Uploaded by User46022

formulir

advertisement
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU
PROGRAM
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
4x6
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA :
Fakultas
Program Studi
PROGRAM STUDI
Sains dan Teknologi
S1 MATEMATIKA
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Alamat Korespondensi
Kota Korespondensi
No Telp
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Sumber Biaya
Email
IDENTITAS DIRI
REZA ABID ABISTHA
KOTA KEDIRI, 26 Agustus 2000
PERUM WILIS INDAH I - JL. WILIS MULYA 23 Kota Kediri Prov. Jawa Timur 64
KOTA KEDIRI
MOJOROTO
CAMPUREJO
PERUM WILIS INDAH I - JL. WILIS MULYA 23 Kota Kediri Prov. Jawa Timur 64
KOTA KEDIRI, JAWA TIMUR
081997929757
Laki-Laki
WNI
Islam
Orang Tua
[email protected]
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga
................., 16 Pebruari 2020
Tanda tangan yang bersangkutan
REZA ABID ABISTHA
JADWAL VERIFIKASI BERKAS
NOMOR UJIAN :
1190255016
NAMA :
REZA ABID ABISTHA
PROGRAM STUDI :
S1 MATEMATIKA
TANGGAL VERIFIKASI BERKAS 1: 9 Juli 2019
JAM VERIFIKASI BERKAS :
08:00 - 17:00
Harap membawa berkas ini untuk ditunjukkan kepada petugas verifikasi berkas
SURAT - PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Alamat Surabaya
: ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal
:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
: ................................................................................
Telp. .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat
Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut.
Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan
atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan
bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.
4x6
Surabaya, .............................
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,-,
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN
DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU
DI UNIVERSITAS AIRLANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Alamat Surabaya
: ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal
:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
: ................................................................................
Telp. .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan
mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya
melanggar saya bersedia dikenakan sangsi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.
4x6
Surabaya, .............................
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,-,
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Create flashcards