPJA Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT D W D W D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. W DPJP Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga. D W W DPJP Pasien/keluarga DPJP Pasien/keluarga DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga Standar HPK 2.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1 Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan memuat elemen: a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien c) tindakan yang diusulkan d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dan risiko tindakan f) nama orang mengerjakan tindakan g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan i) kemungkinan hasil yang tidak terduga j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2) 4 40 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Elemen Penilaian HPK 2.2 1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W) 3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien. (W,S) Telusur Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 Skor 10 TL 0 TT D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan 10 5 0 TL TS TT W 10 5 0 TL TS TT R W DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga S Peragaan cara perkenalan diri Standar HPK 2.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit memberitahukan D 10 TL Bukti formulir tentang penolakan/tidak pasien dan keluarganya tentang 5 TS melanjutkan pengobatan hak mereka untuk menolak atau 0 TT Bukti formulir tentang tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan sendiri) (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan W 2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W) D W D W D W Staf klinis Pasien / keluarga Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan mereka DPJP/PPA lainnya Staf klinis Pasien / keluarga Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut DPJP/PPA lainnya Staf klinis Pasien / keluarga Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan pengobatan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP/PPA lainnya Staf klinis Pasien / keluarga Standar HPK 2.4 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR) Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi: a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 41 d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut pandang f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R) 2. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS dasar 0 TT W DPJP/PPA lainnya Staf klinis Pasien / keluarga Standar HPK 2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur 1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 2. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri W DPJP/PPJA/PPA lainnya Staf klinis keperawatan Pasien Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 3. Staf rumah sakit memahami D 10 TL pengaruh pribadi, budaya, sosial 5 TS dan spiritual tentang hak pasien 0 TT untuk melaporkan rasa nyeri, serta W PPJA asesmen dan manajemen nyeri Staf klinis keperawatan secara akurat. (D,W) Pasien Standar HPK 2.6 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL pasien pada akhir kehidupan (R) kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 0 TT 2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W) 3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik W DPJP/PPJA Staf klinis keperawatan Keluarga Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPJA 6 42 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (lihat juga MIRM.13 EP 2) Staf klinis keperawatan Keluarga Standar HPK 3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT beda pendapat. (R) 2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT W Staf klinis Customer service Pasien / keluarga 3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT serta didokumentasikan. (D,W) W Komite medik/komite keperawatan/komite etik Customer service Staf terkait 4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS penyelesaian. (D,W) 0 TT W Komite medik/komite keperawatan/komite etik Customer service Staf terkait Standar HPK 4 Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT kewajiban pasien. (R) 2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS pasien diberikan tertulis kepada 0 TT pasien, terpampang, atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi sepanjang waktu. (D,O,W) W Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga 3. Rumah sakit menetapkan proses W Staf rekam medis 10 TL pemberian informasi hak dan 5 TS Customer service kewajiban pasien jika komunikasi 0 TT Pasien / keluarga tidak efektif atau tidak tepat. (W,S S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Standar HPK 5 Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya. 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43 Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5 1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R) 2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W) 3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W) R Telusur Regulasi tentang general consent Skor 10 TL 0 TT D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum W Staf rekam medis Pasien/keluarga Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda tangani 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT D W Staf rekam medis Pasien/keluarga PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT) Standar HPK 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS persetujuan khusus (informed 0 TT consent). (R) 2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT terlatih. (D,W) W DPJP Pasien/keluarga 3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS memerlukan persetujuan khusus 0 TT (informed consent) melalui cara W DPJP dan bahasa yang dimengerti oleh PPJA/staf klinis pasien. Pasien dapat Pasien/keluarga memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W) Standar HPK 5.2 Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL khusus (informed consent) yang 5 TS harus diperoleh sebelum operasi 0 TT atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 TT sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi invasif, sebelum anestesi 8 44 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W) 3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent). (D,W) 4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) W D W D W DPJP Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan informed consent DPJP Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf yang membantu memberikan informasi dalam informed consent 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP Dokter anestesi Staf klinis Standar HPK 5.3 Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. (R) 2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS orang lain yang memberi 0 TT persetujuan khusus (informed W DPJP consent). (D,W) Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga 3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT consent) sesuai peraturan perundang-undangan, tercatat di W Staf klinis rekam medik. (D,W) Pasien/keluarga PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN Standar HPK 6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian. Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1 Telusur Elemen Penilaian HPK 6 Skor R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL 1. Ada regulasi yang menetapkan perlindungan terhadap pasien yang digunakan dimana pimpinan rumah sakit sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 45 layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R) D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS dan tertulis, mengkomunikasikan 0 TT ke seluruh staf rumah sakit O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien W sebagai subjek peserta penelitian Staf peneliti dan mendukung perilaku yang Komite Etik Penelitian sesuai dengan kode etik Staf Diklit profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12) D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL 3. Pimpinan rumah sakit uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS menentukan komite yang 0 TT bertanggung jawab atas W kesinambungan perkembangan Staf peneliti dan kepatuhan terhadap semua Komite Etik Penelitian peraturan perundang-undangan Staf Diklit serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) Standar HPK 6.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif. Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT mekanisme untuk memastikan penelitian ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R) 2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL memiliki proses penyusunan untuk program penelitian 5 TS anggaran untuk menyediakan 0 TT sumber daya yang adekuat agar W Direktur program penelitian berjalan Komite Etik Penelitian efektif. (D,W) Kepala Diklit 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL menyediakan atau memastikan terjadi KTD 5 TS terdapat jaminan asuransi yang 0 TT adekuat untuk menanggung pasien W Direktur yang berpartisipasi dalam uji klinis Komite Etik Penelitian yang mengalami kejadian yang Kepala Diklit tidak diharapkan (adverse Staf peneliti event).(D,W) Pasien/keluarga Standar HPK 6.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi: a) manfaat yang diharapkan. b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. c) alternatif yang dapat menolong mereka. d) prosedur yang harus diikuti. 10 46 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarganya. Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis keputusan untuk penelitian / uji 0 TT klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R) 2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT (D,W) W Peneliti Pasien/keluarga 3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT dan risiko. (D,W) W Peneliti Pasien/keluarga 4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS tentang altenatif yang dapat 0 TT menolong mereka. (D,W) W Peneliti Pasien/keluarga 5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi, kepadanya prosedur yang harus diikuti 5 TS diberikan penjelasan tentang 0 TT prosedur yang harus diikuti. (D,W) W Peneliti Pasien/keluarga 6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan W Peneliti rumah sakit. (D,W) Pasien/keluarga Standar HPK 6.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan. Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk : a) Menelaah protokol penelitian b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur Skor 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W) 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W) 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol penelitian W Peneliti Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko penelitian D W D W D W Peneliti Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian persetujuan penelitian Peneliti Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Peneliti Pasien/keluarga Standar HPK 6.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1 Telusur Elemen Penilaian HPK 6.4 Skor 1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tanda 0 TT tangan persetujuan. (R) 2. Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W) 3. Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 4. Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W) D Bukti (informed consent) penelitian W D Bukti informed consent penelitian W D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi penjelasan informed consent penelitian W Peneliti Pasien/keluarga Peneliti Pasien/keluarga 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Peneliti Pasien/keluarga Standar HPK 7 Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya. Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor 1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit yang melibatkan perwakilan 0 TT masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R) 12 48 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W) 3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian: 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur W Komite etik penelitian Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian D W 4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W) 5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W) D W D W Komite etik penelitian Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian Komite etik penelitian Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite etik penelitian Pengawas Lapangan DONASI ORGAN Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan. Standar HPK 8 Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk perundang-undangan. (R) mendonasikan organ/jaringan lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain 3) proses mendapatkan persetujuan 2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS tentang proses donasi sesuai 0 TT regulasi. (D,W) W DPJP/staf klinis lainnya Pasien/keluarga 3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ 5 TS tentang organisasi penyediaan 0 TT organ sesuai regulasi. (D,W) W DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga 4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan donasi sesuai regulasi. (D,W) W 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 49 DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga Standar HPK 8.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan jaringan. Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL proses donasi organ dan jaringan dan memastikan bahwa proses 0 TT sesuai dengan peraturan perundang-undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R) 2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS sesuai regulasi. (D,W) 0 TT W DPJP/staf klinis Pasien/keluarga 3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya 5 TS organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT tranplantasi (D,W) W Kepala Diklat Staf klinis 4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL rumah sakit lain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS di masyarakat untuk menghargai 0 TT dan melaksanakan pilihannya W Direktur melakukan donasi (D,W) Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Standar HPK 8.2 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan. Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8.2 1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R) 2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) 3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) Telusur Sesuai dengan HPK 8 EP 1 Skor 10 TL 0 TT D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan transplantasi organ 10 5 0 TL TS TT W Kepala Diklat Staf terkait Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT R D W 4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W) D W Kepala Diklat Staf terkait Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup DPJP/staf klinis Komite Etik RS Pasien/keluarga 14 50 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 ASESMEN PASIEN (AP) Standar AP 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi) 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (Rrencana disusun) Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR: a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif. b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan. Isi minimal asesmen awal antara lain: d) status fisik e) psiko-sosio-spiritual f) ekonomi g) riwayat kesehatan pasien h) riwayat alergi i) asesmen nyeri j) risiko jatuh k) asesmen fungsional l) risiko nutrisional m) kebutuhan edukasi n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) Elemen Penilaian AP 1 Telusur 1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai pada disiplin medis dan dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk: dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP (R) 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan medis. (D,W) metode IAR W 3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) D W DPJP Unit rekam medis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP Unit rekam medis 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 51 4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5 10 5 0 TL TS TT W Pasien /keluarga Standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor 1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kulturalspiritual. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inapmenghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W) W D DPJP Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR W D PPJA Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR W DPJP PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam D W 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W) D W DPJP PPJA Staf rekam medis Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA MPP Standar AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur 1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi riwayat riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik (D,W) W DPJP PPJA 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psikofaktor bio-psiko-sosio-kulturalsosio-kultural-spiritual pengkajian Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 2 52 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 spiritual. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) W D PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 10 5 0 TL TS TT W DPJP PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 10 5 0 TL TS TT D W 6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) D W D W DPJP PPJA Standar AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor 1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat asesmen awal pasien gawat 0 TT darurat. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT pemeriksaan fisik. (D,W) W DPJP PPJA 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio5 TS meliputi faktor bio-psiko-sosiopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. kondisi pasien. (D,W) W DPJP PPJA 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 ) W DPJP PPJA 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT (D,W) W DPJP PPJA Standar AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 53 lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W) D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional W PPJA Pasien/keluarga Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi D W Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPJA Dietisien Pasien/keluarga Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh jatuh, yang dikembangkan 0 TT bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W) D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh W PPJA Pasien/Keluarga Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPJA Pasien/Keluarga Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.5 1. RS menetapkan regulasi pasien R diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 2. Apabila diidentifikasi ada rasa D nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan W pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) Telusur Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 1) Bukti dalam RM tentang skrining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT PPJA Pasien/Keluarga 4 54 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS ulangan yang teratur dan tindak 0 TT lanjut sesuai kriteria yang W PPJA dikembangkan oleh RS dan Pasien/Keluarga kebutuhan pasien. (D,W) Standar AP 1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu. Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain untuk: • Neonatus • Anak • Remaja • Obstetri/maternitas • Geriatri • Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien) • Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) • Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris • Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol • Korban kekerasan atau kesewenangan • Pasien dengan penyakit menular atau infeksius • Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi • Pasien dengan sistem imunologi terganggu Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor 1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL asesmen tambahan untuk populasi populasi pasien tertentu (R) 0 TT 2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT W DPJP PPJA Staf rekam medis Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut. sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT minggu / libur untuk pasien akut akut (D,W) W DPJP Pasien/keluarga 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT perubahan kondisi pasien. (D,W) W PPJA Pasien/keluarga 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 55 4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W) D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya W PPA lainnya Pasien/keluarga 10 5 0 TL TS TT Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 agar mudah dicari kembali diakses 0 TT dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R) 2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK gawat darurat. (R) 2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) 3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W) D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang W PPA Pasien/keluarga Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Pasien/keluarga Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1 Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen: a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5) e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5) Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor 6 56 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masingmasing PPA diintegrasikan. (D,W) 2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W) D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan W PPA MPP Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan D W 3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) D PPA MPP Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W DPJP PPA lainnya MPP PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 TL pengorganisasian dan pengaturan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan W Staf klinis Staf laboratorium Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL di luar RS (pihak ketiga) untuk ketiga) untuk kerjasama, 5 TS kerjasama berdasarkan pada berdasarkansertifikat mutu 0 TT sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. W Direktur (D,W) Kepala laboratorium 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL laboratorium keluar RS (pihak 5 TS ketiga) harus melalui laboratorium W 0 TT Staf laboratorium RS. (D,W) Staf klinis Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 57 b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur 1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) lebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi (D,W) W Kepala laboratorium Staf laboratorium 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi W 4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) D W 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D W 6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) D W Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala laboratorium Staf laboratorium Standar AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor 1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS adekuat untuk memenuhi 0 TT kebutuhan pasien. (D,W) W Kepala SDM Kepala unit laboratorium 2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT KKS 4, EP 1). (D,W) W Komite medis Sub komite kredensial Staf medis terkait 3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL yang melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS yang mengerjakan tes di ruang Care Testing (POCT) 0 TT rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan W Staf laboratorium kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). Staf klinis (D,W) 8 58 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi W Kepala laboratorium 10 5 0 TL TS TT Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor 1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) 3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI W Penanggung jawab manajemen risiko PPI Bukti laporan dan bila ada kejadian D W Komite/tim PMKP Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Ada pelaksanaan orientasi dan D 10 TL pelatihan berkelanjutan (ongoing) 5 TS bagi staf laboratorium tentang 0 TT prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan W Staf laboratorium bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1 Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan aerosol b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi. c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll. Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS. Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 59 1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) 2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan (D,W) 3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W) D Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 W D W D W 4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) D W 10 5 0 TL TS TT Kepala laboratorium Staf laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 10 5 0 TL TS TT Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan K3RS Kepala laboratorium Staf laboratorium Standar AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur 1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) 3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis W DPJP PPJA Staf klinis Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. D W 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W) D W DPJP PPJA Staf laboratorium Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA Staf klinis Staf laboratorium Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1 10 60 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Elemen Penilaian AP 5.4 1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R) 2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) Telusur Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 Skor 10 TL 0 TT D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 5 0 TL TS TT W Staf laboratorium Penanggung jawab data Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 5 0 TL TS TT R D W Staf laboratorium Penanggung jawab data Standar AP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1 Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak 0 TT s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) W Operator alat D Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian W Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Operator alat Staf terkait IPSRS 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 61 5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian W Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat W Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) D W 9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) D W Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Operator alat Staf terkait IPSRS Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor 1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan reagensia W 3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) D W Staf laboratorium Staf farmasi Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit 10 5 0 TL TS TT Staf laboratorium Staf farmasi Standar AP.5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi dan implementasi meliputi, 12 62 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 • • • • Permintaan pemeriksaan Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam. Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan) Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan 2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT W PPA Staf laboratorium 3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL pengambilan, pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS identifikasi spesimen sesuai 0 TT dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium 4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS pengawetan spesimen sesuai 0 TT dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium 5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen (tracking) 5 TS spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS sesuai dengan regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 0 TT 7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL menggunakan laboratorium 5 TS rujukan. (D) 0 TT Standar AP 5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT laboratorium klinis. (R) 2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT dengan ringkasan klinis. (D,W) W DPJP Staf laboratorium 3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS rentang nilai normal. (D) 0 TT Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen. 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 63 Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1 Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL laboratorium klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS e) di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes W Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan D W 4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) D W Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan tes reagen Kepala laboratorium Staf laboratorium Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. W Kepala laboratorium (D,W Staf laboratorium Standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu. Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur 1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Standar AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor 1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS W 0 TT Kepala laboratorium Staf laboratorium 2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS W 0 TT Kepala laboratorium Staf laboratorium 3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL mereview dan menindak lanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT yang diberikan. (D,W) W Kepala laboratorium Staf laboratorium terkait 14 64 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan W Kepala laboratorium Staf laboratorium terkait 10 5 0 TL TS TT PELAYANAN DARAH Standar AP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangundangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b) Penyimpanan darah c) Tes kecocokan d) Distribusi darah Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS s/d d) pada maksud dan tujuan 0 TT sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1 W 1) D W PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Staf klinis Penanggung jawab manajemen risiko Tim KPRS Standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor 1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R) 2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL maksud dan tujuan.(D,W) 5 TS Bukti form check list (ceklis) 0 TT Bukti pelaksanaan supervisi W Penanggung jawab pelayanan darah Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundangundangan 15 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 65 Elemen Penilaian AP 5.11.2 1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) R Telusur Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 D Bukti pelaksanaan program kendali mutu W Kepala unit pelayanan Penanggung jawab data PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6 Telusur 1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Intervensional (RIR ) secara dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil Imajing dan Radiologi pemeriksaan Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W) W Staf klinis Staf RIR 3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik diagnostik khusus dapat dihubungi khusus jika dibutuhkan ( D,W ) W 4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) D W D W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 Direktur Kepala RIR Bukti form rujukan melalui RIR RS Staf RIR Staf klinis Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT kebutuhan Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor 16 66 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R) R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 10 5 0 TL TS TT 2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 5 0 TL TS TT W Kepala RIR Staf RIR Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W) D W 4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) D W 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D W 6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) D W Kepala RIR Staf RIR Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi Kepala RIR Staf RIR Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 Kepala RIR Staf RIR Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR Kepala RIR Staf RIR Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skor 1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS untuk memenuhi kebutuhan 0 TT pasien (D,W) (lihat juga TKRS W Kepala SDM 9.Ep2. PMKP 6 EP2) Kepala RIR 2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) 0 TT tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan W Komite medis kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). Sub komite kredensial (D,W) Staf medis terkait 3. Staf RIR yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL interpretasi / ekpertise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT KPS.4, EP 1). (D,W) W Staf RIR Staf klinis 4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL pelayanan RIR di RS. (D,W ) 1) bukti form ceklis 5 TS 2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT W Kepala RIR 17 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 67 Standar AP 6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5) Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor 1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS potensi risiko keamanan radiasi di 0 TT pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1) 2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) W Penanggung jawab manajemen risiko PPI 3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS tahun sekali dan bila ada kejadian. W 0 TT Komite/tim PMKP (D,W) (lihat juga MFK 3) Kepala RIR Staf RIR 4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Staf RIR Standar AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan pasien atau keluarga (R) RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS pemeriksaan RIR , (D,W). 0 TT W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi. 18 68 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W) 4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging D Bukti identifikasi risiko radiasi . O Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri) W Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Intervensional. Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur 1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Radiologi Skor 10 TL 5 TS 0 TT D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 5 0 TL TS TT W Staf RIR Penanggung jawab data Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 5 0 TL TS TT D W Staf RIR Penanggung jawab data Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi. Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1) Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak 19 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 69 2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian W Operator alat D Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian W D W 5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D W 6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) D W D W D W 9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W ) D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 10 5 0 TL TS TT Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). Operator alat Staf terkait IPSRS Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan Operator alat Staf terkait IPSRS Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur 1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan juga MFK.5, EP 1). (R) Skor 10 TL 5 TS 0 TT 20 70 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2) 3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 10 5 0 TL TS TT D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 10 5 0 TL TS TT O Lihat tempat penyimpanan film x-ray W Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional Staf farmasi Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit 10 5 0 TL TS TT D W Staf RIR Staf farmasi Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 TS sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 TT juga TKRS 11 )(R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL metoda (D,W) 5 TS W 0 TT Kepala RIR Staf RIR 3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS radiologi yang kompeten dan 0 TT berwenang. (D,W) W Kepala RIR Staf RIR 4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL cepat jika diketemukan masalah. 5 TS (D,W) W 0 TT Kepala RIR Staf RIR 5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS cairan developer, fixer. (D,W) W 0 TT Kepala RIR Staf RIR 6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL tindakan koreksi. (D,W) 5 TS W 0 TT Kepala RIR Staf RIR 21 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 71 Standar AP 6.8 RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor 1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10 TL rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4 5 TS 0 TT Kepala RIR rujukan Staf RIR 2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 TS (D,W) 0 TT W Kepala RIR Staf RIR 3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0 TT pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) W Kepala RIR Staf RIR terkait 4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 22 72 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PAP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien. Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut: a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”); b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit; e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb. Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS untuk bekerja sama memberikan tujuan 0 TT proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) 2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) sampai dengan e) W 10 5 0 TL TS TT DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1 Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut: Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5); DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader); PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi; Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2) Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL pelayanan dan asuhan terintegrasi terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS di dan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 0 TT pelayanan. (R) CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 73 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) 4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) D 4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5 5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP W PPA Kepala unit Pelayanan MPP Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. D O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP W PPA Kepala unit Pelayanan MPP Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Standar PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4) Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS penanggung jawab pelayanan 0 TT (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS yang memberikan asuhan di rekam W PPA 0 TT medis pasien. (D,W) 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran W D PPA Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala W PPA D Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP W PPA 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 2 74 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi tata cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4 2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK W D W D PPA Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis DPJP Staf unit laboratorium Staf unit radiologi Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi W Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Standar PAP 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT 2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10 5 0 TL TS TT 3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT W DPJP Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi Standar PAP 2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan. Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor 1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS dan pengobatan (lihat juga HPK 0 TT 2.1.1, EP 1). (D,W) W DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga 2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS dan pengobatan yang tidak 0 TT diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P W DPJP 2). (D,W) PPA lainnya Pasien/keluarga PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 75 Standar PAP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT populasi pasiennya serta penetapan tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tambahan yang mungkin risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP berpengaruh pada pasien risiko 2 dan EP 4 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) 2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) O Lihat materi pelatihan staf W DPJP PPA lainnya Staf klinis Diklat Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi D O 10 5 0 TL TS TT Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi W DPJP PPA lainnya Staf klinis Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit 4. Ada bukti pengembangan D 10 TL pelayanan risiko tinggi dimasukkan 5 TS ke dalam program peningkatan 0 TT mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Standar PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan. Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL warning system (EWS). (R) (EWS) 0 TT 2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL menggunakan EWS. (D,W) 5 TS W Staf klinis 0 TT 3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 TL melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS W Staf klinis 0 TT 4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) S D Peragaan pelaksanaan skoring EWS Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 5 0 TL TS TT W Staf klinis PELAYANAN RESUSITASI 4 76 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 2. Di seluruh area rumah sakit W Tim code blue bantuan hidup dasar diberikan Staf klinis segera saat dikenali henti jantungparu dan tindak lanjut diberikan S Peragaan BHD kurang dari 5 menit. (W,S) Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Staf klinis Staf RS Diklat Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1 Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut. a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan d. Persyaratan pemantauan pasien d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb. Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan. PELAYANAN DARAH Standar PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1 Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain: a) pemberian persetujuan (informed consent); b) pengadaan darah; c) identifikasi pasien; d) pemberian darah; e) monitoring pasien; f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi. Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS sampai dengan f) pada maksud dan maksud dan tujuan. 0 TT tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 77 2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 10 5 0 TL TS TT W Staf klinis Staf BDRS (Bank Darah RS) Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas kredensial staf klinis 10 5 0 TL TS TT D W Staf klinis Staf BDRS (Bank Darah RS) PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR Standar PAP 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma. Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS koma. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT W PPA Staf klinis 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS regulasi. (D,W 0 TT W PPA Staf klinis PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED) Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL penyakit menular dan immunodan immuno-suppressed 5 TS suppressed. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS dengan regulasi. (D,W) 0 TT W PPA Staf klinis IPCN/IPCLN 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS dengan regulasi. (D,W) 0 TT W PPA Staf klinis IPCN/IPCLN PELAYANAN PASIEN DIALISIS Standar PAP 3.6 Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah). Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL (R) 3. 5 TS 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS regulasi. (D,W) 0 TT W PPA Staf klinis 6 78 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang berkala 10 5 0 TL TS TT W PPA Staf klinis PELAYANAN PASIEN RESTRAINT Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur 1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed (restraint). (R) consentnya dan EP 3. 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) W PPA Pasien/keluarga 3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT W Staf klinis PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Standar PAP 3.8 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor 1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 TT ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri. risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri W PPA Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan D W D PPA Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W PPA Staf klinis PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI Standar PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor 1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT yang berisiko tinggi. (R) 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 79 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi W PPA Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) D 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W PPA Staf klinis MAKANAN DAN TERAPI GIZI Standar PAP 4 Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya. Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS gizi. (R) 0 TT 2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS pasien. (D,O,W) 0 TT O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi W 3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) 4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) D O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi W Staf klinis Dietisien Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan O W D O W 6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W) Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien D Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Lihat form pelayanan gizi Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan O Lihat form pemberian edukasi W Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga S D Peragaan pemberian edukasi Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain O Lihat tempat penyimpanan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 8 80 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga Standar PAP 5 Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi. Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 5 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W) 3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi W PPA Staf klinis Dietisien Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi D W 4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) D W PPA Staf klinis Dietisien Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi 3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W) D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga PENGELOLAAN NYERI Standar PAP 6 Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 6 Telusur R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 1. Rumah sakit menetapkan regulasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 2. Pasien nyeri menerima pelayanan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan untuk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan dengan kebutuhan. (D,W) W Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT PPA Staf klinis Pasien/keluarga 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 81 4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) 5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri W PPA Staf klinis Pasien/keluarga S D Peragaan pemberian edukasi Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri W PPA Staf klinis PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PAP 7 Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka. Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejala fisik; c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien; d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit; g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 0 TT pada maksud dan tujuan. (R) 7.1 2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil W PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang D W 4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) D PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W 5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) D W 82 PPA Keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien PPA Staf klinis 10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Pasien/keluarga Standar PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan; f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga. Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS terminal meliputi butir a) sampai 0 TT dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W) 3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W) 4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal W PPA Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap terminal D W D W D W D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal 10 5 0 TL TS TT PPA Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 10 5 0 TL TS TT PPA Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal PPA Pasien/keluarga 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 83 84 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi. Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor 1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam moderat dan dalam yang 0 TT memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan (R) 2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi reguler dan nyaman, tersedia 0 TT untuk memenuhi kebutuhan W Kepala unit terkait pasien (O,W) Staf anestesi 3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) W Kepala IGD / unit terkait Staf anestesi Standar PAB 2 Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam 5 TS moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang (lihat TKRS 5). (R) serta rencana kegiatan 2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 sampai dengan d) di maksud dan EP 3) tujuan. (D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi 3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS pengendalian mutu. (D,W) 0 TT W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85 moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1 2.1). (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 TS dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT W 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (D,W) D W 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W) D W 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W) D W 6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) D Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 10 5 0 TL TS TT W Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar 2 86 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi : a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan c) bahan yang dipakai d) cara pemonitoran di RS Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas Telusur Elemen Penilaian PAB 3 Skor 1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TT peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL sesuai regulasi yang ditetapkan 5 TS (D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT 3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O) 4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi O D Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c) Memonitor pasien dan d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10) Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yang diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3) Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 87 1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R) 2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R) 3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W) R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi 10 5 0 TL TS TT R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi 10 5 0 TL TS TT D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Kepala SDM 10 5 0 TL TS TT Standar PAB 3.2 RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor 1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra dicatat dalam rekam medis yang 5 TS sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT sampai dengan e) di maksud dan Penanggung jawab pelayanan anestesi tujuan, untuk evaluasi risiko dan W Staf anestesi kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W) 2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS selama sedasi dan mencatat hasil 0 TT monitor dalam rekam medis (D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi 3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS tindakan sedasi.(D,W) 0 TT W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Standar PAB 3.3 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1 4 88 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Elemen Penilaian PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (D,W) 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W) D W D Telusur Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi Dokter anestesi Pasien/keluarga Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 W D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Dokter anestesi Pasien/keluarga W Dokter anestesi Pasien/keluarga PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor 1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS operasi (Lihat AP.1) (D,W) sesuai PPK 0 TT W 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W) D W Dokter anestesi Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 10 5 0 TL TS TT Dokter anestesi Pasien/keluarga Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Standar PAB 4.1 Telusur Skor 1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT W Dokter anestesi 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 89 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 10 5 0 TL TS TT W Dokter anestesi Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TT didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute W Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Dokter anestesi Staf anestesi Standar PAB 5.1 Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) W Dokter anestesi Pasien/keluarga 2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS edukasi tentang pemberian 0 TT analgesi pasca tindakan anestesi. W Dokter anestesi (D,W) Pasien/keluarga 3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Standar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL pemantauan selama anestesi dan operasi operasi dilakukan berdasar status 0 TT pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.