Uploaded by fuadh677

Permohonan perbaikan nama

advertisement
Cikarang, 11 Desember 2019
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Cikarang
Komplek Perkantoran Pemda Deltamas Cikarang Pusat
Hal : Permohonan Perbaikan Identitas Nama
Dengan hormat,
Perkenankan saya, M A H M U D, tempat tanggal lahir Bekasi, 02 Mei 1980,
Laki-laki, Islam, Pekerjaan Karyawan swasta, bertempat tinggal di Kp.
Wangkal RT. 002 RW. 007 Kalijaya Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
Bekasi.
Yang selanjutnya disebut --------------------------------------------- PEMOHON.
Adapun Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah orang tua dari MUHAMMAD NUR FADIL sesuai
dengan Kutipan Akta Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014
tertanggal 22 Mei 2014 diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi. (Fotocopi terlampir);
2. Bahwa terdapat kesalahan pada waktu membuat Kutipan Akta
Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014 tertanggal 22 Mei 2014
tersebut yakni nama Pemohon tertulis M A M I T. (Fotocopi terlampir);
3. Bahwa karena terdapat kekeliruan dan perbedaan nama Pemohon
dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut, maka Pemohon berkeinginan
memperbaiki, mengganti nama yang tercantum dalam Kutipan Akta
Kelahiran anak Pemohon dengan alasan agar nama sesuai dengan
Kartu Tanda penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan Kutipan Akte
Nikah;
4. Bahwa untuk menghindari kemungkinan timbulnya permasalahan baik
sekarang maupun di masa yang akan datang terkait identitas yang
tertera pada kutipan akta kelahiran tersebut, Pemohon memandang
perlu untuk melakukan perubahan dan penggantian, adapun nama
yang Pemohon kehendaki dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut dari
nama asal M A M I T diganti menjadi M A H M U D sebagaimana
identitas yang dimiliki Pemohon saat ini;
5. Bahwa untuk memperbaiki identitas dalam Kutipan Akta Kelahiran,
berkaitan dengan pergantian nama Pemohon dari nama M A M I T
diganti menjadi M A H M U D sebagaimana ketentuan Pasal 52
Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi
Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/Penetapan
dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon ;
Berdasarkan uraian hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Cikarang agar sudi kiranya berkenan
mengabulkan permohonan Pemohon dengan penetapan :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon
dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014
tertanggal 22 Mei 2014 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi dari semula
tercatat atas nama M A M I T diganti menjadi M A H M U D.
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan
identitas tersebut kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi untuk dicatat dalam register yang
sedang berjalan (yang tersedia untuk itu).
4. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon
MAHMUD
atas
terkabulnya
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

Create flashcards