hemofilia Pendahuluan • Hemofilia : penyakit gangguan perdarahan bersifat herediter, diturunkan X-Linked recessive → perempuan sebagai pembawa sifat, laki-laki sebagai penderita penderita • Hemofilia terdiri atas : 1. Hemofilia A kekurangan faktor VIII (anti-hemofilia factor) 2. Hemofilia B kekurangan faktor IX (Christmas factor) • • • • diperkirakan 1 dari 10.000 kelahiran jumlah penderita hemofilia di dunia 400.000 orang Jumlah penderia Hemofilia di Jawa Tengah 90 orang 80-85% dari populasi hemofilia hemofilia A Kriteria diagnostik • Mudah memar saat anak usia muda • Perdarahan spontan, terutama daerah persendian, otot dan jar.lunak • Perdarahan banyak saat trauma/operasi • Riwayat perdarahan dalam keluarga Kriteria diagnosis Diagnosis Normal PT Normal Hemofilia A atau Normal APTT BT Trombosit Normal Normal Normal Memanjang Normal Normal atau Normal atau Normal B Von Willbrand Normal Disease Defek platelet Normal Normal memanjang memanjang Normal Normal memanjang atau berkurang atau Normal berkurang atau Tingkat keparahan Berat Sedang Ringan Kadar faktor koagulasi Episode perdarahan <1 IU/dl (<0,01 IU/ml) atau Perdarahan spontan daerah sendi atau otot, <1% dari kadar normal sebagian besar perdarahan yang tidak teridentifikasi 1-5 IU/dl (0,01 – 0,05 Sesekali perdarahan spontan, perdarahan yang IU/ml) atau 1-5% dari kadar panjang akibat trauma atau operasi minor normal 5-40 IU/dl (0,05 – 0,40 Perdarahan yang parah akibat trauma atau IU/ml) atau 5-<40% dari operasi mayor, perdarahan spontan sangat kadar normal jarang Tatalaksana • Komprehensif → tim meningkatkan kualitas hidup pasien hemofilia • Prioritas perbaikan kesehatan dan kualitas hidup pasien hemofilia : - Mencegah perdarahan dan kerusakan sendi - Management perdarahan yang cepat - Magement komplikasi meliputi : o Kerusakan Sendi dan otot dan sequele perdarahan o Perkembangan inhibitor o Infeksi virus yang ditularkan melalui produk darah (hepatitis, HIV) - Perhatian pada kesehatan psikososial Tatalaksana • Tujuan utama mencegah dan menghentikan perdarahan • Perdarahan akut → imobilisasi, kompres es, penekanan/pembebatan dan meninggikan daerah perdarahan → diberikan faktor pembekuan (dalam waktu 2 jam) • Hemofilia A → transfusi konsentrat faktor VIII dosis 20-25 IU/kgBB tiap 12 jam • Hemofilia B → transfusi konsentrat faktor IX dosis 40-50 IU/kgBB tiap 24 jam Tatalaksana • Aktivitas fisik o Dianjurkan minimal kontak seperti berjalan, berenang, bersepeda dsb o Dihindari seperti sepak bola, tinju, gulat dsb • Terapi adjuvan kontrol perdarahan, terutama kondisi keterbatasan faktor pembekuan, seperti anti fibrinolitik, COX-2 inhibitor, rehabilitasi/fisioterapi • Terapi profilaksis injeksi i.v konsentrat faktor pembekuan untuk mencegah perdarahan dan destruksi sendi Protokol profilaksis tergantung usia, akses vena, tipe perdarahan, aktivitas dan ketersediaan konsentrat faktor pembekuan • Management nyeri : paracetamol/acetaminofen COX-2 inhibitor / PCT+codein / PCT+tramadol morfin • Penyulit pengobatan inhibitor/antibodi terhadap faktor VIII (menetralisir faktor VIII) diatasi dengan menaikkan dosis faktor VIII • Komplikasi pengobatan penularan hepatitis / HIV • Selain untuk pengobatan, konsentrat faktor pembekuan juga diberikan untuk persiapan tindakan operatif • Dosis dan durasi pemberian tergantung pada beratnya perdarahan atau jenis tindakan OPERASI DAN PROSEDUR INVASIF HEMOFILIA Memerlukan perencanaan dan berkonsultasi dengan tim komprehensif hemofilia. Pemeriksaan laboratorium adekuat sangat diperlukan untuk memonitor kadar faktor pembekuan dan skrining inhibitor Dosis dan durasi pemberian konsentrat faktor pembekuan tergantung jenis operasinya Prosedur invasif dapat dilakukan dengan aman pada penderita hemofilia karena ketersediaan faktor VIII/IX pada pasien tanpa inhibitor. Anak yang memiliki inhibitor terhadap F VIII/IX harus ditatalaksana dengan agen bypass dan termasuk dalam kelompok resiko tinggi komplikasi perdarahan selama operasi. INSERSI ALAT AKSES VENA SENTRAL (CVAD) Sebelum prosedur tersebut dilakukan, kadar faktor koagulasi harus mencapai 100% dan tetap pada level 100% selama 48-72 jam dan setelahnya diatas 50% selama 5-7 hari. Protokol lain : kadar faktor koagulasi 100% sebelum prosedur operatif dan berikan dosis ulangan 1-2 kali per hari selama 7 