A. Data demografi 1. Identitas umum keluarga Nama kepala keluarga : Tn “M” Usia : 40 tahun Agama : islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : karyawan swasta Suku/bangsa : jawa/WNI 2. Data anggota keluarga No Nama L/P Usia Hubungan Pekerjaan Pendidikan Keadaan dengan Agama ket kesehatan keluarga 1. 2. Tn M Ny L 40 Kepala Karyawan SMA keluarga swasta sehat Islam - P 38 istri IRT SMP sehat islam - P 12 anak Pelajar SD sehat islam - W 3. An I 3. Data ekonomi Penghasilan rata-rata perbulan: a. Penghasilan : Rp 2.500.000 b. Apakah keluarga menabung : Ya B. Lingkungan fisik 1. Perumahan a. Status kepemilikan : milik sedniri b. Tipe rumah : permanen c. Lantai : semen d. Ada jendela di setiap kamar atau rumah e. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari :ya f. Pencahayaan rumah di siang hari : terang g. Jarak rumah denga tetangga: dekat : Ya h. Halaman di sekitar rumah : ada i. Jika ada lokasinya: disepan j. Pemanfaatan pekarangan: tidak ada k. Berapa luas rumah : 5x15 2. Sumber air a. Sumber air unruk memasak dan minum : PAM b. Jika PAM atu sumur: dimasak c. Sumber air mandi/mencuci : sumur d. Jarak sumber air deengan septic tank : < 10 m e. Tempat penampungan air : bak f. Kondisi tempat penampungan air : tertutup g. Kondisi air dalam penampungan: tidak berasa atau berbau/berwarna 3. Pembuangan sampah a. Dimana keluarga membuang sampai: dibakar b. Penampungan samapah sementara : ada c. Jika ada, keadaanya: terbuka d. Jarak dengan rumah: dekat < 5 m 4. Pembuangan limbah a. Kebiasaan keluarga untuk defekasi: wc b. Jenis jamban yang digunakan : plengsengan c. Pembuangan air limbah : Got d. Kondisi saluran pembuangan : lancar 5. Kandang ternak a. Kepemilikan kandang ternak : tidak b. Jika ya, letakan kandang ternak : c. Kondisi : C. Kondisi kesehatan umum 1. Pelayanan kesehatan a. Sarana kesehatan terdekat : puskesmas b. Kebiasaan keluarga untuk meminta tolong jika sakit : puskesmas c. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan : beli obat bebas d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :askes e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan : kendaraan pribadi f. Jarak rumah ke sarana kesehatan : < 1 km 2. Masalah kesehatan khusus (kresakitan dan kematian) a. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir : batu pilek b. Adakah keluarga yang meninggal dalam satu tahun : tidak D. Kondisi kesehatan anak 1. Pasangan usia subur (PUS) a. Apakah salah satu anggota keluarga adalah PUS : Ya b. Jika ya, apakah menjadi akseptor : Ya c. Jika ya, jenis kontrasepsi yang dipakai : IUD 2. Ibu hamil : 3. Ibu menyusui : 4. Bayi : 5. Balita : 6. Anak sekolah dan usia remaja a. Dalam keluarga, apakah mempunyai8 anak sekolah atau remaja : Ya b. Jika ya, usia anka saat ini : 12 tahun c. Pendidikan anak berada pada : SD d. Kegiatan anak diluar sekolah : keagamaan, TPQ e. Apakah anak menderita penyakit : tidak f. Bagaimana penggunaan waktu luang anak : olahraga, lari g. Kebiasaan anak : bermain h. Adakah penyimpangan perkembangan anak : tidak i. Adakah penyimpangan pertumbuhan anak : tidak 7. Usia lanjut a. Apakah dalam keluarga ada yang berusia lanjut (>55 tahun) : tidak
