PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KELOMPOK / POSYANDU LANJUT USIA 1 No Urut : Sudah jelas 2 Nama Lansia : Sudah jelas 3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali dalam tahun berjalan L = lama adalah pasien yang berkung untuk yang kedua dan seterusnya dalam tahun berjalan Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan 4 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur lansia dan diberi tanda diberi tanda Laki2(L) atau Perempuan (P) 5. Kemandirian : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri (Skor ADL : 20) Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL : 12 – 19) atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 – 11) Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4) 6. Mental emosional : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, sesuai dengan instrumen pemeriksaan status mental (Instrumen Geriatric Depression Scale / GDS) Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional 7 IMT : Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus: L (lebih) N (normal) K (kurang) BB (kg) TB (m)2 Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25. L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah (IMT lebih dari 25) N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT kurang dari 18.5) 8 Tekanan Darah T (tinggi) N (normal) R (rendah) : Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg R: bila sistole atau diastole dibawah normal. 9 Hb N (normal) K (kurang) : Pemeriksaan hemoglobin : Bila menggunakan sahli maka : N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita. 1 10 Kolesterol N (normal) T (Tinggi) : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol. Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL 11 Gula Darah N (normal) T (Tinggi) : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah. Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL 12 Asam Urat N (normal) T (Tinggi) : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat. Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL ) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL 13 Gangguan Ginjal : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik : Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal ditemukan 14 Gangguan Kognitif : Dengan menggunakan instrumen AMT/Mini Cog dan Clock Drawing Test /MMSE Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif 15 Gangguan penglihatan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll) Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan 16 Gangguan pendengaran : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan pendengaran Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan pendengaran Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran 17 Diobati : Beri tanda (+) atau (–) bila : (+) : bila lanjut usia diobati (-) : bila lanjut usia tidak diobati 18 Dirujuk : Beri tanda (+) atau (–) bila : (+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas 19 Konseling Beri tanda angka jumlah kasus pada kolom yang sesuai apakah pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah kesehatannya Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus 20 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan beri tanda positif (+) 21 Pemberdayaan Lansia Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda positif (+) Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-) 22 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan 2 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS 1 No Urut : Sudah jelas 2 Nama Desa : Sudah jelas 3 Jumlah Kelompok /Posyandu Lansia : Sudah Jelas 4 Jumlah Panti Wredha : Jumlah panti wredha yang ada di wilayah kerja 5 Sasaran : Jumlah Sasaran Pra Lansia/Lansia yang ada di wilayah kerja dalam 1 tahun, yang ditulis berdasarkan umur dan jenis kelamin, berdasarkan data BPS atau hasil pendataan. 6 Kunjungan Jumlah Pra Lansia /Lansia yang kontak dengan tenaga kesehatan baik di Puskesmas, Posyandu Lansia maupun yang dlakukan kunjungan rumah, yang ditulis berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin. B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali dalam tahun berjalan L = lama adalah pasien yang berkunjung untuk yang kedua dan seterusnya dalam tahun berjalan Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan 7 Jumlah Lansia (Usia ≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatannya Jumlah Lansia (Usia ≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatannya sesuai standar meliputi : 1. Deteksi Hipertensi dengan mengukur Tekanan Darah. 2. Deteksi Diabetes Mellitus dengan pemeriksaan kadar gula darah. 3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah 4. Deteksi Gangguan mental emosional dan kognitif (menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) dan atau Abreviated Mental Test (AMT) atau Mini Cog dan Clock Drawing Test atau Mini Mental State Examination (MMSE) 5. Pemeriksaan tingkat kemandirian menggunakan instrumen ADL dengan Barthel Indeks Modifikasi pada tahun berjalan. Jika salah satu standar belum dilakukan maka belum bisa dilaporkan. Apabila pemeriksaan sudah lengkap baru dapat dilaporkan, walaupun pemeriksaan tidak dilakukan pada waktu yang bersamaan. 8. Kemandirian : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri (Skor ADL : 20) Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL : 12 – 19) atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 - 11 Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4) 9. Gangguan ME (Mental Emosional) : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, sesuai dengan instrumen pemeriksaan status mental (Instrumen Geriatric Depression Scale / GDS) Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional 3 10 IMT : L (lebih) K (kurang) Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Lansia Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus: BB (kg) TB (m)2 Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25. L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah (IMT lebih dari 25) N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT kurang dari 18.5) 11 Tekanan Darah T (tinggi) R (rendah) : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Tekanan Darah yang tinggi atau rendah Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg R: bila sistole atau diastole dibawah normal. 12 Hb N (normal) K (kurang) : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Hemoglobin yang kurang Pemeriksaan hemoglobin : Bila menggunakan sahli maka : N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita. K : apabila lebih rendah dari nilai N 13 Kolesterol T (Tinggi) : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan kolesterol tinggi Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol. Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL 14 Gula Darah T (Tinggi) : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gula darah tinggi Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah. Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL 15 Asam Urat T (Tinggi) : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Asam Urat tinggi Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat. Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL ) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL 16 Gangguan Ginjal : Ditulis rekapan hasil pemriksaan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium: Beri tanda (+) apabila ada gangguan ginjal ditemukan Beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan ginjal ditemukan 17 Gangguan Kognitif : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan kognitif. Dengan menggunakan instrumen AMT/Mini Cog dan Clock Drawing Test /MMSE Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif 18 Gangguan penglihatan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan penglihatan. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll) 4 Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan 19 Gangguan pendengaran : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan pendengaran. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan pendengaran Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan pendengaran Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran 20 Lain - lain : Ditulis bila ada penyakit lain yang banyak ditemukan pada Lansia di wilayah kerja. 21 Jumlah Lansia dengan kelainan : Ditulis rekapan jumlah Lanjut usia dengan kelainan Note : Bagi lansia dengan gangguan penglihatan atau gangguan pendengaran yang sudah di tatalaksana seperti sudah menggunakan kaca mata atau alat bantu dengar, tidak dimasukkan sebagai lansia dengan kelainan. 22 Diobati : Ditulis rekapan jumlah Lanjut usia yang diobati 23 Dirujuk : Ditulis rekapan jumlah lanjut usia yang dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi 24 Konseling : Ditulis rekapan jumlah kasus pada lanjut usia yang diberikan konseling Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus 25 Penyuluhan : Ditulis rekapan jumlah penyuluhan yang dilakukan 26 Pemberdayaan Lansia : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga 27 Jumlah Panti Wredha dibina : Ditulis rekapan jumlah Panti wredha yang dibina / dikunjungi 28 Jumlah Kunjungan Rumah : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan kunjungan rumah 29 Ket : Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan 5 6 CARA PENGISIAN FORM KABUPATEN/KOTA BULAN JANUARI 7 CARA PENGISIAN FORM KABUPATEN/KOTA BULAN JANUARI 8 9