(R) 2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS praktik klinis (D,W) 0 TT W Dokter anestesi 6 90 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Staf anestesi 3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W) D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK W Dokter anestesi Staf anestesi 10 5 0 TL TS TT Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi. Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor 1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (R) 2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan O Lihat rekam medis W Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK D O Lihat rekam medis W Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK D 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91 b) Melakukan tindakan dengan aman dan c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT asesmen (R) 2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai W Dokter bedah 3. Hasil asesmen yang digunakan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operasi 5 TS operasi dicatat oleh dokter 2) rencana operasi 0 TT penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: a) Risiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini. Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor 1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 5 TS tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TT komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana W Dokter bedah operasi. (D,W) Pasien/keluarga 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 5 TS penggunaan darah dan produk produk darah, 0 TT darah (D,W) W Dokter bedah Pasien/keluarga 8 92 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W) D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi W 10 5 0 TL TS TT Dokter bedah Pasien/keluarga Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL operasi yang meliputi sekurangsekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT dalam maksud dan tujuan (R). 2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W) 3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W) D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi W Dokter bedah D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi W Dokter bedah Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur 1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi: dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter pelayanan (DPJP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasi lainnya, untuk memenuhi 2) Rencana asuhan oleh perawat kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 93 operasi. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W) D W D kebutuhan Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis W DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien D O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain Standar PAB 7.4 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi. Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL sampai dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT EP.1. (R) penarikan kembali 2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS 0 TT W Kepala kamar operasi Dokter bedah Staf farmasi 10 94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W) D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali W Kepala kamar operasi Staf terkait Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala kamar operasi Staf farmasi Staf terkait Standar PAB 8 Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: • zona steril rendah; • zona steril sedang; • zona steril tinggi dan • zona steril sangat tinggi Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan dilaksanakan. (R) 0 TT 2. Ruang operasi memenuhi O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) W Kepala kamar operasi Staf kamar operasi 3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS barang-barang steril harus terpisah 0 TT dari alur keluar barang dan W Kepala kamar operasi pakaian kotor. (O,W) Staf kamar operasi 4. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS dipisahkan/tidak boleh bersilangan 0 TT alurnya dengan koridor kotor. W Kepala kamar operasi (OW) Staf kamar operasi Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 95 1. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W) R D W 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (D,W) D W 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) D W 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W) D W 6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) D W Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah DPJP Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi DPJP Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list, termasuk pada pemasangan implan DPJP Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi DPJP Komite/Tim PMKP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab pelayanan bedah Komite/Tim PMKP 12 96 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) PENGORGANISASIAN Standar PKPO 1 Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit dan penggunaan obat yang 0 TT menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai peraturan 2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT penugasannya (D,W) W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) 4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali W Kepala Instalasi Farmasi D Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat O Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan W Kepala Instalasi Farmasi Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-undangan D W D Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Staf Instalasi Farmasi Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat. 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT 10 0 TL TT W Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Komite/tim farmasi terapi Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait SELEKSI DAN PENGADAAN Standar PKPO 2 Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Skor 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97 1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) 3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W) R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi dengan uraian tugas 10 0 TL TT D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan 2) Bukti laporan efek samping 3) Bukti laporan medication error 10 5 0 TL TS TT W Komite/Tim Farmasi dan Terapi Komite/Tim Keselamatan Pasien RS Kepala Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium termasuk: 1) aspek persediaan 2) aspek penggunaan 10 5 0 TL TS TT D W Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Bagian pengadaan obat Staf Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan 4. Ada bukti pelaksanaan D 10 TL formularium sekurang-kurangnya 5 TS dikaji setahun sekali berdasarkan 0 TT informasi tentang keamanan dan W Komite/Tim Farmasi danTerapi efektivitas. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi Standar PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL farmasi, alat kesehatan, dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai bahan medis habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT aman, bermutu, bermanfaat, 1) dari jalur resmi serta berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan (lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu 3) ada garansi keaslian obat 2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS management) dilaksanakan sesuai meninjau proses penyimpanan dan transportasi 0 TT dengan peraturan perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). O Lihat Instalasi Farmasi (D,O,W) Lihat Bagian pengadaan Lihat Kontrak Lihat Poliklinik Lihat cold chain W 3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) D Kepala Pengadaan Kepala instalasi Farmasi Staf Farmasi Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 0 TL TT 2 98 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL sediaan farmasi, alat kesehatan, kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan dan bahan medis habis pakai tidak termasuk: 0 TT ada dalam stok atau tidak tersedia 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi 2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian obat 2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT W 3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) D 1) 2) DPJP Staf instalasi farmasi Formulir konfirmasi obat kosong Bukti catatan/laporan kekosongan obat O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang W Staf instalasi farmasi Staf gudang farmasi 10 5 0 TL TS TT PENYIMPANAN Standar PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman. Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS alat kesehatan, dan bahan medis aman meliputi penyimpanan: 0 TT habis pakai yang baik, benar, dan 1) Obat high risk aman. (R) 2) LASA 3) Elektrolit konsentrat 4) B3 5) Gas medis 6) Obat narkotika dan psikotropika 7) Obat radioaktif, dll 2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL digunakan untuk mempersiapkan 5 TS obat diberi label yang terdiri atas W 0 TT Kepala instalasi farmasi isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, Apoteker dan peringatan khusus (lihat juga Staf Instalasi farmasi MFK 5 EP 6). (O,W) 3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS agar kondisi obat tetap stabil, 0 TT termasuk obat yang disimpan di W Staf instalasi / depo farmasi luar instalasi farmasi. (D,W) Staf gudang farmasi 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT penyimpanan obat dilakukan 1) Bukti form ceklis dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi W 5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta D Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti tentang: 1) kartu stok 10 5 TL TS 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 99 pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W) 2) laporan stok opname 3) sistem IT inventori obat O W 0 TT Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV Kepala instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika obat narkotika dan psikotropika 0 TT yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. W Staf Farmasi 0 TT (O,W) 3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL narkotika serta psikotropika yang psikotropika baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT dengan regulasi. (O,W) Kepala Instalasi Farmasi Staf Farmasi 4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS secara akurat sesuai dengan offline atau online 0 TT peraturan dan perundangundangan. (D,W W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat elektrolit konsentrat di tempat 0 TT rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R) 2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS aman sesuai dengan regulasi. W 0 TT Kepala Instalasi Farmasi (O,W) Apoteker Staf Farmasi 3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W) O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada setiap obat/etiket obat W Staf Farmasi Staf Keperawatan 10 5 0 TL TS TT 4 100 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu. Maksud dan Tujuan PKPO 3.3 Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti a) produk nutrisi; b) obat dan bahan radioaktif; c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat yang digunakan untuk penelitian. Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5). Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir 0 TT a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS aman sesuai dengan regulasi. 0 TT (lihat juga PAP 4). (O,W) W Apoteker Staf Farmasi 3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif W Staf radiologi Staf Terkait Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien O W O W O W Apoteker Perawat Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor. Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL emergensi yang tersedia di unit-unit layanan unit-unit layanan agar dapat 0 TT segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R) 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 101 2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar W Perawat Apoteker D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat W Perawat Apoteker 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.5 Elemen Penilaian PKPO 3.5 1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) Telusur Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi Skor 10 TL 0 TT D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak 10 5 0 TL TS TT W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat narkotika sesuai regulasi 10 5 0 TL TS TT R D W Kepala Instalasi Farmasi PERESEPAN DAN PENYALINAN Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur 1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan instruksi pengobatan secara termasuk: benar, lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter melakukan yang berhak menulis resep/permintaan peresepan/permintaan obat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan Skor 10 TL 0 TT 6 102 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 EP 1). (R) 2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) obat/memberi instruksi pengobatan khusus D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi W Staf Medis Perawat Apoteker Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. Apoteker Staf farmasi DPJP Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis D W D O 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat Inap Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi: a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan; c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain; e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya; f) kecepatan pemberian (jika berupa infus); g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis. Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini : 1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike); 3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya; 4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas. Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 103 1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) R Regulasi tentang resep meliputi: 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4 10 5 0 TL TS TT D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g 10 5 0 TL TS TT W Komite/tim farmasi dan terapi 3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL pengelolaan resep yang tidak 5 TS benar, tidak lengkap, dan tidak W 0 TT Apoteker terbaca. (D,W) Staf Medis 4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL untuk mengelola resep khusus, 5 TS seperti darurat, standing order, W 0 TT Apoteker berhenti automatis (automatic Staf Farmasi stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor 1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus membuat atau menulis resep 0 TT yang tersedia di semua unit pelayanan. (D) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) 3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D) R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan 10 0 TL TT D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi. 10 5 0 TL TS TT Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor 8 104 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D) 2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. (D) D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang diberikan kepada pasien 10 5 0 TL TS TT 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN 10 5 0 TL TS TT D Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih. Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur 1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: dengan peraturan perundang1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral 2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat aseptik (lihat juga PPI). (D,W) kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi 3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral W 3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) O W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian (TTK) Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat Kemoterapi Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 TL intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS parenteral serta pengemasan 0 TT kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat sesuai dengan praktik profesi intra vena (O,W) Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya. Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu: • Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis • Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi: 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 105 a) b) c) d) e) f) g) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; duplikasi pengobatan; potensi alergi atau sensitivitas; interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan; variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit; berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; kontra indikasi. Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1) identitas pasien; 2) ketepatan obat; 3) dosis; 4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL yang seragam untuk penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS dan penyerahan obat. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) 6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker W Apoteker D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan O Lihat label obat pasien (lima informasi) W Perawat rawat inap dan rawat jalan Apoteker TTK/asisten apoteker Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker D W Apoteker D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD) W D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan rawat inap 2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat inap O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT Apoteker TTK/asisten apoteker Perawat W Perawat Apoteker TTK/asisten apoteker PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT Standar PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor 10 106 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R) R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh: pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena 10 5 0 TL TS TT 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 10 5 0 TL TS TT W Staf medis Staf keperawatan Apoteker D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK 10 5 0 TL TS TT W 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6.1 Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS yang meliputi butir a) sampai 0 TT dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS pasien. (D,W,S) W 0 TT Perawat TTK 3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) S D Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert W Perawat S Standar PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6.2 1. Ada regulasi pengobatan oleh R pasien sendiri. (R) 10 5 0 TL TS TT Pelaksanaan double check pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri. Telusur Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat yang dibawa dari luar rumah sakit Skor 10 TL 5 TS 0 TT 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 107 2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai regulasi EP 1 W DPJP Apoteker Perawat Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 D W W D Apoteker Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi W Apoteker Komite/tim farmasi dan terapi Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya. Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur 1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan sakit mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan memonitor seluruh angka penggunaan obat kesalahan penggunaan obat W termasuk kejadian tidak Kepala Instalasi Farmasi diharapkan, kejadian sentinel, Perawat kejadian nyaris cedera, dan Apoteker kejadian tidak cedera. (D,W) 3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) 4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit W 1) D TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Apoteker Perawat PEMANTAUAN (MONITOR) Standar PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau. Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur 1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan obat dan efek samping obat efek samping obat serta pelaporannya serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan pemantauan terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT 3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 10 5 0 Kepala Instalasi Farmasi Apoteker TTK/asisten apoteker Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya Skor 10 TL 0 TT 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT kesalahan Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 12 108 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7). (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W) 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja) W D Tim keselamatan pasien RS Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) W 10 5 0 TL TS TT Komite medis/komite PMKP Komite/tim farmasi dan terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 109 110 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) Standar MKE 1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan 0 TT masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis. (R) 2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL komunikasi efektif antara rumah menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT (Lihat juga TKRS.3.2) mendapatkan pelayanan) 2) Bukti media informasi : Website, leaflet, brosur, bulletin dll W 3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) D W 4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) D Staf PKRS/Humas RS/marketing Masyarakat bila perlu 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan edukasi ) 3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, banner dll Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf klinis/PPA Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien meliputi catatan dalam form asesmen, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning system (EWS), tulbakon, serah terima (operan) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Staf klinis Standar MKE 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor 1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS komunitas dan populasi yang 0 TT dilayani rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS 2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT termasuk buta huruf, bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan dalam berkomunikasi. (D,W) 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W) D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide show di TV / LCD dll. 10 5 0 TL TS TT 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 111 4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W) W Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi Pasien, keluarga D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, slide show di TV internal/LCD dll. W Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi Pasien , keluarga 10 5 0 TL TS TT Standar MKE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 2 Telusur Skor 1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS pelayanan yang disediakan oleh 0 TT rumah sakit, dalam bentuk website O Lihat ketersediaan informasi dalam website, atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh pasien dan keluarga W 2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) D Staf PKRS/staf bagian informasi Pasien dan keluarga Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV internal yang berisi informasi akses terhadap pelayanan O Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga W Staf PKRS, bagian informasi Pasien dan keluarga Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian kerjasama 10 5 0 TL TS TT 3. Rumah sakit menyediakan D 10 TL informasi tentang alternatif 5 TS asuhan dan pelayanan di tempat 0 TT lain apabila rumah sakit tidak W Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf dapat menyediakan asuhan dan klinis pelayanan yang dibutuhkan Pasien dan keluarga pasien. (D,W) Standar MKE 3 Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Telusur Skor 1. Sesuai dengan demografi D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL komunitas dan populasi, bentuk 5 TS komunikasi dan edukasi pasien dan tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, 0 TT keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami sesuai data yang praktis dan mudah dipahami. demografi populasi (D,W) W Staf PKRS 2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 TL pasien dan keluarga diberikan atau bahasa lainnya 5 TS dalam bahasa yang dimengerti. 0 TT (D,O) O Materi edukasi 3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, bila di RS tidak ada petugas D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah RS dan penterjemah dari luar RS 10 5 0 TL TS TT 2 112 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 penterjemah maka diperlukan W adanya kerja sama dengan pihak terkait. (D,W) Standar MKE 4 Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan termasuk yang “urgent”. Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 4 1. RS menetapkan informasi yang R harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R) 2. Ada bukti proses penyampaian D informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent” antara lain code blue dan code red. (D,W,S) Petugas penterjemah/staf klinis informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit Telusur Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code blue, code red dan code black. 1) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah dinding/media sosial/intranet/ paging system dll 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red dan code black Skor 10 TL 5 0 TT 10 5 0 TL TS TT Staf RS W S Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code black Standar MKE 5 Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift. Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT yang meliputi informasi tentang: 1) status kesehatan termasuk CPPT 2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap 3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk 4) serah terima/operan 2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS pada proses yang sedang berjalan 0 TT atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O) 3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5 TS (lihat juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT 4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT (lihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jalan 5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) W Staf klinis D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan O Lihat form transfer dan rujukan D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam sif atau antar sif W Staf klinis 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 113 Standar MKE 6 Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan. Maksud dan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 6 Telusur Skor 1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT edukasi kepada. (R) 2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W) 3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit (D,O,W) D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 2) Bukti laporan Tim PKRS W Pimpinan PKRS Staf PKRS Bukti laporan pelaksanaan edukasi D O W Lihat proses pemberian edukasi Pimpinan PKRS Staf PKRS PPA Pasien dan keluarga 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar MKE 7 PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif. Maksud dan Tujuan MKE 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 7 Telusur Skor 1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL terampil melakukan komunikasi 5 TS efektif (D,W) W PPA 0 TT 2. Profesional Pemberi Asuhan W 10 TL PPA memiliki pengetahuan yang cukup 5 TS Pasien tentang materi yang diberikan (W) 0 TT Standar MKE 8 Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan MKE 8 : Lihat SNARS 1 Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi : a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c) hambatan emosional dan motivasi d) keterbatasan fisik dan kognitif e) kesediaan pasien untuk menerima informasi Elemen Penilaian MKE 8 Telusur Skor 1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL dan kemauan belajar pasien dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS keluarga yang meliputi a) sampai 0 TT dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien dan dicatat di rekam medis.(D,O) O 2. Dilakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT berkesinambungan setelah pulang O Lihat RM pasien 3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen membuat perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) O Lihat RM pasien Standar MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 9 Telusur 1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 4 114 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) 2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) 3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) 4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W) 5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2) asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam RM pasien O D Lihat RM pasien Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien W D DPJP 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP dan PPJA) dalam RM pasien W DPJP PPJA MPP Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang risiko dan komplikasi D W DPJP Pasien/keluarga D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan W PPA Staf klinis Pasien/keluarga 5 0 TS TT 10 5 5 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar MKE 10 Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Skor 1. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan 5 TS asuhan yang diberikan meliputi aman 0 TT penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan obat antar obat konvensional , (regulasi lihat MKE 1 EP 1) obat bebas, suplemen atau makanan (D,W) W Apoteker Pasien/keluarga 2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan 10 TL dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS asuhan yang diberikan meliputi 0 TT keamanan dan efektivitas W DPJP/PPA lainnya penggunaan peralatan medis Pasien/keluarga (D,W) 3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL dan keluarga terkait dengan memadai. 5 TS asuhan yang diberikan meliputi 0 TT diet dan nutrisi yang memadai W DPJP/Dietisien/PPA lainnya (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) Pasien/keluarga 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 115 4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5) D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen nyeri W DPJP PPJA staf klinis Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 5 0 TL TS TT 5. Pemberian edukasi kepada pasien D 10 TL dan keluarga terkait dengan 5 TS asuhan yang diberikan meliputi W 0 TT DPJP/fisioterapis teknik rehabilitasi (D,W) Pasien/keluarga 6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL dan keluarga terkait dengan 5 TS asuhan yang diberikan meliputi W 0 TT PPJA/PPA lainnya/PPI cara cuci tangan yang aman Pasien/keluarga (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6) S Peragaan cuci tangan Standar MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan. Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Skor 1. PPA harus menyediakan waktu W 10 TL PPA yang adekuat dalam memberikan 5 TS Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan edukasi (W) 0 TT pasien dan keluarga 2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT PPA terkait. (D,W) W PPA terkait 3. Pada proses pemberian edukasi, W 10 TL Pemberi edukasi staf harus mendorong pasien dan 5 TS Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan keluarga untuk bertanya dan 0 TT pasien dan keluarga memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi 4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL untuk memastikan pasien dan 5 TS keluarga dapat memahami materi W 0 TT Staf pemberi edukasi edukasi yang diberikan (D,W) Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga 5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS 0 TT Standar MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan. Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Skor 1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL sumber–sumber yang ada di domisili pasien 5 komunitas untuk mendukung 0 TT promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D) 2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL mendapatkan edukasi dan edukasi lanjutan 5 TS pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT menunjang asuhan pasien W PPA berkelanjutan, agar mencapai MPP hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D,W) 6 116 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 (lihat juga ARK 4.1) 3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana pemulangannya kompleks W Pemberi edukasi Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga MPP 10 5 0 TL TS TT 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 117 118 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas atau bentuk organisasi lainnya 0 TT untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL penanggung jawab data di masingdata di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS masing unit kerja. (R) 0 TT 3. Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D) D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan penanggungjawab data W Komite/Tim PMKP Penanggung jawab data Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 5 0 TL TS TT 4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D 10 TL lainnya telah melaksanakan 5 TS kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan); c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik; d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 119 atau internasional; e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah. Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan 0 TT referensi terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R) 2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W) 3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT terkini. (D,W) W Komite medis Komite keperawatan Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi : a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.; b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e) data hasil pengukuran budaya keselamatan; f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: pengumpulan pelaporan analisa validasi dan publikasi indikator mutu Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL sistem manajemen data program terintegrasi PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS lain untuk menerapkan sistem 0 TT manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik) rumah sakit. (D,O,W) W Staf IT Komite/Tim PMKP Komite PPI Penanggung jawab data 3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL PMKP yang meliputi data a) 5 TS sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0 TT tujuan. (D,O) dan integrasinya 2 120 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu. Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 3 1. RS mempunyai program pelatihan R PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) W 3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data (D,W) D Telusur Regulasi tentang program pelatihan PMKP 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite keperawatan 1) Pimpinan di RS Komite/Tim PMKP Komite medis Komite keperawatan Diklat Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT W Komite/Tim PMKP Staf unit Penanggung jawab data unit kerja PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 4 1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W) D W D W D W Telusur Skor Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT Komite/Tim PMKP Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya 1) 2) Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Bukti form supervisi Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP Komite/Tim PMKP Penanggung jawab data unit kerja 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121 Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan dalam memilih dan menetapkan 0 TT prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT area klinis. (D,W) Kepala bidang/divisi Komite/Tim PMKP 3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT area manajemen. (D,W) Kepala bidang/divisi Komite/Tim PMKP 4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran W Direktur 0 TT keselamatan pasien. (D,W) Kepala bidang/divisi Komite/Tim PMKP 5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS yang meliputi a) sampai m) di 0 TT maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT pengumpulan data. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi W Direktur Komite/Tim PMKP Staf pengumpul data Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1 Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut: 1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 4 122 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT atau protokol. (R) 2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL adanya perbaikan variasi dalam 5 TS lima fokus area pada pemberian W Komite/Tim PMKP 0 TT pelayanan. (D,W) Komite medis 3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL audit klinis dan atau audit medis 5 TS pada panduan praktik klinis /alur W Komite/Tim PMKP 0 TT klinis prioritas di tingkat rumah Komite medis sakit (D,W) Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL tentang pengukuran mutu dan unit cara pemilihan indikator mutu di 0 TT unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS menetapkan indikator mutu unit 0 TT W Komite/Tim PMKP (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) Unit kerja Unit pelayanan 3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL dilengkapi profil indikator meliputi 5 TS a) sampai dengan m) yang ada di 0 TT Komite/Tim PMKP maksud dan tujuan di PMKP 5 W Unit kerja (D,W) Unit pelayanan 4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL proses pengumpulan data dan 5 TS pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT 5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) D 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya W 10 5 0 TL TS TT Kepala unit pelayanan Penanggung jawab data unit kerja Standar PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 123 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang: a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal. Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TT maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 TS koordinasi dengan unit pelayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT dalam pengumpulan data (D,W) W Komite/Tim PMKP Unit pelayanan Penanggungjawab data unit kerja IT 3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT manajemen RS, pengkajian praktik dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) W Komite/Tim PMKP Komite medis Penanggungjawab data unit kerja 4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL disampaikan kepada badan diluar 5 TS RS sesuai peraturan dan W Komite/Tim PMKP 0 TT perundangan-undangan. (D,W) 5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data W 10 5 0 TL TS TT Direktur Komite/Tim PMKP Standar PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1 RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis yang harus dilakukan yaitu: membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik) Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor 6 124 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) R Regulasi tentang manajemen data 10 0 TL TT D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 5 0 TL TS TT W Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Staf SIM-RS Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT D W 4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) D W D Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) Trend analysis 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3) Perbandingan dengan standar 4) Perbandingan dengan praktik terbaik Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja W D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 2) Bukti laporan hasil analisis data 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan W Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Direktur/kepala bidang/divisi Kepala unit Komite/Tim PMKP Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut. Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 125 1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W) 2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W) 3. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 4. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya (D,W) D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas W Komite/Tim PMKP D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS D W D Komite/Tim PMKP Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PMKP Bagian keuangan/ billing Staf SIM-RS Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu: merupakan pengukuran area klinik baru; bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah; bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila ada perubahan pengukuran; bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya; bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut: mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli) menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL validasi data sesuai dengan a) validasi data sampai c) yang ada di maksud dan 0 TT tujuan (R) 2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL validasi data pada pengukuran 5 TS mutu area klinik yang baru dan bila W Komite/Tim PMKP 0 TT terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 8 126 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL validai data yang akan 5 TS dipublikasikan di web site atau W Komite/Tim PMKP 0 TT media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) 4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL perbaikan berdasarkan hasil 5 TS validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1 RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a) kebijakan, b) alur pelaporan, c) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) 3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam W Kepala unit kerja Komite/Tim PMKP Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya D TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W D W 5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W) 10 5 0 D W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam Representasi pemilik Direktur Komite/Tim PMKP/Tim KPRS Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam Direktur Komite/Tim PMKP/Tim KPRS Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1 Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi: 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 127 a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya: kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru) kematian bayi aterm bunuh diri b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2) Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL regulasi tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien sentinel sekurang - kurangnya, 0 TT internal dan eksternal seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL RCA/AAM setiap ada kejadian hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS sentinel di RS dan tidak melewati 0 TT waktu 45 hari terhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W) 3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS Kepala unit pelayanan Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut. Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini: a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11) b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadian-kejadian lain misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa. Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL jenis kejadian yang tidak insiden keselamatan pasien internal dan eksternal diharapkan, proses pelaporan dan 0 TT analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) 2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS didefinisikan untuk rumah sakit, W DPJP/PPJA 0 TT sudah dianalisis (lihat juga Petugas bank darah/laboratorium PAP.3.3). (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 10 128 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden W D Bukti tentang laporan dan analisis insiden W D Bukti tentang laporan dan analisis insiden W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah Komite medis KSM bedah Bukti tentang laporan dan analisis insiden Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA Farmasi Komite/Tim PMKP/Tim KPRS DPJP/PPJA Farmasi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 6. Efek samping atau pola efek D 10 TL samping selama sedasi moderat 5 TS atau mendalam dan pemakaian W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT anestesi sudah dianalisis (Lihat DPJP/PPJA juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) KSM anestesi 7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 5 TS dengan f) yang ada di maksud dan W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT tujuan sudah dianalisis.(D,W) DPJP/PPJA Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC). Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pelaporan dari KNC dan KTC (lihat pasien internal dan eksternal 0 TT juga PMKP 9 EP 1) (R) 2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL (D,W) 5 TS W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT DPJP/PPJA Kepala unit terkait Farmasi Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0 TT 2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL melaksanakan pengukuran budaya 5 TS keselamatan. (D,W) W Direktur 0 TT Komite/Tim PMKP PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN Standar PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan. Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1 Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 129 perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 ) Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor 1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS dan keselamatan berdasarkan 0 TT hasil capaian mutu (D,W) W Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL coba rencana perbaikan terhadap 5 TS mutu dan keselamatan pasien W Komite/Tim PMKP 0 TT (D,W) Kepala bidang/divisi Kepala unit 3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL menerapkan/melaksanakan 5 TS rencana perbaikan terhadap mutu W Komite/Tim PMKP 0 TT dan keselamatan pasien (D,W) Kepala bidang/divisi Kepala unit 4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL bahwa perbaikan bersifat efektif 5 TS dan berkesinambungan (Lihat juga W Komite/Tim PMKP 0 TT TKRS 11, EP 2) (D,W) Kepala bidang/divisi Kepala unit 5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL regulasi yang diperlukan dalam 5 TS membuat rencana , melaksanakan W Komite/Tim PMKP 0 TT dan mempertahankan perbaikan Kepala bidang/divisi (D,W) Kepala unit 6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL didokumentasikan dan dijadikan 5 TS laporan PMKP (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT Kepala bidang/divisi Kepala unit MANAJEMEN RISIKO Standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP 12 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi : 1) identifikasi risiko, 2) prioritas risiko, 3) pelaporan risiko, 4) manajemen risiko 5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) manajemen terkait tuntutan (klaim) Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi: manajemen pengobatan ; risiko jatuh; pengendalian infeksi; gizi; risiko peralatan; dan risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a) pasien; b) staf medis; 12 130 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d) fasilitas rumah sakit; e) lingkungan rumah sakit; dan f) bisnis rumah sakit Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur 1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen yang ada di a) sampai f) yang ada risiko/Kepala unit pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat strategi untuk mengurangi risiko RS yang ada di a) sampai dengan f). (D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen kegagalan) setahun sekali pada risiko proses berisiko tinggi yang Tim FMEA diprioritaskan. (D,W) 5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W) D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya W Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Komite medis 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 131 132 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA Standar PPI 1 Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1 Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi : 1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan; 2) metode pengumpulan data (surveilans); 3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporan. Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur; b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat. Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor 1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya dilengkapi dengan tanggung jawab 0 TT dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5 TS PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI pelayanan rumah sakit. (D,W) W Komite/Tim PPI IPCN 3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan kepada pimpinan rumah sakit 0 TT setiap 3 bulan. (D,W). W Komite/Tim PPI Direktur RS Standar PPI 2 Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R ) 2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 TS supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) W IPCN Kepala unit/Kepala ruangan Kepala Instalasi 3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 0 TT Ketua Komite/Tim PPI W IPCN 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133 SUMBER DAYA Standar PPI 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1 Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing; c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi; d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien; e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN; f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10 TL penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya Prevention and Control Link Nurse) 0 TT dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R ) 2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5 TS sesuai dengan a) sampai dengan f) 0 TT pada maksud dan tujuan. (D,W) Standar PPI 4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI. Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1 Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC); b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”; c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit; d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang; e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi f) Ketentuan pelaporan lainnya. Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor 1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R) 0 TT 2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, 5 TS program PPI. (O,W) dll 0 TT W 3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) D Komite/Tim PPI Kepala unit/Kepala ruangan Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 O Lihat SIM-RS, software dan hardware W Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Staf SIM-RS Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini D 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 2 134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) O Lihat sumber informasi dan referensi W Komite/Tim PPI IPCN Staf SIM-RS TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Standar PPI 5 Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis. Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi : a) Kebersihan tangan b) surveilans risiko infeksi c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; e) asesmen berkala terhadap risiko; f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3) g) mengukur dan me-review risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor 1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS tertular infeksi pada pasien. 0 TT (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll) 3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai W S Peragaan hand hygiene Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 3) Bukti imunisasi 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai D Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang O Lihat pelaksanaan penggunaan APD hand hygiene W S D Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan 10 5 0 TL TS TT 10 5 TL TS dan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala SDM 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 135 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W ) 0 W TT Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang Standar PPI 6 Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat. Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) D W 3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) D W 4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) D W Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan: 1) Bukti analisis dan intepretasi data 2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite /Tim PPI IPCN IPCLN Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI IPCN Standar PPI 6.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10 TL melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan 5 TS risiko infeksi serta diintegrasikan program mutu dan keselamatan pasien 0 TT 4 136 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) 2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W) 3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) W D W D W Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1 Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Standar PPI 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko 5 TS infeksi yang dapat terjadi paling 0 TT sedikit setahun sekali. (D,W) W Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan 2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5 TS infeksi tersebut. (D,W) lanjut dari EP 1 0 TT W Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI Standar PPI 7 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada a) sterilisasi alat; b) pengelolaan linen/londri; c) pengelolaan sampah; d) penyediaan makanan; e) kamar jenazah. Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) asuhan invasif yang berisiko infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, 0 TT serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 137 risiko infeksi. (R) 2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W) D W 3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) D lumbal. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal W S Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala unit/Kepala ruangan 4. Rumah sakit telah melaksanakan D 10 TL kegiatan pelatihan untuk 5 TS menurunkan risiko infeksi di dalam 0 TT proses-proses kegiatan tersebut. W Kepala diklat (D,W) Peserta pelatihan Standar PPI 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 TT nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5 TS pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT kelola risiko infeksi) W 3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W) D 1) W Komite/Tim PPI Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit sterilisasi Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 10 5 0 TL TS TT 6 138 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) D W 5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W) 6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) D W D W 1) Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit linen/londri Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 1) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi IPSRS Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 1) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala gizi Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN Kepala bidang/divisi Kepala kamar jenazah Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar. Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi a) alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai; d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse. Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya. Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS dengan peraturan perundang0 TT undangan. (R) 2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS dan sterilisasi peralatan medis di 0 TT 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 139 pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi W Kepala/staf sterilisasi IPCN Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi D O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam W IPCN Kepala/staf sterilisasi Unit terkait Bukti supervisi sterilisasi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi D O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi W IPCN Kepala/staf sterilisasi Unit terkait 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PPI 7.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai, termasuk penetapan habis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang 0 TT digunakan kembali (reuse) dilakukan re-use meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 10 TL dan tindak lanjut pelaksanaan lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS penggunaan kembali (reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai W IPCN Kepala/staf unit pelayanan Standar PPI 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor 1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL sesuai dengan peraturan 5 TS perundang-undangan. (O,W) W IPCN 0 TT 8 140 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Kepala/staf londri 3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W) O Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di luar RS Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga W IPCN Penanggung jawab linen/londri 10 5 0 TL TS TT Standar PPI 7.3.1 Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 TT (R) 2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL pengelolaan linen/londri, termasuk 5 TS pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, 0 TT pemilahan, transportasi, pencucian, pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi penyimpanan, dan distribusi. Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola (O,W) linen/londri di luar RS W 3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) O IPCN Kepala/staf linen/londri Petugas linen ruangan Lihat penerapan penggunaan APD Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS W D Kepala/staf linen/londri Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT IPCN Kepala/staf linen/londri LIMBAH INFEKSIUS Standar PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut: a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah; c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; d) pengelolaan limbah cair; e) pelaporan pajanan limbah infeksius. Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya 5 TS dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 141 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius sesuai prinsip PPI W 3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar D Penanggung jawab kesling Petugas House Keeping Petugas TPS Petugas Incinerator Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI W Penanggung jawab kesling Kepala/staf laboratorium Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya D O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS W 1) 2) D Penanggung jawab kesling Penanggung jawab IPAL Kepala/staf radiologi Kepala/staf laboratorium Bukti laporan pajanan limbah infeksius Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius W IPCN Kepala/staf unit/kepala ruangan Kepala/staf radiologi Kepala/staf laboratorium Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan komponen darah O W D Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS W D IPCN Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 TL TS 10 142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) mutu 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes O Lihat proses pengelolaan limbah W IPCN Penanggung jawab kesling Petugas pengelolaan limbah 0 TT Standar PPI 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundangundangan Elemen Penilaian PPI 7.4.1 1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) D Telusur Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan W IPCN Kepala/staf kamar jenazah Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat O W D W IPCN Kepala/staf kamar jenazah Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT IPCN Kepala/staf kamar jenazah Standar PPI 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman. Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6); b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam. Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL tentang pengelolaan benda tajam jarum dan jarum untuk menurunkan 0 TT cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT bocor, berwarna kuning, diberi W IPCN label infeksius, dan dipergunakan IPCLN hanya sekali pakai sesuai dengan Kepala/staf unit pelayanan peraturan perundang- undangan. Petugas cleaning service (O,W) 3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL jarum dilaksanakan sesuai dengan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS regulasi. (O,W) 0 TT W IPCN 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 143 4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W) D O Lihat bukti monitoring dilakukan oleh pihak RS W IPCN IPSRS Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola D W 6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) IPCLN Petugas incenerator 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS 2) Bukti izin transporter 3) Bukti izin incenerator 4) Bukti sertifikasi mutu D O pelaksanaan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT yang IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service Bukti supervisi 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI W IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service Kepala unit/Kepala ruangan PELAYANAN MAKANAN Standar PPI 7.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan. Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi: a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang; b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10 TL tentang pelayanan makanan di makanan di RS rumah sakit yang meliputi butir a) 0 TT dan b) pada maksud dan tujuan. (R ) 2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL penyimpanan bahan makanan, 5 TS pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS makanan dan produk nutrisi 0 TT dengan memperhatikan W Kepala/staf gizi kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 12 144 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W ) D W Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI Kepala/staf gizi RISIKO KONSTRUKSI Standar PPI 7.7 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi: 1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria; 2) identifikasi kelompok risiko pasien; 3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; 5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan. Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi: a) sistem ventilasi bertekanan positif; b) biological safety cabinet; c) laminary airflow hood; d) termostat di lemari pendingin; e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur. Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis (mechanical dan engineering 0 TT control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS dilakukan pengendalian mekanis 0 TT dan teknis (mechanical dan O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety engineering control). (D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur W IPSRS Kepala/staf unit terkait Standar PPI 7.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung. Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor 5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 145 6. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W) D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi O Lihat pelaksanaan renovasi Lihat laporan pelaksanaan renovasi W 10 5 0 TL TS TT Komite/Tim PPI IPCN Bagian Umum TRANSMISI INFEKSI Standar PPI 8 Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami. Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah 0 TT mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R) 2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL untuk pasien yang mengalami immunocompromised 5 TS imunitas rendah 0 TT (immunocompromised) sesuai W IPCN dengan peraturan perundang IPCLN undangan. (O,W) Kepala/staf unit pelayanan 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT dengan immunocompromised). (D) Standar PPI 8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor 1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) W Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN 2. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS terhadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya W 3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) D Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi 10 5 0 TL TS TT 14 146 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) 5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin W Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular D W D W Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar PPI 8.2 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10 TL penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit borne” dalam waktu singkat jika tidak mempunyai kamar dengan tekanan 0 TT rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1) (ventilasi alamiah dan mekanik). (R) 2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL borne” dalam waktu singkat jika secara rutin 5 TS rumah sakit tidak mempunyai 0 TT kamar dengan tekanan negatif W Kepala/staf IGD sesuai dengan peraturan Kepala/staf rawat inap perundang-undangan termasuk di IPCN ruang gawat darurat dan ruang IPCLN lainnya. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan W Kepala/staf IGD prinsip PPI. (D,O,W) Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT (D,O,W) O Lihat hasil monitoring Lihat kesesuaian penempatan pasien W Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN 15 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 147 5. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TT lonjakan pasien masuk dengan menular penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan W Kepala/staf rawat inap tekanan negatif (ventilasi alamiah IPCN dan mekanik). (D,W) IPCLN 6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL rujukan dengan rumah sakit lain 5 TS untuk pasien air borne disease. W Kepala/staf IGD 0 TT (D,W) Kepala/staf rawat inap Standar PPI 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne. Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT borne. (R) 2. Rumah sakit menyediakan ruang O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL isolasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 TT sesuai dengan peraturan W Komite/Tim PPI perundangan. (O,W) IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap 3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 5 TS pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) W Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap Standar PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana 0 TT melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R) 2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10 TL tissu/handuk sekali pakai tersedia lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 TS di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 0 TT melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan 3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL dengan baik. (S,O) 5 TS O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT konsisten diarea yang sudah ditetapkan 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL hand hygiene kepada semua hygiene 5 TS pegawai termasuk tenaga kontrak. 0 TT (D,W) W Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant 16 148 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan. Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan 0 TT alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R) 2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL digunakan secara tepat dan benar. /APD 5 TS (O,W) 0 TT W Staf terkait 3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL sudah cukup sesuai dengan 5 TS regulasi. (O) 0 TT 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD 5 TS kepada semua pegawai termasuk 0 TT tenaga kontrak. (D,W) W Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI Standar PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit. Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor 1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL antara Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan 0 TT dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan W Komite/Tim PMKP merancang ulang untuk perbaikan. Komite/Tim PPI (D,W) Kepala bidang/divisi pelayanan 3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL dianalisis untuk mendukung perbaikannya 5 TS kegiatan PPI termasuk data infeksi 0 TT berdasar atas epidemiologik W Komite/Tim PMKP penting dimonitor dan Komite/Tim PPI didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) W Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI Standar PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien. Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1 Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan; 17 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 149 b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) staf nonklinis; d) pasien dan keluarga; dan e) pengunjung Elemen Penilaian PPI 11 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua untuk semua staf klinis dan staf klinis dan non klinis oleh narasumber nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) W Diklat Komite/Tim PPI Peserta pelatihan/orientasi 3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan W Diklat khusus (new/re-emerging Komite/Tim PPI diseases) data infeksi untuk staf Peserta pelatihan klinis dan nonklinis. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung pengunjung tentang program PPI. (D,W) W Diklat Komite/Tim PPI Tim PKRS Pasien/keluarga Pengunjung 5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D) D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 18 150 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) PEMILIK RUMAH SAKIT Standar TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS. Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit. f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan; Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor 1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS ada di dalam maksud dan corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen 0 TT tujuan, yang dapat berbentuk lain serupa corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R) 2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL organisasi pemilik termasuk pemilik representasi pemilik sesuai 0 TT dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 151 dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R) 3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL organisasi RS sesuai peraturan atau representasi pemilik perundang-undangan (R) 0 TT 4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL sesuai peraturan perundangRS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi undangan. (R) pemilik 0 TT Standar TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor 1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS investasi/modal dan dokumen lain serupa 0 TT operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA lain yang diperlukan untuk oleh pemilik atau representasi pemilik menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana Pemilik atau representasi pemilik strategis Rumah Sakit. (D,W) W Direktur RS Direktur/Bagian Keuangan RS 2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL kinerja dari representasi pemilik pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik 3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya W Representasi pemilik 0 TT setahun sekali. (D,W) Direktur Standar TKRS 1.2 RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor 1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS ke masyarakat tentang misi 0 TT Rumah Sakit sesuai dengan W Pemilik /representasi pemilik regulasi. (D,W) Direktur RS 2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS anggaran Rumah Sakit sehari2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik (D,W) W Pemilik/ representasi pemilik Direktur RS 3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) D Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui. W 10 5 0 TL TS TT Pemilik/ representasi pemilik Direktur RS Bidang Diklat/Diklit RS Komite koordinator pendidikan (Komkordik) Standar TKRS 1.3 Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1 2 152 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor 1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 keselamatan pasien rumah sakit pemilik atau representasi pemilik 5 telah disetujui oleh pemilik atau 0 representasi pemilik. (D,W) W Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS Komite Medis 2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan W Pemilik atau representasi pemilik .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP Direktur RS 5) (D,W) Komite PMKP 3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga 0 atau fasilitas. TL TS TT TL TS TT TL TT W Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS Kepala bidang/divisi Komite PMKP DIREKTUR /DIREKSI RS Standar TKRS 2 Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1 Maksud dan Tujuan TKRS 2 Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan; d) menetapkan regulasi Rumah Sakit; e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama; f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal; g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan. Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang tanggung jawab dan wewenang, diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT sebagaimana tercantum pada a) RS (SOTK RS) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0 TT (D,W) 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan W Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 153 3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundangundangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) D O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS W Direktur RS Para Pemimpin RS 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya D W 5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W (D,W) 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W) Bagian kepegawaian 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 1) 2) Direktur RS Para pemimpin RS Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Direktur RS Bagian perencanaan RS Bagian Keuangan D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll W Direktur RS Para Pemimpin RS D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll) W Direktur RS Para Pemimpin di RS KEPALA BIDANG/DIVISI Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur Skor 1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit 0 TT wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) 2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 10 TL sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan 0 TT pokoknya. (D,W) 2) ijazah 3) sertifikasi 4 154 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W Pemilik / representasi pemilik Direktur RS Kepala HRD Kepala Bidang/Divisi Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 3. Ada bukti koordinasi antar D 10 TL kepala bidang/divisi dalam 5 TS menjalankan misi Rumah Sakit. 0 TT (D,W) W Kepala Bidang/Divisi 4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisI, meliputi 0 TT berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN ) diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) W Kepala Bidang/Divisi 5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi 0 TT kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah W Kepala bidang/divisi Sakit sesuai misi Rumah Sakit. SPI / asesor internal (D,W) Standar TKRS 3.1 Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Skor 1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL yang diberikan di RS sesuai sesuai dengan misi RS dengan misi Rumah Sakit (Lihat 0 TT juga ARK 1 EP 1). (R) 2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif. (R) 3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) R D W Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT Para kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Staf terkait 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 155 4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) 5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) D Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta ) W Bagian Tata Usaha/marketing D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll) W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Direktur RS Kepala bidang/divisi Bagian marketing Standar TKRS 3.2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar pertemuan di setiap dan antar tingkat RS tingkat di rumah sakit. (R) 2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat asuhan (PPA) dan antar lingkungan unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pelayanan. (R) pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan 3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan W 4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) D 1) Direksi Kepala bidang/divisi Kepala unit Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen W D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya) W Para kepala bidang Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan Staf pelaksana Skor 10 TL 0 TT 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Komite medis Komite keperawatan Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan 6 156 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan 10 0 TL TT Standar TKRS 3.3 RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor 1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 TS rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT serta kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf melibatkan kepala bidang /divisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf dan kepala unit pelayanan. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS telah melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT /divisi dan kepala unit dan unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) W Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Staf pelaksana 3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS kompensasi untuk retensi staf 0 TT (D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait 4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) D Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 10 5 0 TL TS TT W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 157 mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi. Elemen Penilaian TKRS 4 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W) 3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) Telusur 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien Skor 10 TL 5 TS 0 TT D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 2) Bukti pelaksanaan program PMKP 10 5 0 TL TS TT W 1) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT R D Direktur Para Kepala Bidang Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi W Direktur Ketua Komite PMKP Para Kepala Bidang/divisi D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik O 1) Lihat hardware dan software SIMRS 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik 3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll) W Komite PMKP Penanggung jawab pengumpul data Standar TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien 8 158 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. 3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah. Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor 1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 0 TT struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak (D, O, W) lanjutnya 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut 2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 3. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) O Lihat hardware dan software SIMRS W Direktur Para Kepala Bidang/Divisi Para Kepala Unit Pelayanan Komite/tim PMKP Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) D W Pemilik/representasi pemilik/Direktur Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit Standar TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1 Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a. Misi Rumah Sakit b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 159 sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5) Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor 1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan prioritas dengan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT memperhatikan poin a) sampai pendidikan) dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. (R) 2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL Sakit dan para Kepala dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang: 0 TT penyusunan program penyusunan program prioritas, termasuk peningkatan mutu prioritas, kajian dasar pemilihan prioritas monitoring pelaksanaan dan monitoring pelaksanaan program rencana perbaikan mutu (lihat prioritas/monitoring capaian-capaian PMKP 4) (D,W) indikator prioritas rencana perbaikan mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan W 3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) 4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) 5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) D 1) 2) Direktur/Kepala Bidang/Divisi Komite PMKP Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan MANAJEMEN KONTRAK Standar TKRS 6 Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1 10 160 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g. Review kontrak untuk perpanjangan Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor 1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS perjanjian lainnya yang antara 0 TT lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan : di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan 2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL regulasi tentang perjanjian kerja dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS staf medis yang antara lain perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT meliputi kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi rekredensial dan penilaian kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws) kinerja. (R) 3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja 4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL pelayanan di Rumah Sakit, RS 5 TS sudah menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W Staf medis Kepala SDM 5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 2) Bukti dokumen kontrak klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) W 1) 2) 3) D Kepala bidang/divisi/unit pelayanan Komite/tim PMKP Bukti daftar kontrak manajemen di RS Bukti dokumen kontrak manajemen Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 161 peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W) terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) W 7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) D O Kepala bidang/divisi/unit kerja Komite PMKP 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian) 10 5 0 TL TS TT Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan Standar TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor 1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan mutu pelayanan yang 0 TT disediakan berdasarkan kontrak W Ketua/staf Komite/Tim PMKP atau perjanjian lainnya (R) Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja 2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS dilaporkan kepada RS sesuai kontrak 0 TT mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu 3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan (D,W) D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi W Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi 10 5 0 TL TS TT 4. Kepala bidang/kepala divisi D 10 TL klinis dan manajemen ikut 5 TS berpartisipasi dalam program 0 TT peningkatan mutu dengan W Kepala bidang/divisi menindaklanjuti hasil analisis Kepala unit pelayanan terkait informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1 12 162 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Elemen Penilaian TKRS 6.2 1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R) 2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) R D W D Telusur Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS Skor 10 TL 0 TT Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Sub komite kredensial komite medis Kepala bidang/divisi pelayanan/medis Kepala unit pelayanan terkait Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri W Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan MANAJEMEN SUMBER DAYA Standar TKRS 7 Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent) Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL regulasi pemilihan teknologi obat 5 TS medik dan obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT a) dan b) yang ada di maksud obat yang masih dalam uji coba (trial) dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 163 2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL kesehatan telah menggunakan teknologi bidang kesehatan 5 TS data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT pemilihan teknologi medik serta obat yang telah menggunakan data dan obat sesuai dengan regulasi informasi point a) dan b) rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W) W Tim Penapisan Teknologi 3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat profesi nasional atau internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS dengan penggunaan teknologi 0 TT medik dan obat baru yang W Direktur masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) 5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS keselamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat 0 TT hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan W Kepala bidang/divisi indikator mutu dan laporan Kepala unit terkait insiden keselamatan pasien. Ketua Komite/Tim PMKP (D,W) Standar TKRS 7.1 Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat. Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3) NPWP 4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7) Alamat dan denah kantor PBF 8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal) Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS kesehatan, bahan medis habis alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT pakai dan obat yang berisiko yang berisiko termasuk vaksin termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi distribusi sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R) 2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS distribusi alat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT medis habis pakai dan obat dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke yang berisiko termasuk vaksin pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, dan melaksanakan tindak lanjut terkontaminasi dan rusak untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko 14 164 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi 3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan W 3. RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) D W 4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W) D W 1) 2) Direktur/Kepala bidang/divisi terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Pengadaan Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi Direktur/kepala bidang terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Farmasi Terapi Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Direktur/Kepala bidang/divisi terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Pengadaan ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA Standar TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya. Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Skor 1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT 2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 10 0 TL TT 3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R) R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS 10 0 TL TT 4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R) 5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis 10 0 TL TT R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing. 10 0 TL TT 15 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 165 6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R) R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja 10 0 TL TT Standar TKRS 9 Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan tugas, tanggung jawab dan 0 TT wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL dan koordinator pelayanan (bila kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT persyaratan jabatan yang departemen ditetapkan. (D,W) W Kepala unit pelayanan 3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS mengusulkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah W Kepala unit pelayanan mempunyai proses yang dapat 1) Koordinator pelayanan diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) 4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 TT untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di tersebut sesuai peraturan pola ketenagaan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) W Kepala bidang/divisi HRD 5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS orientasi bagi semua staf baru peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka W Kepala bidang/divisi di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 16 166 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL materi tentang Peningkatan 5 TS Mutu dan Keselamatan Pasien W Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT serta Pencegahan dan Pimpinan SDM/diklat Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) Standar TKRS 10 Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor 1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan yang menguraikan pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang W Kepala unit pelayanan menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R) 2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL regulasi untuk unit pelayanan format usulan yang seragam yang mengatur format dan isi 0 TT yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R) 3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) 4. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) 5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W) 6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) 7. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan 10 0 TL TT D Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain 10 5 0 TL TS TT O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Kepala unit pelayanan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain W Kepala unit pelayanan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai W Kepala unit pelayanan D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium W Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan dan penunjang medis 17 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 167 8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan 3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi 5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis W Kepala unit pelayanan PPA Staf klinis 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 11 Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS 1 Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c). Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL kriteria pemilihan indikator unit 5 TS mutu unit seperti di a ) sampai 0 TT dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing unit pelayanan W Kepala unit pelayanan Komite PMKP/bentuk organisasi lain 10 5 0 TL TS TT 18 168 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel W Kepala Unit Pelayanan Komite/Tim PMKP Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 11.1 Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor 1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan Kepala unit pelayanan layanan di Unit tersebut, sesuai W Kepala bidang pelayanan medik/ regulasi rumah sakit (lihat juga, keperawatan/penunjang medik KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). Komite medis (D,W) 2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W Kepala unit pelayanan dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) Kepala bidang pelayanan keperawatan Komite keperawatan 3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W Kepala unit pelayanan EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) kepala bidang pelayanan penunjang medik Standar TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi. Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas. c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. 19 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 169 Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb: 1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas. Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R) R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK 10 0 TL TT 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol 10 5 0 TL TS TT W Kepala bidang/divisi medis Komite medis Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W) D W PPA terkait D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK W Komite medis Komite/Tim PMKP ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : 1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai 2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit 3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya 4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan 20 170 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya Elemen Penilaian TKRS 12 1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R) 2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) 3. Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) 4. Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) Telusur Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1) pedoman manajemen etik RS 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai R D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani W Kepala unit IGD SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender D Skor 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT W Direktur/Kepala bidang/divisi Staf Pasien D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf 21 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 171 Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS konflik kepentingan bila leaflet 0 TT melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS W 2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) D Kepala bidang pelayanan medis Kepala unit pelayanan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent) O Pasien pada waktu admisi rawat inap W PIC admisi Kepala bidang keperawatan Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang 10 5 0 TL TS TT 3. Rumah sakit membuat tagihan D 10 TL yang akurat untuk layanannya 5 TS dan memastikan bahwa 0 TT insentif finansial dan W Bagian keuangan/kasir pengaturan pembayaran tidak Pasien/keluarga mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS etis dalam asuhan pasien dan 0 TT dalam pelayanan non klinis. (R) 2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS yang dikonfrontasi pada dilema 0 TT etis dalam asuhan pasien telah W Kepala bidang pelayanan medik dan dilaksanakan. (D,W) keperawatan Komite etik 3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi 5 TS dikonfrontasikan pada dilema 0 TT etis dalam pelayanan nonklinis W Kepala bidang keuangan/kasir telah dilaksanakan (D,W) SPI 4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL etis dalam asuhan pasien dan klinis. 5 TS dalam pelayanan non klinis 0 TT telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan BUDAYA KESELAMATAN Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan 22 172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki; perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat; perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan: 1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman 2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera 3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan 4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien. Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit W Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL mendukung terciptanya budaya Kepala unit pelayanan keterbukaan yang dilandasi 0 TT Kepala bidang/divisi akuntabilitas. (W) 2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan diterima. (D,O,W ) W Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan Pasien/keluarga 3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS dan menyediakan informasi terkait dengan budaya keselamatan 0 TT (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan O Perpustakaan rumah sakit budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang W Direktur RS bekerja dalam Rumah Sakit. Kepala bidang pelayanan (D,O,W ) Kepala unit pelayanan 23 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 173 6 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) 5. Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W) W Direktur RS 10 5 0 TL TS TT D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan 10 5 0 TL TS TT O Lihat sumber daya yag disediakan W Direktur Staf terkait Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit. Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit pengaturan sistem menjaga 0 TT kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL sederhana dan mudah diakses 5 TS oleh fihak yang mempunyai W Direktur RS 0 TT kewenangan untuk melaporkan Para kepala bidang/divisi masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) 3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W) 5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) D Bukti laporan dan investigasi W Direktur RS Staf terkait D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan W Direktur RS Staf terkait D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti evaluasi 3) Bukti perbaikan W Direktur RS Komite PMKP 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 24 174 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W) D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait W 10 5 0 TL TS TT Direktur RS Komite PMKP Staf RS 25 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 175 176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas. Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai bangunan b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) e) izin genset f) izin radiologi g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h) sistem kelistrikan i) izin incinerator (bila ada) j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada) l) izin instalasi petir m) izin lingkungan Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL yang bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS manajemen fasilitas di rumah 0 TT sakit, mempunyai dan memahami W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian peraturan perundang - undangan Umum/Kepala IPSRS dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS peraturan perundang – undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT (D, W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS 3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, dilakukan oleh otoritas setempat foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) di luar rumah sakit. (D,W) W Direktur/Bagian Umum Standar MFK 2 Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko: a) Keselamatan dan keamanan b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi) d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 177 e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut : 1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali 2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d). Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor 1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) terjadi pada pasien, keluarga, staf di maksud dan tujuan 0 TT dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R) 2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas 10 TL dan sudah diterapkan sepenuhnya dan lingkungan masih berlaku 5 TS (D,W) 2) Bukti penerapan program 0 TT W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bukti review program manajemen risiko 3. Ada bukti peninjauan dan D 10 TL pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen 0 TT dalam lingkungan rumah sakit, risiko/K3 RS atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis sudah mematuhi semua aspek 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi W Penanggung jawab program manajemen dalam a) sampai d) di maksud dan risiko/K3 RS tujuan. (D,W) Tenant/penyewa lahan Standar MFK 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan. Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1 Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi: a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c) melakukan edukasi staf d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit. g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan. Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Skor 1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan kompeten yang ditugasi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 2 178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W) 4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W) R Program pengawasan terhadap manajemen risiko 10 0 TL TT D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian 10 0 TL TT W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program 10 5 0 TL TS TT D W Penanggung jawab program risiko/K3 RS KESELAMATAN DAN KEAMANAN manajemen Standar MFK 4 Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 4 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan 0 TT meliputi a) sampai dengan f) di dan keamanan maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS 2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 3. RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) 4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) 5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W) D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan D W D Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit O Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak W Staf RS Satpam Penunggu pasien Pengunjung RS, dll Bukti pemeriksaan fasilitas: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan D O 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179 dan fasilitas RS W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja 6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan keselamatan dan keamanannya (O,W) W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam 7. RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko yang aman sesuai dengan terhadap keselamatan dan keamanan peraturan perundang-undangan. (O,W) W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja Standar MFK 4.1 RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi. Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (ICRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran f) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan. Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur 1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R) 2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja sampai h) di maksud dan tujuan. Komite PPI/IPCN (D,W) 3. RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut berdasarkan hasil asesmen risiko PCRA untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W) renovasi (bila ada) W 4. RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) D Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar MFK 4.2 RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan. Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur Skor 1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL 4 180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 memenuhi peraturan perundangundangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W) W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT D Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan 10 5 0 TL TS TT O Lihat kondisi gedung dan fasilitas W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum 3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL anggaran untuk penerapan PCRA pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS dan ICRA bila ada renovasi, 0 TT kontruksi dan pembongkaran W Kepala Keuangan/Ka IPSRS (D,W) Komite PPI/IPCN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Standar MFK 5 RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundangundangan Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur: a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi; b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya; c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d) tumpahan, atau paparan/pajanan; e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya; f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya; g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya; h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 katagori WHO dan peraturan 0 TT perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R) 2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) 3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W) 4. Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 D O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani O 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 TL TS 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 181 (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) (handling) B3 dan limbahnya 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair W 5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundangundangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) 6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W) 7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) O W D W D W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Standar MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman 0 TT sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) 2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3 0 TT perundang - undangan.(D,O,W) W Staf terkait 3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPLC) (IPAL) dengan izin yang masih 0 TT berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat IPAL RS perundang - undangan (D,O,W) W Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait 4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL B3 dengan izin yang masih berlaku dengan pihak ketiga yang mempunyai : 5 TS atau melakukan kerja sama 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT dengan pihak ketiga dengan izin 2) izin transporter disertai manifest/ bukti sebagai transporter dan pengolah pemusnahan pihak ketiga B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah undangan (D,O,W) B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS W Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait 6 182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA Standar MFK 6 RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1 Manajemen Disaster antara lain berisi proses : a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4) h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien. Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut : 1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat 2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis 3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar 4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai 6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower) Elemen Penilaian MFK 6 1. RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R) 2. RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) 3. Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W) 4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) R D Telusur 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA) W D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index W D Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS Penanggung jawab manajemen risiko Bukti denah ruang dekontaminasi O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD W Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS Ka IGD Staf IGD Standar MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur 1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan elemen-elemen kritis program menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana dari c) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap W Kepala unit terkait tahun. (D, W) Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Skor 10 TL 5 TS 0 TT 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 183 2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) D W Peserta simulasi Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi Bukti daftar peserta simulasi 10 0 TL TT 3. Peserta simulasi adalah semua D 10 TL pegawai/staf rumah sakit, 5 TS pegawai kontrak dan pegawai dari W Diklat 0 TT tenant/penyewa lahan. (D,W) Peserta simulasi PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY) Standar MFK 7 RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk: 1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler. Elemen Penilaian MFK 7 1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) Telusur Program tentang proteksi kebakaran Skor 10 TL 0 TT D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran 10 0 TL TT W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS D Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) 10 5 0 TL TS TT O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif R 8 184 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W 4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -undangan (O,W) 5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) O Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi 10 TL evakuasi yang aman dan bebas 5 TS hambatan bila terjadi kebakaran W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT dan kedaruratan bukan kebakaran. Penanggulangan bencana (O, W) Standar MFK 7.1 RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya. Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur Skor 1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL penanggulangan kebakaran kebakaran 5 TS minimal 1 (satu) kali dalam 0 TT setahun (Lihat juga MFK.11 sampai W Staf RS dengan MFK 11.3). (D,W) Diklat 2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL membawa pasien ketempat aman 5 TS dan mendemonstrasikan W Staf RS 0 TT bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS didokumentasikan (D,W) Standar MFK 7.2 RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL tentang rumah sakit sebagai bebas rokok kawasan tanpa rokok dan asap 0 TT rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL evaluasi dari regulasi tersebut. 5 TS (D,O,W) O Lihat lingkungan RS 0 TT W Staf RS/K3RS/Satpam Pengunjung RS PERALATAN MEDIS Standar MFK 8 RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 185 peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1 Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan : a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan digunakan di rumah sakit meliputi kalibrasi sesuai EP 5 0 TT a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) 2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL identifikasi risiko untuk seluruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS peralatan medis yang digunakan 0 TT di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS dan AP.6.5). (D,W) 3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL diperiksa secara teratur (lihat juga medis 5 TS AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 0 TT O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan W 4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) D W D Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi W Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis/operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan) D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis Standar MFK 8.1 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL dan bertindak terhadap kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) pemberitahuan mengenai 0 TT peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R) 10 186 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W) 3. RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W) D Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan W Kepala bidang penunjang medis Para pimpinan terkait Penanggung jawab peralatan medis Operator peralatan medis Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS D W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab peralatan medis Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas. Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundangundangan Elemen Penilaian MFK 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) 0 TT sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL komponen-komponen sistem lokasinya 5 TS utilitasnya dan memetakan 0 TT pendistribusiannya. (D,W) W Bagian umum/rumah tangga Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS pemeliharaan semua sistem 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) 4. RS telah memberikan label pada O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL tuas-tuas kontrol sistem utilitas 5 TS untuk membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0 TT darurat secara keseluruhan atau 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 187 sebagian. (O,W) Standar MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R) 2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas utilitas di rumah sakit dan daftar 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas sistem utilitas penting (D,W) penting/ utama 3. Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O) 4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W) 5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O) 6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O) W D Ka IPSRS/PJ utilitas Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi O D Lihat ke sistem utilitas penting di RS Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting O D Lihat ke sistem utilitas penting di RS Bukti perbaikan sistem utilitas Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT O Lihat ke sistem utilitas penting di RS Standar MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan. Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1 Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi : a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat) b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu. c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL sistem utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih bila sampai dengan e) dimaksud dan terjadi gangguan 0 TT tujuan. (R) 2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL jam setiap hari, 7 hari dalam 5 TS seminggu. (O,W) W 0 TT Penanggung jawab air bersih RS Staf RS Pasien 3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL 7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT 12 188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W 4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W) D W 5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) D W 6. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) D 1) Penanggung jawab listrik RS Staf RS Pasien Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air 10 5 0 TL TS TT Ka IPSRS Ka Sanitasi Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan 10 5 0 TL TS TT Ka IPSRS Ka Sanitasi 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan 10 5 0 TL TS TT O Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif W Ka IPSRS Ka Sanitasi Standar MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif. Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL sumber air bersih dan listrik listrik alternatif alternatif sekurangnya 6 bulan 0 TT sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air (R) 2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL sumber air bersih alternatif air bersih alternatif 5 TS tersebut. (D,W) 0 TT W Ka unit Sanitasi Petugas air bersih 3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL sumber listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS (D,W) 0 TT W Ka IPSRS Petugas genset 4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT W Petugas genset Standar MFK 9.3 RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang undangan. Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1 RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi: a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 189 minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan. b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan. Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi sekurangR Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) 5 TS dengan e) di maksud dan tujuan s/d e) di maksud dan tujuan 0 TT (R) 2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS perundang-undangan dan 0 TT terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi 3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL air limbah sesuai dengan 5 TS peraturan perundang-undangan W Petugas Sanitasi 0 TT dan terdokumentasi. (D,W) 4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL mutu air yang digunakan untuk digunakan untuk dialisis 5 TS dialisis ginjal yang meliputi 0 TT pertumbuhan bakteri dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) 5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL pemeriksaan mutu air yang 5 TS bermasalah dan W Petugas sanitasi 0 TT didokumentasikan. (D, W) PROGRAM MONITORING FASILITAS Standar MFK 10 Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 10 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL pelaporan data insiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 TT program manajemen risiko fasilitas (R) 2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS setiap program manajemen risiko 0 TT fasilitas dan sudah dianalisis. W Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen (D,W) risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS 3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL dengan mengganti atau 5 TS meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT teknologi medis, peralatan, sistem kerja dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) W Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS 14 190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas W Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS PENDIDIKAN STAF 10 5 0 TL TS TT Standar MFK 11 RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif. Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11 Telusur Skor 1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 0 TT 2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain sesuai regulasi rumah sakit (D,W) 4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK W Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Bidang diklat D W D W 10 5 0 TL TS TT Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain 10 5 0 TL TS TT Ka Tim K3/PJ manajemen risiko Bidang diklat Pengunjung Suplier Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakan 10 5 0 TL TS TT Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Peserta pelatihan Standar MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana. Maksud dan tujuan MFK 11.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur Skor 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL memperagakan peran mereka 5 TS dalam menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf 0 TT (W,S) 2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS 10 TL memperagakan tindakan untuk 5 TS menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL memperagakan tindakan, 5 TS kewaspadaan, prosedur dan S Peragaan oleh staf 0 TT partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S) 4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL memperagakan prosedur dan 5 TS 15 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 191 peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (W,S) Standar MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur 1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. W Penanggung jawab peralatan medis (D,W,S) Kepala bidang pelayanan/penunjang Operator peralatan medis Diklat S 2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) D W S 3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) D Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Penanggung jawab sistem utilitas Kepala bidang pelayanan/penunjang Operator sistem utilitas Diklat Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan W Penanggung jawab peralatan medis Teknisi peralatan medis D 1) Bukti pelatihan 2) Bukti test yang dilakukan W Teknisi sistem utilitas Penanggung jawab sistem utilitas S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas 16 192 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) PERENCANAAN Standar KKS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor 1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA kebutuhan rumah sakit. (R). 2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA / RKA perencanaan tahunan dan 0 TT perencanaan kebutuhan staf. W Pimpinan RS (D,W) Kepala SDM 3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS masing-masing unit kerja 0 TT khususnya unit kerja pelayanan. W Direktur (D,W) Kepala SDM Kepala Unit Standar KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor 1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali staf dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola perencanaan staf, Panduan ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1 mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali staf (R) 2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL secara kolaborasi dengan 5 TS perencanaan staf yang meliputi W Direktur 0 TT jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) Kepala bidang/divisi (lihat juga AP 6.2) Kepala unit 3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT W Kepala SDM Kepala unit Staf terkait Standar KKS 2.1 Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (R) 0 TT 2. Ada pelaksanaan perencanaan staf Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10 D yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5 berdasarkan kebutuhan. (D,W) 0 0 W Kepala SDM Kepala unit 3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 193 perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 1 tahun sekali W TS TT Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Kepala unit Standar KKS 2.2 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R) 2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit masing-masing unit kerja. (D,W) W Kepala unit Staf unit 3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA W 5 0 termasuk Skor 10 TL 0 TT 10 0 TL TT 10 0 TL TT Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Kepala unit Standar KKS 2.3 Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang. Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang pengetahuan disertai penetapan 0 TT uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL persyaratan pendidikan 5 TS keterampilan dan pengetahuan. W 0 TT Kepala SDM (D,W) Staf 3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT melaksanakan tugas manajemen tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis dan yang tidak diijinkan melakukan berupa SPK dan RKK praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. W Kepala SDM Staf terkait Standar KKS 2.4 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor 2 194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan dan agama staf. (R) 2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) 3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W) R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan: 1) Kompetensi 2) Kebutuhan pasien / kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi 10 0 TL TT D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS 10 5 0 TL TS TT W Kepala SDM Kepala unit Staf terkait Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 10 5 0 TL TS TT D W Kepala SDM Staf terkait Standar KKS 3 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL rekrutmen staf (lihat juga,TKRS dan efisien oleh RS 3.3). (R) 0 TT 2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS 0 TT Kepala SDM W Staf 3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL seragam (D,W) seragam 5 TS 0 TT W Kepala SDM Staf Standar KKS 4 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan 0 TT kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R) 2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS TKRS.3.3) (D,W) 0 TT W Kepala SDM Staf klinis 3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT W Direktur Kepala bidang/divisi Komite Medik/Komite Keperawatan Kepala SDM Staf klinis baru 4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195 digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) di unit layanan. W D Kepala unit pelayanan Bukti evaluasi staf klinis tahunan W Kepala SDM Komite Medik/Komite Keperawatan Kepala unit pelayanan Staf klinis Standar KKS 5 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 5 Telusur 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam regulasi. (D,W) W Kepala SDM Staf non klinis 3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) W Direktur Kepala bidang/divisi Komite medik / keperawatan Kepala SDM Staf non klinis baru 4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) W D Kepala unit pelayanan Bukti evaluasi staf non klinis tahunan W Kepala SDM Komite Medik / Komite Keperawatan Kepala unit pelayanan Staf non klinis 5 0 TS TT 10 5 0 TL TS TT non klinis Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar KKS 6 Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui. Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor 1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT 3) Pelatihan 4) Kompetensi Staf 2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) W D Kepala SDM Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang W D Kepala SDM File kepegawaian berisi proses rekruitmen W Kepala SDM 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4 196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) 6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan W D Kepala SDM File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS W D Kepala SDM File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS W D Kepala SDM File kepegawaian selalu diperbaharui W Kepala SDM ORIENTASI 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar KKS 7 Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja. Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT 2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi W 3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W) D Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf baru Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 10 5 0 TL TS TT W Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf kontrak, magang dan peserta didik PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Standar KKS 8 Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan: a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197 c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor 1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) data yang meliputi a) sampai 0 TT dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS (D,W) 0 TT W Kepala SDM Kepala Diklat Staf terkait 3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT relevan untuk meningkatkan W Kepala SDM kemampuannya. (D,W) Kepala Diklat Staf terkait 4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS semua staf dalam berpartisipasi 0 TT mengikuti pendidikan dan W Kepala SDM pelatihan yang diperlukan. (D,W) Kepala Diklat Standar KKS 8.1 Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru. Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL diberi latihan bantuan hidup lanjut 5 TS lanjut. (D,W) 0 TT W Tim kode biru Kepala Diklat 3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS memperagakan. (D,W,S) 0 TT W Kepala diklat Tim Kode Biru Staf RS 4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) S D Peragaan resusitasi jantung paru Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun W Kepala bidang SDM Staf pelaksana Staf RS Standar KKS 8.2 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf. Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur 10 5 0 TL TS TT Skor 6 198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R) 2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) 6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) R Regulasi tentang: 1) kesehatan dan keselamatan staf 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 10 5 0 TL TT D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi. 10 5 0 TL TS TT W Kepala SDM Staf unit terkait D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi. 10 5 0 TL TS TT W PPI Staf terpapar Kepala unit terkait D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 10 5 0 TL TS TT O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas W D Staf terkait Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja 10 5 0 TL TS TT W Kepala SDM Staf terkait Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan 10 5 0 TL TS TT D W Kepala SDM Staf terkait Tim K3RS IPCN MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS Standar KKS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri. Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 9 Telusur 1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws internal staf medis (medical staf bylaws). (R) 2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai W Staf Medis regulasi rumah sakit (lihat juga Staf SDM TKRS.6 EP 4) (D,W) 3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan W Komite Medis diagnostik, konsultasi, dan tata Staf Medis laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 diberi izin Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 199 untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W) Standar KKS 9.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis. Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor 1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL verifikasi dari sumber utama 5 TS terhadap kredensial terkait W 0 TT Kepala SDM pendidikan, izin/sertifikat dan Komite Medis kredensial lain sesuai dengan Staf medis peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL kredensial tambahan dari sumber 5 TS yang mengeluarkan kredensial bila W 0 TT Komite Medis staf medis meminta kewenangan Staf Medis klinis canggih atau subspesialisasi. Kepala SDM (D,W) Standar KKS 9.2 Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis. Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor 1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS dan konsisten dengan populasi 0 TT pasien rumah sakit, misi, dan W Direktur pelayanan yang diberikan untuk Komite medis memenuhi kebutuhan pasien. Kepala SDM (D,W) 2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT sumber primer, dan anggota staf W Komite medis medis kemudian melakukan Staf medis pelayanan perawatan pasien di Kepala SDM bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W) 3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS mandiri, dilakukan metode 1) metode supervisi 0 TT supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi W Komite Medis Staf medis Kepala SDM PPDS Staf terkait PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS Standar KKS 10 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan 8 200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya. Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor 1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT termasuk kewenangan tambahan. (R) 2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS kewenangan klinis dari Komite 0 TT Medis. (D,W) W Komite medis Staf medis 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT yang mengeluarkan kredensial. (D,W) W Komite medis Staf medis 4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT elektronik (softcopy) atau media W Komite medis lain tersedia di semua unit Staf medis pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W) 5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL memberikan pelayanan spesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT (D,W) W Kepala dan staf unit pelayanan MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS Standar KKS 11 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1 Telusur Elemen Penilaian KKS 11 Skor 1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL kinerja untuk evaluasi mutu mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan praktik profesional berkelanjutan, disiplin staf medis 0 TT etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional pasien. (D,W) 3) kinerja klinis W 3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, D Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis 10 5 0 TL TS TT 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 201 jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 4. Data dan informasi berasal dari D 10 TL proses monitoring dikaji sekurang5 TS kurangnya setiap 12 bulan oleh W Sub komite kredensial 0 TT kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W) 5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS staf klinis, ada proses untuk tindak ada temuan) 0 TT lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis W Komite Medis memberikan pelayanan. (D,W) Staf Medis PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS Standar KKS 12 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor 1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang 0 TT dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R) 2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL anggota staf medis selalu 5 TS diperbaharui secara W 0 TT Komite Medis periodik.(D,W) Staf Medis 3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS kredensial yang telah diverifikasi 0 TT dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan. (D) STAF KEPERAWATAN Standar KKS 13 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 10 202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan W Komite Keperawatan Staf Keperawatan Bukti verifikasi D W Komite Keperawatan Staf Keperawatan Staf SDM 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar KKS 14 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor 1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL kewenangan klinis perawat keperawatan berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R) 2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS klinis sesuai dengan peraturan 0 TT perundang-undangan.(D,W) W Komite Keperawatan Staf Keperawatan 3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL dipelihara dari setiap staf 5 TS keperawatan.(D,W) W 0 TT Komite Keperawatan Staf Keperawatan Standar KKS 15 Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor 1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT rumah sakit. (D,W) W Tim Mutu Staf Keperawatan 2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT remunerasi, dll W Direktur Tim Mutu Staf Keperawatan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf keperawatan 3. Seluruh data proses review kinerja D 10 TL staf keperawatan 5 TS didokumentasikan dalam kredesial 0 TT perawat atau dokumen lainnya. W Komite Keperawatan (D,W) Staf terkait STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA Standar KKS 16 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 203 proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) klinis lainnya 0 TT D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 5 0 TL TS TT W Kepala SDM Staf terkait Bukti verifikasi 10 5 0 TL TS TT D W Kepala SDM Staf terkait Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 4. Ada dokumen kredensial yang D 10 TL dipelihara dari setiap anggota 5 TS profesional pemberi asuhan (PPA) 0 TT Kepala SDM lainnya dan staf klinis lainnya. W Staf terkait (D,W) Standar KKS 17 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor 1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL kewenangan klinis profesional lainnya dan staf klinis lainnya pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS klinis sesuai dengan peraturan 0 TT perundang-undangan.(D,W) W Kepala SDM Staf terkait 3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT staf klinis lainnya (D,W) W Kepala SDM Staf terkait Standar KKS 18 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor 1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT berpatisipasi di dalam program W Tim Mutu peningkatan mutu rumah sakit. Staf terkait (D,W) 2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL pemberi asuhan (PPA) lainnya dan klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT temuan dalam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll peningkatan mutu. (D,W) W Direktur 12 204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) D W Tim Mutu Staf terkait Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 5 0 TL TS TT Kepala SDM Staf terkait 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 205 206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) Standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor 1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS 0 TT 2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS (lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT 3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS sehingga publik dapat mengetahui W Staf rekam medis 0 TT tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT W Kepala/staf SIM-RS Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan (R) data dan informasi, termasuk: 0 TT 1) sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1) 5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3) 2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS dengan kebutuhan untuk 0 TT mendukung pengambilan W Kepala/staf SIM-RS keputusan. (D,W) Ketua/tim PMKP Standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 207 Elemen Penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W) D W 2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W) 3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) D W D W Telusur Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar Skor 10 TL 5 TS 0 TT PPA Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/staf SIM-RS Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/staf SIM-RS Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Kepala/staf SIM-RS Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor 1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 TS profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT (D,W) W PPA Kepala/staf SIM-RS 2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT unit pelayanan. (D,W) W Kepala bidang/divisi/ Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIM-RS Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS dengan maksud dan tujuan yang W 0 TT PPA harus tersedia untuk memenuhi Kepala bidang/divisi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala unit pelayanan kepala bidang/divisi, dan kepala Kepala/staf SIM-RS unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS 2 208 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor 1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT W Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS 2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS mendukung manajemen rumah 0 TT sakit. (D,W) W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS 3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS mendukung program manajemen 0 TT mutu. (D,W) W Komite/Tim PMKP Kepala/staf SIM-RS 4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS mendukung pendidikan dan 0 TT pelatihan. (D,W) W Kepala/staf SIM-RS Kepala unit penelitian klinis Pendidik klinis Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor 1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 0 TT W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIM-RS 2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan 5 TS sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT (D,W) W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIM-RS 3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL informasi tepat waktu. (D,W) waktu 5 TS 0 TT W Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 209 PPA Kepala/staf SIM-RS Kepala SIM-RS Staf SIM-RS 4. Staf pengolah data memiliki hak W 10 TL akses ke data dan informasi yang 5 TS dibutuhkan sesuai dengan 0 TT tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung asuhan pasien. (D,O,W) W PPA Kepala/staf SIM-RS Staf terkait 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL untuk mendapatkan Informasi yang mendukung pendidikan klinis 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) W Pendidik klinis Kepala/staf SIM-RS Staf terkait 3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung penelitian. (D,O,W) W Peneliti klinis Kepala/staf SIM-RS 4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS informasi ilmiah terkini dan 0 TT informasi lain secara tepat waktu O Lihat fasilitas internet/perpustakaan untuk mendukung manajemen (D,O,W) W Pimpinan RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIM-RS MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor 1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi: memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis sesuai dengan peraturan meliputi: perundangan-undangan. (R) nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11) standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12) 4 210 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) D setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13) manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis W Kepala Unit Rekam Medis D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis O Lihat ruang penyimpanan rekam medis W Staf rekam medis Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis 2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap 3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) dan secara periodik. (D,O,W) O Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini) W 4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) D PPA/Staf klinis Staf rekam medis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur 1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) 2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis, medis Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis W Kepala unit/Staf rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 TL TS 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 211 setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W) 3) Bukti berita acara pemusnahan W 0 TT Kepala unit/staf rekam medis Tim pemusnahan Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL untuk mencegah akses akses penggunaan rekam medis bentuk penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 2. Rekam medis dalam bentuk kertas O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL dan atau elektronik dilindungi dari rekam medis 5 TS kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT (lihat juga ARK.4.1) rekam medis W 3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) D Staf klinis Staf rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah S Peragaan pelaksanaan perlindungan 10 5 0 TL TS TT W Kepala unit/staf rekam medis 4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL berkas rekam medis menjamin rekam medis 5 TS perlindungan terhadap akses dari 0 TT yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor 0 TT yang digunakan dan yang tidak pelaksanaannya boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL dan dievaluasi. (D,W) 5 TS W 0 TT Kepala unit rekam medis Staf rekam medis Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL memiliki RM dengan satu nomor memiliki rekam medis dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem rekam medis sesuai dengan sistem 0 TT penomoran unit, pengaturan penomoran unit urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R) 6 212 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O) 3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O) 4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien O D Lihat rekam medis pasien Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran O Lihat rekam medis pasien W Kepala unit/staf rekam medis Pasien/keluarga Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang D O D Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat susunan berkas rekam medis O Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W) D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien O D Lihat berkas Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis O D Lihat Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan O D Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan O D Lihat rekam medis pasien Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat kedatangan dan keluar pasien, 0 TT 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 213 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 10 5 0 TL TS TT O D Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat 10 5 0 TL TS TT O Lihat rekam medis pasien W PPA/Staf klinis IGD Staf rekam medis Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan 10 5 0 TL TS TT D Lihat rekam medis pasien O Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT koreksi (R) 2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS untuk mengisi rekam medis. (D, 0 TT W) O Lihat rekam medis pasien 3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS melakukan koreksi. (W,O) 0 TT Lihat rekam medis pasien O W PPA/Staf klinis Staf rekam medis Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur 1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan PPA yang mengisi. (D,O) Lihat rekam medis pasien O 2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan medis dapat diidentifikasi. (D,O) jam pengisian Skor 10 TL 5 TS 0 TT Lihat rekam medis pasien O Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala 2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala. (D,W) secara berkala Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 10 5 TL TS TT TL TS 8 214 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W) 5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W) W D Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample W D Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis W D Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan W D Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Ketua/anggota tim reviewer 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W) W D W Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan R kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D (D, W) 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) W D W 1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS Pimpinan RS Ketua/anggota tim reviewer Telusur Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis Skor 10 TL 0 TT 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala unit rekam medis Staf rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi Kepala unit rekam medis Staf rekam medis Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur 1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat kesehatan, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) W 2. Ringkasan pulang memuat indikasi D DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 215 pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (D,W) W 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) D W 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W) D W 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W) D W 6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W) D W indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) DPJP Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) 5 0 TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT DPJP Staf rekam medis 10 216 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1) j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim PONEK m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi : angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) angka kematian ibu dan bayi kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir Standar 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS jam di rumah sakit dan ada 0 TT rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS menyusun kegiatan PONEK. 0 TT (D,W) W Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim PONEK 3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) W Ketua/anggota tim PONEK Kepala bidang/divisi Kepala/staf unit pelayanan PPA 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217 4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan W Ketua/anggota tim PONEK Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 1) instrumen penilaian 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian D W 6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W) D W Ketua/anggota tim PONEK Kepala bidang/divisi Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya Ketua/anggota Tim PONEK Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur 1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya (R) 2) Program kerja Tim PONEK 2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten W Ketua/anggota Tim PONEK Kepala diklat Laporan pelaksanaan program Tim PONEK D W D Ketua/anggota Tim PONEK 1) Denah ruangan 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC) W Ketua/anggota Tim PONEK Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT Standar 1.2 Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR). Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor 1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL (O,W) 5 TS W 0 TT Ketua/anggota tim PONEK Kepala unit pelayanan Kepala/staf ruangan Pasien/keluarga 2. Ada bukti RS melaksanakan O 10 TL Lihat pelaksanaan pelayanan IMD IMD dan mendorong TS Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 0 TT ASI eksklusif dalam rekam medis Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif 2 218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W 3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W) D O 1) 2) Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan PPA/staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 3) Materi edukasi PMK 10 5 0 TL TS TT Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK W Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan PPA/staf klinis Pasien/keluarga SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor 1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 0 TT penanggulangan HIV/AIDS. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS rencana pelayanan RS 0 TT penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) W Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim HIV/ AIDS 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS W 4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W) 5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) D 1) Direktur/Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS W D Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Kepala diklat 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219 6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D) D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang 10 5 0 TL TS TT 7. Terlaksananya pelayanan VCT, D 10 TL ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 5 TS faktor risiko IDU, penunjang 0 TT sesuai dengan kebijakan. (D) SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans tuberkulosis; c) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e) pemberian kekebalan; dan f) pemberian obat pencegahan. Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi: a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat. c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan. e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal. Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan pelaporannya. (D,W) tuberkulosis 4 220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 W 3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) D W 4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) D W 5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) D W 1) Direktur/Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota Tim Tuberkulosis Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis Ketua/anggota DOTS TB Ketua/staf PKRS 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 Ketua/anggota Tim DOTS TB IPCN Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan meliputi : 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TT Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis. Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur 1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R) R 2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W) D W 3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) D 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 2) Program Kerja Tim DOTS TB Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala diklat Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB W D Ketua/anggota Tim DOTS TB Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB W Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB D W Skor 10 5 0 10 5 0 TL TS TT TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala unit pelayanan Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan. Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221 1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB W Ketua/anggota tim DOTS TB Kepala/staf rawat jalan IPCN Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) O W Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/stafrawat inap IPCN O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB W Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/staf laboratorium IPCN Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB O W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Ketua/anggota tim DOTS TB Kepala/staf laboratorium IPCN Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL praktik klinis tuberkulosis. (R) 0 TT 2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL terhadap panduan praktik klinis 5 TS tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT W 3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) 4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W) D 1) Ketua/anggota tim DOTS TB Komite/Tim PMKP Komite Medis DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2) Bukti form skrining O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran W Petugas pendaftaran/admisi Pasien/ keluarga 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium) O W 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT PPA Staf klinis 6 222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W) O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 10 5 0 TL TS TT W Pasien/Keluarga Pengunjung RS Staf klinis SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 5 TS antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 TT sesuai peraturan perundangantimikroba (PPRA) undangan.(R) 2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT disetujui/ditanda tangani Direktur W 3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W) D Direktur Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi Komite/Tim PPRA Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK W D O W 5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W) D W Komite/Tim PPRA Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK Dokter Perawat Apoteker Komite/tim PPRA Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes Direktur RS Komite/tim PPRA Standar 4.1 Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1 Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan : a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223 Indikator mutu : a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor 1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya resistensi antimikroba dan 0 TT melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL yang meliputi a) sampai dengan 5 TS d) di maksud dan tujuan. (D,W) W 0 TT Komite/tim PPRA PPA 3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL yang meliputi a) sampai dengan 5 TS e) di maksud dan tujuan. (D,W) W 0 TT Komite/Tim PPRA Komite/Tim PMKP 4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL terhadap program 5 TS pengendalian resistensi W 0 TT Direktur RS antimikroba yang mengacu Komite/Tim PPRA pada indikator pengendalian Komite/Tim PMKP resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS meliputi butir a) sampai dengan 0 TT e) di maksud dan tujuan. (D,W) W Direktur RS Komite/tim PPRA SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI Standar 5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1 Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri: a) tingkat sederhana b) tingkat lengkap c) tingkat sempurna d) tingkat paripurna Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT dengan tingkat jenis layanan. (R) 8 224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala bidang/divisi Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri D O 4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) W D W Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT Masyarakat Berbasis Rumah Geriatric Service). Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R) 2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT Berbasis Rumah Sakit (Hospital Geriatric Service) Based Community Geriatric Service). (D,W) W Kepala/staf PKRS Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri 3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS (D,W) usia di masyarakat 0 TT W 4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) D O W 5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) D W Kepala/staf PKRS Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri Pasien/keluarga Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat Ketua dan anggota Tim PKRS Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri PPA pelayanan Geriatri Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Pimpinan RS Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225 226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) Standar IPKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor 1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL rumah sakit pendidikan yang masih Kemenkes RI berlaku. (D) 0 TT 2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT dengan institusi pendidikan 3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad. 2) 3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL sesuai dengan kapasitas rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik 5 TS harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima 3) Bukti daftar peserta didik per periode per bagian Standar IPKP 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas. Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1 Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS : a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan; b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; c) klasifikasi akademik; d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan e) laporan pencapaian kompetensi Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR 1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL semua peserta pendidikan klinis terkini 5 TS yang saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT 3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D) D Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis terdiri dari: 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a) sampai dengan e) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja 10 5 0 TL TS TT Standar IPKP 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit. Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 3 Telusur Skor 1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10 TL pendidikan dengan staf yang klinis untuk semua jenis pendidikan 5 TS memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 227 seluruh peserta dari setiap program pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D) 2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W) D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah peserta didik yang diterima di RS per periode, berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS dan jumlah kasus yang memadai 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah pasien RS tidak memadai W Direktur/kepala bidang/divisi Komkordik 10 5 0 TL TS TT Standar IPKP 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 4 Telusur Skor 1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT rincian kewenangan klinis dari 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan rumah sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit 2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL memberikan pendidikan klinis pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS secara lengkap (akademik dan kepegawaiannya 0 TT profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. W Kepala Diklat/Komkordik (D,W) Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis 3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL dan juga wewenang untuk setiap wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS staf yang memberikan pendidikan 0 TT klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan W Kepala Diklat/Komkordik KKS 16) (D,W) Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis 4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT berkelanjutan. (D) Standar IPKP 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 5 Telusur Skor 1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL diperlukan oleh setiap peserta untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis 0 TT untuk setiap jenjang pendidikan. (R,D) D Bukti pelaksanaan supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi 2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT (D,W) W Peserta pendidikan klinis 3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap 10 TL mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5 TS sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT 2 228 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D) 4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT Standar IPKP 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1 Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan TKRS 11.2); b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5); c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1); d) sasaran keselamatan pasien. Elemen Penilaian IPKP 6 Telusur Skor 1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL program orientasi peserta pendidikan klinis 5 TS pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT 3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W) 4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5). (D) 5. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W) W D Peserta pendidikan klinis Bukti keterlibatan peserta didik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya dalam pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari indikator mutu dan keselamatan pasien. W D Peserta pendidikan klinis Bukti tentang data pengukuran mutu terkait pelaksanaan asuhan oleh peserta didik mencakup: 1) angka kepatuhan penggunaan APD 2) angka kepatuhan cuci tangan 3) angka kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien 4) laporan insiden keselamatan pasien D Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan pasien dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS W Pasien/keluarga Peserta pendidikan klinis 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 229 230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
