Rumah Sakit Umum MATERNA JLN. TEUKU UMAR NO. 11 TELP. (061) 4514222 FAX. (061) 4155392, MEDAN-20112-INDONESIA SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MATERNA No. 003/SK/DIR/RSUM/SKP/I/2015 TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MATERNA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MATERNA Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Materna, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Materna dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Materna sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Materna; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Materna. c. Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka Persetujuan Tindakan Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes / SK/ VIII/ 2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit; MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MATERNA TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MATERNA. Kedua : Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Materna sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini. Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Materna dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Materna. Rumah Sakit Umum MATERNA JLN. TEUKU UMAR NO. 11 TELP. (061) 4514222 FAX. (061) 4155392, MEDAN-20112-INDONESIA Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Medan Pada tanggal 13 Januari 2015 Dr. Richard Sutanto, Aifk.MHA Direktur RSU Materna Rumah Sakit Umum MATERNA JLN. TEUKU UMAR NO. 11 TELP. (061) 4514222 FAX. (061) 4155392, MEDAN-20112-INDONESIA Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Materna Nomor : 001/SK/DIR/RSUM/SKP/2015 Tanggal : 13 Januari 2015 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MATERNA Kebijakan Umum 1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. 2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan. 3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high – alert ). 4. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi. 5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. 6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh. Kebijakan Khusus 1. Identifikasi pasien : a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal dua identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal lahir atau nomor rekam medis. b. Penggunaan warna gelang pasien adalah : - Gelang identitas : warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien perempuan. - Gelang penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna kuning untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do Not Resuscitate). c. Penulisan identitas gelang pasien dengan mesin pencetak khusus, apabila mesin tidak dapat dipergunakan dapat ditulis dengan tulisan jelas, yang dapat dibaca dan tidak mudah terhapus. d. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien kemudian diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien. e. Gelang identitas dipasang pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan kondisi, berlawanan dengan sisi tangan yang dipasang infus) dengan posisi tulisan bisa terbaca oleh petugas. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien luka bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang diidentifikasi menggunakan foto. f. Semua pasien rawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang identitas. Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien yang harus distabilkan terlebih dahulu. g. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan produk darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan Rumah Sakit Umum MATERNA JLN. TEUKU UMAR NO. 11 TELP. (061) 4514222 FAX. (061) 4155392, MEDAN-20112-INDONESIA h. i. j. k. l. spesimen lain dan sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/ Mrs. Y. Khusus untuk bayi baru lahir pemasangan gelang identitas di lakukan pada pergelangan tangan bayi yang berlawanan dengan pemasangan infus (sesuai dengan kondisi). Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau mengalami keterbatasan, identifikasi bisa ditanyakan kepada penunggu pasien atau secara visual. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas. Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan dipasangkan kembali kepada pasien tersebut. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan. 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif a. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap, baca ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu kepada SBAR (SituationBackground-Assessment-Recommendation). b. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer antar ruangan. c. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik / penunjang dilakukan secara hirarkis dalam waktu yang cepat. d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang tidak memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Intensif. 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai a. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High Alert), Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike). b. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%, Na Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi. Bila disimpan di Unit Rawat Inap harus ditempatkan tersendiri dalam wadah, jauh dari jangkauan dan diberi penanda warna merah c. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus. d. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi. e. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu. 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar : a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus diidentifikasi dan dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum, saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in, time out dan sign out). b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi pada multi organ oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan. Rumah Sakit Umum MATERNA JLN. TEUKU UMAR NO. 11 TELP. (061) 4514222 FAX. (061) 4155392, MEDAN-20112-INDONESIA c. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out dan penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi. d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat. e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand hygiene dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan menerapkan 5 (five) moments for hand-hygiene. 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh : a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse. b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty. c. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien. d. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh. e. Pemasangan gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa yang beresiko jatuh sedang dan tinggi di ruang rawat inap. f. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil skoring rendah. g. Mendukung pengurangan secara berkelanjutan terhadap pasien risiko jatuh di rumah. Ditetapkan di Medan Pada tanggal 13 Januari 2015 Dr. Richard Sutanto, Aifk.MHA Direktur RSU Materna
