ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn. A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DI RUANG IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO DISUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA A1.0900541 PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012 BAB I TINJAUAN PUSTAKA I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. II. ETIOLOGI 1. Lingkungan Perokok pasif Menghisap asap Merokok Sekresi yang tertahan / sisa sekresi Sekresi terbuka lebar 2. Obstruksi jalan nafas Spasme jalan nafas Mucus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam alveoli Benda asing dalam jalan nafas Adanya jalan nafas buatan 3. Fisiologis Jalan nafas alegik Asma Penyakit paru obstruksi kronis Hyperplasia dinding bronchial Ineksi Disfungsi neuromuskular ( Nanda, 2009-2011 ). Nanda, 2009-2011:356 III. BATASAN KARAKTERISTIK 1. Tidak ada batuk 2. Suara nafas tambahan 3. Perubahan frekuensi nafas 4. Perubahan irama nafas 5. Sianosis 6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7. Penurunan bunyi nafas 8. Dipsnea 9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan 10. Batuk yang tidak efektif 11. Ortopnea 12. Gelisah 13. Mata terbuka lebar Nanda, 2009-2011 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d kelemahan Intervensi : NIC : (manajemen jalan nafas) : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status 02 (Suction jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan Monitor status oksigen Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE Tanggal Pengkajian : 2012 Jam 09.00 WIB I. DATA SUBJEKTIF a. Identitas Klien Nama : Tn. B Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 60 tahun Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Kebumen Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pendidikan terakhir : SMA Diagnosa medis : CHF b. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahun Pekerjaan : PNS Alamat : Kebumen Hubungan dengan klien : Anak c. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk positif, tidak disertai dengan keluarnya darah dan sekret. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 X/menit, suhu: 36,5 0C. 3. Riwayat Penyakit dahulu Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawat di ICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik 4. Riwayat Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. d. Pengkajian primary survey 1. Pernafasan B1 (breath) Bentuk dada : simetris Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal, Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % Terpasang : O2 NRM 5 l/m 2. Kardiovaskular B2 (blood) Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg, Warna kulit sawo matang Akral dingin CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. 3. Persyarafan B3 (brain) Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3 Keluhan pusing (+) Gangguan tidur (+) pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif 4. Perkemihan B4 (bladder) Kebersihan : normal Bentuk alat kelamin : normal Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapan maupun darah. Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan 5. Pencernaan B5 (bowel) BB sebelum sakit 57 kg,saat sakit : 60 kg, berat badan bertambah karena ada asites. Porsi makan : melalui NGT Mulut : bersih. Mukosa : kering Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang Peristaltik : 10 x/m BAB : - 6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone) Terdapat edema pada exstermitas bawah kulit pucat akral teraba dingin kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus. Tidak ada nyeri otot/tulang. Kekuatan otot 3 II. DATA OBJEKTIF a. Pemeriksaan umum Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3 Tanda-Tanda Vital : S : 36,5 0C N :120 x/mnt TD :130/80 mmHg RR : 30 x/mnt b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. 2. Mata : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor 3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret, terpasang oksigen 4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi. 5. Mulut : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi. 6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada pembesaran venajugularis. 7. Paru : I = Bentuk simetris A = terdengar bunyi ronchi P a= tidak ada nyeri tekan P e= sonor 8. Jantung : I : bentuk simetris Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri Pe : suara pekak A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler 9. Abdomen I = Tidak ada lesi, cembung A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan P = tympani 10. Inguinal : Terpasang DC no 16. 11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi. 12. Extermitas Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. c. Pola Fungsional Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat bantu pernafasan, terpasang O2 masker 5 lpm 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap makan melalui NGT. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji : Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam 4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur. 5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa tidur karena sesak nafas. 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya. Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas. 8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien menggunakan baju seragam pasien ICU. 9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu perawat. 10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas 11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak bisa bergerak 12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya. Saat dikaji : pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat melihat keluar ruangan 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang dideritanya. 14. Pola Spiritual Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran d. Terapi - O 2 lembab 3 – 5 liter / menit - Diet jantung 3 - Lasik 2 X 1 ampul - Catopril 3 X 25 mg - KJR 1 X 600 mg - Infus Dextrose 5% 10 tetes / menit III. Analisa Data No. Data focus Etiologi Problem 1. DS:- Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas DO: Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal. Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Batuk : positif disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % PCO2 ( 37o C ) : 29,5 mmHg DS : Klien mengeluh sesak 2. napas Penurunan Kontraksi Penurunan curah DO : miokard jantung TD : 130/80 mmHg N : 120 x/m RR : 30 x/m -Suara jantung melemah - Pemeriksaan jantung didapat batas-batas kiri dan bawah jantung melebar -Klien tampak sesak napas DS : DO : Edema ke 2 ektermitas bawah Hb 9,5 g/dl Ht 3,1 % 3. Edema ektermitas Kelebihan volume cairan IV. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Diagnosa Kep NOC 1. Ketidakefektifan Setelah bersihan NIC dilakukan jalan keperawatan tindakan selama 3x24 jam nafas b.d obstruksi diharapkan bersihan jalan nafas jalan nafas efektif Frekuensi 2. Posisikan 2 4 semi ventilasi pernapasan 3. Identifikasi sesuai yang perlunya di harapkan pemasangan Irama nafas 2 4 pasien alat jalan napas buatan 4. Keluarkan secret di harapkan dengan batuk atau Tidak suction di 2 dapatkan 4 n otot2 tambahan 2 Perkusi suara sesuai yang di 5. Lakukan pada mayor penggunaa dan status o2 memaksimalkan sesuai yang respirasi fowler pasien untuk Indicator 1. Monitor 4 suction harapkan 2 4 Auskultasi suara nafas sesuai yang di harapkan Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan Penurunan 2. jantung curah b.d Setelah dilakukan penurunan keperawatan kontraktilitas diharapkan miokard dengan kriteria hasil: selama tindakan NIC: cardiac care 3x24 jam curah jantung normal Indikator status 3. Monitor balance cairan Tekanan 2 4 dalam 5 Kelemahan irama jantung tidak adan 3 jantung dalam yang diharapkan gejala dari odema 6. Monitor jumlah dan ekstermitas Indek toleransi 5. Monitor tanda dan 3 harapkan 4. Monitor aktivitas klien batas yang di batas 2. Monitor kardiovaskuler Respiratory Status : Airway patency. darah 1. Monitor TTV 5 Ket : 6. Keluhan ekstrim 7. Berat 8. Sedang 9. Ringan 10. Tidak ada keluhan Nic : fluid management Kelebihan volume 3. 1. Pertahankan intake dan cairan b.d edema Setelah ekstremitas dilakukan keperawatan diharapkan selama tindakan 3x24 jam 2. Monitor keseimbangan cairan 5. Monitor Indikator dan 2 4 output 24 jam seimbang Berat badan 2 4 ada 2 4 stabil Tidak edema perifer Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang secara akurat 4. Monitor berat badan Mobility level : dan intake dan output Kriteria hasil Intake tanda gejala dari odema 3. Catat terpenuhi output yang adekuat laboratorium hasil 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan
