KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN MERAUKE Jalan Maluku No. 8 Karang Indah Distrik Merauke Kabupaten Merauke Papua Telepon: (0971) 324394 Faksimili: (0971) 321438 Email: [email protected] FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. DATA UMUM (DATA KEPENDUDUKAN) N o 1. Nama kepala keluarga : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan : 5. Agama : 6. Suku : 7. Alamat (No.Rumah, RT) : 8. Komposisi Keluarga : N a m a Hubungan dengan KK 9. Umur A g a m a Pendidikan P e k e r j a a n DPT 1 2 3 B C G apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? ( ) Ya ( ) Tidak 10. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ? ( ) Ya ( ) Tidak Bila ya, Sebutkan : …….Orang 11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir ini ? ( ) Ya ( ) Tidak Bila ya, Sebutkan : …….Orang 12. Apakah penyebab kematian anggota keluarga : Status Imunisasi Polio Hepatitis 1 2 3 4 1 2 3 Status Kesehatn 6 bulan terakhir 13. Umur berapa tahun meninggal : 14. Genogram : (3 generasi) 15. Tipe keluarga ( ) Keluarga Inti ( ) Keluarga Besar ( ) Janda/Duda ( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………… 16. Suku bangsa :………………………………………………. 17. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga a. Tahap perkembangan keluarga s aat ini : b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : 18. Riwayat keluarga inti 19. Riwayat keluarga sebelumnya 20. Aktifitas rekreasi keluarga a. Kebiasaan rekreasi keluarga: b. Penggunaan waktu senggang: B. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA 1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan ( ) kurang dari Rp. 1.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 1.000.000 2. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari ? ( ) Ya ( ) Tidak 3. Apakah keluarga dapat menabung ? ( ) Ya ( ) Tidak 4. Jika tidak apa alasannya ( ) Penghasilan tidak mencukupi ( ) Tidak terbiasa menabung ( ) Kebutuhan keluarga yang banyak ( ) Lain-lain, sebutkan ..... 5. Apakah ada dana khusus untuk berobat ? ( ) Ya ( ) Tidak 6. Jika ya, dalam bentuk apa ( ) Askes ( ) Tabungan pribadi ( ) Jamsostek ( ) Penggunaan kartu miskin 7. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawah ke : ( ) Dukun ( ) Dokter ( ) Perawat ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit / klinik swasta ( ) Lain-lain, sebutkan…. 8. Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ( ) Ya ( ) Tidak 9. Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga :………… C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN 1. Pasangan Usia Subur ( PUS ) a) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS ( Pasangan Usia Subur ) ( ) Ya ( ) Tidak b) Berapa usia PUS saat ini ( ) ˂ 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) ˃ 45 tahun c) Apakah PUS menjadi akseptor KB ( ) Ya ( ) Tidak d) Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai ( ) IUD ( ) Suntik ( ) Pil ( ) Susuk ( ) Kondom ( ) Tubektomi ( ) Vasektomi e) Bila Tidak, alasannya ( ) Dilarang suami ( ) Dilarang agama ( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Lain-lain, sebutkan….. f) Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB ( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Orang lain ( ) Media massa g) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit h) Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Obat warung ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif i) 2. