FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU PROGRAM TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020 4x6 YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA : Fakultas Program Studi PROGRAM STUDI Sains dan Teknologi S1 MATEMATIKA Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Kota Kecamatan Kelurahan Alamat Korespondensi Kota Korespondensi No Telp Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Sumber Biaya Email IDENTITAS DIRI REZA ABID ABISTHA KOTA KEDIRI, 26 Agustus 2000 PERUM WILIS INDAH I - JL. WILIS MULYA 23 Kota Kediri Prov. Jawa Timur 64 KOTA KEDIRI MOJOROTO CAMPUREJO PERUM WILIS INDAH I - JL. WILIS MULYA 23 Kota Kediri Prov. Jawa Timur 64 KOTA KEDIRI, JAWA TIMUR 081997929757 Laki-Laki WNI Islam Orang Tua [email protected] Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga ................., 16 Pebruari 2020 Tanda tangan yang bersangkutan REZA ABID ABISTHA JADWAL VERIFIKASI BERKAS NOMOR UJIAN : 1190255016 NAMA : REZA ABID ABISTHA PROGRAM STUDI : S1 MATEMATIKA TANGGAL VERIFIKASI BERKAS 1: 9 Juli 2019 JAM VERIFIKASI BERKAS : 08:00 - 17:00 Harap membawa berkas ini untuk ditunjukkan kepada petugas verifikasi berkas SURAT - PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Alamat Surabaya : ................................................................................ Telp. ............................................. Alamat Asal : Pekerjaan : Alamat Rumah : ................................................................................ Telp. ............................................. Dengan ini menyatakan bahwa : Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut. Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun. 4x6 Surabaya, ............................. Hormat Saya, Materai Rp 6.000,-, SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU DI UNIVERSITAS AIRLANGGA Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Alamat Surabaya : ................................................................................ Telp. ............................................. Alamat Asal : Pekerjaan : Alamat Rumah : ................................................................................ Telp. ............................................. Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya melanggar saya bersedia dikenakan sangsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun. 4x6 Surabaya, ............................. Hormat Saya, Materai Rp 6.000,-,