hari penelitian lainnya : Konsentrasi faktor koagulasi minimal preoperatif sebesar 80%, dengan pemberian dosis 40 – 50 iu/kg FVIII dan 100 iu/kg rekombinan FIX. Durasi pemberian terapi dengan konsentrat faktor bervariasi, minimal 3 hari. Perdarahan peri atau post operatif terjadi pada 10% kasus. Antifibrinolitik seperti asam tranexamat harus diberikan selama 7 hari Rekomendasi terapi pada prosedur operatif insersi CVAD pada penderita hemofilia dengan atau tanpa inhibitor SIRKUMSISI Aplikasi hemostasis lokal seperti lem fibrin mengurangi penggunaan faktor koagulan dan menekan biaya. Prinsip secara umum dan rekomendasi dosis FVIII/IX yang dibutuhkan selama prosedur sirkumsisi tanpa lem fibrin terdapat pada Word Federation of Hemophilia (WFH). Usia 15-25 th, asam tranexamat oral 25-30 mg/kg/hari selama 7 hari diawali 12 jam sebelum prosedur operatif. Total 20 iu/kg (25 iu/kg untuk kasus berat) FVIII diberikan 2 jam sebelum prosedur operatif, bolus iv. Hemofilia B : Dosis FIX diberikan 2 x lipat. 8-16 jam postoperasi, 10 iu/kg (kasus berat : 12-15 iu/kg) secara infus. Pada hari ke 2 dan 3, diberikan faktor koagulan sebesar 15-40 iu/kg/hari, dibagi 2 dosis tergantung tingkat berat perdarahan Pada kasus berat, dosis faktor koagulasi : - 30 iu/kg/hari pada hari 4-7 - 20 iu/kg/hari pada hari 8-10 - 15 iu/kg/hari dosis single pada hari 11-14 - 10 iu/kg/hari pada hari-hari selanjutnya hingga total satu hingga empat kali. Pada kasus hemofilia B diberikan dosis 2 kali lipat yang diberikan 2 kali pada hari 4-7; sekali sehari pada hari 8-14 dan tiap hari selanjutnya. Saat melakukan sirkumsisi pada pasien dengan hemofilia A ringan, perlu diperhatikan adalah tanda bahaya, terutama H1, yang dapat merupakan faktor resiko berkembangnya inhibitor. Pendekatan lain : penggunaan antifibrinolitik (seperti asam tranexamat 10 mg/kg) iv dan 0,3 µg/kg desmopresin (DDAVP) preoperasi. Dosis tambahan infus DDAVP diberikan pada hari kedua. Antifibrinolitik oral dilanjutkan hingga 7 hari : asam tranexamat 20 mg/kg/kali, 3 kali perhari. Hal yang harus diperhatikan : pasien hemofilia ringan dan kadar FVIII yang rendah tidak berespon baik pada pemberian DDAVP. Selain itu DDAVP dapat menyebabkan retensi cairan. Terapi yang disarankan untuk sirkumsisi pada penderita hemofila Perawatan gigi Untuk ekstraksi gigi permanen, beberapa penelitian menyarankan kadar faktor koagulasi harus lebih dari 50-70% pre ekstraksi dan dijaga pada kadar 50% selama 5-7 hari, namun beberapa penulis mengatakan kadar 30% adalah kadar yang cukup Antifibrinolitik harus diberikan hingga H-7 Untuk prosedur yang lebih invasif, direkomendasikan kadar faktor koagulasi hingga 50-100iu/dl preoperatif dan penggunaan agen fibrinolitik oral pre dan post operatif dikombinasi dengan terapi lokal TONSILEKTOMI/ADENOIDEKTOMI Target kadar faktor koagulasi preoperatif : 80-100% dan pemberian faktor koagulasi post operatif hingga 5-11 hari dan dikombinasi dengan antifibrinolitik. Dunn dan Cox Gill (2010) melaporkan pengobatan dengan DDAVP pada 144 pasien berusia 16 bulan sampai 45 tahun. Dosis : dosis standar 0 · 3 lg / kg BEDAH ORTOPEDI/SINOVEKTOMI Alioglu et al : Pada penelitian ini, kadar FVIII preoperatif adalah > 50% dan diberikan 2 bolus dosis faktor koagulasi pada H-1 dan kemudian tiap hari selama 2 hari. Sendi dilakukan imobilisasi dengan plester selama 3 hari setelahnya, dan dipasang perban elastis selama 2 minggu untuk menopang sendi. Kegiatan yang berlebihan harus dihindari selama 2 minggu Journeycake et al (2003) : 26 kasus arthroscopic synovectomies Preoperasi : profilaksis infus faktor koagulasi kurang lebih 2 minggu. Pasien hemofilia A : dosis FVIII 20 iu / kg setiap hari (hemofilia B : dosis 40 iu / kg FIX dua kali seminggu). Segera sebelum prosedur, setiap anak menerima infus faktor untuk mencapai kadar plasma 100%. Bolus (50 iu / kg) diulang di ruang pemulihan. Pasien kemudian menerima infus kontinyu penggantian faktor koagulasi untuk mempertahankan kadar plasma di atas 60%. Pada hari 5 Postop, pasien dengan hemofilia A diberikan bolus faktor koagulasi dosis 30 iu / kg setiap 12 jam. Pada hari 11-14 postoperasi, pasien menerima faktor koagulasi harian dengan dosis 50 iu / kg. Akhirnya, setiap pasien faktor menerima dengan dosis 40 iu / kg setiap hari sampai hari-42 pasca operasi.