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya….. Ibu Hamil a) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ( ) Ya ( ) Tidak b) Bila Ya, umur kehamilan trimester ( ) I ( 0-3 bulan ) ( ) II ( 4-6 bulan ) ( ) III ( 7-9 bulan ) c) Bila Ya, kehamilan yang ke ( )1 ( )2 ( )3 ( )˃3 d) Berapa usia bumil saat ini ( ) ˂ 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) ˃ 35 tahun e) Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini ( ) Ya ( ) Tidak f) Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini ( ) bidan ( ) dokter ( ) dukun terlatih ( ) lain-lain g) Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) ˃ 4 kali h) Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan ( ) Tidak ada biaya ( ) Tidak sempat ( ) Tidak tahu ( ) Lain-lain, sebutkan….. i) Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan ( ) Ya ( ) Tidak j) Bila Ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT ( ) Lengkap ( 2 kali ) ( ) Tidak lengkap ( 1 kali ) k) Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ( ) Jauh ( ) Malas ( ) Takut ( ) Mahal ( ) Tidak tahu l) Berapa peningkatan berat badan ibu selama kahamilan saat ini ( khusus trimester III ) ( ) ˂ 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) ˃ 12 kg m) Berapa kali ibu makan setiap hari ( ) 3 x makanan pokok dengan selingan ( ) ˂ 3 x dan tanpa selingan ( ) 3 x makanan pokok, tanpa selingan n) Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit o) Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini ( ) Lemah, letih, lesu ( ) Pusing ( ) Mual & muntah ( ) Bengkak dikaki atau tempat lain ( ) Lain-lain, sebutkan….. 3. Ibu Nifas a) Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan….. b) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas ( ) Ya ( ) Tidak c) Bila Ya, informasi apa yang ibu dapatkan ( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat ( ) Perawatan payudara ( ) Cara memandikan bayi d) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit e) Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya….. 4. ibu menyusui a) Apakah ada buteki (ibu menyusui) ( ) Ya ( ) Tidak b) Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya ( ) Tidak ( ) Ya c) Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif ( ) 4 bulan ( )6 bulan d) Samapai usisa berapa anak di beri ASI ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 18-24 bulan e) Bila tidak menyusui, alasannya ( ) Pekerjaan ( ) Tidak tahu ( ) Penyakit ( ) Lain-lain, sebutkan f) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI ( ) Ya ( ) Tidak g) Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan ( ) perawatan payudara ( ) manfaat asi ( ) teknik menyusui h) Bila tidak, alaanya ( ) pekejaan ( ) tidak tahu ( ) penyakit ( ) Lain-lain, Sebutkan i) Keluhan ibu/ diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui 5. Balita ( 0-5 tahun) a) apakah ada anggota keluarga yang berusia balita ( ) ya ( ) tidak b) apakah setiap bulan balita di bawa ke posyandu ( penimbangan balita ) ( ) Ya ( ) Tidak c) Bila tidak, alasannya ( ) jauh ( ) tidak ada waktu ( ) malas ( ) tidak tahu ( ) Lain – lain, Sebutkan d) Apakah anak ibu sudah di imunisas ( ) Ya ( ) Tidak e) Jenis imunisasi yang sudah di dapatkan ( ) polio……kali ( ) BCG ( ) DPT ( ) Hepatitis ( ) Campak f) Bila tidak di imunisasi, alasanya ( ) tidak tahu ( ) tidak ada waktu ( Lain-lain , sebutkan g) Apakah anak memiliki KMS, ( ) Ya ( ) Tidak h) Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada ( ) Di daerah garis hijau ( ) Di atas garis hijau sampai kuning ( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah garis Merah i) Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antra waktu makan ( ) Ya ( ) Kadang- kadang ( ) tidak j) Bagaimana kondisi balita saat ini ( ) sehat ( ) sakit k) Bila balita sakit, Apa yang di keluhkan atau diagnosis medisnya…… 6. Anak pra sekolah dan usia sekolah ( 5 - 12 tahun) a) Dalam keluarga apakah mempunyai anak pra dekolah / usia sekolah ( ) Ya ( ) Tidak b) Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali c) Bagaimana kondisi gigi anak saat ini ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat d) Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ( ) Ya ( ) Tidak e) Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain ( ) Ya ( ) Tidak f) Bagaimana kondisi anak saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit g) Bila sakit, apa yang di keluhkan atau diagnosis medisnya…. 7. Anak Remaja ( 12- 18 tahun ) a) Dalam keluarga mempunyai anak remaja ( ) Ya ( ) Tidak b) Kegiatan anak di luar sekolah ( ) Keagamaan, sebutkan…. ( ) Karang taruna ( ) Olahraga, sebutkan….. ( ) Lain- lain, sebutkan…. c) Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah……. d) Bagaaimana penggunaan waktu luang anak ( ) Musik /TV ( ) Olahraga ( )Rekreasi ( ) Keagamaan e) Kebiasaan anak ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba ( ) Lain- lain, sebutkan…. f) Bagaimana kondisi remaja saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit g) Bila sakit, apa yang di keluhkan atau di diagnosis medisnya….. 8. Usia Dewasa ( 18- 55 tahun ) a) Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah….. b) Bagaimana penggunaan waktu luang ( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagaamaan c) Kebiasaan ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba ( ) Lain- lain,sebutkan…… d) Bagaaimana kondisi usia dewasa saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit e) Bila sakit, apa yang di keluhkan atau diagnosis medisnya….. 9. Usia Lanjut ( > 55 tahun ) a) Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( ) Tidak ada ( ) Ada, usianya….. b) Jika ada lansia, berapa jumlah lansia dalam satu rumah saat ini ()1 ()2 c) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) Ya ( ) Tidak d) Jika ya, jenis penyakitnya ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hipertensi ( ) Kencing manis ( ) Rheumatik / arthritis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung ( ) Lain- lain, sebutkan….. e) Upaya yang telah di lakukan ( ) Berobat ke sarana kesehatan ( ) Berobat ke non medis ( ) Lain- lain, sebutkan….. f) Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam tiga bulan terakhir ( ) Pernah ( ) Tidak pernah g) Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan….. h) Penggunaaan waktu senggang pada lansia ( ) Berkebun / pekerjaan rumah ( ) Jalan- jalan ( ) Senam ( ) Lain- lain,sebutkan…… i) Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara ( ) Tidak ada ( ) Ada j) Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut ( ) Ya. Kegiatannya…….kali/ bulan ( ) Tidak k) Jika tidak, alasannya ( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, kondisinya saat ini… 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif E. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak ( ) Dipotong baru dicuci ( ) Dicuci baru dipotong 2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak ( ) Tertutup ( ) Terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ( ) Ya ( ) Tidak 4. Kebiasaan keluarga mandi dalam 1 hari ( ) 2x ( ) < 2x ( ) > 2x 5. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk ( ) Sendiri-sendiri ( ) Bersama-sama 6. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi ( ) < seminggu ( ) 1x seminggu ( ) > seminggu F. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Perumahan a) Status Kepemilikan : ( ) Sewa ( ) Kontrak ( ) Numpang ( ) Milik sendiri b) Tipe Rumah ( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen c) Lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen d) Kondisi lantai rumah ( ) Licin ( ) Tidak licin e) Ada jandela di setiap kamar ( ) Ya ( ) Tidak f) Ada jandela dalam rumah ( ) Ya ( ) Tidak g) Jika ya, apakah dibuka setiap hari ( ) Ya ( ) Tidak h) Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah ( ) Ya ( ) Tidak i) Pencahayaan dalam rumah di siang hari ( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap j) Kondisi penataan rumah ( ) Rapi ( ) Berantakan k) Kebersihan rumah ( ) Bersih ( ) Tidak bersih l) Halaman disekitar rumah ( ) Ada ( ) Tidak m) Jika ada, lokasinya ( ) Di depan ( ) Di samping ( ) Di belakang n) Adakah pemanfaatan pekarangan ( ) Ada ( ) Tidak o) Jika ada pemanfaatan pekarangan, untuk apa.. ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) kandang ( ) Lain-lain, sebutkan… p) Jarak rumah dengan tetangga ( ) Bersatu ( ) Dekat ( ) Terpisah q) Berapa luas rumah …… m2 2. Sumber Air a) Sumber air untuk masak dan minum ( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Bendali ( kolam) ( ) Air hujan ( ) Air mineral b) Jika menggunakan PAM, sumur ( ) Dimasak ( ) Tidak c) Sumber air mandi / mencuci ( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Lain-lain, sebutkan…. d) Jarak sumber air dengan septic tank ( ) < 10 m ( ) > 10 m e) Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember ( ) Lain-lain, sebutkan… f) Kondisi tempat penampungan air ( ) Terbuka ( ) Tertutup g) Kondisi air dalam penampungan ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Ada endapan ( ) Tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau h) Ada jentik dalam penampungan air ( ) Ya ( ) Tidak i) Kebiasaan keluarga membersihkan tempat penampungan air ( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu 3. Pembuangan Sampah a) Dimana keluarga membuang sampah ( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Sembarang tempat ( ) Lain-lain, sebutkan… b) Penampungan sampah sementara ( ) Ada ( ) Tidak ada / berantakan c) Bila ada, keadaannya ( ) Terbuka ( ) Tertutup d) Jarak dengan rumah ( ) Dekat (<5 m) ( ) Jauh (>5 m) 4. Pembuangan Limbah a) Kebiasaan keluarga BAB & BAK ( ) Jamban / WC ( ) Sungai ( ) Sembarang b) Jenis jamban yang digunakan ( ) Cemplung ( ) Plengsengan ( ) Leher angsa c) Kondisi lantai WC ( ) Licin ( ) Tidak licin d) Pembuangan air limbah ( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarangan e) Kondisi saluran pembuangan ( ) Lancar ( ) Tersumbat / tergenang f) Adakah sumber pencemaran lingkungan ( ) Ya ( ) Tidak g) Bila ada, sebutkan… 5. Kandang Ternak a) Kepemilikan kandang ternak ( ) Ya, jenisnnya… ( ) Tidak b) Bila Ya, letak kandang ( ) Dalam rumah ( ) Di luar rumah c) Kondisi ( ) Terawat ( ) Tidak terawatt G. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN 1. Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan masyarakat : ………………………………………………………………………………….. 2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat : …………………………………………………………………………………… 3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut : ……………………………………………………………………………………. 4. Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum : ……………………………………………………………….................................. 5. Bagimana karakteristik tetatangga dan komunitas : ……………………………………………………………………………………… 6. Bagiamana mobilitas geografis keluarga : ………………………………………………………………………………………. 7. Bagaimana perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : ………………………………………………………………………………………. 8. Bagaimana sistem pendukung keluarga : ………………………………………………………………………………………… H. STRUKTUR KELUARGA 1. Pola komunikasi keluarga : ………………………………………………………………………………………… 2. Struktur kekuatan keluarga : ………………………………………………………………………………………… 3. Struktur peran : ……………………………………………………………………………………….. 4. Nilai dan norma budaya : ……………………………………………………………………………………….. A. FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi afektif : 2. Fungsi sosialisasi : a. … b. … c. … d. … e. … 3. Fungsi perawatan kesehatan : 4. Fungsi reproduksi : 5. Fungsi ekonomi : B. STRESS DAN KOPING KELUARGA 1. Stressor jangka pendek : 2. Stressor jangka panjang : 3. Kemampuan keluarga merespon terhadap masalah : 4. Strategi koping yang digunakan : 5. Strategi adaptasi disfungsional : 6. Pemeriksaan fisik : 1 ANALISA DATA NO 1. DATA DS : DO : 2. DS : DO : 3. DS : DO : 4. DS : DO : ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN 5. DST… 2 CARA MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KOMUNITAS TABEL KRITERIA PENAPISAN Kriteria Penapisan NO Diagnosis Keperawatan / Masalah Kesehatan Jumlah Keterangan 1 2 Keterangan pembobotan : 1. Sangat rendah 3 2. Rendah 3. Cukup 4 4. Tinggi 5. Sangat tinggi 5 6 7 PRIORITAS MASALAGH KEPERAWATAN KOMUNITAS DI KAMPUNG………………………… DISTRIK ……………….. KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2018 NO 1 2 3 4 5 DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR FORMAT PLAIN OF ACTION (POA) PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DI KAMPUNG ………. DISTRIK ………. KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2018 No 1 1. 2. 3. Masalah 2 Pokok Kegiatan 3 Uraian Kegiatan 4 Sasaran 5 Target 6 Tujuan 7 Waktu 8 Tempat 9 Pihak Terkait 10 Palaksana 11 Pj 12
